UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPASFACULTAD DE MEDICINA

“DR. ALBERTO ROMO CABALLERO”

Tampico, Tamaulipas a Marzo de 2010

Cáncer de Mama

CATEDRATICO: Dr. Frank Bonilla

GENERACIÓN 2010GRUPOS B Y D

Oncología 2010

CÁNCER DE MAMA

2º lugar de neoplasias malignas en mujeres

11.34% de todos los casos de cáncer

40-59 años de edad

EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE

MAMA

Países occidentales

MenopausiaM ›85 años 375 x 100,000 Ha

Mortalidad

13.6% -14.49%

Países desarrollados

EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE

MAMA

EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA

Tasas de incidencia específicas por edad

FACTORES DE RIESGO

Factor de riesgo Riesgo (OR)

HISTORIA FAMILIAR

Familiar de primer grado

Premenopáusica al diagnóstico 3.0

Enfermedad bilateral 5.0

Premenopáusica y enfermedad bilateral 9.0

Familiar de segundo grado

Premenopáusica al diagnóstico 1.2

Posmenopáusica al diagnóstico No incrementa el riesgo

MUTACIONES GERMINALES

BRCA-1/BRCA-2 60-80%

P53 30-40%

CHEK-2 2.2

ALCOHOL

3-9 bebidas por semana 1.3

›10 bebidas por semana 1.6

ANTICONCEPTIVOS ORALES

Usuarias actuales 1.2

1-4 años, después suspensión 1.16

5-9 años, después suspensión 1.07

›10 años, después suspensión 1.0

FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo Riesgo

TERAPIA DE RESTITUCIÓN

HORMONAL

1.1-1.4

FACTORES REPRODUCTIVOS

Menarca antes de los 16 años 1.2

Menopausia después de los 50 años 1.5

Nuliparidad 2.0

Lactancia 4.3% disminución del riesgo

ENFERMEDAD BENIGNA DE LA

MAMA

Enfermedad fibroquística No incrementa el riesgo

Hiperplasia ductal 1.3

Hiperplasia ductal atípica 4.3

Hiperplasia ductal atípica e historia familiar 11.0

RADIACIÓN DE LA MAMA

Radiación a la mama contralateral No incrementa el riesgo

Radiación de manto (Enf. de Hodgkin) 39.0

Sobrevivientes a bomba atómica 11.0

EVALUACIÓN Y ESTADIFICACIÓN

Factores clínicos

• Características del tumor

• Metástasis a ganglios linfáticos

• Demora en el diagnóstico

Factores endocrinos

Factores físicos

• Edad

• Raza

• Peso corporal

Factores patológicos

• Metástasis a ganglios linfáticos

• Mapeo de ganglios linfáticos centinela

• Clasificación histológica y gradación

EVALUACIÓN Y ESTADIFICACIÓN

Relación lineal entre el tamaño del tumor

y el potencial de metástasis

Relación entre el tamaño del tumor y metástasis axilares

EVALUACIÓN Y ESTADIFICACIÓN

Estado de los ganglios y fracaso en

el tratamiento a los 5 y 10 años

Supervivencia de pacientes con cáncer de

mama en relación con el estadio histológico

EVALUACIÓN Y ESTADIFICACIÓN

Clasificación histológica de los

tumores mamarios

•Localización anatómica

•Drenaje linfático

Evolución de la estadificación

EVALUACIÓN Y ESTADIFICACIÓN

• 1905

• Tumores pequeños, medianos, grandesSteinthal

• 1928

• Evaluación y progresión del tumorLee y Stubenbord

• 1940

• 4 estadios

• Criterios clínicos

Clasificación de Manchester

• 1943

• Características clínicas, patológicas y radiológicas

Portmann

EVALUACIÓN Y ESTADIFICACIÓN

Tumor primario

Tx Tumor primario no puede ser evaluado

T0 Sin evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

Tis

(CDIS)

Carcinoma ductal in situ

Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ

Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón sin tumor

T1 Tumor de 2 cm o menos en sus dimensiones mayores

T1mic Microinvasión de 0.1 cm o menos en sus dimensiones mayores

T1a Tumor > 0.1 cm y < 0.5 cm en sus dimensiones mayores

T1b Tumor > 0.5 cm y < 1 cm en sus dimensiones mayores

T1c Tumor > 1 cm y < 2 cm en sus dimensiones mayores

T2 Tumor > 2 cm y < 5 cm en sus dimensiones mayores

T3 Tumor > 5 cm en sus dimensiones mayores

T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la piel

T4a Extensión a pared torácica, no incluye músculo pectoral

T4b Edema (incluye piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama o lesiones

satélites confinadas a la misma mama

T4c T4a y T4b

T4d Carcinoma inflamatorio

Ganglios regionales

Nx Los ganglios no pueden ser evaluados

N0 Sin metástasis en ganglios regionales

N1 Metástasis móviles a ganglios auxiliares ipsolaterales

N2 Metástasis a ganglios axilares ipsolaterales fijas o en conglomerado.

Metástasis en cadena mamaria interna clínicamente aparente con ausencia

de metástasis axilares ipsolaterales

N2a Metástasis axilares fijas entre ellas o a otras estructuras o conglomerados

N2b Metástasis clínicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia

de metástasis axilares

N3 Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales con o sin compromiso

axilar o metástasis a cadena mamaria interna en presencia de metástasis

axilares clínicamente evidentes o metástasis a ganglios supraclaviculares

ipsolaterales con o sin afección axilar o de la cadena mamaria interna

N3a Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales

N3b Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna y axilares

N3c Metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales

EVALUACIÓN Y ESTADIFICACIÓN

Ganglios patológicos

pNx Los ganglios regionales no pueden ser evaluados

pN0 No hay evidencia histológica de metastasis si se hace búsqueda intencionada de células aisladas

