CIRURGIA I

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO

Isabel Novais

2006 - 2007

TRAUMA Porquê?

A “guerra” do Século XXI

Os números da “Guerra do Trauma”! 3,2 milhões de morte por trauma 3000 mortes/dia 30000 feridos graves/dia Nos países em vias de desenvolvimento, as mortes em

acidentes de viação já são superiores às mortes por doenças infecciosas

Atinge principalmente a população jovem É a principal causa de morte antes dos 35 anos, nos

países industrializados Em 2020 será a segunda ou terceira causa de morte,

em todos os países

O que se tem feito: 1988:uma investigação do “Royal

College of Surgeons” chega à conclusão que 1/3 das mortes por trauma que ocorrem após a entrada no hospital, podem ser evitadas

Falha de diagnóstico Hipóxia Hemorragia continuada Atraso na indicação cirúrgica

TRAUMA

Mortalidade trimodal Minutos iniciais

Lesões neurológicas Lesões vasculares 40% evitáveis com programas de prevenção

Primeiras Horas Problemas respiratórios Problemas circulatórios Mortes maioritariamente evitáveis

Dias ou Semanas Sépsis ARDS

TRAUMA

O que se tem feito: Presença de médicos mais diferenciados

na recepção e tratamento inicial dos traumatizados graves

Cursos avançados de trauma

TRAUMA

O que falta!

ORGANIZAÇÃO

TRAUMA

Organização: Prevenção

Cinto de segurança Cadeiras para crianças Capacete nos motociclos Restrição de alcool Segurança dos veículos Educação / formação

Comunicações Equipamento Formação Articulação e hierarquização das estruturas e

serviços

TRAUMA

Tratamento pré-hospitalar Variável de país para país Variável dentro do mesmo país Falta de formação com uniformização de

procedimentos Falta de comunicação entre profissionais no

pré-hospitalar e hospitalar

TRAUMA

Admissão hospitalar Noite Profissionais júnior, menos experientes Falta de equipes de trauma organizadas

Atraso nos procedimentos Atraso nos diagnósticos Atraso no tratamento Diminuição da sobrevida

Conhecimento deficiente da patofisiologia do trauma Atraso no diagnóstico

TRAUMA

ORGANIZAÇÃO - Como se consegue? Cursos de trauma Uniformização de procedimentos Equipes de trauma Formação generalizada a todos os

médicos, enfermeiros e técnicos de saúde

TRAUMA

BIBLIOGRAFIA Trauma Resuscitation – The Team Approach

C. Gwinnutt e P. Driscoll

(Programa Europeu de Trauma) ATLS – Advanced Trauma Life Support for

Doctors Curso Avançado de Trauma

REANIMA

Equipe de trauma Grupo de pessoas, com a formação adequada

para lidar com indivíduos politraumatizados,que trabalham em conjunto

Organização Horizontal: cada membro da equipe tem tarefas específicas atribuídas, que se vão desenrolar simultâneamente

Imprescindível um “lider” de equipe Diminuição dos tempos de reanimação Melhoria da sobrevida Diminuição do “stress” nos procedimentos

iniciais

TRAUMA

FASE PRÉ-HOSPITALAR Assegurar a via aérea, controlar

hemorragias externas, imobilização do doente e transporte imediato para o hospital mais adequado

Avisar o hospital com antecedência da chegada do doente

Obter e transmitir informações relativas ao doente e circunstâncias do trauma

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO

ADMISSÃO HOSPITALAR

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO

3 Fases Avaliação primária e reanimação Avaliação secundária Tratamento definitivo

Regras Gerais No máximo, 6 elementos em contacto directo com o

doente Precauções universais em todos os doentes

Luvas Aventais Óculos/Viseiras

Todos os doentes devem ser assumidos com seropositivos

Mobilização de doentes 5 pessoas Protecção da coluna cervical Maca rigída

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO

Objectivo: identificar e tratar imediatamente qualquer condição que ameace a vida

Tarefas a cumprir: Assegurar a via aérea e o controle da coluna

cervical Assegurar a ventilação Assegurar a circulação Avaliar disfunção do SNC Exposição do traumatizado

A: Airway B: Breathing C: Circulation D: Dysfunction of the CNS E: Exposure and Environment

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO

A: Assumir sempre que há lesão da coluna

cervical Não mobilizar a cabeça ou o pescoço 2 indivíduos:

1 imobiliza a coluna cervical 1 fala com o doente

A causa mais frequente de obstrução da via aérea é a língua Elevação do mento Protusão da mandíbula Guedel

Elevação do mento e luxação da mandíbula

A:

Tubos de Guedel

A:

