BASEADO NO PROTOCOLO PARA PREVENÇÃO

DE ÚLCERA POR PRESSÃO

MS/ ANVISA/ FIOCRUZ

AVALIAÇÃO E

INTERVENÇÃO EM

ÚLCERAS POR PRESSÃO

Definição

• Úlcera por pressão (UPP): lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante da pressão ou da combinação entre pressão e cisalhamento, causado pela fricção. Outros fatores estão associados à UPP, mas seu papel ainda não foi completamente esclarecido.

• Cisalhamento: deformação que sofre um corpo quando sujeito à ação de forças cortantes.

• Estadiamento de UPP: classificação da UPP, que auxilia na descrição clínica da profundidade observável de destruição tecidual.

Locais de pressão mais incidentes

OCCIPITAL 1%

ESCÁPULA 2-3%

DORSO 4%

COTOVELO 5-9%

SACRA 36-45%

ISQUIÁTICA 6%

CALCÂNEO 19-30%

QUEIXO 0,5%

CRISTA ILÍACA 4%

TROCANTÉRICA 6-11%

JOELHO 4%

MALÉOLO 7%

Decúbito frontal

Decúbito Lateral

Sentado

Decúbito Dorsal

Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio I

• eritema não branqueável – Pele intacta, com rubor não branqueável, numa área

localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea.

• OBS: O estágio I pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros, visto que nestes o branqueamento pode não ser visível, a sua cor, porém, pode ser diferente da pele ao redor.

Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio II

• perda parcial da espessura da pele – Perda parcial da espessura da derme, que se apresenta

como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho – rosa sem esfacelo.

– Pode também se apresentar como flictena fechada ou aberta, preenchida por líquido seroso ou sero-hemático. Apresenta-se ainda, como uma úlcera brilhante ou seca, sem crosta ou equimose (um indicador de lesão profunda).

• OBS: As características deste estágio não devem ser confundidas com fissuras de pele, queimaduras por abrasão, dermatite associada à incontinência, maceração ou escoriações.

Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio III

• Perda total da espessura da pele – Perda total da espessura tecidual. Neste caso, o tecido

adiposo subcutâneo pode ser visível, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos.

– Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina úmida), mas este não oculta a profundidade da perda tecidual.

• OBS: A profundidade de uma úlcera de estágio III

varia de acordo com a localização anatômica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e uma úlcera de estágio III pode ser superficial.

Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio IV

• Perda total da espessura dos tecidos – Perda total da espessura dos tecidos com exposição dos

ossos, tendões ou músculos. Neste caso, o tecido desvitalizado (fibrina úmida) e/ou tecido necrótico podem estar presentes.

– A profundidade de uma úlcera por pressão de estágio IV varia com a localizaçãoanatômica. Frequentemente são cavitadas e fistulizadas.

• OBS: Uma úlcera de estágio IV pode atingir o músculo e/ou estruturas de suporte (fáscia, tendão ou cápsula articular), tornando a osteomielite e a osteíte prováveis de acontecer.

INTERVENÇÕES

ETAPA 1 E 2- NÍVEL: PREVENÇÃO

Avaliação de úlcera por pressão na admissão de todos

os pacientes

• A avaliação de admissão dos pacientes apresenta dois componentes: – A avaliação do risco de

desenvolvimento de UPP e;

– A avaliação da pele para detectar a existência de UPP ou lesões de pele já instaladas.

• Reavaliação diária de risco de desenvolvimento de UPP de todos os pacientes internados – A complexidade e a gravidade

dos pacientes internados resultam na necessidade de reavaliação diária do potencial e do risco de desenvolvimento de UPP.

– A reavaliação diária permite aos profissionais de saúde ajustar sua estratégia de prevenção conforme as necessidades do paciente.

ETAPA 3 E 4-NÍVEL: INTERVENÇÃO

• Inspeção diária da pele – Estes pacientes, em geral

hospitalizados, podem apresentar deterioração da integridade da pele em questão de horas.

– Em virtude da rápida mudança de fatores de risco em pacientes agudamente enfermos, a inspeção diária da pele é fundamental.

