Secretaria de Estado de Educação de Minas GeraisSuperintendência Regional de Ensino de Ponte NovaDiretoria Educacional – DIREDivisão de Atendimento Escolar - DIVAE

REQUERIMENTO DE AUTORIZAÇÃO PARA LECIONAR EM ESCOLA ESTADUALATENÇÃO: PREENCHER POR EXTENSO E COM LETRAS DE FORMA

CPF.: ________________ - ________

Requerente: _______________________________________________ Sexo: _________________Filiação: ___________________________________/ _____________________________________Data Nascimento: ___________________ Naturalidade: _________________________ UF:______Nacionalidade: _________________ Cart. Ident. nº: _______________ Org. Exp.: _______ UF:____Tit. Eleitor:_____________________________ Zona: _______________ Seção: _______________Certificado Militar:______________________ E-mail: ___________________________________Endereço: __________________________________________ Bairro: _______________________Cidade:_______________________________ CEP.:________________________ UF.:__________Fone Residencial:___________________ Serviço:__________________ Favor: ________________E-Mail:___________________________________________________________________________

Documento Solicitado: 1ª via 2ª via Substituição de conteúdo Renovação Inclusão de Conteúdo

Conteúdos que pretende lecionarEDUCAÇÃO BASICA

REA3 REA4

DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA DE HABILITAÇÃO OU QUALIFICAÇÃO APRESENTADA EM XEROX:

Diploma Registrado de Licenciatura em ________________________________ ( ) L.P. ( ) L.C.

Diploma de Bacharel _______________________________________________________________

Histórico Escolar acompanhado de Atestado de Conclusão do Curso________________________

Comprovante de Matrícula e Freqüência em curso de habilitação___________________________

OUTROS COMPROVANTES: ( ) carteira de identidade ( ) histórico ( ) declaração de matricula e freqüência ( ) diploma ( ) certificado de reservista ( ) titulo de eleitor ( ) contagem de tempo

Ponte Nova, _______ de ________________________ de 20____

Assinatura do candidato

Assinatura e MASP do responsável pelo recebimento