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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
CAROLINA SILVA DE CASTRO
AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA,
DA MOBILIDADE TORÁCICA E DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO EM
CRIANÇAS E ADOLESCENTES RESPIRADORES BUCAIS E NÃO
RESPIRADORES BUCAIS
JUIZ DE FORA
JANEIRO DE 2008
1
CAROLINA SILVA DE CASTRO
AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA,
DA MOBILIDADE TORÁCICA E DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO EM
CRIANÇAS E ADOLESCENTES RESPIRADORES BUCAIS E NÃO
RESPIRADORES BUCAIS
Trabalho de conclusão de curso apresentado
ao Departamento de Fisioterapia da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Juiz
de Fora, para obtenção do Título de graduado
em Fisioterapia.
Orientadora: PROFª ROSA MARIA DE CARVALHO
JUIZ DE FORA
JANEIRO DE 2008
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DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho em especial aos
meus PAIS, Bernardo e Sônia, pelo
exemplo de amor e caráter, a minha
IRMÃ, Bárbara, pela torcida e carinho,
a ROSA, pela orientação, e a todos
meus MESTRES, pela sabedoria
doada.
3
AGRADECIMENTOS
Agradeço meus pais, Bernardo e Sônia, por serem meu porto seguro, meu exemplo
de vida e amor e também, por sempre estarem ao meu lado, tanto nos momentos
bons como nos difíceis.
A minha irmãzinha do coração, Bárbara, pela torcida, amor e incentivo.
Vovós Marta e Lôlô por nunca terem deixado, se quer por um instante, de rezar pela
minha vitória e felicidade.
A todos meus familiares lindos pela grande torcida.
Às minhas queridas amigas e amigos de Ouro Branco por entenderem que minha
ausência foi inevitável para vencer esta importante etapa na minha vida.
Nat, Ana Paula e Ana Cláudia que por grande parte da minha faculdade dividiram o
mesmo teto e as mesmas dificuldades e alegrias.
Às minhas novas, porém eternas amigas-irmãs (Nilian, Kelly e Liliany), amigas e
amigos que fiz em Juiz de Fora e que, com toda certeza, amenizaram a saudade
que sentia da minha família, e que com todo o amor e atenção doados, deixaram
minha vida muito mais completa.
A todos os Filhotes Fofinhos da Fisioterapia que fizeram parte dos 5 anos mais
incríveis da minha vida.
Aos meus grandes mestres pelo carinho, incentivo, exemplo e sabedoria.
À Rosa que durante toda a construção deste estudo esteve ao meu lado. Às
Professoras Lílian e Paula pela grande ajuda com a análise estatística. A minha
banca, Jaqueline e, mais uma vez, Paula, pelas valiosas sugestões e correções.
Acima de tudo, agradeço a Deus por ter me permitir viver momentos únicos e
inesquecíveis ao lado de pessoas tão especiais, e por ter a oportunidade de lutar
por essa grande vitória.
Enfim, agradeço a todos que de alguma forma ajudaram na realização desse
grande projeto. Sozinha não seria capaz de conquistar mais essa importante etapa
em minha vida. Vocês fizeram, fazem e sempre farão parte da minha história!
A todos vocês meu muito obrigada!
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SUMÁRIO
RESUMO------------------------------------------------------------------------------------------------ 05
ABSTRACT-------------------------------------------------------------------------------------------- 06
LISTA DE ABREVIATURAS---------------------------------------------------------------------- 07
LISTA DE TABELAS-------------------------------------------------------------------------------- 08
LISTA DE GRÁFICOS------------------------------------------------------------------------------ 09
1. INTRODUÇÃO------------------------------------------------------------------------------------- 10
2. SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL: PRINCIPAIS CAUSAS E
REPERCUSSÕES------------------------------------------------------------------------------------ 13
3. OBJETIVOS---------------------------------------------------------------------------------------- 17
3.1 Objetivo Geral---------------------------------------------------------------------------- 17
3.2 Objetivos Específicos----------------------------------------------------------------- 17
4. MATERIAIS E MÉTODOS---------------------------------------------------------------------- 18
4.1. Desenvolvimento, Participantes e Casuística-------------------------------- 18
4.2. Instrumento e variáveis estudadas----------------------------------------------- 18
4.3. Procedimento de coleta de dados------------------------------------------------ 18
4.3.1 Avaliação da função ventilatória --------------------------------------- 18
4.3.2. Avaliação Fonoaudiológica --------------------------------------------- 20
4.4. Análise Estatística--------------------------------------------------------------------- 20
5. RESULTADOS------------------------------------------------------------------------------------- 21
6. DISCUSSÃO---------------------------------------------------------------------------------------- 24
7. CONCLUSÃO-------------------------------------------------------------------------------------- 28
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS--------------------------------------------------------- 29
APÊNDICE 1----------------------------------------------------------------------------------------- 32
APÊNDICE 2----------------------------------------------------------------------------------------- 33
APÊNDICE 3----------------------------------------------------------------------------------------- 34
5
RESUMO
A respiração adequada é realizada através da via nasal, o que possibilita
que o ar seja filtrado, umidificado e aquecido até chegar aos pulmões, para que as
trocas gasosas ocorram. Quando a boca é a via principal da respiração, inúmeros
desequilíbrios osteomusculares podem ocorrer, gerando grandes alterações em
diversas estruturas e funções corporais. Sendo assim, a síndrome da respiração
bucal (SRB) tem sido alvo de estudos de diversos profissionais da área da saúde,
visando a compreensão de suas causas e conseqüências, assim como de
intervenções que se fazem necessárias. A fisioterapia está totalmente envolvida no
tratamento das alterações posturais e da função ventilatória geradas por essa
respiração por via bucal. Com isso, objetivou-se no estudo, comparar a função
ventilatória em crianças e adolescentes de uma escola pública da cidade de Juiz de
Fora – MG –, de acordo com o tipo de padrão respiratório – respiradores bucais (RB)
ou não respiradores bucais (NRB). Como complemento, também objetivou-se
comparar as características antropométricas desses 2 grupos. Desta forma, o
presente estudo avaliou a força muscular respiratória (Pimáx e Pemáx), a mobilidade
torácica (Max e Mxif) e o pico de fluxo expiratório (PF) em 66 crianças e
adolescentes caracterizados por uma fonoaudióloga como RB ou NRB, além de
suas alturas e pesos. Para a avaliação da função ventilatória foram utilizados: peak
flow (PF), manovacuômetro (Pimáx e Pemáx) e uma fita métrica (Max e Mxif). Foi
considerada uma relação significativa quando p = 0,05. Encontrou-se uma
prevalência de 38,46% para RB, porém não foi observada diferença estatisticamente
significativa entre altura, peso, Pimáx, Pemáx, Max, Mxif ou PF dos grupos (RB e
NRB). Assim, concluímos que quando o RB não é sintomático, sua função
ventilatória e suas características antropométricas são semelhantes as dos NRB.