A: Outras causas de obstrução da via

aérea: Vómito Debris

Aspiração da cavidade oral com aspirador rigído

SNG Se não houver reflexo faríngeo Não introduzir por via nasal se trauma facial

ou da base do crâneo

A: O2 a 100% - máscara de alto débito a 12/15

l/min Inspecção do pescoço

Tumefacções e feridas Enfisema subcutâneo Desvio da traqueia Distensão das veias cervicais Crepitação laríngea

Colocar colar cervical e imobilizador cervical Excepto em doentes que não se consegue imobilizar

Imobilização cervical

A:

B: 5 condições de risco imediato de vida

Pneumotoráx hipertensivo Tamponamento cardíaco Ferida torácica aberta Hemotoráx maciço “Volet costal” (Retalho costal móvel)

Avaliar: FR Esforço respiratório Inspecção do toráx bilateralmente

B: Pneumotoráx Hipertensivo:

“Abocath” 14 no 2º EIC, LMC Dreno torácico

Hemotoráx maciço (>1500 cc): Dreno torácico Rx toráx

Feridas torácicas abertas: Encerramento com penso de Ashermann Dreno torácico

Tamponamento cardíaco: Aspiração por punção percutânea sub-xifóide

PNEUMOTORÁX

B:

PNEUMOTORÁX

B:

PNEUMOTORÁX HIPERTENSIVO

B:

PNEUMOTORÁX HIPERTENSIVO

B:

HEMOTORÁX

B:

COLOCAÇÃO DE DRENO TORÁCICO

B:

Colocação de dreno torácico

B:

RETALHO COSTAL MÓVEL (“VOLET COSTAL”)

B:

PERICARDIOCENTESE

B:

C: Controle das hemorragias externas com

compressão directa Não fazer torniquetes ou garrotes

Monitorizar: FC; TA;ECG

Avaliar indicadores de CHOQUE Coloração da pele Pele fria e suada Tempo de reposição capilar FC TA Nível de consciência

C:

2 acessos venosos Acesso venoso central

Femural Evitar subclávia por risco de lesão iatrogénica

torácica Colheitas de sangue

Grupo e reserva de sangue Hemograma completo Função renal e electrólitos,glicose Teste de gravidez

C:

Administarção de fluidos Cristalóides / colóides

500 – 1000 cc cristalóides (30’) 300 – 500 cc colóides (30’)

Fluidos aquecidos

D:

Avaliação rápida do nível de consciência Pôr a língua de fora Mexer os dedos dos pés Apertar os dedos do médico

Avaliação do tamanho e reactividade das pupilas

ESCALA DE GLASGOW Olhos abertos

Espontâneamente 4 À voz 3 À dor 2 Sem resposta 1

D:

ESCALA DE GLASGOW Resposta verbal

Orientada 5 Confusa 4 Inapropriada 3 Incompreensível 2 Nenhuma 1

D:

ESCALA DE GLASGOW Resposta motora

Obedece a ordens 6 Localiza a dor 5 Flexão normal ao estímulo doloroso 4 Flexão anormal ao estímulo doloroso 3 Extensão ao estímulo doloroso 2 Nenhuma 1

D:

D:

Causas de alteração do estado de consciência:

Traumatismo cerebral Diabetes / Insulina Venenos Alterações psiquiátricas Choque Alcool Epilepsia Infecção Opiáceos Alterações metabólicas

E:

A roupa tem que ser removida na totalidade para que o doente possa ser totalmente examinado

Cortar as roupas, para mobilizar o doente o menos possível

Aquecer o ambiente A hipotermia faz aumentar a morbilidade

e mortalidade

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

UMA EQUIPE DE TRAUMA BEM TREINADA DEVE COMPLETAR OS OBJECTIVOS DA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA EM 7 MINUTOS

OBJECTIVOS DA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

Assegurar e estabilizar a via aérea Estabilização da coluna cervical Avaliação e correcção dos distúrbios ventilatórios Controle de hemorragias externas Avaliação do estado hemodinâmico do doente Inserção de 2 catéteres periféricos de grande volume Colheitas de sangue e envio para o laboratório Avaliação do estado de consciência do doente Estabelecimento de contacto com o doente Remoção de toda a roupa do doente Manter o doente quente Registo dos parâmetros vitais iniciais e monitorização Inserção de SNG

Só quando os problemas relacionados com a via aérea, a ventilação e a hipovolémia estão corrigidos se pode passar à avaliação secundária

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO

Considerar analgesia do doente

Morfina EV

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Objectivos: Examinar o doente na sua totalidade Colher uma história clínica completa Assimilar e integrar todas as

informações, clinicas, laboratoriais e imagiológicas

Formular um plano de tratamento

Em qualquer altura que haja deterioração do estado do doente, a avaliação secundária deve ser suspensa e re-iniciada a avaliação primária

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Exames radiológicos: Rx toráx Rx bacia Rx coluna cervical

