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AUREacuteLIO HENRIQUE MACHADO
AVALIACcedilAtildeO DO EFEITO SINEacuteRGICO DE UM PROGRAMA DE TREINAMENTO
DE FORCcedilA SUPERVISIONADO NO CONTROLE DA SINTOMATOLOGIA EM
MULHERES COM FIBROMIALGIA TRATADAS COM AMITRIPTILINA
BRASIacuteLIA 2008
AUREacuteLIO HENRIQUE MACHADO
AVALIACcedilAtildeO DO EFEITO SINEacuteRGICO DE UM PROGRAMA DE TREINAMENTO
DE FORCcedilA SUPERVISIONADO NO CONTROLE DA SINTOMATOLOGIA EM
MULHERES COM FIBROMIALGIA TRATADAS COM AMITRIPTILINA
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada ao
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias da
Sauacutede da Universidade de Brasiacutelia como
requisito para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em
Ciecircncias da Sauacutede
Orientadora Profa Dra Ana Patriacutecia de Paula
BRASIacuteLIA
2008
DEDICATOacuteRIA
Dedico este estudo
Aos meus pais Valdomiro (in memoacuteria) e
Neusa agrave minha esposa Giselle aos meus
irmatildeos Alessandro e Adriano
AGRADECIMENTOS
Foram muitos os que me ajudaram a concluir este trabalho
Meus sinceros agradecimentos
a Deus pois sem sua ajuda nada teria sido possiacutevel
em especial ao meu pai Valdomiro (in memoacuteria) e minha matildee Neusa a quem devo grande
parte do meu caraacuteter e minha personalidade Amo muito vocecircs Aos meus irmatildeos Alessandro e
Adriano e suas esposas Triacutecia e Valeacuteria pelo carinho apoio e amizade
a minha esposa Giselle pelo companheirismo dedicaccedilatildeo ajuda em todos os momentos e
pelo amparo nas dificuldades e estar sempre ao meu lado compartilhando momentos felizes da
minha vida Amo-te
a Dra Ana Patriacutecia de Paula pela orientaccedilatildeo dedicaccedilatildeo apoio por todos os ensinamentos
pela amizade e paciecircncia na realizaccedilatildeo do trabalho Sua disposiccedilatildeo e amor a pesquisa
contagiam a todos
ao amigo e parceiro Prof Fernando Borges obrigado pelo apoio amizade em todos os
momentos
ao Dr Claudio Mares Guia que ajudou bastante durante a pesquisa
a todas as mulheres que participaram da pesquisa por terem acreditado no projeto e na
equipe mas acima de tudo em si mesmas
a Farmacoteacutecnica - Instituto de manipulacatildeo farmacecircutica pelo apoio fornecido
aos colegas do mestrado pelas conversas e troca de conhecimento
e a todos os amigos e professores do GEPAFI que sempre estiveram dispostos a ajudar
aos meacutedicos que me apoiaram no Ambulatoacuterio de Reumatologia do HUB-DF
ldquoTudo posso naquele que me fortalecerdquo
(Filipenses 413)
RESUMO
Introduccedilatildeo Fibromialgia eacute uma siacutendrome crocircnica caracterizada por dor muacutesculo-esqueleacutetica
generalizada A combinaccedilatildeo de intervenccedilotildees farmacoloacutegicas e o exerciacutecio fiacutesico tecircm sido
aceito como componente fundamental no tratamento dos pacientes com fibromialgia
Objetivos Avaliar o efeito sineacutergico de um programa de treinamento de forccedila supervisionado
no controle da sintomatologia em mulheres com fibromialgia tratadas com amitriptilina em
comparaccedilatildeo com um grupo em uso de amitriptilina e fluoxetina Meacutetodos A amostra foi
composta por 39 mulheres em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia As pacientes foram divididas aleatoriamente mediante tabela de
randomizaccedilatildeo em dois grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento
do grupo de cada paciente Ao grupo fluoxetina composto de 21 pacientes com meacutedia de 506
anos de idade que utilizavam amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar acrescentou-se 20
mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e ao grupo exerciacutecio com 18 pacientes com meacutedia de
522 anos de idade tambeacutem em uso de amitriptilina foi associado o treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes por semana A avaliaccedilatildeo de qualidade de vida foi feita atraveacutes do FIQ e
SF36 ao iniacutecio e apoacutes 6 meses Escalas numeacutericas de 0 a 10 foram obtidas para avaliaccedilatildeo da
dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono no iniacutecio no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs Para
anaacutelise das escalas numeacutericas foi utilizado a ANOVA de dois fatores na comparaccedilatildeo entre os
grupos e ANOVA de um fator para avaliaccedilatildeo dentro de cada grupo Foi utilizado o teste U de
Mann-Whitney na comparaccedilatildeo do FIQ e do SF36 entre grupos O teste de Wilcoxon foi
utilizado para anaacutelise do FIQ e do SF36 na avaliaccedilatildeo dentro de cada grupo Resultados Natildeo
houve diferenccedila significativa (p lt 005) entre os grupos de tratamento avaliados atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 e escalas numeacutericas Quando avaliado separadamente apoacutes seis
meses o grupo fluoxetina melhorou significativamente o desempenho no FIQ e nos domiacutenios
de dor e de sauacutede mental do SF 36 e na dor avaliada pela escala numeacuterica O grupo exerciacutecio
melhorou significativamente em todas as escalas numeacutericas e nos domiacutenios capacidade
funcional e estado geral de sauacutede do SF36 Conclusotildees O treinamento de forccedila com pesos
livres em associaccedilatildeo com amitriptilina demonstrou efeito similar a associaccedilatildeo desta medicaccedilatildeo
com fluoxetina no tratamento de pacientes com fibromialgia No entanto avaliando as escalas
numeacutericas o grupo exerciacutecio melhorou em todas as variaacuteveis avaliadas e o grupo fluoxetina
melhorou apenas a dor
Palavras-chave Fibromialgia Exerciacutecios Fiacutesicos Treinamento de Forccedila Fluoxetina
ABSTRACT
Introduction Fibromyalgia is a chronic syndrome characterized by widespread muscular and
skeletal pain Pharmacological intervention and physical exercise are accepted as essential
components in the treatment of patients with fibromyalgia Objective Analyze the synergic
effect of a supervised muscle strengthening program on the symptomatology control of women
with fibromyalgia treated with amitriptilyne in comparison with women treated with
amitriptilyne and fluoxetine Methods The sample consisted of 39 women attending the
fibromyalgia Clinic at the University Hospital of Brasilia The patients were randomized in two
groups and the researches did not know what group each participant belonged to 20mg of
fluoxetine were added at 10 am to the fluoxetine group of 21 patients average 506 years old
making use of 25mg of amitriptilyne 2 hours before going to bed The exercise group had 18
patients average 522 years old under use of amitriptilyne and underwent a free-weight
muscle strengthening program 3 times per week Quality of life was evaluated using FIQ and
SF36 at baseline and after 6 months Numeric scale ranging 0 to 10 was obtained to evaluate
pain mood fatigue and sleep quality at baseline in the 2ordm 4ordm and 6ordm month The numeric scales
were analyzed with two-way ANOVA for comparison between groups and with one-way
ANOVA for comparison within groups Mann-Whitney U-test was used to compare FIQ and
SF36 between groups Wilcoxon was utilized to analyze FIQ and SF36 questionnaires within
groups Results There was no significant difference between the 2 groups after FIQ and SF36
questionnaires and numeric scale analysis After 6 months the fluoxetine group significantly
improved FIQ and SF36 scores concerning pain and mental health and pain evaluated by
numeric scale The exercise group significantly improved in all numeric scales and in functional
capacity and general health evaluated by SF36 Conclusion The association of free-weight
exercise with amitriptilyne showed similar effect to the association of this medication with
fluoxetine in the treatment of patients with fibromyalgia Nevertheless regarding the numeric
scales the exercise group improved all variables whereas the fluoxetina group improved only
the perception of pain
Word-Key Fibromyalgia Physical exercise Strength training Fluoxetine
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao
longo dos 6 meses39
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio
ao longo dos 6 meses40
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio
ao longo dos 6 meses40
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no
grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses41
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses42
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses42
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses43
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no
grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses43
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm
e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio45
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudono 2ordm
no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio45
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudono 2ordm
no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio46
Figura 12 - Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade sono avaliada no iniacutecio do estudo
no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia38
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos
39 pacientes com fibromialgia39
Tabela 3 - Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF3644
LISTA DE ABREVIATURAS
DP - Desvio padratildeo
FIQ - Fibromyalgia impact questionnaire
REM - Rapid eye movements
SF36 - Short from health survey
SUMAacuteRIO
1 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
11 Definiccedilatildeo 13
12 Histoacuterico 13
13 Epidemiologia 14
14 Quadro cliacutenico 15
15 Etiopatogenia 17
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor 17
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino 18
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento 19
154 Disturbios do sono 19
155 Sistema muscular 20
16 Qualidade de vida 22
17 Tratamento 24
171 Tratamento farmacoloacutegico 24
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico 25
2 OBJETIVO 31
21 Objetivo geral 31
22 Objetivo especifico 31
3 PACIENTE E MEacuteTODOS 33
31 Amostra 33
32 Meacutetodos 34
33 Anaacutelise estatiacutestica 35
4 RESULTADOS 38
41 Anaacutelise intragrupo 39
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio 39
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina 41
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos 44
5 DISCUSSAtildeO 48
6 CONCLUSOtildeES 53
7 REFEREcircNCIAS 55
ANEXOS 63
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
Revisatildeo da Literatura 13
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
11 Definiccedilatildeo
Fibromialgia eacute uma siacutendrome dolorosa crocircnica natildeo inflamatoacuteria caracterizada pela
presenccedila de dor difusa e de muacuteltiplos pontos dolorosos agrave palpaccedilatildeo em preacute-determinadas
regiotildees anatocircmicas (Feldman Atra Goldenberg 1992) Outros sintomas e doenccedilas estatildeo
associados agrave fibromialgia como fadiga sono natildeo restaurador e rigidez matinal fenocircmeno de
Raynaud siacutendrome do coacutelon irritaacutevel parestesias atiacutepicas cefaleacuteia (enxaqueca eou tensional)
edema subjetivo siacutendrome uretral siacutendrome sicca dismenorreacuteia e alteraccedilotildees psicoloacutegicas
como depressatildeo e ansiedade (Yunus 1981)
12 Histoacuterico
Um dos primeiros estudos que demonstrou os sintomas que caracterizam a doenccedila foi
realizado por Froriep em 1843 que observou doentes com ldquoreumatismordquo os quais
apresentavam pontos musculares riacutegidos e dolorosos Jaacute em 1869 Beard relatou a fadiga e a
exaustatildeo nervosa associadas agrave dor difusa em pacientes por ele avaliados (Chaitow 2002)
Em 1904 Gowers sugeriu o termo fibrosite para caracterizar as siacutendromes dolorosas
musculares regionais mesmo sem ter realizado estudos histopatoloacutegicos acreditando estar na
inflamaccedilatildeo do tecido fibroso a causa desta afecccedilatildeo No mesmo ano Stockman analisou
biopsias musculares de regiotildees dolorosas de pacientes que apresentavam dor muscular rigidez
associada agrave fadiga e encontrou processo inflamatoacuterio Vaacuterios estudos histopatoloacutegicos
realizados posteriormente natildeo confirmaram esses achados (Martinez 1998) A suspeita da
Revisatildeo da Literatura 14
existecircncia de processo inflamatoacuterio muscular que justificou a terminologia ldquofibrosite nunca foi
confirmada (Yunus e cols 1981)
Em 1977 Smythe amp Modolfsky associaram agrave fibrosite sintomas sistecircmicos como a
fadiga e anormalidades da arquitetura do sono Esses autores catalogaram anormalidades
eletroencefalograacuteficas do sono quantificaram e descreveram pontos dolorosos e a
caracterizaram como uma siacutendrome de amplificaccedilatildeo dolorosa (Martinez 1998)
O termo fibrosite foi durante deacutecadas empregado de modo indiscriminado para
descrever diversas anormalidades muacutesculo-esqueleacuteticas A substituiccedilatildeo do inadequado termo
fibrosite por fibromialgia foi proposta inicialmente em 1976 por Hench e posteriormente por
Yunus e cols em 1981 Contudo Estes uacuteltimos realizaram um estudo e proporam a utilizaccedilatildeo
do termo fibromialgia para substituir o termo fibrosite devido agrave constataccedilatildeo da inexistecircncia de
inflamaccedilatildeo no tecido muscular e pelo fato dos pacientes apresentarem quadro cliacutenico de dor
muscular difusa e anormalidades do sistema nervoso central
Em 1990 foi realizado um estudo multicecircntrico nos EUA e Canadaacute o qual estabeleceu
os criteacuterios classificatoacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia para fibromialgia Os
criteacuterios definidos foram a presenccedila de dor difusa envolvendo o esqueleto axial e persistente
por mais de trecircs meses aleacutem da identificaccedilatildeo da dor agrave palpaccedilatildeo de 11 ou mais dos 18 pontos
dolorosos previamente estabelecidos (Wolf 1990) Haun em 1998 validou esses criteacuterios para
a populaccedilatildeo brasileira em estudo desenvolvido na Universidade Federal de Satildeo Paulo
13 Epidemiologia
A fibromialgia acomete indiviacuteduos de todas as faixas etaacuterias inclusive crianccedilas
entretanto a sua incidecircncia aumenta muito apoacutes os 45 anos de idade Em estudo multicecircntrico
Revisatildeo da Literatura 15
realizado por Wolf e cols em 1995 ao avaliar 391 pessoas a meacutedia de idade encontrada ao
diagnoacutestico foi de 49 anos
Estudos epidemioloacutegicos demonstram que as mulheres satildeo mais frequumlentemente
acometidas que homens sendo responsaacuteveis por 90 dos casos especialmente na faixa etaacuteria
entre 35 e 60 anos A prevalecircncia da fibromialgia varia com os diferentes estudos de 08 a
105 o que poderia indicar que a fibromialgia eacute um significante problema de sauacutede puacuteblica
(Cavalcante e cols 2006) Eacute a terceira doenccedila reumatoloacutegica principalmente em mulheres
que conduz o paciente aos consultoacuterios meacutedicos Na literatura nacional Seda (1982) cita
trabalhos de Bianchi Messias e Gonccedilalves sobre a prevalecircncia de diversas doenccedilas reumaacuteticas
entre 3000 pacientes de Fortaleza Rio de Janeiro e Porto Alegre A incidecircncia encontrada por
esses autores foi de 103 de fibrosite naquela populaccedilatildeo Senna e cols (2004) apoacutes
avaliaccedilatildeo cliacutenica de 3038 pessoas constataram que a fibromialgia foi a segunda desordem
reumatoloacutegica mais frequumlente em consultoacuterios com prevalecircncia de 25
Os pacientes com fibromialgia usam mais medicaccedilatildeo e serviccedilos de sauacutede do que
aqueles com outras doenccedilas reumaacuteticas que apresentam a dor como seu principal sintoma e
consequumlentemente geram mais gastos para a aacuterea de sauacutede (Feldman 1998) Os custos para a
economia norte-americana satildeo de cerca de U$ 9 bilhotildees anuais (Russell e cols 1994) jaacute o
custo anual meacutedio do tratamento por doente em 1996 foi de U$ 227400 (Bennett 1999)
No Brasil Martinez e cols (1995) constataram que ocorreu decreacutescimo de 65 na renda
familiar dos doentes com fibromialgia e 55 recebiam auxiacutelio da previdecircncia social
14 Quadro Cliacutenico
O diagnoacutestico de fibromialgia eacute clinico natildeo existem exames subsidiaacuterios tanto de
laboratoacuterio como de imagem que tenham utilidade diagnoacutestica para a siacutendrome exceto
Revisatildeo da Literatura 16
quando outras enfermidades coexistirem (Provenza e cols 2004) O uacutenico achado cliacutenico
importante eacute a presenccedila de sensibilidade dolorosa em determinados siacutetios anatocircmicos
chamados de tender points e segundo os criteacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia
devem ser avaliados os seguintes pares de pontos 1 Suboccipital - na inserccedilatildeo do muacutesculo
suboccipital 2 Cervical baixo - atraacutes do terccedilo inferior do esternocleidomastoideo no
ligamento intertransverso C5-C6 3 Trapeacutezio - ponto meacutedio do bordo superior numa parte
firme do muacutesculo 4 Supra-espinhoso - acima da escaacutepula proacuteximo agrave borda medial na origem