Portanto, novos estudos são necessários para que se relacione melhor a função
ventilatória entre esses grupos de diferentes padrões respiratórios.
Palavras-chave: fisioterapia; respiração bucal; força da musculatura respiratória; mobilidade torácica;
pico de fl uxo expiratório.
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ABSTRACT
The adequate respiration pattern is done via nasal airway, which permits
that the air is filtered, humidified and warmed up until it gets to the lungs, so the
gases exchange can occur. When the mouth is the principal way of respiration, many
osteomuscular disequilibrium can occur, generating great alterations in a variety of
structures and body functions. Therefore, the oral respiratory syndrome (ORS) has
been the focus of many different heath care professionals, for the understanding of
the causes and consequences of this syndrome, as well as which interventions are
necessary. The physical therapy is totally involved in the treatment of the postural
and ventilatory function alterations generated by the oral respiration. By this means,
the aim of this study was to compare the ventilatory function in children and
adolescents of a public school of the city of Juiz de Fora – MG, respecting their
respiratory pattern – oral respiration (OR) or not-oral respiration (NOR). As a
complement, it was aimed also to compare the anthropometric characteristics of
these two groups. The present study evaluated the respiratory muscular force (MIP
and MEP), the toracic mobility (axillary mobility and xiphoid mobility) and the peak
expiratory flow (PF) in 66 children and adolescents characterized by a speech
therapist as OR or NOR, as well as the heights and weights. For the evaluation of the
ventilatory function the peak flow (PF), manuvacuometer (MIP and MAP) and a
metric strip (axillary mobility and xiphoid mobility). A significant result was considered
when p = 0,05. There was a prevalence of 38,46% for the OR, but there wasn’t any
significant difference between height, weight, MIP, MEP, axillary mobility, xiphoid
mobility or PF between the groups (OR and NOR). Therefore, we conclude that when
the OR is not symptomatic, their respiratory function and anthropometrical
characteristics are equal to the NOR group. So, new studies are necessary to the
better study of the relationship of the ventilatory function between these two groups
of different respiratory pattern.
Key-words: physical therapy, oral respiration, respiratory muscular force, toracic mobility, peak
expiratory flow.
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LISTA DE ABREVIATURAS
Max – Mobilidade axilar
Mxif – Mobilidade xifóidea
NRB – Não Respirador Bucal
Pemáx – Pressão expiratória máxima
PF – Peak Flow
Pimáx – Pressão inspiratória máxima
RB –Respirador Bucal
SRB – Síndrome do Respirador Bucal
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Altura e peso nos grupos RB e NRB. 23
TABELA 2 – Função ventilatória do grupo RB e do NRB. 23
9
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – Prevalência de RB e NRB no estudo atual. 21
GRÁFICO 2 – Divisão dos gêneros dentro dos 2 grupos. 22
10
1- INTRODUÇÃO
A respiração, nos primeiros cinco meses de vida, é
predominantemente nasal, uma vez que o recém-nascido é praticamente
incapaz de respirar pela boca, em função do posicionamento alto da laringe. A
obstrução das estruturas responsáveis por este tipo de respiração pode
significar uma séria ameaça à vida. No entanto, no decorrer da vida, parte da
respiração pode ser bucal como, por exemplo, durante atividades físicas
intensas quando a resistência das vias aéreas aumenta, fazendo com que,
nesse momento, a ventilação nasal corresponda a apenas 40% da ventilação
total (CARVALHO et. al., 2007).
Ao final do primeiro ano de vida, a respiração normal por via nasal,
deve ser acompanhada de selamento labial, condição fundamental para a
formação e desenvolvimento adequados das funções faciais e de estruturas
desta região e de todo o organismo. De acordo com a teoria da “Matriz
Funcional de Moss”, a respiração nasal e sua interação com funções como a
mastigação e a deglutição são a base para que haja um adequado crescimento
e desenvolvimento de estruturas da cabeça, face e pescoço que, por sua vez,
constituem uma região conhecida como sistema estomagnático. Essa região
anátomo-funcional engloba estruturas ósseas, dentárias, musculares,
glandulares, nervosas e articulares que são responsáveis por funções da
cavidade oral, dentre as quais podemos destacar: a mastigação, a deglutição e
a fonoarticulação (LESSA et. al., 2005, FERREIRA et. al., 2007).
A respiração bucal, também conhecida como síndrome obstrutiva
respiratória ou síndrome do respirador bucal – SRB –, é uma alteração do
padrão respiratório fisiológico nasal.
Um fator etiológico importante, diz respeito aos hábitos alimentares
(TRAWITZKI et. al., 2005). O aleitamento natural é importante para todo recém-
nascido já que o leite materno é o melhor alimento nessa fase da vida,
principalmente nos primeiros seis meses da vida. É um estímulo que leva a um
correto estabelecimento da respiração nasal, e o desenvolvimento de todo o
complexo craniofacial. A criança que desde o nascimento teve aleitamento
natural apresenta um crescimento harmonioso da face, porque a atividade
muscular é estímulo para o crescimento dos ossos da fase. Durante o
11
aleitamento natural, é enviado estímulos, dentre eles: os tátil-cinestésicos,
térmicos, olfativos, visuais, auditivos e motores (FERREIRA et. al., 2007).