Devem ser visualizadas as 7 vértebras cervicais e a junção C7-T1

RX TORÁX

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

RX CERVICAL

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Estado neurológico Escala de coma de Glasgow Resposta pupilar Avaliação de sinais de lateralização Exame do SNP

Avaliação motora Avaliação sensitiva

Choque neurogénico Redução do tónus simpático Redução do tónus vasomotor Vasodilatação periférica Hipotensão

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Couro cabeludo As lacerações a este nível podem originar grandes

perdas de sangue, com consequente hipovolémia

Base do crâneo Equimose sobre a mastóide – sinal de Battle Perda de LCR pelo ouvido ou nariz

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Olhos Exame antes do edema Pesquisa de corpos estranhos Pesquisa de reflexos

Face Apenas as lesões que causem obstrução da

via aérea têm que ser tratadas de imediato Fracturas do 1/3 médio da face Fracturas da base do crâneo Fracturas da mandíbula (perda da

estabilidade da língua)

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Pescoço

Qualquer laceração que ultrapasse o platisma necessita ou de avaliação por exames subsidiários ou de tratamento cirúrgico

Nenhuma laceração cervical deve ser explorada digitalmente ou com qualquer instrumento

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Toráx Equimoses Feridas Assimetria de movimentos entre os 2 hemitoráx Palpação do esterno Palpação ao longo de cada arco costal Ressaltos costais, crepitação, enfisema

subcutâneo Auscultação e percussão para avaliação de

assimetrias

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Toráx Lesões que obrigatóriamente têm de ser

excluídas: Contusão cardíaca Contusão pulmonar Ruptura diafragmática Perfuração esofágica Ruptura da aorta torácica Pneumotoráx Hemotoráx

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Abdómen O objectivo desta avaliação é determinar se é ou

não necessária uma laparotomia A avaliação de todo o abdómen inclui o períneo

e a bacia Deve ser sempre realizado toque rectal

Tonicidade do esfíncter Traumatismo anal ou rectal Fracturas pélvicas Posição da próstata Presença de sangue de origem intestinal

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Abdómen Sinais suspeitos de lesão uretral no sexo

masculino Equimose em redor do escroto Sangue ao nível do meato uretral Próstata em localização elevada (toque

rectal) Fractura de ramo púbico Incapacidade de urinar

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Abdómen Equimoses e feridas Avaliação da profundidade das feridas

Não introduzir quaisquer objectos a través delas

Cobrir vísceras expostas

Palpação abdominal sistematizada Àreas específicas de dor/defesa

Abdómen Suspeitar de Hemorragia intra-abdominal

Fractura dos arcos costais anteriores mais inferiores, quer à direita (figado), quer à esquerda (baço)

Instabilidade hemodinâmica Marcas do cinto de segurança na parede

abdominal anterior Equimoses ou marcas de estiramento sobre a

parede abdominal anterior

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Extremidades Imobilização

Diminuição do movimento da fractura Diminuição da dor Diminuição da hemorragia Diminuição do risco de embolia gorda Diminuição do edema e destruição tecidular

secundária Todas as feridas associadas a fracturas expostas

devem ser limpas e cobertas com penso oclusivo

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Região dorsal Cuidados na mobilização quando há

suspeita de lesão medular Avaliação do risco de desnvolvimento de

úlceras de pressão Doentes com lesões medulares Doentes idosos

HISTÓRIA CLÍNICA Fornecedores

Cuidados pré-hospitalares Familiares Médico de família Registos hospitalares

Elementos importantes – AMPLE A – alergias M - medicamentos P – história médica passada (Past medical history) L – Ùltima refeição (Last meal) E – Circunstâncias do acidente (Events ...)

ASSIMILAÇÃO DA INFORMAÇÃO

Questões que devem ser respondidas após a avaliação secundária:

A função respiratória do doente é satisfatória ?

O estado circulatório do doente é satisfatório ?

São necessários outros exames imagiológicos ?

ASSIMILAÇÃO DA INFORMAÇÃO

Questões que devem ser respondidas após a avaliação secundária:

Qual a extensão das lesões e prioridades de tratamento ?

Há alguma lesão que não tenha sido identificada ?

É necessário fazer a profilaxia anti-tetânica ?

É necessário iniciar antibióticos ? É necessário analgesia ?

ASSIMILAÇÃO DA INFORMAÇÃO

Monitorização contínua dos parâmetros vitais

Reavaliações repetidas

O TRATAMENTO DEFINITIVO SÓ SE PODE INICIAR DEPOIS DO DOENTE TER SIDO ADEQUADAMENTE AVALIADO E REANIMADO

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO

NENHUM DOENTE DEVE SAIR DO LOCAL ONDE LHE FOI PRESTADA A ASSISTÊNCIA INICIAL SEM IDENTIFICAÇÃO

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO