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Biópsia prostáticaAvaliação de artigo
Antonio Fernandes Neto
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Avaliação critica e sistemática de um artigo da literatura
TÍTULOBiópsia sistemática da próstata em 5 regiões é superior ao método sextante para o diagnóstico do câncer.
AUTORESEskew, L. Andrew; Bare, Ricky L.; McCullough, David L.Eskew - Citado no Medline 7 vezes (1993, 1994, 1996, 1997, 1998, 1999 e 2003).
A REVISTA
FATOR DE IMPACTO = 3,190 (ANO=2000)Journal of Urology. 157(1):199-202, January 1997.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
INTRODUÇÃO
APÓS INTRODUÇÃO DO PSA
Aumentou número de biópsias transretal da próstata em
função da baixa especificidade do PSA.
A técnica da biópsia sextante é considerada o Padrão
Ouro. Existe preocupação em saber se amostras retiradas
por biópsia sextante são adequadas para identificar todos os
pacientes com câncer no estágio mais inicial possível.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES OBJETIVO
Este método (biópsia sextante) inclui amostra adequada de próstata para fazer diagnóstico de todos pacientes com câncer da próstata?
Variável resposta: Determinar se a técnica de biópsia proposta pelos autores - chamada de biópsia em 5 regiões - aumenta significantemente as chances de diagnóstico do Câncer da próstata quando comparada com a biópsia sextante (padrão ouro)
Qual a pergunta do estudo?
BIÓPSIA DA PRÓSTATA
ANATOMIA ZONAL DA PRÓSTATA
ANATOMIA ZONAL DA PRÓSTATA
70% da glândula
70% dos tumores
Carcinoma não se desenvolve nesta região
ANATOMIA ZONAL DA PRÓSTATA
5% da glândula
20% dos tumores
20% da glândula
10% dos tumores
BIÓPSIA SEXTANTE E BIÓPSIA E BIÓPSIA EM 5 REGIÕES
SEXTANTE: PADRÃO OURO
5 REGIÕES
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
TIPO DE ESTUDO:Caso-controle: Pacientes servem como seus próprios controles.
REVISÃO DA LITERATURA PELO AUTOR:Foi feita revisão de 14 artigos pelo autor.
LOCAL:From the Department of Urology, Bowman Gray of Medicine of Wake Forest University, Winston-Salem, North Carolina.Accepted for publication July 26, 1996.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES MATERIAL E MÉTODO
PARTICIPANTES:
119 pacientes com idade média de 65,8 anos
(45 a 80 anos) e mediana de 66 anos.
CRITÉRIO DE INCLUSÃO:
EDR anormal e/ou
PSA maior que 4 ng/ml.PSA foi determinado com Abbott* IMx assay.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES MATERIAL E MÉTODO
Fator em estudoBiópsia da próstata em 5 regiões.
DesfechoDiagnóstico do câncer de próstata
HipóteseH0 = Biópsia em 5 regiões é igual sextanteH1 = Biopsia em 5 regiões é superior à sextante.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES MATERIAL E MÉTODO
• Prescrito antibiótico floroquinolona 48 horas antes da biópsia e mantido por mais 48 horas após a biópsia
• Preparado intestino à noite antes da biópsia com polietilenoglicol.
• Biópsia obtida com paciente em posição de litotomia, sob sedação com fentanil/midazolan
• Ultra-som com probe de 6.5 MHz. • Biópsia feita no plano sagital.• Ultra-som calculou o volume e a densidade do PSA
Densidade do PSA= PSA/volume da próstata em ccEX PSA = 10 Volume = 50 cc DPSA= 0,2 (NORMAL NÃO PODE SER SUPERIOR 0,15)
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES MATERIAL E MÉTODO
• Realizou-se biópsia de próstata nas 5 regiões independente do aspecto ultrasonográfico.
• Biópsia transretal com agulha 18 gauge.
• Realizado cistoscopia após a biópsia.
(Avaliar hematúria)
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES MATERIAL E MÉTODO
A- Sextante representado pela zona 2 e 4.
EM PRÓSTATA MAIOR QUE 50 cc UM FRAGMENTO ADICONAL DE BIÓPSIA É RETIRADO POR REGIÃO
124 5 3
B- Locais adicionais de biópsia representado pela zona 1, 3 e 5.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES MATERIAL E MÉTODO
• Os fragmentos de amostra foram revisados por patologistas quanto ao diagnostico de:
1- Câncer e escore de Gleason.2- Neoplasia prostática intraepitelial (PIN)3- Inflamação4- Tecido benigno
ESCALA DE GLEASON
Qualquer soma ou pontuação de Gleason maior ou igual a 7 implica um prognóstico relativamente desfavorável.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES MATERIAL E MÉTODO
Análise Estatística
• Biópsias das regiões 1,3 e 5 foram comparadas com as das regiões 2 e 4.