pN0 (i-) Sin evidencia histológica de metastasis, inmunohistoquimica negativa

pN0 (i+) Sin evidencia histológica de metástasis, inmunohistoquimica positiva > 0.2 mm

pN0 (mol-) Sin evidencia histologica de metástasis, hallazgos moleculares negativos (RT-PCR)

pN0 (mol+) Sin evidencia histológica de metástasis, hallazgos moleculares positivos (RT-PCR)

pN1 Metástasis de 1-3 ganglios axilares o en la cadena mamaria interna detectada por ganglio centinela,

pero sin apariencia clínica

pN1mi Micrometástasis (> 0.2 mm pero <2mm)

pN1a Metástasis de 1-3 ganglios axilares

pN1b Metástasis de cadena mamria interna sin evidencia microscópica de enfermedad, detectada por

ganglio centinela, clínicamente inaparente

pN1c Metástasis de 1-3 ganglios axilares con enfermedad micróscopica detectada en ganglios de la cadena

mamaria interna, clínicamente inaparente

pN2 Metástasis de 4-9 ganglios axilares o en ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria

interna en ausencia de metástasis axilares

pN2a Metástasis de 4-9 ganglios axilares (al menos uno >20 mm)

pN2b Metástasis en ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna, en ausencia de

metástasis axilares

pN3 Metástasis en 10 o más ganglios axilares o en ganglios infraclaviculares o en ganglios de la cadena

mamaria interna clínicamente aparentes en presencia de 1 o más ganglios axilares positivos o en más

de 5 ganglios axilares con metástasis microscópicamente negativas de la mamaria interna o

metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales

pN3a Metástasis en 10 o más ganglios axilares o metástasis en ganglios infraclaviculares

pN3b Metástasis clínicamente aparentes en la cadena mamria interna en presencia de 1 o más ganglios

axilares positivos o más de 3 ganglios axilares y ganglios en la mamaria interna con enfermedad

microscópica detectada por ganglio centinela, clínicamente inaparente

pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales

Metástasis a distancia

Mx No pueden ser evaluadas

M0 No hay metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

FACTORES PRONÓSTICOS

TRADICIONALES

ESTADIO T N M Tasa de supervivencia a 5 años

0 Is 0 0

I 1 0 0 83%

IIa 0 1 0 74%

1 1 0

2 0 0

IIb 2 1 0

3 0 0

IIIa 0 2 0 57%

1 2 0

2 2 0

3 1 0

3 2 0

IIIb 4 0 0

4 1 0

4 2 0

IIIc Cualqu

ier

3 0

IV Cualqu

ier

Cualqu

ier

1 27%

Ganglios linfáticos axilares

Tamaño del tumor

Sistema de gradación histológica

Receptores esteroides

FACTORES PRONÓSTICOS

TRADICIONALES

FACTORES PRONÓSTICOS

TRADICIONALES

DNA y fase S

Receptor del factor de crecimiento epidérmico

Catepsina D

Activador del plasminógeno tipo urocinasa

FACTORES PRONÓSTICOS

TRADICIONALES

Angiogénesis

Alteraciones genéticas del cromosoma 17

Características de la paciente

Riesgo relativo de muerte por edad

40-45 años 1

≤35 años 1.8

30-34 años 1.7

Estudios de Nashville

10,366 biopsias

FACTORES DE RIESGO PARA EL

CÁNCER DE MAMA EN MUJERES

CON ENFERMEDAD MAMARIA

PROLIFERATIVA

• Tejido mamario benigno

70%• Lesiones proliferativas

• (hiperplasia ductal, adenosis esclerosante y papilomas)30%

RIESGO RELATIVO DE CÁNCER DE MAMA EN

MUJERES CON ANTECEDENTES DE UNA

BIOPSIA DE MAMA BENIGNA

Historia familiar positiva 2.5

Historia familiar positiva y presencia de quistes 3.2

Enfermedad proliferativa y calcificaciones 2.4

Enfermedad proliferativa y edad ≥55 años 2.2

Enfermedad proliferativa e historia familia positiva 3.0

RIESGO RELATIVO DE

CÁNCER DE MAMA EN

MUJERES CON ENFERMEDAD

PROLIFERATIVA MAMARIA

Hiperplasia atípica 4.4

Enfermedad proliferativa sin atipicidad e historia familiar positiva 2.1

Hiperplasia atípica e historia familiar positiva 8.9

Hiperplasia atípica e historia familiar negativa 3.5

Hiperplasia atípica y calcificaciones 6.5

Hiperplasia atípica y ausencia de calcificaciones 4.0

INTEGRACION DE LA BIOLOGIA

MOLECULAR EN LOS PARAMETROS

PRONOSTICOS PARA EL CANCER DE

MAMA

Factores de crecimiento y receptor

EGFR en 20%

EGFR+ mala respuesta a hormonoterapia y progresa

con rapidez

> metástasis

Mayor riesgo de recidiva

Reducción de supervivencia global

NEU(ERBB2/HER2)

Codifica receptor p185

Efectos oncogenos en sobreexpresión gen NEU

> Resistencia a quimioterapia

> Indice de muerte

ERBB3 y ERRB4

Mujeres con ambos receptores negativos mostraron mejor pronostico de

enfermedad

PROTEASAS (Catepsina D )

• Propiedades proteolíticas y mitogenas para proliferación celular y potencial metastasico de células tumorales

• factor pronostico de supervivencia baja

ACTIVADOR DEL PLASMINOGENO TIPO UROCINASA

• Degradación proteolítica de ME durante la invasión y diseminación metastasica del cáncer

• Altos niveles y baja supervivencia

Metaloproteinasde la matriz

• Capacidad de degradar la ME

• Desequilibrio en sistema de MPM-inhibidores tisulares se correlaciona con diseminación metastasica del tumor

P53

MYC

Ciclinas• D1

• E

Reguladores

del cicllo

celular

-En 50% de ca de

mama

-Evento temprano

en la

carcinogénesis

-Reducción de

supervivencia

libre de

enfermedad

PROMOTORES Y SUPRESORES DE

METÁSTASIS

•Reducción del potencial metastasico

•ganglios linfáticos negativos y > niveles elevados de NM23

NM23H1 ( supresor)

•Mayor índice de metástasis

•de supervivencia menor Laminina(estimulador)

• PS2

Se asocia con la expresión de RE y respuesta a hormonoterapia

• Detectadas en estirpes de células de ca de mama

Otras proteinas en

Ca. De mama

RECEPTORES DE HORMONAS

ESTEROIDES Y PEPTIDICAS: USO

CLINICO

• Hormonas peptidicas y esteroideas

actúan en

HORMONAS QUE AFECTAN EL DESARROLLO Y LA FUNCIÓN DE LAS

MAMAS NORMALES

Las HE se complementan con

la insulina, prolactina y HC:

Promueve la progresión ordenada

de las células en reposo de las

glándulas mamarias femeninas

Estado de diferenciación estructural y

funcional

Proliferación

Diferenciación

Secreción

Proteinas transportadoras especificas

receptor especifico para lograr su acción

Sin receptor no existe función de hormona

Estos receptores están presentes en cancer de mama

• Carcinoma muestra valores de concentración para receptores de esteroides de 0 a 6000 fmol/mg

• La presencia de receptores de andrógenos y glucocorticoides implica la retención de los mecanismos reguladores que operan en el epitelio

mamario normal

• La disminución del contenido de receptores se puede utilizar con otras características del tumor para identificar pacientes con riesgo aumentado

de recurrencia o muerte

• Capacidad fijadora de estrógeno en el ciclo menstrual

FACTORES FISIOLÓGICOS Y CLÍNICOS

QUE AFECTAN LOS NIVELES DE

RECEPTORES

Importancia de RE

Premenopausia

Menor concentracino de

RE en Ca. De mama

Progesterona puede reducir la

formación de RE

Posmenopausia

Aumento de RE con la edad

Eficacia terapéutica

La perdida de la expresión de HE durante la transformación maligna podría

reflejar un patrón de crecimiento tumoral con menor dependencia endocrina

RECEPTORES ESTEROIDES EN EL

CÁNCER DE MAMA FEMENINO

La presencia cuantitativa de RE para diferenciar entre el Ca de mama sensible a hormonoterapia o la cirugía ablativa y el ca de mama que no responde

• Permite predecir la respuesta de la paciente a la hormonoterapia

Nivel de RE y capacidad de supervivencia de enfermedad tiene que ver con el estadio del cáncer de mama y la raza de la paciente

RECEPTORES DE HORMONAS

PEPTIDICAS IDENTIFICADOS EN EL

CA DE MAMA

Receptor de PRL

Receptores de LH-RH

Receptores de somatostatina

Análogos de LH-

RH Zoladex: efecto

antiestrogenico

Inhibe liberacion de

GH

La PR facilita el

crecimiento del ca de

mama: tumores

dependientes de PRL

ANGIOGENESIS EN

EL CANCER DE

MAMA

Tumor primario avascular

Estado prevascularmicroscopico

neovascularización de un Ca de mama in situ antes

de la invasión tumoral

•La actividad angiogenica de un

tumor representa la sumatoria de

reguladores positivos y negativos de

angiogenesis

EL COMIENZO DE LA

NEOVASCULARIZACIÓN

PERMITE:

Expansión tumoral

• Crecimiento de células tumorales alrededor de vasos neo formados

• La expansión del tumor después de la neovasculariacion depende de una reducción de la apoptosis

Invasión

• Las células endoteliales estimuladas por proteínas antigénicas aumentan enzimas proteolíticas aumentan la capacidad invasora de las células endoteliales y tumorales

• El tto antiangiogenicopuede inhibir la capacidad invasora del tumor

Metástasis

• La angiogenesis es un componente necesario en una fase inicial y final de la cascada metastasica

• Membrana porosa de los capilares proliferantes

densidad de los vasos sanguíneos

microscópicos

pronostico independiente de

riesgo de metástasis y mortalidad por cáncer

A mayor recuento de vasos sanguíneos en las áreas de mayor

densidad

menor es la supervivencia global

LA ANGIOGENESIS SE RELACIONA

CON LA AGRESIVIDAD DEL TUMOR DE

CA DE MAMA

• Paciente con Ca. de mama y GL negativos

permanezca asintomático por 10 años y después

desarrolle metástasis: latencia tumoral

• Es un cáncer microscópico sin expansión de la masa

tumoral

• La inhibición de la angiogenesis se asocia con

aumento de apoptosis pero no modifica la alta

proliferación de las células tumorales

CA. DE MAMA LATENTE

Pacientes con Ca de mama localmente avanzado

sin metástasis presenta metástasis en forma

rápida después de la extirpación del tumor

El tumor primario inhibe la angiogenesis en sitios

alejados por medio de la angiostatina

EFECTOS DE LA CARGA TUMORAL

SOBRE LA ANGIOGENESIS EN SITIOS

ALEJADOS: CA DE MAMA

Ob

jeti

vo

Inducir angiogenesis y regresiontumoral

Toxi

cidad

Poblaciones celulares con altos índices de replicación

Res

iste

nci

a Las células endoteliales son genéticamente estables

TTO ANTIANGIOGENICO :