Esses estímulos serão responsáveis no desenvolvimento dos aspectos
fisiológicos de funções como sucção, mastigação, deglutição e respiração. A
amamentação natural é capaz de prevenir disfunções crânio-mandibulares,
dificuldades na fonação, hipotonia e/ou hipodesenvolvimento muscular,
respiração bucal, má-deglutição, deglutição atípica, patologias do sistema
respiratório, hábitos orais deletérios, enfim, prejudicando a saúde integral do
indivíduo (CARVALHO et. al., 2007, COSTA et. al., 2003, e FERREIRA et. al.,
2007).
Essa síndrome tem como características principais: obstrução nasal,
dor de garganta, ardência ou prurido na faringe, muco espesso aderido à
garganta; tosse seca persistente, cansaço freqüente, sonolência diurna, sono
dessincronizados, cefaléias matinais, agressividade, fraqueza muscular, baixo
apetite, aumento de cáries dentárias, enurese noturna e até déficit de
aprendizado e atenção (CARVALHO et. al., 2007, FERREIRA et. al., 2007). Um
dos casos mais corriqueiros, que ocorrem na SRB é a aerofagia (deglutição
excessiva de ar), causando distensão excessiva do estômago e
conseqüentemente do intestino levando à famosa ptose abdominal (FERREIRA
et. al., 2007).
Além disso, a SRB pode gerar alterações dos padrões posturais
típicas que, por sua vez, podem ser acompanhadas de alterações da função
ventilatória (CARVALHO et. al., 2007, FREJMAN et. al., 2000, NAKASATO et.
al., 2005, LIMA et. al., 2004, COSTA et. al., 2003).
Para que seja diagnosticado como sendo Respirador Bucal, o
paciente não precisa necessariamente apresentar todos os sinais e sintomas
presentes. Além disso, é de suma importância, que durante a anamnese, seja
feito um questionamento sobre os hábitos das crianças como uso de chupetas
e mamadeiras ou hábitos de chupar o dedo, já que a queixa de respiração
bucal pode permanecer mesmo após a retirada dos hábitos envolvidos na
gênese.
De um modo geral, há consenso entre os diversos autores acima
citados que o tratamento para a SRB deve ser global e, especificamente em
relação ao tratamento fisioterapêutico, devem ser consideradas as alterações
12
posturais e respiratórias. Como a SRB pode gerar inúmeras conseqüências, há
necessidade de uma intervenção multiprofissional visando à correção das
alterações bem como à conscientização corporal (FERREIRA et. al., 2007,
SANTOS et. al., 2005).
A principal contribuição do dentista no tratamento está mais
diretamente relacionada à expansão da arcada superior que pode ser
reestruturada por meio de aparelhos removíveis ou fixos, sendo os últimos
mais eficazes para melhorar efetivamente o padrão respiratório nasal
(FERREIRA et. al., 2007).
A proposta para o tratamento fisioterápico deve ser globalizada,
considerando as alterações posturais e respiratórias. Para isso, citam a
cinesioterapia, como alongamento da musculatura respiratória principal e
acessória, fortalecimento abdominal para favorecer o trabalho diafragmático,
reeducação funcional respiratória. Os métodos do reequilíbrio tóraco-abdominal
(RTA) e a reeducação postural global (RPG) também são citados por alguns
autores como tratamento para a SRB (FERREIRA et. al., 2007).
13
2- SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL: PRINCIPAIS CAUSAS E
REPERCUSSÕES
A respiração bucal pode ser definida como uma respiração realizada
por vias diferentes das normais e que pode gerar alterações morfo-funcionais
em todo o organismo (FERREIRA, 2007).
Por ser um problema com uma gama de sintomas que incluem
desde alterações nas cavidades oral e facial até distúrbios do organismo em
geral, a SRB é considerada complexa de sanar, sendo necessária a
intervenção de uma equipe multidisciplinar formada por médicos, ortodontistas,
ortopedistas dentomaxilares, fonoaudiólogos, psicólogos e fisioterapeutas.
Essa equipe facilita o entendimento por completo do caso possibilitando mais
facilmente o diagnóstico, o tratamento e a prevenção desta síndrome.
(OLIVEIRA et. al., 2001; FERREIRA et. al., 2007)
É cada vez mais freqüente as manifestações que solicitam a atuação
do fisioterapeuta. Além disso, recentemente, a fisiopatologia dessa síndrome
vem sendo estudada por diversos profissionais, sendo a postura corporal e
suas compensações o principal foco (FERREIRA et. al., 2007).
Como já foi citado anteriormente, a SRB possui alterações típicas
como, principalmente, a obstrução nasal, cansaço freqüente, aerofagia, pectus
scavatum e déficit de aprendizado e atenção. Assim surgem as alterações
posturais pelo desequilíbrio em tecidos moles levando a uma desarmonia na
postura estática e dinâmica de um paciente que respira pela boca e altera o
seu metabolismo. Alguns autores ainda relacionam a obstrução de vias aéreas
superiores ao bruxismo (BOLETIM CBES, 2007, FERREIRA et. al., 2007).
Os efeitos da respiração bucal são sempre manifestados na face,
onde podemos encontrar características como: nariz pequeno, curto, com asas
retas; bochechas pálidas e baixas; boca constantemente aberta; lábio superior
curto; mandíbula posicionada para trás, sendo geralmente menor que o normal
em seu comprimento, provavelmente pelas pressões não equilibradas dos
músculos (CINTRA et. al., 2000)
Para facilitar as hipóteses diagnósticas, a etiologia dessa síndrome é
didaticamente separada por faixas etária. Durante o período neonatal, os
principais fatores etiológicos são: luxação do septo nasal; atresia coanal;
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estenose de fossa nasal; anomalias congênitas nas disostose crânio-faciais;
pseudotumores (cistos congênitos nasais); infecção viral ou bacteriana
secundária a viral; causa inflamatória (alergias); neoplásicas; outras causas
como hipotireoidismo congênito, mucoviscosidade, e uso indiscriminado de
descongestionantes. Na infância e na puberdade, as enfermidades mais
freqüentes são: inflamatórias / infecciosas; hipertrofia das tonsilas faríngeas e
palatinas; traumáticas como desvio septal cartilaginoso, fratura nasal, o
hematoma do septo nasal e o corpo estranho nasal. Além disso, existe o
angiofibroma juvenil, que apesar de raro, acontece quase que exclusivamente
durante a puberdade. (NAKASATO et. al., 2005).
