Núcleo de Telessaúde Técnico-Científico do Rio Grande do Sul Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS

Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia - PPGEPI Faculdade de Medicina - FAMED

Módulo 1 de 6 Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras

Brasília, 20 de outubro de 2014

INDICADORES DEMOGRÁFICOS

• População Absoluta: 202,7 milhões

• População Relativa: 23,8 hab/km²;

• 8,5 milhões de Km²

• 05 Regiões, 26 estados, 1 Distrito Federal, e 5.570 municípios

• Índice de desenvolvimento Humano:0,73 (2012)

• População em extrema pobreza (< $ 1/dia)) – 16,27 milhões (FAO 2014 – ONU para Agricultura e Alimentação) – redução 65% de 2001-12

• População Urbana 84,35% (IBGE/MAS/2009)

• Unidades de saúde

Pública:52.021

Privado: 42.049

• Desafio de formular políticas nacionais que respondam por diferenças regionais radicais

Grande diversidade • Econômica • Social • Cultural • Epidemiológica

Com mais de 100 milhões de habitantes que assumiu o desafio de ter um sistema universal, público e gratuito de Saúde

ORGANIZAÇÃO HIERÁRQUICA ORGANIZAÇÃO POLIÁRQUICA EM REDE

FONTE: MENDES (2010)

ALTA

COMPLEXIDADE

MÉDIA

COMPLEXIDADE

ATENÇÃO

BÁSICA

Prover ações e serviços de saúde com garantia de acesso equânime a uma atenção integral, resolutiva, de qualidade, humanizada e em

tempo adequado.

Através da organização e desenvolvimento

de redes de atenção a saúde

São arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (Ministério da Saúde, 2010 – Portaria 4.279, de 30/12/2010).

Formação de relações horizontais entre os pontos de atenção, tendo ABS como centro de comunicação

Centralidade nas necessidades de saúde da população

Responsabilização por atenção contínua e integral

Cuidado multiprofissional

Compartilhamento de objetivos e compromissos com resultados sanitários e econômicos

Qualificação/Educação

Informação/Educação

Regulação

Promoção e Vigilância à Saúde

Atenção Básica

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• OMS: afeta até 65 pessoas/100 mil indivíduos (1,3:2.000).

• Acometem de 6% a 8% da população. Embora sejam individualmente raras, essas doenças constituem um grupo que atinge um percentual significativo da população, constituindo um problema de saúde relevante.

• Causas:

Genéticas

Ambientais

65/100mil

6% a 8%

80%

20%

Características

• Diversidade de sinais e sintomas;

• Variam não só de doença para doença, mas também de pessoa para pessoa acometida pela mesma condição;

• Manifestações relativamente frequentes podem simular doenças comuns, dificultando, assim, o seu diagnóstico (sofrimento clínico e psicossocial aos afetados e suas famílias). As doenças raras são:

• crônicas;

• progressivas;

• degenerativas; e

• até incapacitantes, com frequência levando à morte.

• A falta de dados epidemiológicos e conhecimento tem feito com que a assistência/atenção a esses pacientes seja de certa forma negligenciada.

• A falta de diagnóstico leva a tratamentos inespecíficos e inadequados, podendo gerar o agravamento do estado de saúde em geral.

É preciso lembrar que as doenças raras com tratamento baseado em drogas representam uma pequena fração das doenças raras.

100

7.900

Doenças raras tratáveiscom medicamentos

Doenças raras não tratáveiscom medicamentos

1. Não partíamos do ZERO;

2. Inúmeras Associações de apoio às DR (genéticas e não genéticas);

3. Redes, TN, RAPcD;

4. Precisávamos de uma Política abrangente;

5. Passo inicial, mas que previsse o seu desdobramento;

6. Política que permitisse uma organização;

7. Não seria possível organizar um cuidado abordando as doenças raras de forma individual, devido ao grande número de doenças.