do muacutesculo supra-espinhoso 5 Segunda junccedilatildeo costo-condral - lateral agrave junccedilatildeo na origem do
muacutesculo grande peitoral 6 Epicocircndilo lateral - 2 a 5 cm de distacircncia do epicocircndilo lateral 7
Gluacuteteo meacutedio - na parte meacutedia do quadrante suacutepero-externo na porccedilatildeo anterior do muacutesculo
gluacuteteo meacutedio 8 Trocanteacuterico - posterior agrave proeminecircncia do grande trocanter 9 Joelho - no
coxim gorduroso pouco acima da linha meacutedia do joelho (Wolf e cols 1990)
A dor crocircnica generalizada eacute o sintoma cardinal da fibromialgia (Wolf e cols 1990)
Entretanto haacute outros sintomas que acompanham o quadro doloroso tais como o sono natildeo
reparador e a fadiga presentes na grande maioria dos pacientes Os diversos tipos de distuacuterbios
de sono resultam na ausecircncia de restauraccedilatildeo de energia e consequumlentemente cansaccedilo que
aparece logo pela manhatilde A fadiga pode ser bastante significativa com sensaccedilatildeo de exaustatildeo
faacutecil e dificuldade para realizaccedilatildeo de tarefas laborais ou domeacutesticas (Provenza e cols 2004)
Helfenstein e Feldman (2002) realizaram um estudo com 200 pacientes e constataram
que aleacutem da dor 99 dos pacientes relataram ter rigidez seguido de distuacuterbio do sono (98)
e fadiga (96) Tambeacutem observaram alta incidecircncia de parestesias dificuldade de memoacuteria
palpitaccedilotildees e dor toraacutecica presentes em pelo menos 70 dos indiviacuteduos Em uma anaacutelise de
163 pacientes em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio
de Brasiacutelia Machado e cols (2002) observaram que 95 das pacientes apresentaram fadiga
95 sono natildeo restaurador 84 rigidez matinal e 90 estresse emocional
Revisatildeo da Literatura 17
15 Etiopatogenia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda natildeo estaacute completamente esclarecida Existem
vaacuterios fatores que podem interagir determinando o aparecimento da doenccedila tais como os
distuacuterbios do sono o descondicionamento fiacutesico a predisposiccedilatildeo pessoal a disfunccedilatildeo
neuroendoacutecrina as condiccedilotildees externas de estresse a associaccedilatildeo com distuacuterbio de
ansiedadedepressatildeo estados psicoloacutegicos que natildeo favorecem o saber lidar com a dor (Valim
2006 Richards e Cleare 2000 Leventhal 1999)
A fibromialgia provavelmente eacute multifatorial com a participaccedilatildeo dos sistemas muacutesculo-
esqueleacutetico neuroendoacutecrino e psicoloacutegico Fatores preexistentes (alteraccedilotildees nos receptores de
serotonina endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo descondicionamento fiacutesico
distuacuterbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores que ocasionariam
excitaccedilatildeo na neurotransmissatildeo da dor por meio do sistema nervoso central e sistema nervoso
simpaacutetico a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento fiacutesico do muacutesculo e agrave
fadiga ficando o muacutesculo mais exposto ao microtrauma (Feldman 1998)
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor
A principal teoria para a dor generalizada estaacute baseada na neuromodulaccedilatildeo ou seja
ocorreria um desequiliacutebrio entre as substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor favorecendo
assim o aparecimento e ampliaccedilatildeo dolorosa (Russell 1989) As teorias atuais tendem a
explicar o fenocircmeno doloroso difuso da fibromialgia como a alteraccedilatildeo da capacidade do
sistema nervoso central em regular os mecanismos de controle da dor por distuacuterbios
bioquiacutemicos endoacutecrinos e fisioloacutegicos Essas alteraccedilotildees envolvem distuacuterbios na fisiologia do
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
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0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
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FA
DIG
A
0
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2
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5
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7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
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0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
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DIG
A
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3
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5
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0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
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NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
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1
2
3
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5
6
7
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0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
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NU
MEacute
RIC
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QU
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IDA
DE
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SO
NO
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4
5
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7
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9
10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
7 REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
AUREacuteLIO HENRIQUE MACHADO
AVALIACcedilAtildeO DO EFEITO SINEacuteRGICO DE UM PROGRAMA DE TREINAMENTO
DE FORCcedilA SUPERVISIONADO NO CONTROLE DA SINTOMATOLOGIA EM
MULHERES COM FIBROMIALGIA TRATADAS COM AMITRIPTILINA
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada ao
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias da
Sauacutede da Universidade de Brasiacutelia como
requisito para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em
Ciecircncias da Sauacutede
Orientadora Profa Dra Ana Patriacutecia de Paula
BRASIacuteLIA
2008
DEDICATOacuteRIA
Dedico este estudo
Aos meus pais Valdomiro (in memoacuteria) e
Neusa agrave minha esposa Giselle aos meus
irmatildeos Alessandro e Adriano
AGRADECIMENTOS
Foram muitos os que me ajudaram a concluir este trabalho
Meus sinceros agradecimentos
a Deus pois sem sua ajuda nada teria sido possiacutevel
em especial ao meu pai Valdomiro (in memoacuteria) e minha matildee Neusa a quem devo grande
parte do meu caraacuteter e minha personalidade Amo muito vocecircs Aos meus irmatildeos Alessandro e
Adriano e suas esposas Triacutecia e Valeacuteria pelo carinho apoio e amizade
a minha esposa Giselle pelo companheirismo dedicaccedilatildeo ajuda em todos os momentos e
pelo amparo nas dificuldades e estar sempre ao meu lado compartilhando momentos felizes da
minha vida Amo-te
a Dra Ana Patriacutecia de Paula pela orientaccedilatildeo dedicaccedilatildeo apoio por todos os ensinamentos
pela amizade e paciecircncia na realizaccedilatildeo do trabalho Sua disposiccedilatildeo e amor a pesquisa
contagiam a todos
ao amigo e parceiro Prof Fernando Borges obrigado pelo apoio amizade em todos os
momentos
ao Dr Claudio Mares Guia que ajudou bastante durante a pesquisa
a todas as mulheres que participaram da pesquisa por terem acreditado no projeto e na
equipe mas acima de tudo em si mesmas
a Farmacoteacutecnica - Instituto de manipulacatildeo farmacecircutica pelo apoio fornecido
aos colegas do mestrado pelas conversas e troca de conhecimento
e a todos os amigos e professores do GEPAFI que sempre estiveram dispostos a ajudar
aos meacutedicos que me apoiaram no Ambulatoacuterio de Reumatologia do HUB-DF
ldquoTudo posso naquele que me fortalecerdquo
(Filipenses 413)
RESUMO
Introduccedilatildeo Fibromialgia eacute uma siacutendrome crocircnica caracterizada por dor muacutesculo-esqueleacutetica
generalizada A combinaccedilatildeo de intervenccedilotildees farmacoloacutegicas e o exerciacutecio fiacutesico tecircm sido
aceito como componente fundamental no tratamento dos pacientes com fibromialgia
Objetivos Avaliar o efeito sineacutergico de um programa de treinamento de forccedila supervisionado
no controle da sintomatologia em mulheres com fibromialgia tratadas com amitriptilina em
comparaccedilatildeo com um grupo em uso de amitriptilina e fluoxetina Meacutetodos A amostra foi
composta por 39 mulheres em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia As pacientes foram divididas aleatoriamente mediante tabela de
randomizaccedilatildeo em dois grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento
do grupo de cada paciente Ao grupo fluoxetina composto de 21 pacientes com meacutedia de 506
anos de idade que utilizavam amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar acrescentou-se 20
mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e ao grupo exerciacutecio com 18 pacientes com meacutedia de
522 anos de idade tambeacutem em uso de amitriptilina foi associado o treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes por semana A avaliaccedilatildeo de qualidade de vida foi feita atraveacutes do FIQ e
SF36 ao iniacutecio e apoacutes 6 meses Escalas numeacutericas de 0 a 10 foram obtidas para avaliaccedilatildeo da
dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono no iniacutecio no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs Para
anaacutelise das escalas numeacutericas foi utilizado a ANOVA de dois fatores na comparaccedilatildeo entre os
grupos e ANOVA de um fator para avaliaccedilatildeo dentro de cada grupo Foi utilizado o teste U de
Mann-Whitney na comparaccedilatildeo do FIQ e do SF36 entre grupos O teste de Wilcoxon foi
utilizado para anaacutelise do FIQ e do SF36 na avaliaccedilatildeo dentro de cada grupo Resultados Natildeo
houve diferenccedila significativa (p lt 005) entre os grupos de tratamento avaliados atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 e escalas numeacutericas Quando avaliado separadamente apoacutes seis
meses o grupo fluoxetina melhorou significativamente o desempenho no FIQ e nos domiacutenios
de dor e de sauacutede mental do SF 36 e na dor avaliada pela escala numeacuterica O grupo exerciacutecio
melhorou significativamente em todas as escalas numeacutericas e nos domiacutenios capacidade
funcional e estado geral de sauacutede do SF36 Conclusotildees O treinamento de forccedila com pesos
livres em associaccedilatildeo com amitriptilina demonstrou efeito similar a associaccedilatildeo desta medicaccedilatildeo
com fluoxetina no tratamento de pacientes com fibromialgia No entanto avaliando as escalas
numeacutericas o grupo exerciacutecio melhorou em todas as variaacuteveis avaliadas e o grupo fluoxetina
melhorou apenas a dor
Palavras-chave Fibromialgia Exerciacutecios Fiacutesicos Treinamento de Forccedila Fluoxetina
ABSTRACT
Introduction Fibromyalgia is a chronic syndrome characterized by widespread muscular and
skeletal pain Pharmacological intervention and physical exercise are accepted as essential
components in the treatment of patients with fibromyalgia Objective Analyze the synergic
effect of a supervised muscle strengthening program on the symptomatology control of women
with fibromyalgia treated with amitriptilyne in comparison with women treated with
amitriptilyne and fluoxetine Methods The sample consisted of 39 women attending the
fibromyalgia Clinic at the University Hospital of Brasilia The patients were randomized in two
groups and the researches did not know what group each participant belonged to 20mg of
fluoxetine were added at 10 am to the fluoxetine group of 21 patients average 506 years old
making use of 25mg of amitriptilyne 2 hours before going to bed The exercise group had 18
patients average 522 years old under use of amitriptilyne and underwent a free-weight
muscle strengthening program 3 times per week Quality of life was evaluated using FIQ and
SF36 at baseline and after 6 months Numeric scale ranging 0 to 10 was obtained to evaluate
pain mood fatigue and sleep quality at baseline in the 2ordm 4ordm and 6ordm month The numeric scales
were analyzed with two-way ANOVA for comparison between groups and with one-way
ANOVA for comparison within groups Mann-Whitney U-test was used to compare FIQ and
SF36 between groups Wilcoxon was utilized to analyze FIQ and SF36 questionnaires within
groups Results There was no significant difference between the 2 groups after FIQ and SF36
questionnaires and numeric scale analysis After 6 months the fluoxetine group significantly
improved FIQ and SF36 scores concerning pain and mental health and pain evaluated by
numeric scale The exercise group significantly improved in all numeric scales and in functional
capacity and general health evaluated by SF36 Conclusion The association of free-weight
exercise with amitriptilyne showed similar effect to the association of this medication with
fluoxetine in the treatment of patients with fibromyalgia Nevertheless regarding the numeric
scales the exercise group improved all variables whereas the fluoxetina group improved only
the perception of pain
Word-Key Fibromyalgia Physical exercise Strength training Fluoxetine
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao
longo dos 6 meses39
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio
ao longo dos 6 meses40
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio
ao longo dos 6 meses40
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no
grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses41
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses42
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses42
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses43
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no
grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses43
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm
e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio45
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudono 2ordm
no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio45
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudono 2ordm
no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio46
Figura 12 - Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade sono avaliada no iniacutecio do estudo
no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia38
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos
39 pacientes com fibromialgia39
Tabela 3 - Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF3644
LISTA DE ABREVIATURAS
DP - Desvio padratildeo
FIQ - Fibromyalgia impact questionnaire
REM - Rapid eye movements
SF36 - Short from health survey
SUMAacuteRIO
1 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
11 Definiccedilatildeo 13
12 Histoacuterico 13
13 Epidemiologia 14
14 Quadro cliacutenico 15
15 Etiopatogenia 17
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor 17
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino 18
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento 19
154 Disturbios do sono 19
155 Sistema muscular 20
16 Qualidade de vida 22
17 Tratamento 24
171 Tratamento farmacoloacutegico 24
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico 25
2 OBJETIVO 31
21 Objetivo geral 31
22 Objetivo especifico 31
3 PACIENTE E MEacuteTODOS 33
31 Amostra 33
32 Meacutetodos 34
33 Anaacutelise estatiacutestica 35
4 RESULTADOS 38
41 Anaacutelise intragrupo 39
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio 39
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina 41
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos 44
5 DISCUSSAtildeO 48
6 CONCLUSOtildeES 53
7 REFEREcircNCIAS 55
ANEXOS 63
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
Revisatildeo da Literatura 13
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
11 Definiccedilatildeo
Fibromialgia eacute uma siacutendrome dolorosa crocircnica natildeo inflamatoacuteria caracterizada pela
presenccedila de dor difusa e de muacuteltiplos pontos dolorosos agrave palpaccedilatildeo em preacute-determinadas
regiotildees anatocircmicas (Feldman Atra Goldenberg 1992) Outros sintomas e doenccedilas estatildeo
associados agrave fibromialgia como fadiga sono natildeo restaurador e rigidez matinal fenocircmeno de
Raynaud siacutendrome do coacutelon irritaacutevel parestesias atiacutepicas cefaleacuteia (enxaqueca eou tensional)
edema subjetivo siacutendrome uretral siacutendrome sicca dismenorreacuteia e alteraccedilotildees psicoloacutegicas
como depressatildeo e ansiedade (Yunus 1981)
12 Histoacuterico
Um dos primeiros estudos que demonstrou os sintomas que caracterizam a doenccedila foi
realizado por Froriep em 1843 que observou doentes com ldquoreumatismordquo os quais
apresentavam pontos musculares riacutegidos e dolorosos Jaacute em 1869 Beard relatou a fadiga e a
exaustatildeo nervosa associadas agrave dor difusa em pacientes por ele avaliados (Chaitow 2002)
Em 1904 Gowers sugeriu o termo fibrosite para caracterizar as siacutendromes dolorosas
musculares regionais mesmo sem ter realizado estudos histopatoloacutegicos acreditando estar na
inflamaccedilatildeo do tecido fibroso a causa desta afecccedilatildeo No mesmo ano Stockman analisou