É fato que em condições normais, a resistência nasal é maior na
infância, aproximadamente seis vezes mais elevada que no adulto. A via aérea
nasal é responsável por 2/3 da resistência total (PIRES et. al., 2005). É por
esse motivo que podemos afirmar que é mais freqüente observarmos
alterações decorrentes da respiração bucal durante a infância quando
comparamos com a idade adulta.
Apesar da respiração bucal ser considerada um desvio funcional, ela
também pode ser usada como uma respiração substitutiva quando há
obstáculo temporário à respiração nasal, como nos processos gripais, com bom
prognóstico e pouca ou nenhuma probabilidade de fixação das alterações
osteomusculares. Além disso, a respiração bucal também pode ser
considerada como uma respiração complementar, nos casos em que há
necessidade de maior aporte de gás oxigênio, como no exercício físico
(FREJMAN et. al., 2000).
A Respiração Bucal é uma síndrome que leva a alguns padrões
posturais típicos, que permitem caracterizar e identificar o paciente. De acordo
com a literatura, uma criança com cabeça em protusão, ombros
acompanhando a posição anteriorizada, clavículas ressaltadas, tórax deprimido
com dificuldade de expansão pulmonar pelo encurtamento da musculatura
intercostal, braços à diante do corpo, escápulas aladas, hipercifose torácica,
hiperlordose lombar, hiperextensão de joelhos, base alargada (pernas abertas
– genu valgo), pé chato (desabamento do arco plantar) e desvio de hálux,
podemos afirmar que estamos lidando com um paciente que possui uma
postura típica de respirador oral, necessitando assim, uma atenção e uma
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investigação especial (CARVALHO et. al., 2007, FREJMAN et. al., 2000,
NAKASATO et. al., 2005, LIMA et. al., 2004). Assim pode-se dizer que, a
alteração do posicionamento de cabeça e cervical, modifica toda a cadeia
muscular definindo padrões anormais que podem tornar-se patológicos.
Além disso, a postura corporal é sempre influenciada pela massa
muscular, que por sua vez tem uma intensa relação com a quantidade de
tecido adiposo (CARVALHO et. al., 2007, COSTA et. al., 2003). A criança que
se encontra acima do peso ideal para sua idade pode apresentar alterações
por excesso de tecido adiposo, o que dificulta a sua flexibilidade e agilidade
durante suas atividades do dia a dia.
Porém nem todos esses padrões podem estar presentes quando se
instala a síndrome, mas quando não é descoberta e tratada a tempo, as
alterações tornam-se presentes (FERREIRA et. al., 2007). Por isso o
tratamento postural é de suma importância, não só para fisioterapia, mas
também para as outras áreas que visam o bem estar do paciente. O trabalho
postural irá auxiliar na reabilitação Odontológica e Fonoterápica, pois o
Respirador Bucal sem consciência corporal é um ser humano sem imagem
visual e mental do seu corpo, é um indivíduo que não consegue ter uma boa
relação com o ambiente em que vive, não respondendo bem aos tratamentos
pela falta de reorganização estrutural do seu espaço (CARVALHO et. al.,
2007).
Com a deposição crescente de gordura, revestindo a cavidade
torácica e abdominal, alterações progressivas ocorrem na função pulmonar. A
alteração mais importante envolve a diminuição da Capacidade Residual
Funcional (CRF), que segundo alguns autores,é causada pelo processo
mecânico simples de compressão da cavidade torácica, e uma redução nas
dimensões anatômicas pela massa de tecido adiposo de revestimento (COSTA
et. al., 2003),. Podemos encontrar também: diafragma elevado devido ao
abdômen distendido; redução tanto do Volume Residual Expiratória (VRE)
como também do Volume Residual (VR). Essa redução do VRE pode levar a
anormalidades na distribuição ventilação / perfusão, nos gases do sangue
arterial, nos mecanismos pulmonares e na difusão dos gases. Outra alteração
respiratória importante com a obesidade é um aumento no trabalho mecânico
devido a todas as alterações acima citadas. Assim pode-se concluir que a
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disfunção dos músculos respiratórios, a redução da complacência da caixa
torácica ou a diminuição dos volumes pulmonares, em indivíduos obesos
mórbidos podem causar insuficiência respiratória do tipo ventilatória (COSTA
et. al., 2003).
As alterações pulmonares que podem acompanhar este paciente
pelas descompensações posturais, e que às vezes podem ser mais
preocupantes do que a própria má postura. Pesquisas afirmam que a
respiração bucal pode gerar: aumento da resistência pulmonar, diminuição da
complacência pulmonar, diminuição da pressão arterial de oxigênio (PaO2),
diminuição do volume expiratório forçado no 1° segundo (VEF1) e conseqüente
alteração na curva fluxo-minuto. Todas essas alterações decorrentes da
respiração bucal podem levar a menor ventilação e oxigenação dos alvéolos
mais periféricos (BOLETIM CBES, 2007). Apesar de já existirem estudos sobre
as alterações pulmonares dos RB, estes ainda são escassos, principalmente
com o enfoque de comparar a função ventilatória dos RB com os NRB
17
3- OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral:
O estudo atual teve como objetivo geral descrever a função
ventila tória em crianças e adolescentes de uma escola pública de Juiz de Fora
– Escola Estadual Fernando Lobo – caracterizados de acordo com o padrão
respiratório (respiradores bucais – RB – ou não respiradores bucais – NRB).
Como complemento, objetiva-se comparar as características
antropométricas com o padrão respiratório (RB e NRB).
3.2. Objetivos Específicos:
Como objetivos específicos, podemos citar:
A) Relacionar o padrão respiratório (oral ou nasal) com a força
muscular respiratória;
B) Relacionar o padrão respiratório (oral ou nasal) com a mobilidade
torácica;
C) Relacionar o padrão respiratório (oral ou nasal) a com a
capacidade de gerar fluxo expiratório;
D) Relacionar o padrão respiratório (oral ou nasal) com o peso.
E) Relacionar o padrão respiratório (oral ou nasal) com a altura.
