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09/07/2014
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Câncer de PulmãoEstadiamento: o que mudou?
Ilka Lopes Santoro
EPM - Unifesp
Conflito de Interesse
For myself I am an optimist – it does not seem to be much use being anything else.
Sir Winston Churchill
Nada a declarar
POR QUÊ ESTADIAR?
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Importância de Estadiar
Extensão do tumor
Local
Distância
Melhor preditor de prognóstico
Escolha da melhor estratégia terapêutica
Evolução dos resultados de tratamento
Uniformiza nomenclatura de dados
Pesquisa
Em base individual – estadiar no diagnóstico
Melhorar a seleção do tratamento
Preditor de sobrevivência
Racional para novo estadiamento
Incorporação no
estadiamento
Mudança TH
EBUS
Resposta tumoral
Avanços TC
PET/TC
História...
1943-1952
TNM
1968
1ª ed. TNM
1974
2ª ed.
2155 pacientes
1997
5ª ed.
5319 pacientes
2007
- Aprovada 2009
- 81.495 pacientes
- Análise cuidadosa de sobrevida
- Validação interna
- Validação externa (SEER)
Alteração nas opções de tratamento e predição de
prognóstico
1996IASLC
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TIPOS DE ESTADIAMENTO
Clínico e Patológico: concordância 35 a 55%
Tipos de estadiamento
•Clínico (cTcNcM)
•Patológico (pTpNpM)
Descrição da ressecção de margens: R
Tecido sadio
Tumor
R0
R1
R2
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APLICAÇÃO
7ª do Estadiamento TNM
Carcinomas de pulmão
Carcinoma de células não pequenas
Carcinoma de células pequenas
Tumores carcinoides
MUDANÇAS NO DESCRITOR
T , nódulos adicionais, doença pleural e pericárdica
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TAMANHO DO T
Mudanças no descritor:
Como estimar o tamanho?
Implicação clínica: Nova Classificação de adenocarcinoma
≤2cm
Adenocarcinoma in situAdenocarcinoma minimamente
invasivoAdenocarcinoma invasivo com
predomínio lepidico
100% sobrevida em 5 anos
Proposta:
Medir o tamanho total do nódulo e tamanho do componente sólido.O componente sólido corresponde a invasão vista na histologia.
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Implicação clínica: Nova Classificação de adenocarcinoma
Tamanho do tumor primário
Até 3 cm1
Tamanho do tumor primário
Até 2 cm
2 a 3 cm
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Implicação clínica: tamanho T
Qual é a intervenção cirúrgica ideal para pequenos tumores (<2cm)?
T1aN0M0; cEIA = ressecção sub lobar?
Dois RCT em andamento: CALGB 140503 e JCOG0802/WJOG4607L:Lobectomia x Segmentectomia
Consenso IASLC 2011:Lesão ≤ 2cm
1/3 periféricoN0 confirmado
Padrão vidro fosco
SegmentectomiaBiópsia de congelação para
confirmar ressecção R0
Tamanho do tumor primário
> 3 cm e < 7 cm
Tamanho do tumor primário
3 a 5 cm
5 a 7 cm
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Tamanho do tumor primárioMaior que 7 cm
intraparenquimatoso
Grandes tumores N0 devem se considerados para
quimioterapia adjuvante pós ressecção completa?
NÓDULOS ADICIONAIS
Mudanças no descritor:
Nódulos adicionaisNódulo adicional no
mesmo lobo
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Nódulos adicionaisNódulo adicional em outro lobo ipsilateralDiagnóstico diferencialMetástase x benigno x sincrônicos
Sincrônico caso:TH ‡TH = e subtipos diferentesTH = e N0
Descritor- é a maior lesão
LINFONODOS - N
Mudanças no descritor:
Classificação N
N1 – hilar ou interlobar ipsilateral
N2 – mediastinal ipsilateral, subcarinal ou janela aorto-
pulmonar
N3 – hilar, mediastinal contralateral ou supraclaviculares
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Zonas linfonodais
Referencias anatômicas na TC
Divisão se moveu da linha média para a borda esquerda da traqueia
Número ou Localização?Zonas envolvidas Sobrevida em 5 anos (%)
1 zona N1 48
Múltiplas zonas N1 35
1 Zona N2 34
Múltiplas zonas N2 20
Conceito que a sobrecarga total da doença é mais importante que
a localização anatômica do linfonodo
Ressecção de ≥ 10 linfonodos refle melhor a sobrevida globalComprometimento de 4 ou mais LN é fator independente de prognóstico
Sagi H et al. J Thoracic Oncol, 2011;6(11):1865-1871
Novo N0 - pN0
Novo N1 - pN1 (1 a 3 +)
Novo N2 a - pN2(1 a 3 +) ou pN1 (4 ou +)
Novo N2 b – pN2 (4 ou +)
Chest/ 143 / 6 / June 2014
J Thor Oncol. 2008;3(12):1421-6
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METÁSTASE - M
Mudanças no descritor:
Nódulos adicionais
Nódulo adicional em outro lobo contralateral
Metástase intratorácica
Derrame pericárdico maligno
Derrame pleural maligno
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Derrame pleural mínimo
JCO 2014; 32:960-967
MIGRAÇÃO DE ESTÁDIO
7ª ediçãoT/M 6ª ed. T/M 7ª ed. N0 N1 N2 N3
T1 <2cm T1a IA IIA IIIA IIIB
T1 >2-3cm T1b IA IIA IIIA IIIB
T2 >3<5cm T2a IB IIBIIA IIIA IIIB
T2 >5-7cm T2b IBIIA IIB IIIA IIIB
T2 >7cm IBIIB IIBIIIA IIIA IIIB
T3 invasão IIB IIIA IIIA IIIB
T4 nódulo mesmo lobo
T3
IIIBIIB IIIBIIIA IIIBIIIA IIIB
T4 extensão IIIBIIIA IIIBIIIA IIIB IIIB
M1 nódulo pulmão ipsilateral T4
IVIIIA IVIIIA IVIIIB IVIIIB
T4 derrame pleural IIIBIV IIIBIV IIIBIV IIIBIV
M1 nódulo pulmão contralateral M1a
IV IV IV IV
M1 metástase à distância M1b IV IV IV IV
Estádios em negrito indicam mudança da 6ª edição para outra categoria TNM na 7ª
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Migração de estádio da 6ª para 7ª ed.
PROPOSTAS PARA 8ª EDIÇÃO
Estadiamento prospectivo
Propostas
Geolocalização
Novos exames: PET - CT: medidas da
SUVmax do tumor primário, linfonodos
e metástases
Novos descritores:
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Novos descritores
Classificação R – revisar a categoria R0
Invasão de pleura visceral (IPV)
Profundidade da invasão de parede:
Linfangite carcinomatosa (cL)
Infiltração linfática extra tumoral
R1(is): carcinoma in sito na margem de ressecção brônquica R1(ci+): citológico + da lavagem pleural intra-operatóriaR0(in)- não foi coletado o número mínimo de linfonodos ou linfonodo mediastinal alto+
pT3a: invasão limitada pela pleura parietalpT3b: Invasão da fáscia endotorácicapT3c: invasão de costelacLi0: ausência de evidencia radiológicacLi1: linfangite próxima ao tumor primáriocLi2: linfangite no mesmo lobo do tumor primáriocLi3: linfangite no mesmo hemitórax do tumor primáriocLi4: linfangite difusa
Invasão da fissura
Journal of Thoracic Oncology;9(1): January 2014
Resumindo... Novos pontos de corte T, nódulos adicionais e doença pleural
RadioGraphics 2011; 31:215
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isantoro@unifesp.br