biopsias musculares de regiotildees dolorosas de pacientes que apresentavam dor muscular rigidez
associada agrave fadiga e encontrou processo inflamatoacuterio Vaacuterios estudos histopatoloacutegicos
realizados posteriormente natildeo confirmaram esses achados (Martinez 1998) A suspeita da
Revisatildeo da Literatura 14
existecircncia de processo inflamatoacuterio muscular que justificou a terminologia ldquofibrosite nunca foi
confirmada (Yunus e cols 1981)
Em 1977 Smythe amp Modolfsky associaram agrave fibrosite sintomas sistecircmicos como a
fadiga e anormalidades da arquitetura do sono Esses autores catalogaram anormalidades
eletroencefalograacuteficas do sono quantificaram e descreveram pontos dolorosos e a
caracterizaram como uma siacutendrome de amplificaccedilatildeo dolorosa (Martinez 1998)
O termo fibrosite foi durante deacutecadas empregado de modo indiscriminado para
descrever diversas anormalidades muacutesculo-esqueleacuteticas A substituiccedilatildeo do inadequado termo
fibrosite por fibromialgia foi proposta inicialmente em 1976 por Hench e posteriormente por
Yunus e cols em 1981 Contudo Estes uacuteltimos realizaram um estudo e proporam a utilizaccedilatildeo
do termo fibromialgia para substituir o termo fibrosite devido agrave constataccedilatildeo da inexistecircncia de
inflamaccedilatildeo no tecido muscular e pelo fato dos pacientes apresentarem quadro cliacutenico de dor
muscular difusa e anormalidades do sistema nervoso central
Em 1990 foi realizado um estudo multicecircntrico nos EUA e Canadaacute o qual estabeleceu
os criteacuterios classificatoacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia para fibromialgia Os
criteacuterios definidos foram a presenccedila de dor difusa envolvendo o esqueleto axial e persistente
por mais de trecircs meses aleacutem da identificaccedilatildeo da dor agrave palpaccedilatildeo de 11 ou mais dos 18 pontos
dolorosos previamente estabelecidos (Wolf 1990) Haun em 1998 validou esses criteacuterios para
a populaccedilatildeo brasileira em estudo desenvolvido na Universidade Federal de Satildeo Paulo
13 Epidemiologia
A fibromialgia acomete indiviacuteduos de todas as faixas etaacuterias inclusive crianccedilas
entretanto a sua incidecircncia aumenta muito apoacutes os 45 anos de idade Em estudo multicecircntrico
Revisatildeo da Literatura 15
realizado por Wolf e cols em 1995 ao avaliar 391 pessoas a meacutedia de idade encontrada ao
diagnoacutestico foi de 49 anos
Estudos epidemioloacutegicos demonstram que as mulheres satildeo mais frequumlentemente
acometidas que homens sendo responsaacuteveis por 90 dos casos especialmente na faixa etaacuteria
entre 35 e 60 anos A prevalecircncia da fibromialgia varia com os diferentes estudos de 08 a
105 o que poderia indicar que a fibromialgia eacute um significante problema de sauacutede puacuteblica
(Cavalcante e cols 2006) Eacute a terceira doenccedila reumatoloacutegica principalmente em mulheres
que conduz o paciente aos consultoacuterios meacutedicos Na literatura nacional Seda (1982) cita
trabalhos de Bianchi Messias e Gonccedilalves sobre a prevalecircncia de diversas doenccedilas reumaacuteticas
entre 3000 pacientes de Fortaleza Rio de Janeiro e Porto Alegre A incidecircncia encontrada por
esses autores foi de 103 de fibrosite naquela populaccedilatildeo Senna e cols (2004) apoacutes
avaliaccedilatildeo cliacutenica de 3038 pessoas constataram que a fibromialgia foi a segunda desordem
reumatoloacutegica mais frequumlente em consultoacuterios com prevalecircncia de 25
Os pacientes com fibromialgia usam mais medicaccedilatildeo e serviccedilos de sauacutede do que
aqueles com outras doenccedilas reumaacuteticas que apresentam a dor como seu principal sintoma e
consequumlentemente geram mais gastos para a aacuterea de sauacutede (Feldman 1998) Os custos para a
economia norte-americana satildeo de cerca de U$ 9 bilhotildees anuais (Russell e cols 1994) jaacute o
custo anual meacutedio do tratamento por doente em 1996 foi de U$ 227400 (Bennett 1999)
No Brasil Martinez e cols (1995) constataram que ocorreu decreacutescimo de 65 na renda
familiar dos doentes com fibromialgia e 55 recebiam auxiacutelio da previdecircncia social
14 Quadro Cliacutenico
O diagnoacutestico de fibromialgia eacute clinico natildeo existem exames subsidiaacuterios tanto de
laboratoacuterio como de imagem que tenham utilidade diagnoacutestica para a siacutendrome exceto
Revisatildeo da Literatura 16
quando outras enfermidades coexistirem (Provenza e cols 2004) O uacutenico achado cliacutenico
importante eacute a presenccedila de sensibilidade dolorosa em determinados siacutetios anatocircmicos
chamados de tender points e segundo os criteacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia
devem ser avaliados os seguintes pares de pontos 1 Suboccipital - na inserccedilatildeo do muacutesculo
suboccipital 2 Cervical baixo - atraacutes do terccedilo inferior do esternocleidomastoideo no
ligamento intertransverso C5-C6 3 Trapeacutezio - ponto meacutedio do bordo superior numa parte
firme do muacutesculo 4 Supra-espinhoso - acima da escaacutepula proacuteximo agrave borda medial na origem
do muacutesculo supra-espinhoso 5 Segunda junccedilatildeo costo-condral - lateral agrave junccedilatildeo na origem do
muacutesculo grande peitoral 6 Epicocircndilo lateral - 2 a 5 cm de distacircncia do epicocircndilo lateral 7
Gluacuteteo meacutedio - na parte meacutedia do quadrante suacutepero-externo na porccedilatildeo anterior do muacutesculo
gluacuteteo meacutedio 8 Trocanteacuterico - posterior agrave proeminecircncia do grande trocanter 9 Joelho - no
coxim gorduroso pouco acima da linha meacutedia do joelho (Wolf e cols 1990)
A dor crocircnica generalizada eacute o sintoma cardinal da fibromialgia (Wolf e cols 1990)
Entretanto haacute outros sintomas que acompanham o quadro doloroso tais como o sono natildeo
reparador e a fadiga presentes na grande maioria dos pacientes Os diversos tipos de distuacuterbios
de sono resultam na ausecircncia de restauraccedilatildeo de energia e consequumlentemente cansaccedilo que
aparece logo pela manhatilde A fadiga pode ser bastante significativa com sensaccedilatildeo de exaustatildeo
faacutecil e dificuldade para realizaccedilatildeo de tarefas laborais ou domeacutesticas (Provenza e cols 2004)
Helfenstein e Feldman (2002) realizaram um estudo com 200 pacientes e constataram
que aleacutem da dor 99 dos pacientes relataram ter rigidez seguido de distuacuterbio do sono (98)
e fadiga (96) Tambeacutem observaram alta incidecircncia de parestesias dificuldade de memoacuteria
palpitaccedilotildees e dor toraacutecica presentes em pelo menos 70 dos indiviacuteduos Em uma anaacutelise de
163 pacientes em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio
de Brasiacutelia Machado e cols (2002) observaram que 95 das pacientes apresentaram fadiga
95 sono natildeo restaurador 84 rigidez matinal e 90 estresse emocional
Revisatildeo da Literatura 17
15 Etiopatogenia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda natildeo estaacute completamente esclarecida Existem
vaacuterios fatores que podem interagir determinando o aparecimento da doenccedila tais como os
distuacuterbios do sono o descondicionamento fiacutesico a predisposiccedilatildeo pessoal a disfunccedilatildeo
neuroendoacutecrina as condiccedilotildees externas de estresse a associaccedilatildeo com distuacuterbio de
ansiedadedepressatildeo estados psicoloacutegicos que natildeo favorecem o saber lidar com a dor (Valim
2006 Richards e Cleare 2000 Leventhal 1999)
A fibromialgia provavelmente eacute multifatorial com a participaccedilatildeo dos sistemas muacutesculo-
esqueleacutetico neuroendoacutecrino e psicoloacutegico Fatores preexistentes (alteraccedilotildees nos receptores de
serotonina endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo descondicionamento fiacutesico
distuacuterbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores que ocasionariam
excitaccedilatildeo na neurotransmissatildeo da dor por meio do sistema nervoso central e sistema nervoso
simpaacutetico a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento fiacutesico do muacutesculo e agrave
fadiga ficando o muacutesculo mais exposto ao microtrauma (Feldman 1998)
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor
A principal teoria para a dor generalizada estaacute baseada na neuromodulaccedilatildeo ou seja
ocorreria um desequiliacutebrio entre as substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor favorecendo
assim o aparecimento e ampliaccedilatildeo dolorosa (Russell 1989) As teorias atuais tendem a
explicar o fenocircmeno doloroso difuso da fibromialgia como a alteraccedilatildeo da capacidade do
sistema nervoso central em regular os mecanismos de controle da dor por distuacuterbios
bioquiacutemicos endoacutecrinos e fisioloacutegicos Essas alteraccedilotildees envolvem distuacuterbios na fisiologia do
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
7 REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
DEDICATOacuteRIA
Dedico este estudo
Aos meus pais Valdomiro (in memoacuteria) e
Neusa agrave minha esposa Giselle aos meus
irmatildeos Alessandro e Adriano
AGRADECIMENTOS
Foram muitos os que me ajudaram a concluir este trabalho
Meus sinceros agradecimentos
a Deus pois sem sua ajuda nada teria sido possiacutevel
em especial ao meu pai Valdomiro (in memoacuteria) e minha matildee Neusa a quem devo grande
parte do meu caraacuteter e minha personalidade Amo muito vocecircs Aos meus irmatildeos Alessandro e
Adriano e suas esposas Triacutecia e Valeacuteria pelo carinho apoio e amizade
a minha esposa Giselle pelo companheirismo dedicaccedilatildeo ajuda em todos os momentos e
pelo amparo nas dificuldades e estar sempre ao meu lado compartilhando momentos felizes da
minha vida Amo-te
a Dra Ana Patriacutecia de Paula pela orientaccedilatildeo dedicaccedilatildeo apoio por todos os ensinamentos
pela amizade e paciecircncia na realizaccedilatildeo do trabalho Sua disposiccedilatildeo e amor a pesquisa
contagiam a todos
ao amigo e parceiro Prof Fernando Borges obrigado pelo apoio amizade em todos os
momentos
ao Dr Claudio Mares Guia que ajudou bastante durante a pesquisa
a todas as mulheres que participaram da pesquisa por terem acreditado no projeto e na
equipe mas acima de tudo em si mesmas
a Farmacoteacutecnica - Instituto de manipulacatildeo farmacecircutica pelo apoio fornecido
aos colegas do mestrado pelas conversas e troca de conhecimento
e a todos os amigos e professores do GEPAFI que sempre estiveram dispostos a ajudar
aos meacutedicos que me apoiaram no Ambulatoacuterio de Reumatologia do HUB-DF
ldquoTudo posso naquele que me fortalecerdquo
(Filipenses 413)
RESUMO
Introduccedilatildeo Fibromialgia eacute uma siacutendrome crocircnica caracterizada por dor muacutesculo-esqueleacutetica
generalizada A combinaccedilatildeo de intervenccedilotildees farmacoloacutegicas e o exerciacutecio fiacutesico tecircm sido
aceito como componente fundamental no tratamento dos pacientes com fibromialgia
Objetivos Avaliar o efeito sineacutergico de um programa de treinamento de forccedila supervisionado
no controle da sintomatologia em mulheres com fibromialgia tratadas com amitriptilina em
comparaccedilatildeo com um grupo em uso de amitriptilina e fluoxetina Meacutetodos A amostra foi
composta por 39 mulheres em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia As pacientes foram divididas aleatoriamente mediante tabela de
randomizaccedilatildeo em dois grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento
do grupo de cada paciente Ao grupo fluoxetina composto de 21 pacientes com meacutedia de 506
anos de idade que utilizavam amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar acrescentou-se 20
mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e ao grupo exerciacutecio com 18 pacientes com meacutedia de
522 anos de idade tambeacutem em uso de amitriptilina foi associado o treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes por semana A avaliaccedilatildeo de qualidade de vida foi feita atraveacutes do FIQ e
SF36 ao iniacutecio e apoacutes 6 meses Escalas numeacutericas de 0 a 10 foram obtidas para avaliaccedilatildeo da
dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono no iniacutecio no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs Para
anaacutelise das escalas numeacutericas foi utilizado a ANOVA de dois fatores na comparaccedilatildeo entre os
grupos e ANOVA de um fator para avaliaccedilatildeo dentro de cada grupo Foi utilizado o teste U de
Mann-Whitney na comparaccedilatildeo do FIQ e do SF36 entre grupos O teste de Wilcoxon foi
utilizado para anaacutelise do FIQ e do SF36 na avaliaccedilatildeo dentro de cada grupo Resultados Natildeo
houve diferenccedila significativa (p lt 005) entre os grupos de tratamento avaliados atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 e escalas numeacutericas Quando avaliado separadamente apoacutes seis
meses o grupo fluoxetina melhorou significativamente o desempenho no FIQ e nos domiacutenios
de dor e de sauacutede mental do SF 36 e na dor avaliada pela escala numeacuterica O grupo exerciacutecio
melhorou significativamente em todas as escalas numeacutericas e nos domiacutenios capacidade
funcional e estado geral de sauacutede do SF36 Conclusotildees O treinamento de forccedila com pesos
livres em associaccedilatildeo com amitriptilina demonstrou efeito similar a associaccedilatildeo desta medicaccedilatildeo
com fluoxetina no tratamento de pacientes com fibromialgia No entanto avaliando as escalas
numeacutericas o grupo exerciacutecio melhorou em todas as variaacuteveis avaliadas e o grupo fluoxetina
melhorou apenas a dor
Palavras-chave Fibromialgia Exerciacutecios Fiacutesicos Treinamento de Forccedila Fluoxetina
ABSTRACT
Introduction Fibromyalgia is a chronic syndrome characterized by widespread muscular and
skeletal pain Pharmacological intervention and physical exercise are accepted as essential
components in the treatment of patients with fibromyalgia Objective Analyze the synergic
effect of a supervised muscle strengthening program on the symptomatology control of women
with fibromyalgia treated with amitriptilyne in comparison with women treated with
amitriptilyne and fluoxetine Methods The sample consisted of 39 women attending the
fibromyalgia Clinic at the University Hospital of Brasilia The patients were randomized in two
groups and the researches did not know what group each participant belonged to 20mg of
fluoxetine were added at 10 am to the fluoxetine group of 21 patients average 506 years old
making use of 25mg of amitriptilyne 2 hours before going to bed The exercise group had 18
patients average 522 years old under use of amitriptilyne and underwent a free-weight
muscle strengthening program 3 times per week Quality of life was evaluated using FIQ and
SF36 at baseline and after 6 months Numeric scale ranging 0 to 10 was obtained to evaluate
pain mood fatigue and sleep quality at baseline in the 2ordm 4ordm and 6ordm month The numeric scales
were analyzed with two-way ANOVA for comparison between groups and with one-way
ANOVA for comparison within groups Mann-Whitney U-test was used to compare FIQ and
SF36 between groups Wilcoxon was utilized to analyze FIQ and SF36 questionnaires within
groups Results There was no significant difference between the 2 groups after FIQ and SF36
questionnaires and numeric scale analysis After 6 months the fluoxetine group significantly
improved FIQ and SF36 scores concerning pain and mental health and pain evaluated by
numeric scale The exercise group significantly improved in all numeric scales and in functional
capacity and general health evaluated by SF36 Conclusion The association of free-weight
exercise with amitriptilyne showed similar effect to the association of this medication with
fluoxetine in the treatment of patients with fibromyalgia Nevertheless regarding the numeric
scales the exercise group improved all variables whereas the fluoxetina group improved only
the perception of pain
Word-Key Fibromyalgia Physical exercise Strength training Fluoxetine
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao
longo dos 6 meses39
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio
ao longo dos 6 meses40
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio
ao longo dos 6 meses40
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no
grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses41
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses42
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses42
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses43
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no
grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses43
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm
e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio45
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudono 2ordm
no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio45
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudono 2ordm
no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio46