• Manejo da Umidade: manutenção do paciente seco e com a pele hidratada – Pele úmida é mais vulnerável,

propícia ao desenvolvimento de lesões cutâneas, e tende a se romper mais facilmente.

– A pele deve ser limpa, sempre que apresentar sujidade e em intervalos regulares.

– O processo de limpeza deve incluir a utilização cuidadosa de um agente de limpeza suave que minimize a irritação e a secura da pele.

AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA FERIDA

• Feridas necróticas/escara: varia de coloração, desde a cor preta, cinza, esbranquiçada, marrom até a esverdeada e preta. Corresponde ao tecido morto, desidratado, podendo estar presente também o pus e o material fibroso, que favorecem a multiplicação de microorganismos.

AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA FERIDA

• Fibrina ou esfacelo: é uma proteína insolúvel formada a partir do fibrinogênio pela ação proteolítica da trombina durante a coagulação normal do sangue.

AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA FERIDA

• Feridas com granulação: caracteriza-se pela formação e crescimento de um tecido vascular novo (angiogênese), pelas células endoteliais dos vasos sanguíneos e uma matriz rica em colágeno secretada pelos fibroblastos.

AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA FERIDA

• Tecido de epitelização: apresenta migração e multiplicação de células epiteliais sobre uma superfície desnunda durante o processo cicatricial. (UNICAMP, 2000)

ETAPA 5 E 6 -NÍVEL: INTERVENÇÃO

• Otimização da nutrição e da hidratação – A avaliação de pacientes com

possível risco de desenvolvimento de UPP deve incluir a revisão de fatores nutricionais e de hidratação.

– Pacientes com déficit nutricional ou desidratação podem apresentar perda de massa muscular e de peso, tornando os ossos mais salientes e a deambulação mais difícil.

• Minimizar a pressão – A redistribuição da

pressão, especialmente sobre as proeminências ósseas, é a preocupação principal.

– Todos os esforços devem ser feitos para redistribuir a pressão sobre a pele, seja pelo reposicionamento a cada 02 (duas) horas ou pela utilização de superfícies de redistribuição de pressão.

CURATIVOS E

COBERTURAS

09/10/2014

Colaboração Equipe multiprofissional

Médico Enfermeiro Técnico em Enfermagem

09/10/2014

As feridas são interrupções da integridade cutâneo mucosa e resultam dos desequilíbrios e agravos da saúde das pessoas.

Elas podem impedir ou dificultar aspectos básicos da

vida como a locomoção, a convivência e as relações

interpessoais, entre outros (BRUNNER & SUDDARTH,

2009).

Conceito

09/10/2014

Cicratização

Orientações

Nutrição

Necessidade de ingesta de vitaminas e minerais:

A (retinol) – regula o desenvolvimento epidérmico e atua na imunidade;

B6 (piridoxina) – falta pode deixar a pele escamosa;

C – essencial para o desenvolvimento do colágeno;

E – propriedade antioxidante

Cicatrização Fase Inflamatória

Apresenta um período de duração de 1 a 4 dias, com

formação de coágulos sanguíneos, a ferida torna-se edemaciada e os restos

do tecido danificados e coágulos de sangue são

fagocitados.

Cicatrização

Fase Proliferativa

Período de 5-20 dias, com produção de

colágeno, formação de tecido de granulação e

aumento de tensão da ferida.

Cicatrização

Fase Proliferativa

Formação de tecido de granulação, função de preenchimento

tecidual para posterior depósito de

matriz do tecido conjuntivo.

Cicatrização

Fase Reparadora

Dura em torno de 21 dias a meses, ou até anos, sendo caracterizada pela reorganização das fibras de colágeno, que se comprimem para reduzir o tamanho da cicatriz.

EXSUDATO • Sanguinolento: Fino, vermelho brilhante;

• Serosanguinolento: Fino, aguado, de vermelho pálido para róseo;

• Seroso: Fino. Aguado, claro;

• Purulento: Fino ou espesso, de marrom opaco para amarelo;

• Purulento pútrido: Espesso, de amarelo opaco para verde, com forte odor.

CURATIVO E COBERTURA

• CURATIVO

– Técnica aplicada no tratamento de feridas

• COBERTURA

– “Todo material, substância ou produto que se aplica sobre a ferida, como finalização do curativo que, forma uma barreira física capaz de, pelo menos, cobrir e proteger o seu leito”.