Principal solicitação das famílias e pessoas com DR:

• Cuidado integral em todos os níveis de atenção, com equipe multiprofissional e atuação interdisciplinar, possibilitando equacionar os principais problemas de saúde

• Diagnóstico, não etiológico, mas ter mais transparência de sua condição de saúde – Direito

Em 2012 foi instituído um Grupo de Trabalho (GT) pelo Ministério da Saúde – Coordenação Geral de Média e Alta Complexidade (CGMAC); Foram realizados 8 encontros no ano de 2012/13 (Ministério da Saúde, especialistas e Associações de apoio às pessoas com doenças raras), além da CP e GTA;

Prioridades do GT: • Instituir a Política Nacional de Atenção

Integral às Pessoas com Doenças Raras no âmbito do SUS;

• Elaboração dos Documentos Norteadores da Política;

• Proposta de inclusão de procedimentos na tabela SUS.

Portaria GM/MS nº 199 de 30/01/2014 (*) – que institui a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras, aprova as Diretrizes para Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e institui incentivos financeiros de custeio. (*) Republicada para consolidar as alterações introduzidas pela Portaria nº 981/GM/MS, 20 de maio 2014, publicada no DOU nº 95, de 21 de maio de 2014, Seção 1, página 44.

Portaria SCTIE/MS nº 5, de 30/01/2014 – que incorpora a avaliação diagnóstica, procedimentos laboratoriais e aconselhamento genético para doenças raras.

A politica está organizada na forma de 2 eixos estruturantes, que permitem classificar as doenças raras de acordo com suas características comuns, com a finalidade de maximizar os benefícios aos usuários.

Eixos estruturantes

EIXO I - Doenças Raras de origem genética

1: Anomalias Congênitas

2: Deficiência Intelectual

3: Erros Inatos do

Metabolismo

EIXO II - Doenças Raras de origem não-genética

1: DR infecciosas 2: DR

inflamatórias

3: DR

autoimunes

4: Outras DR de Origem NGs

Procedimentos a serem incluídos no SUS

PROCEDIMENTOS

1 Focalização isoelétrica da transferrina

2 Análise de DNA pela técnica de Southern Blot

3 Análise de DNA por MLPA

4 Identificação de mutação/rearranjos por PCR, PCR sensível a metilação, qPCR e qPCR sensível à metilação

5 FISH em metáfase ou núcleo interfásico, por doença

6 Identificação de Alteração Cromossômica Submicroscópica por Array-CGH

7 Identificação de mutação por sequenciamento por amplicon até 500 pares de bases

8 Identificação de glicosaminoglicanos urinários por cromatografia em camada delgada, eletroforese e dosagem quantitativa

9 Identificação de oligossacarídeos e sialossacarídeos por cromatografia (camada delgada)

10 Dosagem quantitativa de carnitina, perfil de acilcarnitinas

11 Dosagem quantitativa de aminoácidos

12 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos

13 Ensaios enzimáticos no plasma e leucócitos para diagnóstico de erros inatos do metabolismo

14 Ensaios enzimáticos em eritrócitos para diagnóstico de erros inatos do metabolismo

15 Ensaios enzimáticos em tecido cultivado para diagnóstico de erros inatos do metabolismo

16 Aconselhamento genético

CÓDIGO DO

PROCEDIMENTO PRINCIPAL

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

PRINCIPAL

CÓDIGO DOS

PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS

DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS

03.0101.019-6

Avaliação para diagnóstico de doenças raras - Eixo I - anomalias

congênitas ou de manifestação tardia

02.02.10.005-7 Focalização isoelétrica da transferrina

02.02.10.006-5 Análise de DNA pela técnica de Southern Blot

02.02.10.007-3 Análise de DNA por MLPA

02.02.10.008-1 Identificação de mutação ou rearranjos por PCR, PCR sensível a metilação, qPCR e qPCR sensível à metilação

02.02.10.009-0 FISH em metáfase ou núcleo interfásico, por doença

02.02.10.010-3

Identificação de Alteração Cromossômica Submicroscópica por Array-CGH

02.02.10.011-1 Identificação de mutação por sequenciamento por amplicon até 500 pares de bases

CÓDIGO DO

PROCEDIMENTO PRINCIPAL

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL

CÓDIGO DOS

PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS

DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS

03.01.01.020-0

Avaliação para diagnóstico de doenças raras - Eixo II - deficiência

intelectual

02.02.10.012-0 Identificação de glicosaminoglicanos urinários por cromatografia em camada delgada, eletroforese e dosagem quantitativa

02.02.10.013-8 Identificação de oligossacarídeos e sialossacarídeos por cromatografia (camada delgada)

02.02.10.005-7 Focalização isoelétrica da transferrina

02.02.10.014-6 Dosagem quantitativa de carnitinas, perfil de acilcarnitinas

02.02.10.015-4 Dosagem quantitativa de aminoácidos para diagnóstico de erros inatos do metabolismo

02.02.10.016-2 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para diagnóstico de erros inatos do metabolismo

02.02.10.006-3 Análise de DNA pela técnica de Southern Blot 02.02.10.007-3 Análise de DNA por MLPA

02.02.10.011-1 Identificação de mutação ou rearranjos por PCR, PCR sensível a metilação, qPCR e qPCR sensível à metilação

02.02.10.009-0 FISH em metáfase ou núcleo interfásico, por doença

02.02.10.010-3 Identificação de Alteração Cromossômica Submicroscópica por Array-CGH

02.02.10.011-1 Identificação de mutação por sequenciamento por amplicon até 500 pares de bases

CÓDIGO DO

PROCEDIMENTO PRINCIPAL

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

PRINCIPAL

CÓDIGO DOS

PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS

DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS

03.01.01.021-8

Avaliação para diagnóstico de doenças

raras - Eixo III – erros inatos do metabolismo

02.02.05.007-6 Identificação de glicídios urinários por cromatografia (camada delgada)

02.02.10.012-0 Identificação de glicosaminoglicanos urinários por cromatografia em camada delgada, eletroforese e dosagem quantitativa

02.02.10.013-8 Identificação de oligossacarídeos e sialossacarídeos por cromatografia (camada delgada)

02.02.10.005-7 Focalização isoelétrica da transferrina

02.02.10.014-6 Dosagem quantitativa de carnitinas, perfil de acilcarnitinas

02.02.10.015-4 Dosagem quantitativa de aminoácidos para diagnóstico de erros inatos do metabolismo

02.02.10.016-2 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para diagnóstico de erros inatos do metabolismo

02.02.10.017-0 Ensaios enzimáticos no plasma, leucócitos e tecidos para diagnóstico de erros inatos do metabolismo

02.02.10.018-9 Ensaios enzimáticos em eritrócitos para diagnóstico de erros inatos do metabolismo

02.02.10.019-7 Ensaios enzimáticos em tecido cultivado para diagnóstico de erros inatos do metabolismo

02.02.10.007-3 Análise de DNA por MLPA

02.02.10.008-1 Identificação de mutação ou rearranjos por PCR, PCR sensível a metilação, qPCR e qPCR sensível à metilação

02.02.10.010-3 Identificação de Alteração Cromossômica Submicroscópica por Array-CGH

02.02.10.011-1 Identificação de mutação por sequenciamento por amplicon até 500 pares de bases

Eixo I C – Erro Inato do Metabolismo

Serão abrangidos neste programa todos os níveis de atenção, desde a suspeita e confirmação de caso, passando pelo tratamento geral e específico, até a orientação dos familiares e o aconselhamento genético;

Prevê a integralidade do cuidado na RAS (AB e AE);

Exames diagnósticos laboratórios de referência;

Incorporação de medicamentos e fórmulas nutricionais pela CONITEC e constantes dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para os cuidados das pessoas com doenças raras, de acordo com pactuação tripartite no âmbito da assistência farmacêutica.

PROPOSTA • Desafio de formular políticas

nacionais que respondam por diferenças regionais radicais

Está organizada no formato de Rede e com abrangência transversal com as demais redes temáticas prioritárias, em especial à Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas, Rede de Atenção à Pessoa com Deficiência, Rede de Urgência e Emergência, Rede de Atenção Psicossocial, Rede Cegonha e Triagem Neonatal.

Tem como objetivo reduzir a mortalidade, bem como contribuir para a redução da morbidade das manifestações secundárias e a melhoria da qualidade de vida das pessoas, por meio de ações de redução de incapacidade, promoção, detecção precoce, tratamento oportuno e cuidados suportivos, habilitação e reabilitação, de forma oportuna, para as pessoas com doenças raras.