INMUNOLOGÍA Y PAPEL DE

INMUNOTERAPIA EN EL

CÁNCER DE MAMA

La mayoría de los tumores sólidos se

asocian con un infiltrado de células T en

general compuesto por CD4 y CD8

La infiltración progresiva de estos linfocitos

puede considerarse un parámetro final en

la generacion de respuesta inmune

antitumoral

COMPONENTES INMUNES DEL

CÁNCER DE MAMA

Linfocitos T CD4

Reconocen antígenos exógenos y endógenos

presentados por las MHC II

Pueden ser capaces de reconocer células tumorales

autologas

Producen IL-2, IL-4

Promueve la infiltración tumoral y necrosis tumoral

Linfocitos T CD8

Se cree que responden contra antígenos del Ca de mama

Causando infiltración tumoral

Linfocitos Natural Killer

Pueden actuar como células efectores en tumores sólidos y

se asocian con un potencial terapéutico antitumoral

• Macrófagos

– Células presentadoras de antígenos

– Importantes en la eliminación de células tumorales

– Intensificación del sistema inmune contra ca. De

mama

• Linfocinas y citocinas

– IL-2 intensifica respuesta de TCD4 vs Ca. Mama

– IL-12 promueve conversión de LTH2 a TH0 o TH1

con actividad citotoxica mas eficaz

• MUC1

– Se limita a superficie apical de células epiteliales

– En Ca. Mama abarca toda la superficie celular

– Tiene mayor accesibilidad a la vigilancia por el sistema

inmune

– Posible molécula blanco de la inmunoterapia especifica activa

• NEU

– GP2( péptido derivado de proteína NEU

– Gran reconocimiento por LTCD8

– Útil como vacuna tumoral

EPITOPES RECONOCIDOS POR EL

SISTEMA INMUNE EN CA. DE MAMA

• RAS

– Mutaciones somáticas de RAS causan gran respuesta

de los linfocitos cito toxico

• p53

– Mutación de p53 causa producción de anticuerpos

en ca de mama en 20 %

• ACE

– Marcador utilizado con mayor frecuencia en el

estudio de cáncer de mama

Inmunoterapia

Vacunoterapia

Terapéutica con

anticuerpos

Terapia génica

Terapéutica con citocinas

MAMOGRAFIA

DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO

Método de elección

OMLCC

FRECUENCIA

Hallazgos

Masas

Forma

Márgenes

Densidad

Asimetrías CalcificacionesCambios

Piel/Areola

CDIS

• Comedocarcinoma

• No comedón

CD infiltrante (65-80%)

• Masa irregular + microcalcificaciones

CL infiltrante (15%)

• Masa, asimetría o distorsión

SIGNOS MASTOGRÁFICOS DEL

CÁNCER

Clase 0 Radiografía insuficiente

Clase I Mamografía negativa a malignidad ----------------------------------------------------0%

Clase II Mamografía negativa a malignidad, pero con hallazgos benignos. ------------0%

Clase III Probable benignidad, pero que requiere control a 6 meses. ------------------2.24%

Clase IV Dudoso de malignidad. Requiere una confirmación histopatologica.

• Baja sospecha de malignidad. ---------------------------------------------------------------------------------------------3 a 49%

• Sospecha media de malignidad.----------------------------------------------------------------------------------------- 50 a 89%

• Sospecha intermedia de malignidad. ----------------------------------------------------------------------------------90 a 94%

Clase V Alta sospecha de malignidad. Requiere biopsia para confirmar diagnostico. --------------------------------------------------------------------------------------------------- > de 95%

Clase VI Malignidad comprobada mediante biopsia.

BIRADS Breast Imaging Report and Database System

MAMOGRAFÍA CON IMPLANTES

MAMARIOS

TÉCNICA DE EKLUND

ECOGRAFIA MAMARIA

IMPORTANTE METODO DX

DEPENDE DEL OPERADOR Y EQUIPO

NO SE DETECTA MICROCALCIFICACIONES

EQUIPO Y TECNICAS

EQUIPO DE TIEMPO REAL

TRANSDUCTORES DE 7.5 O 10mhz

MECANICOS O ELECTRONICOS

TECNICA DE ESTUDIO

TECNICA DE ESTUDIO

DECUBITO DORSAL

DESPLIEGUE DE TODA LA MAMA

TODOS LOS CUADRANTES

MAMARIOS

PRESENCIA DE NODULO

TAMAÑO, UBICACION, BORDES O

LIMITES

EDO TEJIDOS VECINOS,

MODIFICACION A COMPRESION…

ANATOMIA ECOGRAFICA NORMAL

PIEL

• 3 LINEAS

• SUPERFICIAL, INTERMEDIA Y PROFUNDA

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

• HIPOECOICO

• LIGAMENTOS DE COOPER

PARENQUIMA MAMARIO

• DEPENDE EDAD PACIENTE

• ECOGENISIDAD

PLANO RETOMAMARIO, PECTORAL Y COSTAL

ANATOMIA VASCULAR NORMAL

ECOGRAFIA DOPPLER

VASOS NORMALES MAMARIOS

DISTRIBUCION Y ASPECTO

INDICACIONES DE ECOGRAFIA

TODA MASA O NODULO

NATURALEZA DEL NODULO

EVALUACION DE MAMAS CON

IMPLANTES

CONTROL Y SEGUIMIENTO

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

MAMA DE LA ADOLESCENTE

• MAS ECOGENICA

• MASA GLANDULAR

MUJER EMBARAZADA

• HETEROGENEA

• CONDUCTOS GALACTOFOROS VISIBLES

PACIENTE POSMENOPAUSICA

• INFILTRACION ADIPOSA

• HETEROGENEA

ENFERMEDADES MAS

IMPORTANTES

• AUMENTO ESPESOR DE PIEL

• ALTERACIONES DE PARENQUIMA

MASTITIS

• SIN COMPONENTE INFLAMATORIO

• MULTIPLES INDURACIONES

• HETEROGENICIDAD

MASTOPATIAS

NODULOS BENIGNOS QUISTICOS

BORDES DEFINIDOS

Y REGULARES

AUSENCIA DE ECOS EN

SU INTERIOR

SOMBRA ACUSTICA

POSTERIOR

SIGNO DE SOMBRA

ACUSTICA LATERAL

NODULOS BENIGNOS SOLIDOS

BAJA ECOGENISIDAD

BORDES LISOS Y DEFINIDOS

FORMA REDONDEADA

NODULOS SOLIDOS

FIBROADENOMA

FOCOS DE CALCIFICACION

SIGNO DE SOMBRA

ACUSTICA POSTERIOR

LIPOMA

BAJA ECOGENICIDAD

BORDES DEFINIDOS

FIBROADENOMA LIPOMA

ABSCESOS

AREA NODULAR

CON BORDES IRREGULARES

ECOS EN SU INTERIOR

HEMATOMAS

ESTRUCTURAS LIQUIDAS

ESTRUCTURAS SOLIDAS

TUMORES MALIGNOS

BORDES IRREGULARES Y MAL DEFINIDOS

ECOESTRUCTURA HETEROGENEA

MODIFICACION ECOGENICIDAD

ADYACENTE

BORRAMIENTO SIGNO SOMBRA

ACUSTICO POSTERIOR

ALTERACION DE CONDUCTOS

SUELEN MEDIR DE 2-

4MM DIAMETRO

CALIBRE Y PARED

ECOS EN SU INTERIOR

SEGUIMIENTO DE MAMA OPERADA Y

RADIADA

LESIONES TEMPRANAS

COLECCIONES LIQUIDAS

ENGROSAMIENTO DE LA PIEL

LESIONES TARDIAS

FIBROSIS Y RETRACCION

QUISTE OLEOSO Y NECROSIS GRASA

GRANULOMA DE CICATRIZ

EVALUACION DE IMPLANTE PROTESICO

PROTESIS ECONEGATIVA

CAPSULA HIPERECOGENICA

RUPTURA DEL ENVOLTORIO

PRESENCIA DE SILICONOMAS

ECOGRAFIA DE REGION AXILAR

TEJIDO ADIPOSO

HIPOECOICO

VASOS DE LA AXILA

GANGLIOS LINFATICOS

INTERVENCIONISMO GUIADO POR ECOGRAFIA

PUNCION CITOLOGICA

PUNCION HISTOLOGICA

MARCACION PREQUIRURGICA

EVACUACION DE COLECCIONES

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE

LESIONES NODULARES

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL

ENGROSAMIENTO DE PIEL

LOCALIZADO

CARCINOMA

TRAUMATISMO, ABSCESO

MASTITIS

GENERALIZADO

POSRADIOTERAPIA

LINFOMA

INFORME ECOGRAFICO

DESCRIPCION DE LESION

UBICACIÓN Y PROFUNDIDAD

TAMAÑO ECOGENICIDADBORDES Y FASE

POSTERIORMOVILIDAD

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION

OTROS METODOS

MAMOGRAFIA DIGITAL

RESONANCIA MAGNETICA (gadolinio 0.1-0.2mmol\kg)

DOPPLER COLOR

TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES

MAMOGRAFIA DIGITAL

RESONANCIA MAGNETICA

CARACTERISTICAS DEL CANCER

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

CARCINOMA OCULTO

IMPLANTES MAMARIOS

la PET, por medio del radiofármaco fl uor-estradiol (18F-ES), ofrece la posibilidad de

estudiar la presencia de receptores estrogénicos tanto en tumor primario como en sus

metástasis, pudiendo ser una herramienta muy útil en el manejo terapéutico y en la valoración

pronóstica del cáncer de mama. distancia.

El compuesto más usado para PET es la 2-F18-

Fluor-deoxi-glucosa

ACTITUD ANTE UNA

ANOMALIA

MAMOGRAFICA NO

PALPABLE

MAMOGRAFIA DE CRIBADO

80% NO resultan positivo

para cáncer

MAMOGRAFÍA DE

DIAGNÓSTICO

•Criterios mamográficos para una

biopsia:

–DPBL no vista antes

–DPBL que ha cambiado

–DPBL con bordes mal definidos

–Foco de microcalcificación sospechosa

La aplicación satisfactoria de la mamografía de cribado a

un número cada vez mayor de mujeres ha aumentado la cifra de

las lesiones mamarias ocultas que son detectadas y que requieren

confirmación diagnóstica

BIOPSIA DE MAMA

GUIADA POR IMAGEN

•Opciones para la evaluación

histológica:

BAG guiada con ecografía

BAG guiado con una mamógrafo

estereotáxico

Biopsia con escisión guiada con un

arpón localizador

BIOPSIA CITOLÓGICA BAJO

CONTROL ECOGRÁFICO

•Decidir la vía de abordaje y

centrar la lesión dentro del

dispositivo compresor

•Se coloca la aguja con el

correspondiente "arpón" en su

interior

• En este sentido, lo ideal es que la

lesión no diste más de 10mm del

arpón.

BIOPSIA HISTOLÓGICA BAJO

CONTROL ESTEREOTÁXICO

DIGITAL ECOGRÁFICO

INTERPRETACIÓN Y

VALOR DE LAS

MICROCALCIFICACIONES

MICROCALCIFICACIONES

Típicamente Benignas

• Cutáneas Vascular

• Grosera o Popocornlike

• En vara largaRedondeada (<1mm)

• Esférica o centrolúcida

• Aro o en cascara de huevo

• Calificación láctea

• Sutura

• Distrófica

• Puntiforme (< 0,5 m

Sospecha intermedia

• Amorfas o indiferenciadas(redondeadas o en escamas)

Alta probabilidad de Malignidad

• Pleomórficas o Heterogéneas(granulares)

• Finas y/o ramificadas(diseminadas):

Típicamente Benignas

B. Sospecha intermedia

B

B

C. Alta sospecha

C C

Difusa/Dispersas Regional

D

I

S

T

R

I

B

U

C

I

Ó

N

Lineal Segmentaría

D

I

S

T

R

I

B

U

C

I

Ó

N

Agrupadas o en racimos

D

I

S

T

R

I

B

U

C

I

Ó

N

DIAGNOSTICO

HISTOLÓGICO

SUBTIPOS

HISTOLOGICOS

INCIDENCIA

Carcinomas NO infiltrantesCarcinoma intraductal

Carcinoma lobulillar in situ

15%

2%

Adenocarcinomas infiltrantesCarcinoma ductal infiltrante

Carcinoma lobulillar infiltrante

Carcinoma mucosecretor

Carcinoma medular

Carcinoma tubular

Carcinoma papilar

Otros tipos

60%

5-10%

2-5%

1-5%

2-5%

2-5%

1-5%

Neoplasia más frecuente en la mama. Eltumor crece formando pequeñas e irregularesglándulas, cordones, nidos o como célulassueltas, infiltrando un estroma fibroso

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE Carcinoma intraductal

Todavía se encuentra localizado en losconductos. Su evolución natural eshacia la transformación invasiva.

CARCINOMA LOBULILLAR IN

SITU

Está formado por acinos distendidos ycompletamente ocupados por célulasuniformes, redondeadas y de tamañorelativamente pequeño. La neoplasia lobularcon frecuencia es multicéntrica y bilateral.

Carcinoma lobulillar

infiltrante

Se caracteriza, entre otras cosas, por la disposición en hilera ("fila india") de sus células

HISTOPATOLOGÍA, FACTORES

PRONÓSTICOS, Y

PREDICTIVOS EN CÁNCER

INFILTRANTE

FACTORES PRONÓSTICOS

característica del tumor o paciente

usarse para predecir la historia natural de

la neoplasia

FACTORES PREDICTIVOS

indican la respuesta a una terapia en

especial

Grado I

Tamaño del tumor

Estatus ganglionar

Grado histológico

Tipo histológico

• 75% o más del tumor presenta túbulos se le asigna un punto,10 a 75% dos puntos y menos del l0% tres puntos.

Formación de túbulos.

• GN 1:Núcleo pequeño, uniforme patrón decromatina escasa variación

• GN 2 :Núcleo con cromatina en grumos,nucléolo aparente, variaciones importantes entamaño y patrón de cromatina

• GN 3: Núcleo con marcada variación en forma,tamaño y patrón de cromatinados o másnucléolos

Grado nuclear.

• Se cuentan las figuras mitóticas en metafase, telofase, anafase.

Número de mitosis.

GRADIFICACIÓN HISTOLÓGICA ES EL

SISTEMA DE SCARFF-BLOOM-

RICHARDSON MODIFICADO

TRATAMIENTO

Tumorectomía.

Segmentectomía ó Mastectomía segmentaria.

Cuadrantectomía.

Mastectomía radical modificada.

Márgenes libres de entre 1 - 2

cm.

Aponeurosis del pectoral

mayor.

La incisión se debe de realizar

inmediatamente por encima de

la localización tumoral

SEGMENTECTOMÍA Ó MASTECTOMÍA

SEGMENTARIA.

Veronesi.

Segmento de piel

correspondiente y aponeurosis

del pectoral mayor.

Tumores no mayores de 2-3

cm.

CUADRANTECTOMIA

Stewart.

Función de la localización

tumoral.

Tipo Madden.

Tipo Patey.

MASTECTOMIA

RADICAL MODIFICADA

DETECCION DEL

GANGLIO CENTINELA

1977 Cabanas. (Pene)

1992 Morton y cols.

(Melanoma Cutáneo)

1993 Krag y

cols.(Radionuclidos

82% -100%)

RADIONUCLIDOS:

0.3 – 1 coloide azufre Tc 4 ml

sol salina fisiológica.

Subdermica

1 – 4 hrs.

TINCION AZUL:

4 – 5 ml azul isosulfano.

Intradérmica.

GC único – Negativo

Falso.

RCP con transcriptasa

inversa facilita detección.

Adenopatías axilares

clínicamente sospechosas.

Tumores originados en

cola axilar de la mama.

CONTRAINDICACIONES

MANEJO ACTUAL DE LA AXILA EN

EL CA. DE MAMA.

Disección completa

(invasivo).

Halsted.

Supervivencia*, valorar

pronostico y asegurar

control local del tumor.

Metástasis saltarinas.

I.- Estadio.

I-II.- Control local (<3%).

6 – 10 ganglios.

Lesión o trombosis vena axilar.

Lesión nervios motores.

Seromas.

Disfunción del hombro.

Edema de brazo y mama.

Perdidas de sensibilidad (N. intercostobraquial)

COMPLICACIONES

La incidencia de afectación axilar esta relacionada con el

tamaño del tumor.

12 – 37% < 1cm.

El numero de GA afectados.

Recurrencia 3% en GC-

(CC y RT).

Linfedema = Disección

axilar.

RADIACION AXILAR.

CIRUGIA DEL CANCER DE MAMA

LOCALMENTE AVANZADO Y

METASTASICO.

Cx radical.

1943 Haagensen y Stout (1135 Ca 1915 – 1942).

Edema amplio de piel de la mama, nódulos cutaneos,Cainflamatorio, edema del brazo y afectación ganglionar

paraesternal o supraclavicular.

53% recurrencia local y supervivencia nula 5 años.

TTO DEL CA. LOCALMENTE

AVANZADO.

SECUELAS POSTOPERATORIAS

DEL CA MAMA

CARACTERISTICAS:

-Linfedema

-Cantidad elevada de liquido en

espacios tisulares

-Secuela de tratamiento

conservador de la mama

(Tumorectomia)

EDEMA

-Gravedad no se relaciona con

dosis de RT

-10-20% por diseccion axilar

completa

-BGCC disminuye incidencia

1-2%

EDEMA

ENGROSAMIENTO DE TRABECULASLECHO DE TUMORECTOMIA NO TAN PROMIENTE

•Benignas

•Tras tx conservacion mama

(tumorectomia 25-35%, RT)

•Simulan recidivas

•BIRADSbiopsia

•Etiopatogenia necrosis

grasa

CALCIFICACIONES

Necrosis grasa (benignas) en el lecho detumorectomia

•35-40% Mamografia

CDIS calcificaciones

•Palpable en el lecho de la tumorectomia

FACTORES DE RIESGO:

Componente intraductal extenso(>25%)ductal

infiltrante

<40 años

Receptores estrogenicos –

Margenes +

Invasion linfatica

CDIS>2-5 cm

CARCINOMA RECIDIVANTE

Px despues 1 año de tx con conservacion de la mama por CDIS alto grado.

CALCIFICACIONES RAMIFICADAS (BIRADS5)CALCIFICACIONES BENIGNAS NECROSIS GRASA

TRATAMIENTO

Mastectomia (RT previa)

Supervivencia libre de enfermedad 30-40%

CARCINOMA RECIDIVANTE

•20% de los casos

•HALLAZGOS MAMOGRAFICOS

•DRENAJE SI:

-Infeccion

-Grande y palpable

-doloroso

SEROMA Y HEMATOMAS

QUIMIOTERAPIA

ADYUVANTE

OBJETIVO:

Eliminar enfermedad

micrometastasica

Disminuir riesgo de recurrencia y

Aumentar superviviencia

Para evaluar utilidad de quimioterapia adyuvante dosis

Numero de ciclosadministrados

Esquema de tratamiento

Estudiosaleatorios

TASA DE RECIDIVAENFEREMEDAD

MICROMETASTASICA

1-3 GANGLIOS +

50% 5 AÑOS

60% 10 AÑOS

4 o + 80% 5 años

90% 10 años

TRATAMIENTO SISTEMICO

Carcinoma de mama localizado metastasis a distancia

FARMACO COMENTARIOS

HORMONAL TAMOXIFENO

ANASTROZOL

Antiestrogenico, de eleccion

Inhibidor aromatasa; 2ª linea para

postmenopausicas

QUIMIOTERA

PIA

ACETATO DE

MEGESTROL

ACETATO DE

LEUPROLIDO

DOXORRUBICINA

PACLITAXEL

CICLOFOSFAMIDA

METOTREXATO

5-FLUORACILO

Progestageno; 2ª eleccion

Agonista LHRH, ooforectomia medica (premeno)

Antraciclina

Muy activa

Alquilante en combinacion con M,D,5-FU

Antimetabolito en combinacion C y 5-FU

Antimetabolito + C y M via oral

metaanalisis OXFORD

EBC-TCG (EARLY BREAST CANCER

TRIALIST’S COLLABORATIV

E GROUP)

POLIQUIMIOTERAPIA ADYUVANTE DISMINUYE33% EL RIESGO DE RECURRENCIA27% EL RIESGO DE MUERTE

ANTRACICLINAS

QUIMIOTERAPIA

ADYUVANTE

ADRIAMICINAEPIRRUBICINA

ANTRACICLINAS VS CMF

SVLE

54% CMF

57% ANTRACICLINAS

SVG

69% CMF

72% ANTRACICL

INAS

ESTUDIO ALEATORIZADO QUE EVALUAN TAXANOS SECUENCIALES A ADRIAMICINA

A: adriamicinaC: ciclofosfamidaP: paclitaxelD: docetaxelS: semanalNR: No reportado

•TRASTUZUMAB

-Ac monoclonal contra HERB2

-Por 12 meses

-Reduce recidivas 35-52% beneficio absoluto para supervivencia 2,7%

despues 2 años

-Adyuvante

-Sobreexpresion o amplificacion de HER2

-Efecto adverso disfuncion cardiaca reversible

Uso rutinariO TAXANOS

ELECCION DEL TRATAMIENTO

ADYUVANTE

Características clínico-patológicas

DECISIONES

MULTIDISCIPLINARIAS SOBRE EL

TRATAMIENTO

ESTADI

O

CLINIC

O

CIRUGIA RADIOTERA

PIA

QUIMIOTERA

PIA

TAMOXIFENO

0 MT ± RC

MP

O 0 ± (quimioprofilaxis)

I MRM ± RC

MP±LADA±B

GCC

±(Ganglio+)

+

± ±

II MRM ± RC

MP ± LADA±

BGCC

±

+

±

±

±

ESTADIO CIRUGIA Rtx Qtx TAMOXIFENO

III

Resecable

Irresecable:

Responde a qtx

No responde qtx

MRM±RC

MRM±RC

REGIMEN

INDIVIDUAL

+

+

+

+

± (solo con receptores

hormonales (+)

±

IV

RECIDIVA

LOCAL

REGIMEN

INDIVIDUAL

REGIMEN

INDIVIDUAL

TRAS TCM

TRAS MT O MRM

0

REGIMEN

INDIVIDUAL

0 ± ±

DOXORRUCINA

EPIRRUBICINA

REDUCCION MORALIDAD

38% < 5O AÑOS

20% 50- 69 AÑOS

AÑADIR TAXANO

REDUCE MORTALIDAD 15%

PRUEBA DE HER2/NEU EN EL

CÁNCER DE MAMA

•Es un oncogén, que codifica una cinasa de tirosina, gluco-proteína

(p185)

•Activa señales corriente abajo y mejora el potencial metastásico e

inhibe apoptosis. Es también conocida como c-erbB-2 miembro de

la familia del receptor del factor de crecimiento epidérmico.

•20-30% cáncer mamario

¿QUÉ ES EL HER2/NEU?

•evalúa la cantidad de proteína Her-

2/neu en el tejido

•es en la actualidad la técnica más

ampliamente utilizada

•Los resultados se clasifican de:

–0 (“negativo”, cantidad normal de

proteína HER2)

–a 3+ (“positivo”, demasiada proteína

HER2).