(FITZPATRICK,2006) 09/10/2014

TIPOS DE CURATIVOS

• CURATIVO SEMI-OCLUSIVO:

– Este tipo de curativo é absorvente, e comumente utilizado em feridas cirúrgicas, drenos, feridas exsudativas, absorvendo o exsudato e isolando-o da pele adjacente saudável.

09/10/2014

09/10/2014

TIPOS DE CURATIVOS

• CURATIVO OCLUSIVO:

–não permite a entrada de ar ou fluídos, atua como barreira mecânica, impede a perda de fluídos, promove isolamento térmico, veda a ferida, a fim de impedir enfísema,e formação de crosta.

09/10/2014

09/10/2014

TIPOS DE CURATIVOS

• CURATIVO COMPRESSIVO:

–Utilizado para reduzir o fluxo sangüíneo, promover a estase e ajudar na aproximação das extremidades da lesão.

TIPOS DE CURATIVOS

• CURATIVOS ABERTOS:

– São realizados em ferimentos que não há necessidade de serem ocluídos. Feridas cirúrgicas limpas após 24 horas, cortes pequenos, suturas, escoriações, etc são exemplos deste tipo de curativo.

09/10/2014

MATERIAIS PARA CURATIVO

CURATIVO DE HIDROGEL

• Este curativo cria um meio úmido ideal para úlceras secas e necróticas, promove um desbridamento autolítico sendo composto de água, carboximetilcelulose e propilenoglicol.

09/10/2014

09/10/2014

MATERIAIS PARA CURATIVO

CURATIVO CARVÃO ATIVADO E PRATA • É formado por envelopes de um não tecido

poroso contendo carvão ativado e prata.Possui grande capacidade de absorção de exsudato e odores, sendo indicado para lesões fétidas. Dever ser trocado a cada 48 horas, e quando existe uma grande quantidade de exsudato deve ser trocado com uma maior freqüência. Não é aconselhado cortar o curativo, pois nessa situação poderá ocorrer a intoxicação por prata do paciente..

MATERIAIS PARA CURATIVO

ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE)

• Correspondem a uma classe de óleo vegetal formado por ácido linoléico, ácido caprílico, ácido cáprico, vitamina A,E e lecitina de soja. O ácido linoléico é importante para a manutenção da integridade das membranas das células, enquanto a lecitina possui ação hidratante e auxilia a restauração da pele. A vitamna E é antioxidante, protegendo a membrana celular contra radicais livres, e a vitamina A participa como importante cofator na cicatrização.

MATERIAIS PARA CURATIVO

PAPAÍNA

• É extraído do látex do mamoeiro, e consiste em um complexo enzimático que possui ação proteolítica, agindo como desbridamento químico. Além disso, possui atividade bactericida e antiinflamatória.

09/10/2014

MATERIAIS PARA CURATIVO

CURATIVO DE ALGINATO • Corresponde a um curativo composto por tecido

formado por fibras de algas marinhas marrons , rico em ácidos, com fibras embebidas em íons de sódio e cálcio. A interação desses íons com o sangue da ferida e o exsudato promove uma reação que induz a hemostasia rapidamente, alem disso a medida que ocorre a reação, a fibra se transforma em um gel suave não aderente a ferida. Porém, a característica mais marcante dos alginatos é a imensa capacidade de absorção de exsudato, podendo absorver 20 vezes seu peso em fluídos de ferida. Deve ser trocado no máximo a cada 24 horas.

09/10/2014

09/10/2014

MATERIAIS PARA CURATIVO

• HIDROCOLÓIDE

– As coberturas de hidrocolóide são estéreis e encontradas em quatro apresentações: placa, grânulo, pasta e fibra. A placa possui duas camadas: externa e interna; a externa é composta por filme ou espuma de poliuretano, flexível e impermeável e a interna, composta por partículas hidroativas à base de hidrocolóides, que interagem com o exsudato da ferida formando um gel amarelado, viscoso e de odor acentuado.

09/10/2014

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Apenas um lembrete

OBRIGADA!!!!!