INSTITUI A POLÍTICA DE ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM

DOENÇAS RARAS NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) E

APROVA AS DIRETRIZES PARA ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS

COM DOENÇAS RARAS

PORTARIA GM

HABILITAÇÃO DE SERVIÇOS ESPECIALIZADOS E SERVIÇOS DE

REFERÊNCIA EM DR

CUSTEIO MENSAL AOS SERVIÇOS ESPECIALIZADOS E SERVIÇOS DE

REFERÊNCIA

FINANCIAMENTO DE PROCEDIMENTOS

PCDT

SERVIÇO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM DOENÇAS RARAS

E SERVIÇO DE REFERÊNCIA EM DOENÇAS RARAS

REGULAÇÃO

Atenção especializada ambulatorial

Atenção especializada

hospitalar

Não tem tratamento medicamentoso - Tratamento de

reabilitação; - Tratamento de suporte

Habilitação/ Reabilitação; Atenção Básica; Atenção Especializada; etc.

Medicamento fornecido de acordo com o Componente da Assistência Farmacêutica

Tem tratamento medicamentoso - Elaboração de PCDT

pela CONITEC

Painel de especialistas para formulação de uma lista de PCDT a serem elaborados

Portas de entrada - Atenção Básica - Atenção

Especializada; - Rede Cegonha; - RAPS; - CER; etc.

Serviços de Atenção Especializada e Serviços de Referência - Diagnóstico

• Serviço de Atenção Especializada em Doenças Raras: oferecer atenção

diagnóstica e terapêutica específica para uma ou mais doenças raras, em caráter multidisciplinar.

• Serviço de Referência em Doenças Raras: oferece atenção diagnóstica e

terapêutica específica, em caráter multidisciplinar, de acordo com o seguinte:

no mínimo dois (2) grupos do eixo de doenças raras de origem genética

OU no mínimo dois (2) grupos do eixo de doenças raras de origem não genética

OU no mínimo um (1) grupo do eixo doenças raras de origem não genética e um (1) grupo do eixo

de doenças raras de origem genética.

• O Serviço de Atenção Especializada em Doenças Raras deverá possuir equipe assistencial composta, no mínimo, por:

• Enfermeiro;

• Técnico de enfermagem; e

• Médico responsável pelo Serviço de Atenção Especializada em Doenças Raras com comprovada experiência na área ou especialidade; e

• Contar com um responsável técnico médico, registrado no Conselho Regional de Medicina, devendo assumir a responsabilidade técnica por uma única unidade habilitada pelo SUS.

Habilitação – Serviço de Atenção Especializada

Serviços de Atenção Especializada em Doenças Raras O incentivo financeiro de R$ 11.650,00 (onze mil

seiscentos e cinquenta reais) por equipe.

Quando houver a habilitação de mais de um Serviço de Atenção Especializada em Doenças Raras dentro do mesmo estabelecimento de saúde, será acrescido de R$ 5.750,00 (cinco mil setecentos e cinquenta reais) por serviço excedente, destinado à inclusão de mais 1 (um) profissional médico por serviço, não ultrapassando o quantitativo financeiro de um Serviço de Referência em Doenças Raras.

• Habilitação – Serviço de Atenção Especializada

• Serviço de Referência deverá possuir:

• Enfermeiro;

• Técnico de enfermagem;

• Médico com título de especialista na área da especialidade que acompanha, registrado no Conselho Regional de Medicina e/ou comprovação de atuação na doença rara específica por pelo menos 5 (cinco) anos;

• Médico geneticista;

• Neurologista;

• Pediatra (quando atender criança);

• Clínico geral (quando atender adulto);

• Habilitação – Serviço de Referência

1

• Habilitação – Serviço de Referência

• Serviço de Referência deverá possuir:

• Psicólogo;

• Nutricionista (quando atender erros inatos do metabolismo);

• Assistente social; e

• Contar com um responsável técnico médico, registrado no Conselho Regional de Medicina, devendo assumir a responsabilidade técnica por uma única unidade habilitada pelo SUS.

• O responsável técnico poderá fazer parte de equipe mínima assistencial, desde que tenha título de especialista na área da especialidade que acompanha e/ou comprovação de atuação na área por pelo menos 5 (cinco) anos para uma das doenças raras acompanhadas pelo Serviço de Referência em Doenças Raras.