Figura 12 - Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade sono avaliada no iniacutecio do estudo
no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia38
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos
39 pacientes com fibromialgia39
Tabela 3 - Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF3644
LISTA DE ABREVIATURAS
DP - Desvio padratildeo
FIQ - Fibromyalgia impact questionnaire
REM - Rapid eye movements
SF36 - Short from health survey
SUMAacuteRIO
1 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
11 Definiccedilatildeo 13
12 Histoacuterico 13
13 Epidemiologia 14
14 Quadro cliacutenico 15
15 Etiopatogenia 17
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor 17
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino 18
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento 19
154 Disturbios do sono 19
155 Sistema muscular 20
16 Qualidade de vida 22
17 Tratamento 24
171 Tratamento farmacoloacutegico 24
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico 25
2 OBJETIVO 31
21 Objetivo geral 31
22 Objetivo especifico 31
3 PACIENTE E MEacuteTODOS 33
31 Amostra 33
32 Meacutetodos 34
33 Anaacutelise estatiacutestica 35
4 RESULTADOS 38
41 Anaacutelise intragrupo 39
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio 39
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina 41
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos 44
5 DISCUSSAtildeO 48
6 CONCLUSOtildeES 53
7 REFEREcircNCIAS 55
ANEXOS 63
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
Revisatildeo da Literatura 13
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
11 Definiccedilatildeo
Fibromialgia eacute uma siacutendrome dolorosa crocircnica natildeo inflamatoacuteria caracterizada pela
presenccedila de dor difusa e de muacuteltiplos pontos dolorosos agrave palpaccedilatildeo em preacute-determinadas
regiotildees anatocircmicas (Feldman Atra Goldenberg 1992) Outros sintomas e doenccedilas estatildeo
associados agrave fibromialgia como fadiga sono natildeo restaurador e rigidez matinal fenocircmeno de
Raynaud siacutendrome do coacutelon irritaacutevel parestesias atiacutepicas cefaleacuteia (enxaqueca eou tensional)
edema subjetivo siacutendrome uretral siacutendrome sicca dismenorreacuteia e alteraccedilotildees psicoloacutegicas
como depressatildeo e ansiedade (Yunus 1981)
12 Histoacuterico
Um dos primeiros estudos que demonstrou os sintomas que caracterizam a doenccedila foi
realizado por Froriep em 1843 que observou doentes com ldquoreumatismordquo os quais
apresentavam pontos musculares riacutegidos e dolorosos Jaacute em 1869 Beard relatou a fadiga e a
exaustatildeo nervosa associadas agrave dor difusa em pacientes por ele avaliados (Chaitow 2002)
Em 1904 Gowers sugeriu o termo fibrosite para caracterizar as siacutendromes dolorosas
musculares regionais mesmo sem ter realizado estudos histopatoloacutegicos acreditando estar na
inflamaccedilatildeo do tecido fibroso a causa desta afecccedilatildeo No mesmo ano Stockman analisou
biopsias musculares de regiotildees dolorosas de pacientes que apresentavam dor muscular rigidez
associada agrave fadiga e encontrou processo inflamatoacuterio Vaacuterios estudos histopatoloacutegicos
realizados posteriormente natildeo confirmaram esses achados (Martinez 1998) A suspeita da
Revisatildeo da Literatura 14
existecircncia de processo inflamatoacuterio muscular que justificou a terminologia ldquofibrosite nunca foi
confirmada (Yunus e cols 1981)
Em 1977 Smythe amp Modolfsky associaram agrave fibrosite sintomas sistecircmicos como a
fadiga e anormalidades da arquitetura do sono Esses autores catalogaram anormalidades
eletroencefalograacuteficas do sono quantificaram e descreveram pontos dolorosos e a
caracterizaram como uma siacutendrome de amplificaccedilatildeo dolorosa (Martinez 1998)
O termo fibrosite foi durante deacutecadas empregado de modo indiscriminado para
descrever diversas anormalidades muacutesculo-esqueleacuteticas A substituiccedilatildeo do inadequado termo
fibrosite por fibromialgia foi proposta inicialmente em 1976 por Hench e posteriormente por
Yunus e cols em 1981 Contudo Estes uacuteltimos realizaram um estudo e proporam a utilizaccedilatildeo
do termo fibromialgia para substituir o termo fibrosite devido agrave constataccedilatildeo da inexistecircncia de
inflamaccedilatildeo no tecido muscular e pelo fato dos pacientes apresentarem quadro cliacutenico de dor
muscular difusa e anormalidades do sistema nervoso central
Em 1990 foi realizado um estudo multicecircntrico nos EUA e Canadaacute o qual estabeleceu
os criteacuterios classificatoacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia para fibromialgia Os
criteacuterios definidos foram a presenccedila de dor difusa envolvendo o esqueleto axial e persistente
por mais de trecircs meses aleacutem da identificaccedilatildeo da dor agrave palpaccedilatildeo de 11 ou mais dos 18 pontos
dolorosos previamente estabelecidos (Wolf 1990) Haun em 1998 validou esses criteacuterios para
a populaccedilatildeo brasileira em estudo desenvolvido na Universidade Federal de Satildeo Paulo
13 Epidemiologia
A fibromialgia acomete indiviacuteduos de todas as faixas etaacuterias inclusive crianccedilas
entretanto a sua incidecircncia aumenta muito apoacutes os 45 anos de idade Em estudo multicecircntrico
Revisatildeo da Literatura 15
realizado por Wolf e cols em 1995 ao avaliar 391 pessoas a meacutedia de idade encontrada ao
diagnoacutestico foi de 49 anos
Estudos epidemioloacutegicos demonstram que as mulheres satildeo mais frequumlentemente
acometidas que homens sendo responsaacuteveis por 90 dos casos especialmente na faixa etaacuteria
entre 35 e 60 anos A prevalecircncia da fibromialgia varia com os diferentes estudos de 08 a
105 o que poderia indicar que a fibromialgia eacute um significante problema de sauacutede puacuteblica
(Cavalcante e cols 2006) Eacute a terceira doenccedila reumatoloacutegica principalmente em mulheres
que conduz o paciente aos consultoacuterios meacutedicos Na literatura nacional Seda (1982) cita
trabalhos de Bianchi Messias e Gonccedilalves sobre a prevalecircncia de diversas doenccedilas reumaacuteticas
entre 3000 pacientes de Fortaleza Rio de Janeiro e Porto Alegre A incidecircncia encontrada por
esses autores foi de 103 de fibrosite naquela populaccedilatildeo Senna e cols (2004) apoacutes
avaliaccedilatildeo cliacutenica de 3038 pessoas constataram que a fibromialgia foi a segunda desordem
reumatoloacutegica mais frequumlente em consultoacuterios com prevalecircncia de 25
Os pacientes com fibromialgia usam mais medicaccedilatildeo e serviccedilos de sauacutede do que
aqueles com outras doenccedilas reumaacuteticas que apresentam a dor como seu principal sintoma e
consequumlentemente geram mais gastos para a aacuterea de sauacutede (Feldman 1998) Os custos para a
economia norte-americana satildeo de cerca de U$ 9 bilhotildees anuais (Russell e cols 1994) jaacute o
custo anual meacutedio do tratamento por doente em 1996 foi de U$ 227400 (Bennett 1999)
No Brasil Martinez e cols (1995) constataram que ocorreu decreacutescimo de 65 na renda
familiar dos doentes com fibromialgia e 55 recebiam auxiacutelio da previdecircncia social
14 Quadro Cliacutenico
O diagnoacutestico de fibromialgia eacute clinico natildeo existem exames subsidiaacuterios tanto de
laboratoacuterio como de imagem que tenham utilidade diagnoacutestica para a siacutendrome exceto
Revisatildeo da Literatura 16
quando outras enfermidades coexistirem (Provenza e cols 2004) O uacutenico achado cliacutenico
importante eacute a presenccedila de sensibilidade dolorosa em determinados siacutetios anatocircmicos
chamados de tender points e segundo os criteacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia
devem ser avaliados os seguintes pares de pontos 1 Suboccipital - na inserccedilatildeo do muacutesculo
suboccipital 2 Cervical baixo - atraacutes do terccedilo inferior do esternocleidomastoideo no
ligamento intertransverso C5-C6 3 Trapeacutezio - ponto meacutedio do bordo superior numa parte
firme do muacutesculo 4 Supra-espinhoso - acima da escaacutepula proacuteximo agrave borda medial na origem
do muacutesculo supra-espinhoso 5 Segunda junccedilatildeo costo-condral - lateral agrave junccedilatildeo na origem do
muacutesculo grande peitoral 6 Epicocircndilo lateral - 2 a 5 cm de distacircncia do epicocircndilo lateral 7
Gluacuteteo meacutedio - na parte meacutedia do quadrante suacutepero-externo na porccedilatildeo anterior do muacutesculo
gluacuteteo meacutedio 8 Trocanteacuterico - posterior agrave proeminecircncia do grande trocanter 9 Joelho - no
coxim gorduroso pouco acima da linha meacutedia do joelho (Wolf e cols 1990)
A dor crocircnica generalizada eacute o sintoma cardinal da fibromialgia (Wolf e cols 1990)
Entretanto haacute outros sintomas que acompanham o quadro doloroso tais como o sono natildeo
reparador e a fadiga presentes na grande maioria dos pacientes Os diversos tipos de distuacuterbios
de sono resultam na ausecircncia de restauraccedilatildeo de energia e consequumlentemente cansaccedilo que
aparece logo pela manhatilde A fadiga pode ser bastante significativa com sensaccedilatildeo de exaustatildeo
faacutecil e dificuldade para realizaccedilatildeo de tarefas laborais ou domeacutesticas (Provenza e cols 2004)
Helfenstein e Feldman (2002) realizaram um estudo com 200 pacientes e constataram
que aleacutem da dor 99 dos pacientes relataram ter rigidez seguido de distuacuterbio do sono (98)
e fadiga (96) Tambeacutem observaram alta incidecircncia de parestesias dificuldade de memoacuteria
palpitaccedilotildees e dor toraacutecica presentes em pelo menos 70 dos indiviacuteduos Em uma anaacutelise de
163 pacientes em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio
de Brasiacutelia Machado e cols (2002) observaram que 95 das pacientes apresentaram fadiga
95 sono natildeo restaurador 84 rigidez matinal e 90 estresse emocional
Revisatildeo da Literatura 17
15 Etiopatogenia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda natildeo estaacute completamente esclarecida Existem
vaacuterios fatores que podem interagir determinando o aparecimento da doenccedila tais como os
distuacuterbios do sono o descondicionamento fiacutesico a predisposiccedilatildeo pessoal a disfunccedilatildeo
neuroendoacutecrina as condiccedilotildees externas de estresse a associaccedilatildeo com distuacuterbio de
ansiedadedepressatildeo estados psicoloacutegicos que natildeo favorecem o saber lidar com a dor (Valim
2006 Richards e Cleare 2000 Leventhal 1999)
A fibromialgia provavelmente eacute multifatorial com a participaccedilatildeo dos sistemas muacutesculo-
esqueleacutetico neuroendoacutecrino e psicoloacutegico Fatores preexistentes (alteraccedilotildees nos receptores de
serotonina endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo descondicionamento fiacutesico
distuacuterbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores que ocasionariam
excitaccedilatildeo na neurotransmissatildeo da dor por meio do sistema nervoso central e sistema nervoso
simpaacutetico a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento fiacutesico do muacutesculo e agrave
fadiga ficando o muacutesculo mais exposto ao microtrauma (Feldman 1998)
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor
A principal teoria para a dor generalizada estaacute baseada na neuromodulaccedilatildeo ou seja
ocorreria um desequiliacutebrio entre as substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor favorecendo
assim o aparecimento e ampliaccedilatildeo dolorosa (Russell 1989) As teorias atuais tendem a
explicar o fenocircmeno doloroso difuso da fibromialgia como a alteraccedilatildeo da capacidade do
sistema nervoso central em regular os mecanismos de controle da dor por distuacuterbios
bioquiacutemicos endoacutecrinos e fisioloacutegicos Essas alteraccedilotildees envolvem distuacuterbios na fisiologia do
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
7 REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
AGRADECIMENTOS
Foram muitos os que me ajudaram a concluir este trabalho
Meus sinceros agradecimentos
a Deus pois sem sua ajuda nada teria sido possiacutevel
em especial ao meu pai Valdomiro (in memoacuteria) e minha matildee Neusa a quem devo grande
parte do meu caraacuteter e minha personalidade Amo muito vocecircs Aos meus irmatildeos Alessandro e
Adriano e suas esposas Triacutecia e Valeacuteria pelo carinho apoio e amizade
a minha esposa Giselle pelo companheirismo dedicaccedilatildeo ajuda em todos os momentos e
pelo amparo nas dificuldades e estar sempre ao meu lado compartilhando momentos felizes da
minha vida Amo-te
a Dra Ana Patriacutecia de Paula pela orientaccedilatildeo dedicaccedilatildeo apoio por todos os ensinamentos
pela amizade e paciecircncia na realizaccedilatildeo do trabalho Sua disposiccedilatildeo e amor a pesquisa
contagiam a todos
ao amigo e parceiro Prof Fernando Borges obrigado pelo apoio amizade em todos os
momentos
ao Dr Claudio Mares Guia que ajudou bastante durante a pesquisa
a todas as mulheres que participaram da pesquisa por terem acreditado no projeto e na
equipe mas acima de tudo em si mesmas
a Farmacoteacutecnica - Instituto de manipulacatildeo farmacecircutica pelo apoio fornecido
aos colegas do mestrado pelas conversas e troca de conhecimento
e a todos os amigos e professores do GEPAFI que sempre estiveram dispostos a ajudar
aos meacutedicos que me apoiaram no Ambulatoacuterio de Reumatologia do HUB-DF
ldquoTudo posso naquele que me fortalecerdquo
(Filipenses 413)
RESUMO
Introduccedilatildeo Fibromialgia eacute uma siacutendrome crocircnica caracterizada por dor muacutesculo-esqueleacutetica
generalizada A combinaccedilatildeo de intervenccedilotildees farmacoloacutegicas e o exerciacutecio fiacutesico tecircm sido
aceito como componente fundamental no tratamento dos pacientes com fibromialgia
Objetivos Avaliar o efeito sineacutergico de um programa de treinamento de forccedila supervisionado
no controle da sintomatologia em mulheres com fibromialgia tratadas com amitriptilina em
comparaccedilatildeo com um grupo em uso de amitriptilina e fluoxetina Meacutetodos A amostra foi
composta por 39 mulheres em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia As pacientes foram divididas aleatoriamente mediante tabela de
randomizaccedilatildeo em dois grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento
do grupo de cada paciente Ao grupo fluoxetina composto de 21 pacientes com meacutedia de 506
anos de idade que utilizavam amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar acrescentou-se 20
mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e ao grupo exerciacutecio com 18 pacientes com meacutedia de
522 anos de idade tambeacutem em uso de amitriptilina foi associado o treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes por semana A avaliaccedilatildeo de qualidade de vida foi feita atraveacutes do FIQ e
SF36 ao iniacutecio e apoacutes 6 meses Escalas numeacutericas de 0 a 10 foram obtidas para avaliaccedilatildeo da
dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono no iniacutecio no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs Para
anaacutelise das escalas numeacutericas foi utilizado a ANOVA de dois fatores na comparaccedilatildeo entre os
grupos e ANOVA de um fator para avaliaccedilatildeo dentro de cada grupo Foi utilizado o teste U de
Mann-Whitney na comparaccedilatildeo do FIQ e do SF36 entre grupos O teste de Wilcoxon foi
utilizado para anaacutelise do FIQ e do SF36 na avaliaccedilatildeo dentro de cada grupo Resultados Natildeo
houve diferenccedila significativa (p lt 005) entre os grupos de tratamento avaliados atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 e escalas numeacutericas Quando avaliado separadamente apoacutes seis
meses o grupo fluoxetina melhorou significativamente o desempenho no FIQ e nos domiacutenios
de dor e de sauacutede mental do SF 36 e na dor avaliada pela escala numeacuterica O grupo exerciacutecio
melhorou significativamente em todas as escalas numeacutericas e nos domiacutenios capacidade
funcional e estado geral de sauacutede do SF36 Conclusotildees O treinamento de forccedila com pesos
livres em associaccedilatildeo com amitriptilina demonstrou efeito similar a associaccedilatildeo desta medicaccedilatildeo
com fluoxetina no tratamento de pacientes com fibromialgia No entanto avaliando as escalas
numeacutericas o grupo exerciacutecio melhorou em todas as variaacuteveis avaliadas e o grupo fluoxetina
melhorou apenas a dor
Palavras-chave Fibromialgia Exerciacutecios Fiacutesicos Treinamento de Forccedila Fluoxetina
ABSTRACT
Introduction Fibromyalgia is a chronic syndrome characterized by widespread muscular and
skeletal pain Pharmacological intervention and physical exercise are accepted as essential
components in the treatment of patients with fibromyalgia Objective Analyze the synergic
effect of a supervised muscle strengthening program on the symptomatology control of women
with fibromyalgia treated with amitriptilyne in comparison with women treated with