• A análise estatística para comparação destas zonas foi realizada através do teste Qui-quadrado pareado de McNemar's
RESULTADOS : PACIENTES IVESTIGADOS PACIENTES COM CÂNCERORGANOGRAMA PACIENTES INVESTiGADOS
E D R an orm a l1 7 (1 4 % )
P S A e levad o5 7 (4 8 % )
P S A + E D R4 5 (3 8 % )
P op u laçã o es tu d ad an = 1 1 9
R A Z Ã O D A B IÓ P S IA
Organograma como
recomendado por
Begg (1996).
JAMA 1996;276(8):637-9
Moher (1999).
Lancet 1999;354:1896-1900.E D R an orm a l
6 (1 2 % )P S A e levad o
1 8 (3 8 % )E D R + P S A
2 4 (5 0 % )
P ac ien tes com câ n cern = 4 8
ORGANOGRAMA PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM CÂNCER
40% com câncer
RESULTADOS: MÉDIA DO PSA
• Média do PSA pacientes com Câncer 9,9 ng/ml (95% intervalo de confiança 7,75 a 12,06)
• Média do PSA pacientes sem Câncer 8,3 ng/ml (95% intervalo de confiança 6,79 a 9,74)
RESULTADOS: POSITIVIDADE DE CÂNCER NA REGIÃO ESTUDADA
R E G IÃ O D E B IÓ P S IA P O S ITIV A
C âncer som ente nas reg iões1, 3 e 5
17(35% ) com C A
C âncer som ente nas reg iões2 e 4 (sextante)3(6% ) com C A
C âncer nas regiões1,2.3.4,5 (todas)28(59% ) com C A
D os 48 com C âncer
Estes tumores não seriam detectados se tivesse sido utilizada somente a técnica de biópsia sextante. Diferença estatisticamente significante (p<0,05)
Escore de Gleason para os 17 paciente foi:7 em 3; 6 em 11; 4 em 2 e 3 em 1
RESULTADOS: POSITIVIDADE DE CÂNCER NA REGIÃO 1,3 e 5 E
CLASSIFICAÇÃO TNM
Ca T1c7(39% )
Ca T2 ou m ais10(33% )
Região1,3 e 5 som ente
N=17(35% ) com Ca
Ca T1c2(11% )
Ca T2 ou m ais1(3% )
Região2 e 4 (sextante) som ente
N=3(6% ) com Ca
Ca T1c9(50% )
Ca T2 ou m ais19(64% )
Região1,2,3,4 e 5
N=28(59% ) com Ca
Total Ca = 48T1c = 18T2 ou m ais = 30
T1c= Tumor não palpável não diagnosticado pela biopsia sextante e diagnosticado nas regiões 1,3e 5
T2c= Tumor palpável não diagnosticado pela biópsia sextante e diagnosticado nas regiões 1, 3e 5
RESULTADOS: CORRELAÇÃO DO PSA/EDR E REGIÃO DE DA PRÓSTATA
BIOPSIADA
De 11 pacientes T1c e PSA de 4-10 ng/ml. 6 (55%) tinha carcinoma somente na região 1, 3 e 5, comparado com 1(14%) T1c e PSA de 10 ng/ml ou mais.
RESULTADOS: CORRELAÇÃO PSA E REGIÃO DA PRÓSTATA BIOPSIADA
Té cn ica 5 R eg iõ esF ez d iag n ó s tico em2 p ac ien tes (1 0 % )
N ã o d iag n os ticad o p e la S extan te
P S A m a io r q u e 1 0 n g /m l2 0 p ac ien tes
Té cn ica 5 R eg iõ esF ez d iag n ó s tico em1 5 p ac ien tes (5 4 % )
N ã o d iag n os ticad o p e la S extan te
P S A d e 1 0 n g /m l ou m en os2 8 p ac ien tes
4 8 p ac ien tes com C A
Entre os pacientes com PSA maior que 10 ng/ml, a biópsia sextante fez diagnóstico em 90% dos casos
RESULTADOS: POSITIVIDADE DE CÂNCER NAS REGIÕES 1,3 e 5
Dos 17 pacientes com Câncer encontrado na região 1,3 e 5
15 (88%)Região 1 e 5
15
2 (12%)Região 3
3
RESUMO DOS RESULTADOS
• Quando o método das 5 regiões é usado aumenta em 35% a detecção de Ca da próstata ao ser comparado com o método sextante.
• O método detecta tumor significante pois 14 dos 17 pacientes (83%) tem carcinoma Gleason 6 ou mais.
• Dos 17 pacientes diagnosticado com Ca pelas biopsia realizadas nas regiões 1,3 e 5 (88%) ou seja 15 dos 17 pacientes o diagnóstico foi feito por biopsias nas regiões 1 e 5.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO
• Aumentado rastreamento populacional de Ca da próstata. Aumento do número de biopsia, aumenta detecção de câncer insignificante que não afeta a vida do paciente?