2

Serviços de Referência em Doenças Raras

•O incentivo financeiro de R$ 41.480,00 (quarenta e um mil quatrocentos e oitenta reais) por equipe

•Não será permitido à habilitação de mais de um Serviço de Referência em Doenças Raras dentro do mesmo estabelecimento de saúde

• Habilitação – Serviço de Referência

EQUIPE do estabelecimento identifica

a estrutura Serviço Especializado ou Serviço

de Referência

DIREÇÃO do estabelecimento avalia se há interesse em habilitar

DIREÇÃO DO ESTABELECIMENTO Deverá solicitar a habilitação ao

gestor local (municipal/ estadual/ Distrito Federal), do qual o

estabelecimento está sob gestão SIM

O gestor local analisará a solicitação

Levará para pactuação regional na Comissão Intergestores Regional (CIR) e na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) todas as ações e os serviços necessários para a atenção

integral às pessoas com doenças raras

GESTOR responsável providenciará toda documentação, conforme preconizado na Portaria nº 199/2014, e

encaminhará à Coordenação-Geral de Média e Alta Complexidade (CGMAC/DAET/SAS/MS)

MINISTERIO DA SAUDE AVALIA os documentos encaminhados pelas Secretarias

de Saúde, podendo proceder a vistoria “in loco” para conceder a habilitação do

estabelecimento de saúde

NÃO

Ministério da Saúde (MS) tomará as providências para a publicação da Portaria

específica de habilitação

SIM

NÃO

SIM

Fluxo

A diferença na organização da habilitação

Procedimento que envolve: • a existência prévia ou o estabelecimento de

diagnóstico de determinada doença,

• a interpretação de achados e estimativas de riscos genéticos para pessoas clinicamente normais com familiares que apresentam diagnóstico de doença rara documentada,

• a transmissão das informações relativas à etiologia, à evolução, ao prognóstico e ao risco de recorrência,

• as estratégias de tratamento e prevenção, além de recomendações para acompanhamento e elaboração de relatório final a ser entregue ao consulente,

• realizado por equipe de saúde multiprofissional capacitada.

Aconselhamento Genético

• O Serviço de Atenção Especializada poderá se habilitar em Aconselhamento Genético, desde que possua profissional habilitado para tal procedimento (Médico geneticista, biólogo ou biomédico com formação de acordo com Conselho de Classe).

• Quando o aconselhamento genético envolver diagnóstico médico, tratamento clínico e medicamentoso, será obrigatória a presença de médico geneticista.

• É obrigatória a elaboração de laudo escrito e assinado pelo profissional responsável que realizou o aconselhamento genético, a ser anexado no prontuário do consulente.

Aconselhamento Genético

1. Acolher a demanda de cuidado e investigação em casos suspeitos ou confirmados de pessoas

com DR;

2. Ofertar consulta especializada multiprofissional às pessoas com DR;

3. Tratamento de suporte e complementar local ou referenciado;

4. Matriciamento dos demais pontos de atenção da RAS;

5. Coordenação do cuidado em DR;

6. Ser a referência para solicitação de exames diagnósticos em DR na RAS;

7. Ofertar o AG, quando indicado.

Funções dos Serviços Especializados e Serviços de Referência em DR:

Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras

• Redução do sofrimento na busca pelo diagnóstico;

• Prevenção do agravamento do quadro do paciente;

• Elaboração do plano de tratamento mais adequado;

• Orientação da família quanto ao prognóstico;

• Aconselhamento genético; e

• Obtenção de dados epidemiológicos.

Importância do diagnóstico:

1. Nem todos os CID’s estão contemplados nos procedimentos de avaliação diagnóstica.

2. Contudo, isso não significa que o atendimento não será realizado. Deve-se informar um CID

principal próximo ao da doença, e como CID’s secundários o da doença especifica.

3. Além disso, à medida que novos CIDs forem identificados, será realizada a atualização junto ao

DATASUS.

4. Nem todas as doenças raras possuem um código internacional da doença (CID), nem por isso

deixará de ser atendida. Nesses casos, ao registrar a informação, deverão ser utilizados códigos

mais próximos ou semelhantes.

Quanto aos CID-10

“É fundamental diminuir a distância entre o que se diz e o que se faz, de tal forma que, num dado momento, a tua fala seja a

tua prática”

Paulo Freire

Melhorar sua vida, nosso compromisso

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