amitriptilyne and fluoxetine Methods The sample consisted of 39 women attending the
fibromyalgia Clinic at the University Hospital of Brasilia The patients were randomized in two
groups and the researches did not know what group each participant belonged to 20mg of
fluoxetine were added at 10 am to the fluoxetine group of 21 patients average 506 years old
making use of 25mg of amitriptilyne 2 hours before going to bed The exercise group had 18
patients average 522 years old under use of amitriptilyne and underwent a free-weight
muscle strengthening program 3 times per week Quality of life was evaluated using FIQ and
SF36 at baseline and after 6 months Numeric scale ranging 0 to 10 was obtained to evaluate
pain mood fatigue and sleep quality at baseline in the 2ordm 4ordm and 6ordm month The numeric scales
were analyzed with two-way ANOVA for comparison between groups and with one-way
ANOVA for comparison within groups Mann-Whitney U-test was used to compare FIQ and
SF36 between groups Wilcoxon was utilized to analyze FIQ and SF36 questionnaires within
groups Results There was no significant difference between the 2 groups after FIQ and SF36
questionnaires and numeric scale analysis After 6 months the fluoxetine group significantly
improved FIQ and SF36 scores concerning pain and mental health and pain evaluated by
numeric scale The exercise group significantly improved in all numeric scales and in functional
capacity and general health evaluated by SF36 Conclusion The association of free-weight
exercise with amitriptilyne showed similar effect to the association of this medication with
fluoxetine in the treatment of patients with fibromyalgia Nevertheless regarding the numeric
scales the exercise group improved all variables whereas the fluoxetina group improved only
the perception of pain
Word-Key Fibromyalgia Physical exercise Strength training Fluoxetine
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao
longo dos 6 meses39
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio
ao longo dos 6 meses40
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio
ao longo dos 6 meses40
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no
grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses41
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses42
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses42
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses43
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no
grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses43
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm
e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio45
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudono 2ordm
no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio45
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudono 2ordm
no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio46
Figura 12 - Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade sono avaliada no iniacutecio do estudo
no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia38
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos
39 pacientes com fibromialgia39
Tabela 3 - Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF3644
LISTA DE ABREVIATURAS
DP - Desvio padratildeo
FIQ - Fibromyalgia impact questionnaire
REM - Rapid eye movements
SF36 - Short from health survey
SUMAacuteRIO
1 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
11 Definiccedilatildeo 13
12 Histoacuterico 13
13 Epidemiologia 14
14 Quadro cliacutenico 15
15 Etiopatogenia 17
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor 17
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino 18
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento 19
154 Disturbios do sono 19
155 Sistema muscular 20
16 Qualidade de vida 22
17 Tratamento 24
171 Tratamento farmacoloacutegico 24
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico 25
2 OBJETIVO 31
21 Objetivo geral 31
22 Objetivo especifico 31
3 PACIENTE E MEacuteTODOS 33
31 Amostra 33
32 Meacutetodos 34
33 Anaacutelise estatiacutestica 35
4 RESULTADOS 38
41 Anaacutelise intragrupo 39
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio 39
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina 41
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos 44
5 DISCUSSAtildeO 48
6 CONCLUSOtildeES 53
7 REFEREcircNCIAS 55
ANEXOS 63
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
Revisatildeo da Literatura 13
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
11 Definiccedilatildeo
Fibromialgia eacute uma siacutendrome dolorosa crocircnica natildeo inflamatoacuteria caracterizada pela
presenccedila de dor difusa e de muacuteltiplos pontos dolorosos agrave palpaccedilatildeo em preacute-determinadas
regiotildees anatocircmicas (Feldman Atra Goldenberg 1992) Outros sintomas e doenccedilas estatildeo
associados agrave fibromialgia como fadiga sono natildeo restaurador e rigidez matinal fenocircmeno de
Raynaud siacutendrome do coacutelon irritaacutevel parestesias atiacutepicas cefaleacuteia (enxaqueca eou tensional)
edema subjetivo siacutendrome uretral siacutendrome sicca dismenorreacuteia e alteraccedilotildees psicoloacutegicas
como depressatildeo e ansiedade (Yunus 1981)
12 Histoacuterico
Um dos primeiros estudos que demonstrou os sintomas que caracterizam a doenccedila foi
realizado por Froriep em 1843 que observou doentes com ldquoreumatismordquo os quais
apresentavam pontos musculares riacutegidos e dolorosos Jaacute em 1869 Beard relatou a fadiga e a
exaustatildeo nervosa associadas agrave dor difusa em pacientes por ele avaliados (Chaitow 2002)
Em 1904 Gowers sugeriu o termo fibrosite para caracterizar as siacutendromes dolorosas
musculares regionais mesmo sem ter realizado estudos histopatoloacutegicos acreditando estar na
inflamaccedilatildeo do tecido fibroso a causa desta afecccedilatildeo No mesmo ano Stockman analisou
biopsias musculares de regiotildees dolorosas de pacientes que apresentavam dor muscular rigidez
associada agrave fadiga e encontrou processo inflamatoacuterio Vaacuterios estudos histopatoloacutegicos
realizados posteriormente natildeo confirmaram esses achados (Martinez 1998) A suspeita da
Revisatildeo da Literatura 14
existecircncia de processo inflamatoacuterio muscular que justificou a terminologia ldquofibrosite nunca foi
confirmada (Yunus e cols 1981)
Em 1977 Smythe amp Modolfsky associaram agrave fibrosite sintomas sistecircmicos como a
fadiga e anormalidades da arquitetura do sono Esses autores catalogaram anormalidades
eletroencefalograacuteficas do sono quantificaram e descreveram pontos dolorosos e a
caracterizaram como uma siacutendrome de amplificaccedilatildeo dolorosa (Martinez 1998)
O termo fibrosite foi durante deacutecadas empregado de modo indiscriminado para
descrever diversas anormalidades muacutesculo-esqueleacuteticas A substituiccedilatildeo do inadequado termo
fibrosite por fibromialgia foi proposta inicialmente em 1976 por Hench e posteriormente por
Yunus e cols em 1981 Contudo Estes uacuteltimos realizaram um estudo e proporam a utilizaccedilatildeo
do termo fibromialgia para substituir o termo fibrosite devido agrave constataccedilatildeo da inexistecircncia de
inflamaccedilatildeo no tecido muscular e pelo fato dos pacientes apresentarem quadro cliacutenico de dor
muscular difusa e anormalidades do sistema nervoso central
Em 1990 foi realizado um estudo multicecircntrico nos EUA e Canadaacute o qual estabeleceu
os criteacuterios classificatoacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia para fibromialgia Os
criteacuterios definidos foram a presenccedila de dor difusa envolvendo o esqueleto axial e persistente
por mais de trecircs meses aleacutem da identificaccedilatildeo da dor agrave palpaccedilatildeo de 11 ou mais dos 18 pontos
dolorosos previamente estabelecidos (Wolf 1990) Haun em 1998 validou esses criteacuterios para
a populaccedilatildeo brasileira em estudo desenvolvido na Universidade Federal de Satildeo Paulo
13 Epidemiologia
A fibromialgia acomete indiviacuteduos de todas as faixas etaacuterias inclusive crianccedilas
entretanto a sua incidecircncia aumenta muito apoacutes os 45 anos de idade Em estudo multicecircntrico
Revisatildeo da Literatura 15
realizado por Wolf e cols em 1995 ao avaliar 391 pessoas a meacutedia de idade encontrada ao
diagnoacutestico foi de 49 anos
Estudos epidemioloacutegicos demonstram que as mulheres satildeo mais frequumlentemente
acometidas que homens sendo responsaacuteveis por 90 dos casos especialmente na faixa etaacuteria
entre 35 e 60 anos A prevalecircncia da fibromialgia varia com os diferentes estudos de 08 a
105 o que poderia indicar que a fibromialgia eacute um significante problema de sauacutede puacuteblica
(Cavalcante e cols 2006) Eacute a terceira doenccedila reumatoloacutegica principalmente em mulheres
que conduz o paciente aos consultoacuterios meacutedicos Na literatura nacional Seda (1982) cita
trabalhos de Bianchi Messias e Gonccedilalves sobre a prevalecircncia de diversas doenccedilas reumaacuteticas
entre 3000 pacientes de Fortaleza Rio de Janeiro e Porto Alegre A incidecircncia encontrada por
esses autores foi de 103 de fibrosite naquela populaccedilatildeo Senna e cols (2004) apoacutes
avaliaccedilatildeo cliacutenica de 3038 pessoas constataram que a fibromialgia foi a segunda desordem
reumatoloacutegica mais frequumlente em consultoacuterios com prevalecircncia de 25
Os pacientes com fibromialgia usam mais medicaccedilatildeo e serviccedilos de sauacutede do que
aqueles com outras doenccedilas reumaacuteticas que apresentam a dor como seu principal sintoma e
consequumlentemente geram mais gastos para a aacuterea de sauacutede (Feldman 1998) Os custos para a
economia norte-americana satildeo de cerca de U$ 9 bilhotildees anuais (Russell e cols 1994) jaacute o
custo anual meacutedio do tratamento por doente em 1996 foi de U$ 227400 (Bennett 1999)
No Brasil Martinez e cols (1995) constataram que ocorreu decreacutescimo de 65 na renda
familiar dos doentes com fibromialgia e 55 recebiam auxiacutelio da previdecircncia social
14 Quadro Cliacutenico
O diagnoacutestico de fibromialgia eacute clinico natildeo existem exames subsidiaacuterios tanto de
laboratoacuterio como de imagem que tenham utilidade diagnoacutestica para a siacutendrome exceto
Revisatildeo da Literatura 16
quando outras enfermidades coexistirem (Provenza e cols 2004) O uacutenico achado cliacutenico
importante eacute a presenccedila de sensibilidade dolorosa em determinados siacutetios anatocircmicos
chamados de tender points e segundo os criteacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia
devem ser avaliados os seguintes pares de pontos 1 Suboccipital - na inserccedilatildeo do muacutesculo
suboccipital 2 Cervical baixo - atraacutes do terccedilo inferior do esternocleidomastoideo no
ligamento intertransverso C5-C6 3 Trapeacutezio - ponto meacutedio do bordo superior numa parte
firme do muacutesculo 4 Supra-espinhoso - acima da escaacutepula proacuteximo agrave borda medial na origem
do muacutesculo supra-espinhoso 5 Segunda junccedilatildeo costo-condral - lateral agrave junccedilatildeo na origem do
muacutesculo grande peitoral 6 Epicocircndilo lateral - 2 a 5 cm de distacircncia do epicocircndilo lateral 7
Gluacuteteo meacutedio - na parte meacutedia do quadrante suacutepero-externo na porccedilatildeo anterior do muacutesculo
gluacuteteo meacutedio 8 Trocanteacuterico - posterior agrave proeminecircncia do grande trocanter 9 Joelho - no
coxim gorduroso pouco acima da linha meacutedia do joelho (Wolf e cols 1990)
A dor crocircnica generalizada eacute o sintoma cardinal da fibromialgia (Wolf e cols 1990)
Entretanto haacute outros sintomas que acompanham o quadro doloroso tais como o sono natildeo
reparador e a fadiga presentes na grande maioria dos pacientes Os diversos tipos de distuacuterbios
de sono resultam na ausecircncia de restauraccedilatildeo de energia e consequumlentemente cansaccedilo que
aparece logo pela manhatilde A fadiga pode ser bastante significativa com sensaccedilatildeo de exaustatildeo
faacutecil e dificuldade para realizaccedilatildeo de tarefas laborais ou domeacutesticas (Provenza e cols 2004)
Helfenstein e Feldman (2002) realizaram um estudo com 200 pacientes e constataram
que aleacutem da dor 99 dos pacientes relataram ter rigidez seguido de distuacuterbio do sono (98)
e fadiga (96) Tambeacutem observaram alta incidecircncia de parestesias dificuldade de memoacuteria
palpitaccedilotildees e dor toraacutecica presentes em pelo menos 70 dos indiviacuteduos Em uma anaacutelise de
163 pacientes em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio
de Brasiacutelia Machado e cols (2002) observaram que 95 das pacientes apresentaram fadiga
95 sono natildeo restaurador 84 rigidez matinal e 90 estresse emocional
Revisatildeo da Literatura 17
15 Etiopatogenia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda natildeo estaacute completamente esclarecida Existem
vaacuterios fatores que podem interagir determinando o aparecimento da doenccedila tais como os
distuacuterbios do sono o descondicionamento fiacutesico a predisposiccedilatildeo pessoal a disfunccedilatildeo
neuroendoacutecrina as condiccedilotildees externas de estresse a associaccedilatildeo com distuacuterbio de
ansiedadedepressatildeo estados psicoloacutegicos que natildeo favorecem o saber lidar com a dor (Valim
2006 Richards e Cleare 2000 Leventhal 1999)
A fibromialgia provavelmente eacute multifatorial com a participaccedilatildeo dos sistemas muacutesculo-
esqueleacutetico neuroendoacutecrino e psicoloacutegico Fatores preexistentes (alteraccedilotildees nos receptores de
serotonina endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo descondicionamento fiacutesico
distuacuterbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores que ocasionariam
excitaccedilatildeo na neurotransmissatildeo da dor por meio do sistema nervoso central e sistema nervoso
simpaacutetico a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento fiacutesico do muacutesculo e agrave
fadiga ficando o muacutesculo mais exposto ao microtrauma (Feldman 1998)
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor
A principal teoria para a dor generalizada estaacute baseada na neuromodulaccedilatildeo ou seja
ocorreria um desequiliacutebrio entre as substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor favorecendo
assim o aparecimento e ampliaccedilatildeo dolorosa (Russell 1989) As teorias atuais tendem a
explicar o fenocircmeno doloroso difuso da fibromialgia como a alteraccedilatildeo da capacidade do
sistema nervoso central em regular os mecanismos de controle da dor por distuacuterbios
bioquiacutemicos endoacutecrinos e fisioloacutegicos Essas alteraccedilotildees envolvem distuacuterbios na fisiologia do
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
7 REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
ldquoTudo posso naquele que me fortalecerdquo
(Filipenses 413)
RESUMO
Introduccedilatildeo Fibromialgia eacute uma siacutendrome crocircnica caracterizada por dor muacutesculo-esqueleacutetica
generalizada A combinaccedilatildeo de intervenccedilotildees farmacoloacutegicas e o exerciacutecio fiacutesico tecircm sido
aceito como componente fundamental no tratamento dos pacientes com fibromialgia
Objetivos Avaliar o efeito sineacutergico de um programa de treinamento de forccedila supervisionado
no controle da sintomatologia em mulheres com fibromialgia tratadas com amitriptilina em
comparaccedilatildeo com um grupo em uso de amitriptilina e fluoxetina Meacutetodos A amostra foi
composta por 39 mulheres em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia As pacientes foram divididas aleatoriamente mediante tabela de
randomizaccedilatildeo em dois grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento
do grupo de cada paciente Ao grupo fluoxetina composto de 21 pacientes com meacutedia de 506
anos de idade que utilizavam amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar acrescentou-se 20
mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e ao grupo exerciacutecio com 18 pacientes com meacutedia de
522 anos de idade tambeacutem em uso de amitriptilina foi associado o treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes por semana A avaliaccedilatildeo de qualidade de vida foi feita atraveacutes do FIQ e
SF36 ao iniacutecio e apoacutes 6 meses Escalas numeacutericas de 0 a 10 foram obtidas para avaliaccedilatildeo da
dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono no iniacutecio no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs Para
anaacutelise das escalas numeacutericas foi utilizado a ANOVA de dois fatores na comparaccedilatildeo entre os
grupos e ANOVA de um fator para avaliaccedilatildeo dentro de cada grupo Foi utilizado o teste U de
Mann-Whitney na comparaccedilatildeo do FIQ e do SF36 entre grupos O teste de Wilcoxon foi
utilizado para anaacutelise do FIQ e do SF36 na avaliaccedilatildeo dentro de cada grupo Resultados Natildeo