Albertsen et al J.A.M.A., 274: 626, 1995Estudo de cohort com homens de 65 a 75 anoscom Ca de próstata Gleason 5 a 10 quando não tratado diminuiu a expectativa de vida de 4 a 8 Anos.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO• T1c é uma doença significante?
Guthman et al. Urology, 42: 150, 1993 Scaletscky et al. J. Urol., 152: 129, 1994
Confirmam ser T1c uma doença significante, progressiva e seu diagnóstico precoce representa aumento de chance de sobrevida.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO Estudo prévio feito por Eskew et al. American Urological Association, 1995200 pacientes biopsia sextante(retirado 8 fragmentos por paciente)Repetida a biópsia em 31 pacientes em menos de um ano (5 regiões)(retirado 18 fragmentos em média) CÂNCER POSITIVO EM 39% ESTES DADOS SUGEREM CÂNCER PRESENTE NA
PRIMEIRA BIÓPSIA NÃO DETECTADO POR AMOSTRA INSUFICIENTE
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO Stricker et al Brit. J. Urol., 71: 43, 1993
Fixado o volume da próstata a probabilidade de detectar tumor aumenta com aumento do número de biopsias.
Stamey Urology, 45: 2, 1995
Descreveram vantagem da biópsia ser feita mais lateralmente. Região 1 e 5.
Retira mais fragmento
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO• PSA menor 10 ng/ml, a biópsia em 5 regiões
detectou 54% de Ca não detectado pela biópsia sextante
• PSA maior que 10 ng/ml a biópsia sextante detectou 90% dos Ca.
Se PSA for acima de 10 ng/ml o autor não recomenda biópsia adicionais
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO• Complicações• 80% dos pacientes com hematúria após a biópsia
1-Esta área é a mais sensível e tem maior risco de sangramento.
2-Biopsia nesta região fez diagnóstico de somente 2 casos de Ca dos 17, podendo não ser feita de rotina, mais sim em casos de necessidade de nova biópsiaHematúria possivelmente
aconteceu pelas biópsias obtidas da região 3 onde a agulha penetra a uretra.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
CONCLUSÃO
A TÉCNICA DA BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÒES É SEGURA EFICAZ E SUPERIOR A BIÓSIA SEXTANTE NO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DA PRÓSTATA EM PACIENTES COM NÍVEL DE PSA MENOR QUE 10 ng/ml.
Como já disse Bill Stehim: “Todos os estudos têm defeitos; o que importa saber é se esses defeitos afetam ou não os resultados
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
LINGUAGEM DO ARTIGO
1-Primou pela leveza, precisão e visibilidade, sendo objetiva e coerente, obedecendo a uma seqüência lógica.
2- Cabe destacar a impessoalidade que é imprescindível, permitindo assim uma visão sem envolvimento pessoal, tendo sido evitado o uso da primeira pessoa e utilizado o uso da voz passiva.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
O TÍTULO
Expressou a essência da pesquisa realizada. Quando lido, oferece ao leitor uma idéia precisa do assunto. Em síntese, o título descreveu de forma lógica e rigorosa, a essência do artigo.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
O RESUMO
Especificou de forma concisa e encandeada:
1- O que é que o autor fez;
2- Como o fez;
3- Os principais resultados;
4- A importância e alcance dos resultados.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
A INTRODUÇÃO
1- Forneceu ao leitor o enquadramento para a leitura do artigo e esclareceu a natureza do problema ,cuja resolução se descreve no texto.
2- Apresentou a essência do estado da arte no domínio abordado e sua relevância para fazer progredir o estado da arte.
3- Toda esta informação conduziu diretamente à finalidade do estudo e principalmente ao objetivo do trabalho.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
MATERIAL E MÉTODOS
1- Os sujeitos são adequadamente descritos e adequados para o estudo.
2- O teste foi descrito detalhadamente. Permite a sua reprodução. As figuras e gráficos são suficientemente informativas.
3- Os critérios de diagnóstico são claros.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO QUALIDADE METODOLÓGICA
1- DELINEAMENTO: Foi apropriado para o estudo. O desenho experimental está relacionado à hipótese a ser testada.
2- VÍCIOS: Não houve vícios de seleção. Houve critério de inclusão.
3- AFERIÇÃO DAS VARIÁVEIS: O processo de amostragem permitiu que os casos fossem representativos da população? [NÚMERO PEQUENO DE PACIENTES ESTUDADOS].
VALIDADE INTERNA
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
QUALIDADE METODOLÓGICA
1- ERROS: Não existem erros nos resultados, sendo coerentes com a descrição das figuras, tabelas e texto.