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4- METODOLOGIA
4.1. Desenvolvimento, Participantes e Casuística
Trata-se de um estudo transversal que complementa a coleta de
dados de uma pesquisa intitulada “Correlação da postura corporal e a
miofuncionalidade do sistema estomatognático do respirador bucal”, registrada
no CEP/UFJF sob o n° CAAE-0625.0.000.180-06 (APÊNDICE 1). Foram
sujeitos desta pesquisa,66 alunos (47 meninas e 19 meninos) de uma escola
da rede pública – Escola Estadual Fernando Lobo - da cidade de Juiz de Fora,
Minas Gerais, com idade entre 7 e 13 anos, amostra esta de conveniência,
formada por todos os alunos cujos pais concordaram com a participação
através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE
– (APÊNDICE 2).
4.2. Variáveis estudadas
A) Variáveis Independentes (padrão respiratório): Respirador Bucal (RB); Não
Respirador Bucal (NRB).
B) Variáveis Dependentes (função ventilatória): Pico de Fluxo Expiratório;
Força muscular respiratória; Mobilidade torácica.
C) Variáveis de controle (características antropométricas): Idade; Altura; Peso;
Sexo.
4.3. Procedimento de coleta dos dados
4.3.1. Avaliação da função ventilatória
Toda a coleta de dados relacionada à avaliação da função
ventilatória foi realizada nas dependências da Escola Estadual Fernando Lobo,
localizada no bairro São Mateus, em Juiz de Fora, Minas Gerais, durante o
turno de aula dos alunos participantes, pela acadêmica do curso de
Fisioterapia, seguindo sempre a ordem abaixo descrita.
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O Pico de Fluxo Expiratório (Peak-flow) foi avaliado com o aluno
sentado recostado em cadeira; utilizando-se o aparelho ASSESS Peak
Expiratory Flow Meter® conectado à boca, solicitou-se através de comando
padronizado que, a partir de uma inspiração máxima, fosse realizada uma
expiração mais rápida e forte possível. Utilizou-se então como resultado, o
maior valor individual de três aferições consecutivas (PIRES et. al., 2005).
A Força muscular respiratória foi avaliada conforme descrito por
BLACK e HYATT (1969), com a utilização de um manovacuômetro (marca Ger-
Ar modelo MV-150/300®) solicitando-se, também através de comando
padronizado, que o aluno, sentado e recostado em cadeira, a partir de uma
expiração máxima, realizasse esforço máximo inspiratório e, a partir de uma
inspiração completa, esforço expiratório máximo no bocal, avaliando-se assim
as pressões máximas inspiratória (Pimáx) e expiratória (Pemáx)
respectivamente que, por sua vez, refletem a força da musculatura respiratória.
A Mobilidade torácica foi avaliada com o aluno posicionado em
supino, membros inferiores flexionados e pés apoiados, conforme descrito por
PAULIN et al. (2003): a partir da utilização de uma fita métrica posicionada nos
níveis axilar – Max - e xifóideo – Mxif - do tórax, foi medido o diâmetro em cada
uma dessas regiões, tanto em inspiração máxima quanto em expiração
máxima. A mobilidade torácica axilar e xifóide foi considerada como a diferença
entre os valores dos diâmetros encontrados na inspiração e expiração máximas
nas respectivas regiões.
Ainda em relação à mobilidade torácica, como se trata de uma
medição que pode sofrer influência do manuseio do equipamento pelo
examinador, foi previamente realizada uma avaliação de confiabilidade intra-
examinador. Com uma fita métrica coberta com fita isolante para que a
examinadora não visse os valores obtidos e, com auxílio de uma terceira
pessoa que realizou as aferições, realizaram-se 10 medidas em 10 indivíduos
voluntários. Repetiram-se as medidas com os mesmos voluntários 1 hora após.
Não houve diferença estatisticamente significativa entre a primeira e a segunda
medida tanto na medida da mobilidade xifóidea quanto na axilar, obtendo uma
confiabilidade intraexaminador (ICC) maior do que 0,90.
20
4.3.2. Avaliação Fonoaudiológica
A avaliação fonoaudiológica, visando à determinação do padrão
respiratório – RB ou NRB – foi realizada após terminada a avaliação da função
respiratória e sem conhecimento prévio destes resultados, por uma acadêmica,
sob supervisão docente, do Curso de Fonoaudiologia do Centro de Estudos
Superiores – CES-JF. Os participantes da pesquisa foram submetidos à
Triagem Miofuncional Orofacial (APÊNDICE 3). Além disso, utilizou-se a
técnica do Espelho de Glatzel que, para verificar o padrão respiratório - nasal
ou bucal – analisa, antes e após assoar o nariz, a presença e a quantidade de
escape aéreo nasal durante atividade de sopro, emissão prolongada dos
fonemas /i/,/u/, /f/, /s/ e /ò/ e de vocábulos e frases com fonemas plosivos e
fricativos, considerando-se uma escala de seis pontos, onde 1 = ausência de
emissão nasal, 2 = emissão nasal leve, 3 = emissão nasal leve para moderado,
4 = emissão nasal moderada, 5 = emissão nasal moderada para grave e 6 =
emissão nasal grave. (MARCHESAN et. al., 1998; TESSITORE et. al., 2004).
Uma menina incluída no estudo não foi encontrada na escola
durante a avaliação fonoaudióloga, não sendo avaliado seu padrão respiratório.
Assim, a amostra para caracterização do padrão respiratório foi de 65 crianças
4.4. Análise Estatística
Para a análise dos dados do estudo, utilizou-se o programa
estatístico SPSS 13.0 for Windows, que permite a importação do banco de
dados direto do Excel, facilitando a realização da análise estatística e as
devidas relações das variáveis desejadas.
A prova estatística mais adequada à análise de dados do presente
estudo é o Teste t. Assim, para verificar a existência ou não de diferenças
significativas, entre as médias das variáveis, e comparar o grupo RB com o
NRB foi utiliza o Teste t para amostras independentes.
Para a análise entre os sexos, utilizou-se o Teste Qui-quadrado.
Foi considerado um nível de significância de 5% (p = 0,05) em todas
as análises realizadas.