houve diferenccedila significativa (p lt 005) entre os grupos de tratamento avaliados atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 e escalas numeacutericas Quando avaliado separadamente apoacutes seis
meses o grupo fluoxetina melhorou significativamente o desempenho no FIQ e nos domiacutenios
de dor e de sauacutede mental do SF 36 e na dor avaliada pela escala numeacuterica O grupo exerciacutecio
melhorou significativamente em todas as escalas numeacutericas e nos domiacutenios capacidade
funcional e estado geral de sauacutede do SF36 Conclusotildees O treinamento de forccedila com pesos
livres em associaccedilatildeo com amitriptilina demonstrou efeito similar a associaccedilatildeo desta medicaccedilatildeo
com fluoxetina no tratamento de pacientes com fibromialgia No entanto avaliando as escalas
numeacutericas o grupo exerciacutecio melhorou em todas as variaacuteveis avaliadas e o grupo fluoxetina
melhorou apenas a dor
Palavras-chave Fibromialgia Exerciacutecios Fiacutesicos Treinamento de Forccedila Fluoxetina
ABSTRACT
Introduction Fibromyalgia is a chronic syndrome characterized by widespread muscular and
skeletal pain Pharmacological intervention and physical exercise are accepted as essential
components in the treatment of patients with fibromyalgia Objective Analyze the synergic
effect of a supervised muscle strengthening program on the symptomatology control of women
with fibromyalgia treated with amitriptilyne in comparison with women treated with
amitriptilyne and fluoxetine Methods The sample consisted of 39 women attending the
fibromyalgia Clinic at the University Hospital of Brasilia The patients were randomized in two
groups and the researches did not know what group each participant belonged to 20mg of
fluoxetine were added at 10 am to the fluoxetine group of 21 patients average 506 years old
making use of 25mg of amitriptilyne 2 hours before going to bed The exercise group had 18
patients average 522 years old under use of amitriptilyne and underwent a free-weight
muscle strengthening program 3 times per week Quality of life was evaluated using FIQ and
SF36 at baseline and after 6 months Numeric scale ranging 0 to 10 was obtained to evaluate
pain mood fatigue and sleep quality at baseline in the 2ordm 4ordm and 6ordm month The numeric scales
were analyzed with two-way ANOVA for comparison between groups and with one-way
ANOVA for comparison within groups Mann-Whitney U-test was used to compare FIQ and
SF36 between groups Wilcoxon was utilized to analyze FIQ and SF36 questionnaires within
groups Results There was no significant difference between the 2 groups after FIQ and SF36
questionnaires and numeric scale analysis After 6 months the fluoxetine group significantly
improved FIQ and SF36 scores concerning pain and mental health and pain evaluated by
numeric scale The exercise group significantly improved in all numeric scales and in functional
capacity and general health evaluated by SF36 Conclusion The association of free-weight
exercise with amitriptilyne showed similar effect to the association of this medication with
fluoxetine in the treatment of patients with fibromyalgia Nevertheless regarding the numeric
scales the exercise group improved all variables whereas the fluoxetina group improved only
the perception of pain
Word-Key Fibromyalgia Physical exercise Strength training Fluoxetine
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao
longo dos 6 meses39
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio
ao longo dos 6 meses40
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio
ao longo dos 6 meses40
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no
grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses41
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses42
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses42
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses43
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no
grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses43
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm
e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio45
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudono 2ordm
no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio45
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudono 2ordm
no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio46
Figura 12 - Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade sono avaliada no iniacutecio do estudo
no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia38
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos
39 pacientes com fibromialgia39
Tabela 3 - Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF3644
LISTA DE ABREVIATURAS
DP - Desvio padratildeo
FIQ - Fibromyalgia impact questionnaire
REM - Rapid eye movements
SF36 - Short from health survey
SUMAacuteRIO
1 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
11 Definiccedilatildeo 13
12 Histoacuterico 13
13 Epidemiologia 14
14 Quadro cliacutenico 15
15 Etiopatogenia 17
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor 17
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino 18
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento 19
154 Disturbios do sono 19
155 Sistema muscular 20
16 Qualidade de vida 22
17 Tratamento 24
171 Tratamento farmacoloacutegico 24
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico 25
2 OBJETIVO 31
21 Objetivo geral 31
22 Objetivo especifico 31
3 PACIENTE E MEacuteTODOS 33
31 Amostra 33
32 Meacutetodos 34
33 Anaacutelise estatiacutestica 35
4 RESULTADOS 38
41 Anaacutelise intragrupo 39
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio 39
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina 41
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos 44
5 DISCUSSAtildeO 48
6 CONCLUSOtildeES 53
7 REFEREcircNCIAS 55
ANEXOS 63
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
Revisatildeo da Literatura 13
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
11 Definiccedilatildeo
Fibromialgia eacute uma siacutendrome dolorosa crocircnica natildeo inflamatoacuteria caracterizada pela
presenccedila de dor difusa e de muacuteltiplos pontos dolorosos agrave palpaccedilatildeo em preacute-determinadas
regiotildees anatocircmicas (Feldman Atra Goldenberg 1992) Outros sintomas e doenccedilas estatildeo
associados agrave fibromialgia como fadiga sono natildeo restaurador e rigidez matinal fenocircmeno de
Raynaud siacutendrome do coacutelon irritaacutevel parestesias atiacutepicas cefaleacuteia (enxaqueca eou tensional)
edema subjetivo siacutendrome uretral siacutendrome sicca dismenorreacuteia e alteraccedilotildees psicoloacutegicas
como depressatildeo e ansiedade (Yunus 1981)
12 Histoacuterico
Um dos primeiros estudos que demonstrou os sintomas que caracterizam a doenccedila foi
realizado por Froriep em 1843 que observou doentes com ldquoreumatismordquo os quais
apresentavam pontos musculares riacutegidos e dolorosos Jaacute em 1869 Beard relatou a fadiga e a
exaustatildeo nervosa associadas agrave dor difusa em pacientes por ele avaliados (Chaitow 2002)
Em 1904 Gowers sugeriu o termo fibrosite para caracterizar as siacutendromes dolorosas
musculares regionais mesmo sem ter realizado estudos histopatoloacutegicos acreditando estar na
inflamaccedilatildeo do tecido fibroso a causa desta afecccedilatildeo No mesmo ano Stockman analisou
biopsias musculares de regiotildees dolorosas de pacientes que apresentavam dor muscular rigidez
associada agrave fadiga e encontrou processo inflamatoacuterio Vaacuterios estudos histopatoloacutegicos
realizados posteriormente natildeo confirmaram esses achados (Martinez 1998) A suspeita da
Revisatildeo da Literatura 14
existecircncia de processo inflamatoacuterio muscular que justificou a terminologia ldquofibrosite nunca foi
confirmada (Yunus e cols 1981)
Em 1977 Smythe amp Modolfsky associaram agrave fibrosite sintomas sistecircmicos como a
fadiga e anormalidades da arquitetura do sono Esses autores catalogaram anormalidades
eletroencefalograacuteficas do sono quantificaram e descreveram pontos dolorosos e a
caracterizaram como uma siacutendrome de amplificaccedilatildeo dolorosa (Martinez 1998)
O termo fibrosite foi durante deacutecadas empregado de modo indiscriminado para
descrever diversas anormalidades muacutesculo-esqueleacuteticas A substituiccedilatildeo do inadequado termo
fibrosite por fibromialgia foi proposta inicialmente em 1976 por Hench e posteriormente por
Yunus e cols em 1981 Contudo Estes uacuteltimos realizaram um estudo e proporam a utilizaccedilatildeo
do termo fibromialgia para substituir o termo fibrosite devido agrave constataccedilatildeo da inexistecircncia de
inflamaccedilatildeo no tecido muscular e pelo fato dos pacientes apresentarem quadro cliacutenico de dor
muscular difusa e anormalidades do sistema nervoso central
Em 1990 foi realizado um estudo multicecircntrico nos EUA e Canadaacute o qual estabeleceu
os criteacuterios classificatoacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia para fibromialgia Os
criteacuterios definidos foram a presenccedila de dor difusa envolvendo o esqueleto axial e persistente
por mais de trecircs meses aleacutem da identificaccedilatildeo da dor agrave palpaccedilatildeo de 11 ou mais dos 18 pontos
dolorosos previamente estabelecidos (Wolf 1990) Haun em 1998 validou esses criteacuterios para
a populaccedilatildeo brasileira em estudo desenvolvido na Universidade Federal de Satildeo Paulo
13 Epidemiologia
A fibromialgia acomete indiviacuteduos de todas as faixas etaacuterias inclusive crianccedilas
entretanto a sua incidecircncia aumenta muito apoacutes os 45 anos de idade Em estudo multicecircntrico
Revisatildeo da Literatura 15
realizado por Wolf e cols em 1995 ao avaliar 391 pessoas a meacutedia de idade encontrada ao
diagnoacutestico foi de 49 anos
Estudos epidemioloacutegicos demonstram que as mulheres satildeo mais frequumlentemente
acometidas que homens sendo responsaacuteveis por 90 dos casos especialmente na faixa etaacuteria
entre 35 e 60 anos A prevalecircncia da fibromialgia varia com os diferentes estudos de 08 a
105 o que poderia indicar que a fibromialgia eacute um significante problema de sauacutede puacuteblica
(Cavalcante e cols 2006) Eacute a terceira doenccedila reumatoloacutegica principalmente em mulheres
que conduz o paciente aos consultoacuterios meacutedicos Na literatura nacional Seda (1982) cita
trabalhos de Bianchi Messias e Gonccedilalves sobre a prevalecircncia de diversas doenccedilas reumaacuteticas
entre 3000 pacientes de Fortaleza Rio de Janeiro e Porto Alegre A incidecircncia encontrada por
esses autores foi de 103 de fibrosite naquela populaccedilatildeo Senna e cols (2004) apoacutes
avaliaccedilatildeo cliacutenica de 3038 pessoas constataram que a fibromialgia foi a segunda desordem
reumatoloacutegica mais frequumlente em consultoacuterios com prevalecircncia de 25
Os pacientes com fibromialgia usam mais medicaccedilatildeo e serviccedilos de sauacutede do que
aqueles com outras doenccedilas reumaacuteticas que apresentam a dor como seu principal sintoma e
consequumlentemente geram mais gastos para a aacuterea de sauacutede (Feldman 1998) Os custos para a
economia norte-americana satildeo de cerca de U$ 9 bilhotildees anuais (Russell e cols 1994) jaacute o
custo anual meacutedio do tratamento por doente em 1996 foi de U$ 227400 (Bennett 1999)
No Brasil Martinez e cols (1995) constataram que ocorreu decreacutescimo de 65 na renda
familiar dos doentes com fibromialgia e 55 recebiam auxiacutelio da previdecircncia social
14 Quadro Cliacutenico
O diagnoacutestico de fibromialgia eacute clinico natildeo existem exames subsidiaacuterios tanto de
laboratoacuterio como de imagem que tenham utilidade diagnoacutestica para a siacutendrome exceto
Revisatildeo da Literatura 16
quando outras enfermidades coexistirem (Provenza e cols 2004) O uacutenico achado cliacutenico
importante eacute a presenccedila de sensibilidade dolorosa em determinados siacutetios anatocircmicos
chamados de tender points e segundo os criteacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia
devem ser avaliados os seguintes pares de pontos 1 Suboccipital - na inserccedilatildeo do muacutesculo
suboccipital 2 Cervical baixo - atraacutes do terccedilo inferior do esternocleidomastoideo no
ligamento intertransverso C5-C6 3 Trapeacutezio - ponto meacutedio do bordo superior numa parte
firme do muacutesculo 4 Supra-espinhoso - acima da escaacutepula proacuteximo agrave borda medial na origem
do muacutesculo supra-espinhoso 5 Segunda junccedilatildeo costo-condral - lateral agrave junccedilatildeo na origem do
muacutesculo grande peitoral 6 Epicocircndilo lateral - 2 a 5 cm de distacircncia do epicocircndilo lateral 7
Gluacuteteo meacutedio - na parte meacutedia do quadrante suacutepero-externo na porccedilatildeo anterior do muacutesculo
gluacuteteo meacutedio 8 Trocanteacuterico - posterior agrave proeminecircncia do grande trocanter 9 Joelho - no
coxim gorduroso pouco acima da linha meacutedia do joelho (Wolf e cols 1990)
A dor crocircnica generalizada eacute o sintoma cardinal da fibromialgia (Wolf e cols 1990)
Entretanto haacute outros sintomas que acompanham o quadro doloroso tais como o sono natildeo
reparador e a fadiga presentes na grande maioria dos pacientes Os diversos tipos de distuacuterbios
de sono resultam na ausecircncia de restauraccedilatildeo de energia e consequumlentemente cansaccedilo que
aparece logo pela manhatilde A fadiga pode ser bastante significativa com sensaccedilatildeo de exaustatildeo
faacutecil e dificuldade para realizaccedilatildeo de tarefas laborais ou domeacutesticas (Provenza e cols 2004)
Helfenstein e Feldman (2002) realizaram um estudo com 200 pacientes e constataram
que aleacutem da dor 99 dos pacientes relataram ter rigidez seguido de distuacuterbio do sono (98)
e fadiga (96) Tambeacutem observaram alta incidecircncia de parestesias dificuldade de memoacuteria
palpitaccedilotildees e dor toraacutecica presentes em pelo menos 70 dos indiviacuteduos Em uma anaacutelise de
163 pacientes em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio
de Brasiacutelia Machado e cols (2002) observaram que 95 das pacientes apresentaram fadiga
95 sono natildeo restaurador 84 rigidez matinal e 90 estresse emocional
Revisatildeo da Literatura 17
15 Etiopatogenia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda natildeo estaacute completamente esclarecida Existem
vaacuterios fatores que podem interagir determinando o aparecimento da doenccedila tais como os
distuacuterbios do sono o descondicionamento fiacutesico a predisposiccedilatildeo pessoal a disfunccedilatildeo
neuroendoacutecrina as condiccedilotildees externas de estresse a associaccedilatildeo com distuacuterbio de
ansiedadedepressatildeo estados psicoloacutegicos que natildeo favorecem o saber lidar com a dor (Valim
2006 Richards e Cleare 2000 Leventhal 1999)
A fibromialgia provavelmente eacute multifatorial com a participaccedilatildeo dos sistemas muacutesculo-
esqueleacutetico neuroendoacutecrino e psicoloacutegico Fatores preexistentes (alteraccedilotildees nos receptores de
serotonina endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo descondicionamento fiacutesico
distuacuterbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores que ocasionariam
excitaccedilatildeo na neurotransmissatildeo da dor por meio do sistema nervoso central e sistema nervoso
simpaacutetico a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento fiacutesico do muacutesculo e agrave
fadiga ficando o muacutesculo mais exposto ao microtrauma (Feldman 1998)
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor
A principal teoria para a dor generalizada estaacute baseada na neuromodulaccedilatildeo ou seja
ocorreria um desequiliacutebrio entre as substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor favorecendo
assim o aparecimento e ampliaccedilatildeo dolorosa (Russell 1989) As teorias atuais tendem a
explicar o fenocircmeno doloroso difuso da fibromialgia como a alteraccedilatildeo da capacidade do
sistema nervoso central em regular os mecanismos de controle da dor por distuacuterbios
bioquiacutemicos endoacutecrinos e fisioloacutegicos Essas alteraccedilotildees envolvem distuacuterbios na fisiologia do
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
7 REFEREcircNCIAS
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Dissertaccedilatildeo (mestrado em Reumatologia) - Universidade federal de Satildeo Paulo Satildeo Paulo
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ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
RESUMO
Introduccedilatildeo Fibromialgia eacute uma siacutendrome crocircnica caracterizada por dor muacutesculo-esqueleacutetica
generalizada A combinaccedilatildeo de intervenccedilotildees farmacoloacutegicas e o exerciacutecio fiacutesico tecircm sido
aceito como componente fundamental no tratamento dos pacientes com fibromialgia
Objetivos Avaliar o efeito sineacutergico de um programa de treinamento de forccedila supervisionado
no controle da sintomatologia em mulheres com fibromialgia tratadas com amitriptilina em
comparaccedilatildeo com um grupo em uso de amitriptilina e fluoxetina Meacutetodos A amostra foi
composta por 39 mulheres em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia As pacientes foram divididas aleatoriamente mediante tabela de
randomizaccedilatildeo em dois grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento
do grupo de cada paciente Ao grupo fluoxetina composto de 21 pacientes com meacutedia de 506
anos de idade que utilizavam amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar acrescentou-se 20
mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e ao grupo exerciacutecio com 18 pacientes com meacutedia de
522 anos de idade tambeacutem em uso de amitriptilina foi associado o treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes por semana A avaliaccedilatildeo de qualidade de vida foi feita atraveacutes do FIQ e
SF36 ao iniacutecio e apoacutes 6 meses Escalas numeacutericas de 0 a 10 foram obtidas para avaliaccedilatildeo da
dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono no iniacutecio no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs Para
anaacutelise das escalas numeacutericas foi utilizado a ANOVA de dois fatores na comparaccedilatildeo entre os
grupos e ANOVA de um fator para avaliaccedilatildeo dentro de cada grupo Foi utilizado o teste U de
Mann-Whitney na comparaccedilatildeo do FIQ e do SF36 entre grupos O teste de Wilcoxon foi
utilizado para anaacutelise do FIQ e do SF36 na avaliaccedilatildeo dentro de cada grupo Resultados Natildeo
houve diferenccedila significativa (p lt 005) entre os grupos de tratamento avaliados atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 e escalas numeacutericas Quando avaliado separadamente apoacutes seis
meses o grupo fluoxetina melhorou significativamente o desempenho no FIQ e nos domiacutenios
de dor e de sauacutede mental do SF 36 e na dor avaliada pela escala numeacuterica O grupo exerciacutecio
melhorou significativamente em todas as escalas numeacutericas e nos domiacutenios capacidade
funcional e estado geral de sauacutede do SF36 Conclusotildees O treinamento de forccedila com pesos
livres em associaccedilatildeo com amitriptilina demonstrou efeito similar a associaccedilatildeo desta medicaccedilatildeo
com fluoxetina no tratamento de pacientes com fibromialgia No entanto avaliando as escalas
numeacutericas o grupo exerciacutecio melhorou em todas as variaacuteveis avaliadas e o grupo fluoxetina
melhorou apenas a dor
Palavras-chave Fibromialgia Exerciacutecios Fiacutesicos Treinamento de Forccedila Fluoxetina
ABSTRACT
Introduction Fibromyalgia is a chronic syndrome characterized by widespread muscular and
skeletal pain Pharmacological intervention and physical exercise are accepted as essential
components in the treatment of patients with fibromyalgia Objective Analyze the synergic
effect of a supervised muscle strengthening program on the symptomatology control of women
with fibromyalgia treated with amitriptilyne in comparison with women treated with
amitriptilyne and fluoxetine Methods The sample consisted of 39 women attending the
fibromyalgia Clinic at the University Hospital of Brasilia The patients were randomized in two
groups and the researches did not know what group each participant belonged to 20mg of
fluoxetine were added at 10 am to the fluoxetine group of 21 patients average 506 years old
making use of 25mg of amitriptilyne 2 hours before going to bed The exercise group had 18
patients average 522 years old under use of amitriptilyne and underwent a free-weight
muscle strengthening program 3 times per week Quality of life was evaluated using FIQ and
SF36 at baseline and after 6 months Numeric scale ranging 0 to 10 was obtained to evaluate
pain mood fatigue and sleep quality at baseline in the 2ordm 4ordm and 6ordm month The numeric scales
were analyzed with two-way ANOVA for comparison between groups and with one-way
ANOVA for comparison within groups Mann-Whitney U-test was used to compare FIQ and
SF36 between groups Wilcoxon was utilized to analyze FIQ and SF36 questionnaires within
groups Results There was no significant difference between the 2 groups after FIQ and SF36
questionnaires and numeric scale analysis After 6 months the fluoxetine group significantly
improved FIQ and SF36 scores concerning pain and mental health and pain evaluated by
numeric scale The exercise group significantly improved in all numeric scales and in functional
capacity and general health evaluated by SF36 Conclusion The association of free-weight
exercise with amitriptilyne showed similar effect to the association of this medication with
fluoxetine in the treatment of patients with fibromyalgia Nevertheless regarding the numeric
scales the exercise group improved all variables whereas the fluoxetina group improved only
the perception of pain
Word-Key Fibromyalgia Physical exercise Strength training Fluoxetine
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao
longo dos 6 meses39
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio
ao longo dos 6 meses40
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio
ao longo dos 6 meses40
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no
grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses41
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses42
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses42
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses43
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no
grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses43
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm
e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio45
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudono 2ordm
no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio45
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudono 2ordm
no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio46
Figura 12 - Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade sono avaliada no iniacutecio do estudo
no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia38
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos
39 pacientes com fibromialgia39
Tabela 3 - Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF3644
LISTA DE ABREVIATURAS
DP - Desvio padratildeo
FIQ - Fibromyalgia impact questionnaire
REM - Rapid eye movements
SF36 - Short from health survey
SUMAacuteRIO
1 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
11 Definiccedilatildeo 13
12 Histoacuterico 13
13 Epidemiologia 14
14 Quadro cliacutenico 15
15 Etiopatogenia 17
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor 17
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino 18
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento 19
154 Disturbios do sono 19
155 Sistema muscular 20
16 Qualidade de vida 22
17 Tratamento 24
171 Tratamento farmacoloacutegico 24
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico 25
2 OBJETIVO 31
21 Objetivo geral 31
22 Objetivo especifico 31
3 PACIENTE E MEacuteTODOS 33
31 Amostra 33
32 Meacutetodos 34
33 Anaacutelise estatiacutestica 35
4 RESULTADOS 38
41 Anaacutelise intragrupo 39
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio 39
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina 41
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos 44
5 DISCUSSAtildeO 48
6 CONCLUSOtildeES 53
7 REFEREcircNCIAS 55
ANEXOS 63
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
Revisatildeo da Literatura 13
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
11 Definiccedilatildeo
Fibromialgia eacute uma siacutendrome dolorosa crocircnica natildeo inflamatoacuteria caracterizada pela
presenccedila de dor difusa e de muacuteltiplos pontos dolorosos agrave palpaccedilatildeo em preacute-determinadas
regiotildees anatocircmicas (Feldman Atra Goldenberg 1992) Outros sintomas e doenccedilas estatildeo
associados agrave fibromialgia como fadiga sono natildeo restaurador e rigidez matinal fenocircmeno de
Raynaud siacutendrome do coacutelon irritaacutevel parestesias atiacutepicas cefaleacuteia (enxaqueca eou tensional)
edema subjetivo siacutendrome uretral siacutendrome sicca dismenorreacuteia e alteraccedilotildees psicoloacutegicas
como depressatildeo e ansiedade (Yunus 1981)
12 Histoacuterico
Um dos primeiros estudos que demonstrou os sintomas que caracterizam a doenccedila foi
realizado por Froriep em 1843 que observou doentes com ldquoreumatismordquo os quais
apresentavam pontos musculares riacutegidos e dolorosos Jaacute em 1869 Beard relatou a fadiga e a
exaustatildeo nervosa associadas agrave dor difusa em pacientes por ele avaliados (Chaitow 2002)
Em 1904 Gowers sugeriu o termo fibrosite para caracterizar as siacutendromes dolorosas
musculares regionais mesmo sem ter realizado estudos histopatoloacutegicos acreditando estar na
inflamaccedilatildeo do tecido fibroso a causa desta afecccedilatildeo No mesmo ano Stockman analisou
biopsias musculares de regiotildees dolorosas de pacientes que apresentavam dor muscular rigidez
associada agrave fadiga e encontrou processo inflamatoacuterio Vaacuterios estudos histopatoloacutegicos
realizados posteriormente natildeo confirmaram esses achados (Martinez 1998) A suspeita da
Revisatildeo da Literatura 14
existecircncia de processo inflamatoacuterio muscular que justificou a terminologia ldquofibrosite nunca foi
confirmada (Yunus e cols 1981)
Em 1977 Smythe amp Modolfsky associaram agrave fibrosite sintomas sistecircmicos como a
fadiga e anormalidades da arquitetura do sono Esses autores catalogaram anormalidades
eletroencefalograacuteficas do sono quantificaram e descreveram pontos dolorosos e a
caracterizaram como uma siacutendrome de amplificaccedilatildeo dolorosa (Martinez 1998)
O termo fibrosite foi durante deacutecadas empregado de modo indiscriminado para
descrever diversas anormalidades muacutesculo-esqueleacuteticas A substituiccedilatildeo do inadequado termo
fibrosite por fibromialgia foi proposta inicialmente em 1976 por Hench e posteriormente por
Yunus e cols em 1981 Contudo Estes uacuteltimos realizaram um estudo e proporam a utilizaccedilatildeo
do termo fibromialgia para substituir o termo fibrosite devido agrave constataccedilatildeo da inexistecircncia de
inflamaccedilatildeo no tecido muscular e pelo fato dos pacientes apresentarem quadro cliacutenico de dor
muscular difusa e anormalidades do sistema nervoso central
Em 1990 foi realizado um estudo multicecircntrico nos EUA e Canadaacute o qual estabeleceu
os criteacuterios classificatoacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia para fibromialgia Os
criteacuterios definidos foram a presenccedila de dor difusa envolvendo o esqueleto axial e persistente
por mais de trecircs meses aleacutem da identificaccedilatildeo da dor agrave palpaccedilatildeo de 11 ou mais dos 18 pontos
dolorosos previamente estabelecidos (Wolf 1990) Haun em 1998 validou esses criteacuterios para
a populaccedilatildeo brasileira em estudo desenvolvido na Universidade Federal de Satildeo Paulo
13 Epidemiologia
A fibromialgia acomete indiviacuteduos de todas as faixas etaacuterias inclusive crianccedilas
entretanto a sua incidecircncia aumenta muito apoacutes os 45 anos de idade Em estudo multicecircntrico
Revisatildeo da Literatura 15
realizado por Wolf e cols em 1995 ao avaliar 391 pessoas a meacutedia de idade encontrada ao
diagnoacutestico foi de 49 anos
Estudos epidemioloacutegicos demonstram que as mulheres satildeo mais frequumlentemente
acometidas que homens sendo responsaacuteveis por 90 dos casos especialmente na faixa etaacuteria
entre 35 e 60 anos A prevalecircncia da fibromialgia varia com os diferentes estudos de 08 a
105 o que poderia indicar que a fibromialgia eacute um significante problema de sauacutede puacuteblica
(Cavalcante e cols 2006) Eacute a terceira doenccedila reumatoloacutegica principalmente em mulheres
que conduz o paciente aos consultoacuterios meacutedicos Na literatura nacional Seda (1982) cita
trabalhos de Bianchi Messias e Gonccedilalves sobre a prevalecircncia de diversas doenccedilas reumaacuteticas
entre 3000 pacientes de Fortaleza Rio de Janeiro e Porto Alegre A incidecircncia encontrada por
esses autores foi de 103 de fibrosite naquela populaccedilatildeo Senna e cols (2004) apoacutes
avaliaccedilatildeo cliacutenica de 3038 pessoas constataram que a fibromialgia foi a segunda desordem
reumatoloacutegica mais frequumlente em consultoacuterios com prevalecircncia de 25
Os pacientes com fibromialgia usam mais medicaccedilatildeo e serviccedilos de sauacutede do que
aqueles com outras doenccedilas reumaacuteticas que apresentam a dor como seu principal sintoma e
consequumlentemente geram mais gastos para a aacuterea de sauacutede (Feldman 1998) Os custos para a
economia norte-americana satildeo de cerca de U$ 9 bilhotildees anuais (Russell e cols 1994) jaacute o
custo anual meacutedio do tratamento por doente em 1996 foi de U$ 227400 (Bennett 1999)
No Brasil Martinez e cols (1995) constataram que ocorreu decreacutescimo de 65 na renda
familiar dos doentes com fibromialgia e 55 recebiam auxiacutelio da previdecircncia social
14 Quadro Cliacutenico
O diagnoacutestico de fibromialgia eacute clinico natildeo existem exames subsidiaacuterios tanto de
laboratoacuterio como de imagem que tenham utilidade diagnoacutestica para a siacutendrome exceto
Revisatildeo da Literatura 16
quando outras enfermidades coexistirem (Provenza e cols 2004) O uacutenico achado cliacutenico
importante eacute a presenccedila de sensibilidade dolorosa em determinados siacutetios anatocircmicos
chamados de tender points e segundo os criteacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia
devem ser avaliados os seguintes pares de pontos 1 Suboccipital - na inserccedilatildeo do muacutesculo
suboccipital 2 Cervical baixo - atraacutes do terccedilo inferior do esternocleidomastoideo no
ligamento intertransverso C5-C6 3 Trapeacutezio - ponto meacutedio do bordo superior numa parte
firme do muacutesculo 4 Supra-espinhoso - acima da escaacutepula proacuteximo agrave borda medial na origem
do muacutesculo supra-espinhoso 5 Segunda junccedilatildeo costo-condral - lateral agrave junccedilatildeo na origem do
muacutesculo grande peitoral 6 Epicocircndilo lateral - 2 a 5 cm de distacircncia do epicocircndilo lateral 7
Gluacuteteo meacutedio - na parte meacutedia do quadrante suacutepero-externo na porccedilatildeo anterior do muacutesculo
gluacuteteo meacutedio 8 Trocanteacuterico - posterior agrave proeminecircncia do grande trocanter 9 Joelho - no
coxim gorduroso pouco acima da linha meacutedia do joelho (Wolf e cols 1990)
A dor crocircnica generalizada eacute o sintoma cardinal da fibromialgia (Wolf e cols 1990)
Entretanto haacute outros sintomas que acompanham o quadro doloroso tais como o sono natildeo
reparador e a fadiga presentes na grande maioria dos pacientes Os diversos tipos de distuacuterbios
de sono resultam na ausecircncia de restauraccedilatildeo de energia e consequumlentemente cansaccedilo que
aparece logo pela manhatilde A fadiga pode ser bastante significativa com sensaccedilatildeo de exaustatildeo
faacutecil e dificuldade para realizaccedilatildeo de tarefas laborais ou domeacutesticas (Provenza e cols 2004)
Helfenstein e Feldman (2002) realizaram um estudo com 200 pacientes e constataram
que aleacutem da dor 99 dos pacientes relataram ter rigidez seguido de distuacuterbio do sono (98)
e fadiga (96) Tambeacutem observaram alta incidecircncia de parestesias dificuldade de memoacuteria
palpitaccedilotildees e dor toraacutecica presentes em pelo menos 70 dos indiviacuteduos Em uma anaacutelise de
163 pacientes em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio
de Brasiacutelia Machado e cols (2002) observaram que 95 das pacientes apresentaram fadiga
95 sono natildeo restaurador 84 rigidez matinal e 90 estresse emocional
Revisatildeo da Literatura 17
15 Etiopatogenia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda natildeo estaacute completamente esclarecida Existem
vaacuterios fatores que podem interagir determinando o aparecimento da doenccedila tais como os
distuacuterbios do sono o descondicionamento fiacutesico a predisposiccedilatildeo pessoal a disfunccedilatildeo
neuroendoacutecrina as condiccedilotildees externas de estresse a associaccedilatildeo com distuacuterbio de
ansiedadedepressatildeo estados psicoloacutegicos que natildeo favorecem o saber lidar com a dor (Valim
2006 Richards e Cleare 2000 Leventhal 1999)
A fibromialgia provavelmente eacute multifatorial com a participaccedilatildeo dos sistemas muacutesculo-
esqueleacutetico neuroendoacutecrino e psicoloacutegico Fatores preexistentes (alteraccedilotildees nos receptores de
serotonina endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo descondicionamento fiacutesico
distuacuterbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores que ocasionariam
excitaccedilatildeo na neurotransmissatildeo da dor por meio do sistema nervoso central e sistema nervoso
simpaacutetico a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento fiacutesico do muacutesculo e agrave
fadiga ficando o muacutesculo mais exposto ao microtrauma (Feldman 1998)