LA INMUNOHISTOQUÍMICA (IHQ)

Demuestra si hay copias

adicionales del gen

HER2/neu en las células

de cáncer, por

amplificación del gen.

tasa de concordancia

global del 82% con IHC

LAS PRUEBAS FISH (HIBRIDACIÓN

LOCAL POR FLUORESCENCIA)

FISH

Muestra Tumoral

Terapiacon

Herceptin

+–2+ 3+1+0

+–

FISH

IHC

Terapia con

Herceptin

Terapia con

Herceptin

Herceptin=trastuzumab

•Trastuzumab(Herceotin).-

anticuerpo humanizado

recombinante anti-p185.

•Inhibe la proliferación

celular, por inducción de

p27 y disminución de la

ciclina D1 y se acompaña

de efectos

antiangiogenicos

ANTICUERPOS MONOCLONALES

DESNUDOS

•La radioterapia coadyuvante mejora el control local, pero no las

tasas de supervivencia

•La radioterapia administrada aisladamente sin resección local del

tumor se caracteriza por una tasa aumentada de fracasos

•Su propósito es eliminar las metástasis ocultas durante el

posoperatorio temprano

•Aminora el riesgo de recurrencias locales y distantes

RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE

MAMA

•La Rt se aplica a la mama y, de manera selectiva, a los GL axilares patológicos o la región

supraclavicular

•Dosis estándar de Rt es de 50Gy en seciones de 2Gy diarios, de Lunes-Viernes + la adm. De 10-

16Gy adicionales en el lecho tumoral, en sesiones de 2Gy, por medio de electrones acelerados

durante 5-7 semanas.

•Rt hipofraccionada o RT acelerada

•Contraindicaciones absolutas:

–Rt previa en la mama afectada

–Paciente embarazada

–Tumores en cuadrantes distintos de la mama

–Calcificaciones sospechosas de malignidad que alteran mas de un

cuadrante de la mama

–Margen quirúrgico francamente positivo a pesar de reextirpación

La Rt contribuye a eliminar la posible enfermedad

subclinica residual

Indicaciones:

1. Tumoración primaria de 5 cm o mayor que infiltra la

piel, músculo pectoral mayor o pared del tórax

2. Hallazgo de 4 o mas GL con metástasis en la disección de

axila

RADIOTERAPIA POSTERIOR A LA

MASTECTOMIA

•Antiestrogenico

–Antiestrógeno.- tamoxifeno

–antiestrógenos esteroídicos (antagonistas puros).- fulvestrant

•Inhibidores de la aromatasa

–Inhibidores selectivos de la aromatasa no esteroideos.- anastrazol y

letrozol

–Inactivador esteroideo de la aromatasa.- exemestano

TERAPIA HORMONAL

Antiestrógenicos

TRATAMIENTO HORMONAL

•Es un inhibidor competitivo de la unión de estradiol a los

receptores de estrógeno

•Induce un cambio en la forma tridimensional del receptor al

unirse al elemento reactivo del estrógeno en DNA

•El efecto neto del tamoxifeno es disminuir la estimulación

autocrina de la proliferación del cáncer mamario y capturar la

célula en fase G1

•Actúa como antagonista de estrógenos y tiene efectos parecidos

a un agonista de estrógenos en diferentes tejidos

TAMOXIFENO

La administración de tamoxifeno incrementa el

riesgo de desarrollar carcinoma endometrial (1%),

enfermedad tromboembólica (2%), ganancia

ponderal, depresión,nausea, vomito, disfunsión

sexual, síntomas vasomotores y secreciones

vaginales.

Es un antagonista del receptor estrogénico que se

une reversiblemente a estos receptores

El crecimiento celular no puede ser activado porque

los receptores están bloqueados

Fulvestrant es administrado con una inyección una vez al

mes.

FULVESTRANT

•Efectos secundarios comunes incluyen:

–Náusea

–Vómito

–Estreñimiento

–Diarrea

–Dolor abdominal

–Dolor de cabeza

–Dolor de espalda

–Sofoco

–Dolor de la garganta

Inhibidores de la aromatasa

TRATAMIENTO HORMONAL

• Anastrazol.- El anastrozol es usado para tratar a mujeres

posmenapausales que tienen Ca de mama con receptores de

estrógeno positivos. Administración diaria de 1mg VO.

• no posee actividad progestogénica, androgénica o estrogénica

• La biotransformación del anastrozol consiste en la N-dialquilación,

hidroxilación y glucuronidación

• Efectos adversos: sofocación, sequedad vaginal y debilitamiento del

cabello., problemas gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos y

diarrea), astenia, somnolencia, dolor de cabeza o erupción

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA

AROMATASA NO ESTEROIDEOS

• Letrozol.- inhibidor de la biosíntesis de estrógenos. Vía

Oral 2,5 mg/día

–se absorbe rápida y completamente del tracto gastrointestinal

–Tto. de 1ª línea del cáncer de mama avanzado hormonodependiente en mujeres

postmenopáusicas

•Efectos adversos: Anorexia, aumento de apetito, hipercolesterolemia; depresión; cefalea, mareo; náuseas,

vómitos, dispepsia, estreñimiento, diarrea; alopecia, aumento de sudoración, erupciones eritematosa,

maculopapular, psoriaforme, vesicular; artralgia, mialgia, dolor óseo, osteoporosis, fracturas óseas; sofocos,

cansancio, malestar, edema periférico.

• Exemestano.-Es un inhibidor esteroideo irreversible de la

aromatasa estructuralmente relacionado con el sustrato natural

androstenodiona

• Se administran 25 mg/día de exemestano , después de una comida. Con

altas dosis se ha observado una leve actividad androgénica

• Reacciones adversas: Anorexia; insomnio, depresión; cefalea, mareos,

síndrome del túnel carpiano; sofocos; náuseas, dolor abdominal, vómitos,

estreñimiento, diarrea; sudoración aumentada, alopecia, dolor articular y

musculoesquelético, osteoporosis, fracturas; dolor, edema periférico

INACTIVADOR ESTEROIDEO DE LA

AROMATASA