21
5- RESULTADOS
Nas 66 crianças que participaram do presente estudo, foi observado
predomínio do sexo feminino (47 meninas e 19 meninos). Destas, somente 65
foram submetidas à avaliação fonoaudiológica responsável pela classificação
do padrão respiratório – RB e NRB - sendo encontrada prevalência de 38,46%
para RB (GRÁFICO 1) (GRÁFICO 2).
GRÁFICO 1 – Prevalência de RB e NRB no estudo atual.
RBNRB
Em relação aos grupos, este predomínio se mantém: dentre as
crianças RB, 20 são meninas e 5 são meninos, enquanto que nos NRB, 26 são
meninas e 14 são meninos (GRÁFICO 2). Assim, podemos afirmar que 43,48%
das meninas incluídas no estudo são RB, e que 26,32% dos meninos incluídos
no estudo também são RB.
38,46% 61,54%
22
GRÁFICO 2 – Divisão dos gêneros dentro dos 2 grupos
0
5
10
15
20
25
30
1 2
1 = RB e 2 = NRB
n
meninas
meninos
No entanto, apesar da maior prevalência do sexo feminino nos
diversos grupos estudados no presente estudo, esta diferença não foi
estatisticamente significativa (Qui-quadrado: X2 = 2,099; p = 0,350).
Em relação à idade, a média da amostra total foi 11,15 ± 1,77 anos
no Grupo RB 10,76 ± 1,92 anos e 11,37 ± 1,67 anos no Grupo NRB. A análise
estatística não evidenciou diferença significativa entre estes grupos (t = 1,361 e
p = 0,178)
Durante a coleta das variáveis de controle, 1 criança de cada grupo,
sendo 1 menina do grupo NRB e 1 menino RB, não foram avaliados, pois estes
não foram encontrados na Escola no dia da avaliação. Assim foram colhidos o
peso e a altura 39 crianças do grupo NRB (25 meninas e 14 meninos) e 24 do
grupo RB (4 meninos e 20 meninas).
O mesmo fato ocorrido com a idade pode ser observado com a
média da altura e do peso dos grupos. Apesar das médias do grupo RB terem
sido menores em relação ao grupo NRB, essa diferença não foi
estatisticamente significativa (TABELA 1).
23
TABELA 1 – Altura e peso nos grupos RB e NRB
RB (n=24) NRB (n=39) P value
Altura (m) 1,45 ± 0,13 1,50 ± 0,11 0,110 ns
Peso (Kg) 39,95 ± 14,11 45,50 ± 14,50 0,141 ns
ns = não significativa
Em relação às variáveis dependentes (função ventilatória), não foi
encontrada diferença significativa entre os 2 grupos (TABELA 2). Com exceção
da Max, as médias das variáveis dependentes do grupo RB são menores do
que as dos NRB, porém essa diferença não é relevante.
TABELA 2 – Função ventilatória do grupo RB e do NRB
RB (n=25) NRB (n=40) P value
Pimáx (cmH2O) 80,83 ± 28,46 84,74 +23,56 0,557 ns
Pemáx (cmH2O) 77,00 ± 22,03 85,25 ± 20,25 0,127 ns
PF (l/min) 286,80 ± 90,44 304,50 ± 79,35 0,410 ns
Max (cm) 7,56 ± 1,82 7,40 ± 1,95 0,743 ns
Mxif (cm) 6,06 ± 1,21 6,61 ±1,90 0,201 ns ns = não significativa
24
6- DISCUSSÃO
A Respiração Bucal é uma síndrome complexa cujo tratamento deve
envolver diversos profissionais da área da saúde, como médico, odontólogo,
fonoaudiólogo, fisioterapeuta, pedagogo e psicólogo (OLIVEIRA et. al., 2001).
Apesar de sua complexidade, essa síndrome é de fácil diagnóstico, devendo
este ser realizado precocemente para que o tratamento evite ou diminua os
possíveis danos à saúde dos indivíduos.
O presente estudo avaliou a função ventilatória de 66 crianças e
adolescentes a Escola Municipal Fernando Lobo de Juiz de Fora – MG. Os
dados obtidos nesta avaliação foram comparados aos resultados da avaliação
fonoaudiológica que determinou o padrão respiratório de 65 destas crianças.
A prevalência de 38,46% no grupo RB, encontrada nesse estudo,
está acima da que foi encontrada em estudo realizado por SANTOS et. al.
(2004), com 1100 crianças de 6 a 12 anos e, que obteve prevalência de 26,8%
para RB. Por outro lado, MENEZES et. al. (2006), constatou prevalência de
53,3% de RB em 150 crianças avaliadas. VERA et. al. (2006) relata em seu
estudo prevalência de 58,4% para RB, sendo seu resultado semelhante ao
estudo anterior.
Em relação ao gênero, a amostra estudada foi composta em sua
maioria por meninas – 70,8%. Destas, 43,5% foram caracterizadas como RB,
enquanto que no subgrupo dos meninos, somente 26,3%. Sendo assim,
analisando-se o grupo total de RB, constatou-se que 20% deste foi composto
por meninos enquanto 80% foi formado pelo subgrupo de meninas. Porém não
foi observado uma diferença estatística entre os sexos (Qui-quadrado: X2 =
2,099; p = 0,350).
MENEZES et. al. (2006) constatou em seu estudo que, um maior
percentual para o gênero masculino (53,75%). No entanto, esta diferença
também não foi significativa. Este mesmo autor cita ainda outras pesquisas que
evidenciam, como no presente estudo, um discreto predomínio de RB no sexo
feminino, sem significância estatística. Neste mesmo sentido, SANTOS et. al.
(2004) encontrou em seu estudo uma ligeira tendência à prevalência de RB no
grupo das meninas – 28,66% - em relação ao grupo dos meninos – 24,85% -
também sem significância estatística.
25
No presente estudo, as características antropométricas (peso e
altura) RB e NRB, apresentaram tendência a serem menores no grupo RB,
porém também não houve significância estatística.
Apesar de não ter sido encontrada diferença entre a altura dos
grupos, alguns autores afirmam que esta tende a ser menor em crianças RB e
baseiam essa afirmação na hipótese de que o crescimento ósseo nas crianças
respiradoras bucais é menor do que nas NRB, devido a distúrbios de
crescimento e desenvolvimento apresentados por essas crianças, como citado
por SANTOS et. al., 2004, e CINTRA et. al., 2000.
Em relação ao peso, o estudo atual não encontrou diferença
significativa entre os grupos (39,95 ± 14,11 para RB e 45,50 ± 14,49 para NRB).
No entanto, SANTOS et. al. (2004) constatou alterações na função nutricional
do RB, que pode muitas vezes tornarem-se gordos por serem pressionados a
comer de boca fechada, não mastigando e deglutindo o alimento com ajuda de
líquidos; e às vezes magros devido à pressão familiar para comer de boca
fechada tendo a sensação de sufocação associada à alimentação, suportando
assim, uma quantidade pequena de alimento.
Em relação à função ventilatória (Pimax, Pemax, PF, Max e Mxif),
não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos de crianças RB
e NRB.
Como já foi dito na introdução deste estudo, a Síndrome do
respirador bucal pode ser tanto temporária como permanente. Uma vez que no
presente estudo não foi incluída análise que diferenciasse estes dois tipos de
respiração bucal, pode haver neste estudo tanto RB permanentes como RB
temporários. Desta forma, como a análise do padrão respiratório (RB ou NRB)
e a coleta dos dados da função ventilatória foram realizadas em dias diferentes,
não podemos afirmar com toda a certeza que as crianças consideradas RB no
dia da avaliação da função ventilatória continuavam sendo RB no dia da
avaliação do padrão respiratório. O mesmo pode ser suposto em relação às
crianças consideradas NRB.
Apesar do estudo atual não ter encontrado diferença significativa na
função ventilatória entre os grupos RB e NRB, as médias dessas variáveis no
grupo RB foram menores do que as encontradas no grupo NRB.
26
PIRES et. al. (2005) ao estudar 37 crianças, de 4 a 13 anos de
ambos os sexos, com diagnóstico de obstrução de vias aéreas superiores por
aumento do volume das tonsilas – RB –, comparou os valores de Pimáx dessas
crianças aos de 28 crianças da mesma faixa etária, sem alteração do padrão
respiratório. As crianças com aumento do volume tonsilar apresentaram Pimáx
menor que o grupo controle. O autor sugere que esta diminuição da força
muscular inspiratória reduz a oxigenação, resultando em hipóxia crônica
especialmente em crianças de faixa etária menor.
A força muscular respiratória foi avaliada através da Pimáx e da
Pemáx. A Pemáx é uma medida que indica a força dos músculos abdominais e
intercostais enquanto que a Pimáx indica a força do músculo diafragma
(COSTA et. al., 2003). Já a Pimáx responde a força do conjunto de todos os
músculos respiratórios (COSTA et. al., 2003). Definições a parte, o que não
pode ser negado é que variações nessas medidas permitem que se conclua
que há variações na força da musculatura respiratória. Essas alterações são
certamente responsáveis por distúrbios da função ventilatória. No presente
estudo, observou-se que os valores de Pimáx e Pemáx encontrados no grupo
dos RB (Pi máx = 80,83 ± 28,46 e Pemáx = 77,00 ± 22,03) forma menores
quando comparado ao grupo NRB (Pi máx = 84,74 ± 23,56 e Pemáx = 85,25 ±
20,25) (TABELA 2). Porém essa diferença não foi significativa.
A permeabilidade das vias aéreas é avaliada pelo Peak Flow (pico
máximo de fluxo expiratório) – PF –, e esta se encontra diminuída em
indivíduos portadores de pneumopatias, com fraqueza muscular respiratória e,
principalmente, naqueles com obstrução das vias aéreas como os RB
(OLIVEIRA et. al., 2001). No presente estudo, observou-se tendência à
redução dos valores de PF no grupo RB (286,80 ± 90,44) quando comparado
ao grupo NRB (304,50 ± 79,35). Da mesma forma, MATSUDA et. al. (2004)
encontrou em sua pesquisa valores menores de PF em RB, porém sem
significância estatística. Por outro lado, BREDA et. al. (2003) em estudo que
avaliou a função respiratória em crianças RB de 5 a 10 anos, encontrou valores
de PF consideravelmente menores que os valores de referência para as
crianças de mesma idade.
Como já foi mencionada, a cirtometria é usada para avaliar o grau de
expansibilidade do tórax o que, por sua vez, irá fornecer dados indiretos da
27
complacência tóraco-pulmonar (OLIVEIRA et. al., 2001). O presente estudo
encontrou valores de Max maiores no grupo RB, sem, no entanto, haver
significância estatística (TABELA 2). Estes achados são contraditórios aos
encontrados na literatura que relata tendência de indivíduos RB possuírem
complacência pulmonar diminuída e, consequentemente, diminuição da
expansibilidade torácica (BRENDA et. al., 2003; NAKASATO et. al., 2005).
28
7- CONCLUSÕES
No presente estudo não foi observada influência significativa do
padrão respiratório – RB ou NRB – na força muscular respiratória, na
mobilidade torácica, no fluxo expiratório máximo e nas características
antropométricas.
Podemos citar como principais limitações do estudo atual: amostra
pequena, avaliações da fisioterapia e da fonoaudiólogia terem sido realizadas
com intervalo de cerca de 30 dias, não ter sido avaliado o tipo de RB
(permanente ou temporário), e, por ser um estudo transversal, não ter
acompanhado o comportamento da função ventilatória em diferentes situações
de condições de saúde das crianças.
Sendo assim, sugere-se que novos estudos sejam realizados
visando ao levantamento de dados complementares como o tipo de respiração
bucal, prevalência de alterações posturais e avaliação de qualidade de vida,
assim como correlacionar estes dados com a função respiratória. Outra
sugestão seria a continuidade deste estudo ao longo de um período de tempo
onde pudesse ser avaliada e comparada a incidência de problemas
respiratórios no grupo de crianças e adolescentes RB e NRB, assim como o
comportamento da função ventilatória nos períodos de agudização respiratória.