2-CONFUNDIMENTO: O artigo descreve que foi calculada a densidade do PSA e não faz menção aos resultados ou discussão do porque este dado foi calculado.
ERROS SISTEMÁTICOS
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
QUALIDADE METODOLÓGICA
1-ANÁLISE ESTATÍSTICA: Os resultados mereceram análise estatística, pois o desenho foi adequado à pergunta e a condução do estudo teve boa qualidade.
2- AVALIAÇÃO DOS DADOS: Os dados
foram avaliados e calculados de uma maneira apropriada.
INFERÊNCIA ESTATÍSTICA
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
QUALIDADE METODOLÓGICA• AVALIAÇÃO DOS DADOS Na avaliação dos métodos diagnósticos
foi utilizado o teste não-paramétrico de McNemar que é indicado para comparação de duas amostras onde o indivíduo é seu próprio controle e as medidas são variáveis classificatórias.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
QUALIDADE METODOLÓGICA
3-SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICA: Os resultados foram estatisticamente significantes (p=0,05). Foi citado o nível de significância somente para o PSA.
4-COMPARAÇÃO: Houve comparação
independente cega com o padrão de referência [PADRÃO OURO].
INFERÊNCIA ESTATÍSTICA
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
QUALIDADE METODOLÓGICA
1-ESPECTRO DE PACIENTES: A amostra de pacientes inclui o espectro encontrado na prática clínica.
2-APLICAÇÃO DOS RESULTADOS: Os pacientes estudados e as condições do estudo são semelhantes aos meus pacientes e ao meu local de trabalho.
APLICABILIDADE
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
QUALIDADE METODOLÓGICA
1-GENERALIZAÇÃO DOS RESULTADOS:
Os resultados irão ajudar no cuidado dos meus pacientes.
2-VALIDADE PARA MEU TRABALHO: Influenciou a minha decisão de realizar a biópsia sextante (padrão-ouro) ou biópsia em 5 regiões.
VALIDADE EXTERNA
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
OS RESULTADOS 1-Foram ilustrados. Nos dados apresentados
nas tabelas e figuras o título e as legendas descreve acuradamente o conteúdo, estando organizados para facilitar as comparações e interpretações.
2-Comparando os resultados apresentados no texto, contra os contidos nas tabelas e figuras, o texto complementa os dados. Não Ocorrem discrepâncias entre os resultados constantes no texto a nas tabelas.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
OS RESULTADOS
3-Todos os dados apresentados são descritos nos métodos.
4-Verificando os resultados à luz do objetivo proposto o estudo condiz com o plano do pesquisador.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
A DISCUSSÃO
1-Ateve-se estritamente ao resultado do trabalho e seu confronto com dados da literatura.
2-Não repete meramente os resultados. A interpretação dos dados surge de maneira lógica não sendo forçada. Os principais achados são descritos claramente e enfatizados apropriadamente.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
A DISCUSSÃO 3-Foram enumerados as deficiências da
pesquisa (número pequeno de pacientes) e o autor sugeriu um aprofundamento na pesquisa.
4-Dados anteriores são discutidos em relação aos resultados do trabalho.
5-Os autores fazem sugestões de como os resultados implicam em futuros estudos.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
CONCLUSÕES
1-A conclusão chave é suportada pelos dados.
2-Foram anunciadas claramente e abordaram o que o trabalho, descrito no artigo, conseguiu e qual a sua relevância; os alcances e limites das propostas.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
• RELEVÂNCIA: É relevante para a conferência e para publicação. Resolve problemas efetivos Permite que o leitor passe a utilizar as propostas.
• SIGNIFICADO: Altera de forma significativa a forma de encarar a realidade a que se destina.
• ORIGINALIDADE: Representa um avanço significativo relativamente ao que já existe.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
• PROFUNDIDADE: Explora em profundidade a temática que aborda para o momento em que o trabalho foi publicado (1997).
• ADEQUAÇÃO DO MÉTODO DE INVESTIGAÇÃO: Os métodos de investigação utilizados são adequados às propostas que faz e se alinham com os que habitualmente são usados no domínio.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
• ADEQUAÇÃO DO PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO: O processo usado para chegar às propostas é cientificamente sólido. Fundamentou-se em dados experimentais credíveis. Fundamentou-se em referências adequadas e esclareceu a relevância desses dados experimentais e dessas referências.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
• ADEQUAÇÃO DO ESTUDO: As propostas do estudo e as conseqüências foram adequadas.
• LÓGICA DA ARGUMENTAÇÃO E RESPECTIVA FLUÊNCIA: Estão adequadamente formuladas em termos de estruturação do raciocínio, tendo evitando afirmações pouco claras.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
• COMPLETUDE E COERÊNCIA: Não há aspectos importantes que deixaram de ter sido incluídos. Não há aspectos desnecessários que deveriam ter sido omitidos.