29
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BLACK LF, HYATT RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Resp Dis 1969; 103:641-50. BOLETIM CBES. Pesquisadores mostram dados do diagnóstico do respirador oral. Disponível em: http://blog.cbesaude.com.br2007/04/04/pesquisadores-mostram-dados-do-diagnostico-do-respirador-oral. Acesso em: 7 de Abril de 2007. BREDA, Daiane. Avaliação postural e da função respiratória em crianças de 5 à 10 anos de idade, com rinite alérgica, hipertrofia de adenóide e síndrome do respirador bucal. – Cascavel, 2003. (Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – Campos Cascavel). CARVALHO, Franderson Marques. Resumo dos artigos sobre o Respirador Bucal. Disponível em: http://www.respiremelhor.com.br/detarigo.php?id=177. Acesso em: 30 de Março de 2007. CINTRA, Cláudia F. S. C. et al. As alterações oro-faciais apresentadas em pacientes respiradores bucais. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol. 23(2): 78-83, 2000. COSTA, Dirceu et. al. Avaliação da força muscular respiratória e amplitudes torácicas e abdominais após a RFR em indivíduos obesos. Rev. Latino-am Enfermagem. V.11, n.2, 156-60, mar./abr. 2003. FERREIRA, Fernanda Vargas et. al. Amamentação e respiração bucal: abordagem fisioterapêutica e odontológica. Rev. Fisioterapia Brasil. V.8, n.1, 41-6, jan./fev. 2007. FREJMAN, Mila Weissbluth. Respiração Bucal, postado em Outubro de 2000. Disponível em: http://www.fonoaudiologia.com./trablhos/artigos/artigo-018/artigo-018respira.htm. Acesso em: 30 de Março de 2007. LESSA, Fernanda Campos Rosetti et. al. Influência do padrão respiratório na morfologia craniofacial. Rev. Bras. Otorrinolaringol. V.71, n.2, 156-60, mar./abr. 2005. LIMA, Luciane Capelasso de Oliveira et. al. Postural alterations in children with mouth breathing assessed by computerized biophotogrammetry. Rev. Appl. Oral Sci. V.12, n.3, 232-7, abril 2004. MARCHESAN, I.Q. Avaliação e terapia dos problemas da respiração. In:______. Fundamentos em Fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p. 23-36 MATSUDA, Christiane Harumy. Estudo comparativo entre as principais alterações posturais fisiológicas e às relacionadas à síndrome do
30
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32
APÊNDICE 2
Termo de Consentimento
Eu, ____________________________________________________________, Identidade: __________________, residente à Rua.____________________________________ , nº ___________________________, Bairro _______________________________ e telefone __________________________, autorizo meu filho (a) _____________________________________________________ a participar das avaliações odontológica e fisioterapêutica (cinesiológico-funcional) do “Projeto Correlação da Postura Corporal e a miofuncionalidade do Sistema Estomatognático do Respirador Bucal”, desenvolvido pelo Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da UFJF e que tem por objetivo verificar a presença de alterações da postura corporal e da função das estruturas faciais, da mastigação e ventilatória, visando obter conhecimentos que embasem a terapêutica para estes tipos de alterações. Estou ciente que os procedimentos de avaliação não oferecem nenhum risco ao meu filho(a) e que os dados obtidos neste projeto poderão ser divulgados em publicações, ficando a identidade das crianças preservada e que, a qualquer momento, poderei retirar meu consentimento sem qualquer penalização ou prejuízo a minha pessoa.
Assinatura do responsável
:Profª Rosa Maria de Carvalho - Coordenadora da pesquisa
Departamento de Fisioterapia – Tel: 3229-3843
33
APÊNDICE 3
AVALIAÇÃO DE MOTRICIDADE OROFACIAL
Nome: Data de nascimento: Escolaridade: Órgãos fonoarticulatórios: Lábios: - Morfologia Superior ( ) normal ( ) volumoso ( ) fino ( ) em eversão ( ) ressecado ( ) curto ( ) com ferimentos Observações:____________________________________________________ Inferior ( ) normal ( ) volumoso ( ) fino ( ) em eversão ( ) ressecado ( ) curto ( ) com ferimentos Observações:____________________________________________________ - Tonicidade Superior ( ) adequada ( ) hipotônico ( ) hipertônico Observações:____________________________________________________ Inferior ( ) adequada ( ) hipotônico ( ) hipertônico Observações:____________________________________________________ - Posição em repouso ( ) ocluídos ( ) abertos ( ) entreabertos Observações:________________________________________________________ - Simetria ( ) simétricos ( ) assimétricos Observações:____________________________________________________ Língua: - Morfologia ( ) normal ( )macroglossia ( ) microglossia ( ) alargada ( )estreita ( ) marcas de dentes nas laterais e/ou corpo da língua Observações:____________________________________________________ - Posição em repouso ( ) papila incisiva ( ) soalho bucal ( ) anteriorizada ( ) posteriorizada ( ) adequada ao padrão de oclusão Observações:____________________________________________________
34
Palato duro: - Morfologia ( ) normal ( ) ogival ( ) atrésico Observações:____________________________________________________ Bochechas: - Morfologia ( ) simétricas ( ) assimétricas ( ) volumosas ( ) caídas Observações:____________________________________________________ Mandíbula: - Postura de repouso mandibular ( ) normal ( ) aberta Observações:____________________________________________________ Dentes: ( ) normal ( ) Classe I ( ) Classe II divisão I ( ) Classe II divisão II ( ) Classe III Observações:____________________________________________________ Respiração: - Tipo respiratório ( ) oral ( ) nasal ( ) oronasal Observações:____________________________________________________ Características craniofaciais: ( ) simetria facial ( ) braquifacial ( ) mesofacial ( ) dolicofacial Observações:____________________________________________________ Avaliação da fala: ( ) normal ( ) alterada Fala espontânea: Omissão dos fonemas: Distorção dos fonemas: Substituição dos fonemas: Durante a fala observar: excesso de salivação ( ) sim ( )não fala muito rápida ( ) sim ( )não devagar ( ) sim ( )não alteração vocal ( ) sim ( )não Observações:____________________________________________________ Registrar com Espelho de Glatzel: ( ) ambas as narinas com a mesma saída de ar ( ) mais à direita ( ) mais à esquerda Observações:____________________________________________________