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor
A principal teoria para a dor generalizada estaacute baseada na neuromodulaccedilatildeo ou seja
ocorreria um desequiliacutebrio entre as substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor favorecendo
assim o aparecimento e ampliaccedilatildeo dolorosa (Russell 1989) As teorias atuais tendem a
explicar o fenocircmeno doloroso difuso da fibromialgia como a alteraccedilatildeo da capacidade do
sistema nervoso central em regular os mecanismos de controle da dor por distuacuterbios
bioquiacutemicos endoacutecrinos e fisioloacutegicos Essas alteraccedilotildees envolvem distuacuterbios na fisiologia do
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
7 REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
ABSTRACT
Introduction Fibromyalgia is a chronic syndrome characterized by widespread muscular and
skeletal pain Pharmacological intervention and physical exercise are accepted as essential
components in the treatment of patients with fibromyalgia Objective Analyze the synergic
effect of a supervised muscle strengthening program on the symptomatology control of women
with fibromyalgia treated with amitriptilyne in comparison with women treated with
amitriptilyne and fluoxetine Methods The sample consisted of 39 women attending the
fibromyalgia Clinic at the University Hospital of Brasilia The patients were randomized in two
groups and the researches did not know what group each participant belonged to 20mg of
fluoxetine were added at 10 am to the fluoxetine group of 21 patients average 506 years old
making use of 25mg of amitriptilyne 2 hours before going to bed The exercise group had 18
patients average 522 years old under use of amitriptilyne and underwent a free-weight
muscle strengthening program 3 times per week Quality of life was evaluated using FIQ and
SF36 at baseline and after 6 months Numeric scale ranging 0 to 10 was obtained to evaluate
pain mood fatigue and sleep quality at baseline in the 2ordm 4ordm and 6ordm month The numeric scales
were analyzed with two-way ANOVA for comparison between groups and with one-way
ANOVA for comparison within groups Mann-Whitney U-test was used to compare FIQ and
SF36 between groups Wilcoxon was utilized to analyze FIQ and SF36 questionnaires within
groups Results There was no significant difference between the 2 groups after FIQ and SF36
questionnaires and numeric scale analysis After 6 months the fluoxetine group significantly
improved FIQ and SF36 scores concerning pain and mental health and pain evaluated by
numeric scale The exercise group significantly improved in all numeric scales and in functional
capacity and general health evaluated by SF36 Conclusion The association of free-weight
exercise with amitriptilyne showed similar effect to the association of this medication with
fluoxetine in the treatment of patients with fibromyalgia Nevertheless regarding the numeric
scales the exercise group improved all variables whereas the fluoxetina group improved only
the perception of pain
Word-Key Fibromyalgia Physical exercise Strength training Fluoxetine
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao
longo dos 6 meses39
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio
ao longo dos 6 meses40
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio
ao longo dos 6 meses40
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no
grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses41
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses42
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses42
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses43
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no
grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses43
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm
e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio45
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudono 2ordm
no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio45
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudono 2ordm
no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio46
Figura 12 - Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade sono avaliada no iniacutecio do estudo
no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia38
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos
39 pacientes com fibromialgia39
Tabela 3 - Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF3644
LISTA DE ABREVIATURAS
DP - Desvio padratildeo
FIQ - Fibromyalgia impact questionnaire
REM - Rapid eye movements
SF36 - Short from health survey
SUMAacuteRIO
1 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
11 Definiccedilatildeo 13
12 Histoacuterico 13
13 Epidemiologia 14
14 Quadro cliacutenico 15
15 Etiopatogenia 17
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor 17
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino 18
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento 19
154 Disturbios do sono 19
155 Sistema muscular 20
16 Qualidade de vida 22
17 Tratamento 24
171 Tratamento farmacoloacutegico 24
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico 25
2 OBJETIVO 31
21 Objetivo geral 31
22 Objetivo especifico 31
3 PACIENTE E MEacuteTODOS 33
31 Amostra 33
32 Meacutetodos 34
33 Anaacutelise estatiacutestica 35
4 RESULTADOS 38
41 Anaacutelise intragrupo 39
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio 39
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina 41
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos 44
5 DISCUSSAtildeO 48
6 CONCLUSOtildeES 53
7 REFEREcircNCIAS 55
ANEXOS 63
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
Revisatildeo da Literatura 13
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
11 Definiccedilatildeo
Fibromialgia eacute uma siacutendrome dolorosa crocircnica natildeo inflamatoacuteria caracterizada pela
presenccedila de dor difusa e de muacuteltiplos pontos dolorosos agrave palpaccedilatildeo em preacute-determinadas
regiotildees anatocircmicas (Feldman Atra Goldenberg 1992) Outros sintomas e doenccedilas estatildeo
associados agrave fibromialgia como fadiga sono natildeo restaurador e rigidez matinal fenocircmeno de
Raynaud siacutendrome do coacutelon irritaacutevel parestesias atiacutepicas cefaleacuteia (enxaqueca eou tensional)
edema subjetivo siacutendrome uretral siacutendrome sicca dismenorreacuteia e alteraccedilotildees psicoloacutegicas
como depressatildeo e ansiedade (Yunus 1981)
12 Histoacuterico
Um dos primeiros estudos que demonstrou os sintomas que caracterizam a doenccedila foi
realizado por Froriep em 1843 que observou doentes com ldquoreumatismordquo os quais
apresentavam pontos musculares riacutegidos e dolorosos Jaacute em 1869 Beard relatou a fadiga e a
exaustatildeo nervosa associadas agrave dor difusa em pacientes por ele avaliados (Chaitow 2002)
Em 1904 Gowers sugeriu o termo fibrosite para caracterizar as siacutendromes dolorosas
musculares regionais mesmo sem ter realizado estudos histopatoloacutegicos acreditando estar na
inflamaccedilatildeo do tecido fibroso a causa desta afecccedilatildeo No mesmo ano Stockman analisou
biopsias musculares de regiotildees dolorosas de pacientes que apresentavam dor muscular rigidez
associada agrave fadiga e encontrou processo inflamatoacuterio Vaacuterios estudos histopatoloacutegicos
realizados posteriormente natildeo confirmaram esses achados (Martinez 1998) A suspeita da
Revisatildeo da Literatura 14
existecircncia de processo inflamatoacuterio muscular que justificou a terminologia ldquofibrosite nunca foi
confirmada (Yunus e cols 1981)
Em 1977 Smythe amp Modolfsky associaram agrave fibrosite sintomas sistecircmicos como a
fadiga e anormalidades da arquitetura do sono Esses autores catalogaram anormalidades
eletroencefalograacuteficas do sono quantificaram e descreveram pontos dolorosos e a
caracterizaram como uma siacutendrome de amplificaccedilatildeo dolorosa (Martinez 1998)
O termo fibrosite foi durante deacutecadas empregado de modo indiscriminado para
descrever diversas anormalidades muacutesculo-esqueleacuteticas A substituiccedilatildeo do inadequado termo
fibrosite por fibromialgia foi proposta inicialmente em 1976 por Hench e posteriormente por
Yunus e cols em 1981 Contudo Estes uacuteltimos realizaram um estudo e proporam a utilizaccedilatildeo
do termo fibromialgia para substituir o termo fibrosite devido agrave constataccedilatildeo da inexistecircncia de
inflamaccedilatildeo no tecido muscular e pelo fato dos pacientes apresentarem quadro cliacutenico de dor
muscular difusa e anormalidades do sistema nervoso central
Em 1990 foi realizado um estudo multicecircntrico nos EUA e Canadaacute o qual estabeleceu
os criteacuterios classificatoacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia para fibromialgia Os
criteacuterios definidos foram a presenccedila de dor difusa envolvendo o esqueleto axial e persistente
por mais de trecircs meses aleacutem da identificaccedilatildeo da dor agrave palpaccedilatildeo de 11 ou mais dos 18 pontos
dolorosos previamente estabelecidos (Wolf 1990) Haun em 1998 validou esses criteacuterios para
a populaccedilatildeo brasileira em estudo desenvolvido na Universidade Federal de Satildeo Paulo
13 Epidemiologia
A fibromialgia acomete indiviacuteduos de todas as faixas etaacuterias inclusive crianccedilas
entretanto a sua incidecircncia aumenta muito apoacutes os 45 anos de idade Em estudo multicecircntrico
Revisatildeo da Literatura 15
realizado por Wolf e cols em 1995 ao avaliar 391 pessoas a meacutedia de idade encontrada ao
diagnoacutestico foi de 49 anos
Estudos epidemioloacutegicos demonstram que as mulheres satildeo mais frequumlentemente
acometidas que homens sendo responsaacuteveis por 90 dos casos especialmente na faixa etaacuteria
entre 35 e 60 anos A prevalecircncia da fibromialgia varia com os diferentes estudos de 08 a
105 o que poderia indicar que a fibromialgia eacute um significante problema de sauacutede puacuteblica
(Cavalcante e cols 2006) Eacute a terceira doenccedila reumatoloacutegica principalmente em mulheres
que conduz o paciente aos consultoacuterios meacutedicos Na literatura nacional Seda (1982) cita
trabalhos de Bianchi Messias e Gonccedilalves sobre a prevalecircncia de diversas doenccedilas reumaacuteticas
entre 3000 pacientes de Fortaleza Rio de Janeiro e Porto Alegre A incidecircncia encontrada por
esses autores foi de 103 de fibrosite naquela populaccedilatildeo Senna e cols (2004) apoacutes
avaliaccedilatildeo cliacutenica de 3038 pessoas constataram que a fibromialgia foi a segunda desordem
reumatoloacutegica mais frequumlente em consultoacuterios com prevalecircncia de 25
Os pacientes com fibromialgia usam mais medicaccedilatildeo e serviccedilos de sauacutede do que
aqueles com outras doenccedilas reumaacuteticas que apresentam a dor como seu principal sintoma e
consequumlentemente geram mais gastos para a aacuterea de sauacutede (Feldman 1998) Os custos para a
economia norte-americana satildeo de cerca de U$ 9 bilhotildees anuais (Russell e cols 1994) jaacute o
custo anual meacutedio do tratamento por doente em 1996 foi de U$ 227400 (Bennett 1999)
No Brasil Martinez e cols (1995) constataram que ocorreu decreacutescimo de 65 na renda
familiar dos doentes com fibromialgia e 55 recebiam auxiacutelio da previdecircncia social
14 Quadro Cliacutenico
O diagnoacutestico de fibromialgia eacute clinico natildeo existem exames subsidiaacuterios tanto de
laboratoacuterio como de imagem que tenham utilidade diagnoacutestica para a siacutendrome exceto
Revisatildeo da Literatura 16
quando outras enfermidades coexistirem (Provenza e cols 2004) O uacutenico achado cliacutenico
importante eacute a presenccedila de sensibilidade dolorosa em determinados siacutetios anatocircmicos
chamados de tender points e segundo os criteacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia
devem ser avaliados os seguintes pares de pontos 1 Suboccipital - na inserccedilatildeo do muacutesculo
suboccipital 2 Cervical baixo - atraacutes do terccedilo inferior do esternocleidomastoideo no
ligamento intertransverso C5-C6 3 Trapeacutezio - ponto meacutedio do bordo superior numa parte
firme do muacutesculo 4 Supra-espinhoso - acima da escaacutepula proacuteximo agrave borda medial na origem
do muacutesculo supra-espinhoso 5 Segunda junccedilatildeo costo-condral - lateral agrave junccedilatildeo na origem do
muacutesculo grande peitoral 6 Epicocircndilo lateral - 2 a 5 cm de distacircncia do epicocircndilo lateral 7
Gluacuteteo meacutedio - na parte meacutedia do quadrante suacutepero-externo na porccedilatildeo anterior do muacutesculo
gluacuteteo meacutedio 8 Trocanteacuterico - posterior agrave proeminecircncia do grande trocanter 9 Joelho - no
coxim gorduroso pouco acima da linha meacutedia do joelho (Wolf e cols 1990)
A dor crocircnica generalizada eacute o sintoma cardinal da fibromialgia (Wolf e cols 1990)
Entretanto haacute outros sintomas que acompanham o quadro doloroso tais como o sono natildeo
reparador e a fadiga presentes na grande maioria dos pacientes Os diversos tipos de distuacuterbios
de sono resultam na ausecircncia de restauraccedilatildeo de energia e consequumlentemente cansaccedilo que
aparece logo pela manhatilde A fadiga pode ser bastante significativa com sensaccedilatildeo de exaustatildeo
faacutecil e dificuldade para realizaccedilatildeo de tarefas laborais ou domeacutesticas (Provenza e cols 2004)
Helfenstein e Feldman (2002) realizaram um estudo com 200 pacientes e constataram
que aleacutem da dor 99 dos pacientes relataram ter rigidez seguido de distuacuterbio do sono (98)
e fadiga (96) Tambeacutem observaram alta incidecircncia de parestesias dificuldade de memoacuteria
palpitaccedilotildees e dor toraacutecica presentes em pelo menos 70 dos indiviacuteduos Em uma anaacutelise de
163 pacientes em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio
de Brasiacutelia Machado e cols (2002) observaram que 95 das pacientes apresentaram fadiga
95 sono natildeo restaurador 84 rigidez matinal e 90 estresse emocional
Revisatildeo da Literatura 17
15 Etiopatogenia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda natildeo estaacute completamente esclarecida Existem
vaacuterios fatores que podem interagir determinando o aparecimento da doenccedila tais como os
distuacuterbios do sono o descondicionamento fiacutesico a predisposiccedilatildeo pessoal a disfunccedilatildeo
neuroendoacutecrina as condiccedilotildees externas de estresse a associaccedilatildeo com distuacuterbio de
ansiedadedepressatildeo estados psicoloacutegicos que natildeo favorecem o saber lidar com a dor (Valim
2006 Richards e Cleare 2000 Leventhal 1999)
A fibromialgia provavelmente eacute multifatorial com a participaccedilatildeo dos sistemas muacutesculo-
esqueleacutetico neuroendoacutecrino e psicoloacutegico Fatores preexistentes (alteraccedilotildees nos receptores de
serotonina endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo descondicionamento fiacutesico
distuacuterbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores que ocasionariam
excitaccedilatildeo na neurotransmissatildeo da dor por meio do sistema nervoso central e sistema nervoso
simpaacutetico a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento fiacutesico do muacutesculo e agrave
fadiga ficando o muacutesculo mais exposto ao microtrauma (Feldman 1998)
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor
A principal teoria para a dor generalizada estaacute baseada na neuromodulaccedilatildeo ou seja
ocorreria um desequiliacutebrio entre as substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor favorecendo
assim o aparecimento e ampliaccedilatildeo dolorosa (Russell 1989) As teorias atuais tendem a
explicar o fenocircmeno doloroso difuso da fibromialgia como a alteraccedilatildeo da capacidade do
sistema nervoso central em regular os mecanismos de controle da dor por distuacuterbios
bioquiacutemicos endoacutecrinos e fisioloacutegicos Essas alteraccedilotildees envolvem distuacuterbios na fisiologia do
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
7 REFEREcircNCIAS
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Arthritis Rheum 1996 Nov 39(11)1852-9
56 Arnold LM Hess EV Hudson JI Welge JA Keck PE Fluoxetine treatment of
fibromyalgia Arthritis Rheum 2001 44(9)s67
57 Schachter CL Bush AJ Peloso PM Sheppard MS Effects of short versus long bouts of
aerobic exercise in sedentary women with fibromyalgia a randomized controlled trial
Phys Ther 2003 Apr 83(4)340-58
58 Wigers SH Stiles TC Vogel PA Effects of aerobic exercise versus stress management
treatment in fibromyalgia A 45 year prospective study Scand J Rheumatol 1996 25(2)
77-86
59 Martin L Nutting A MaClntoch BR Edworthy SM Buterwick D Cook J An exercise
program in the treatment of fibromyalgia J Rheumatol 1996 Jun 23(6)1050-3
Referecircncias 60
60 Panton LB Kingsley JD Toole T Cress ME Abboud G Sirithienthad P et al A
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age- and weight-matched controls and older women Phys Ther 2006 Nov 86(11)1479-
88
61 Valkeinen H Hakkinen A Hannonen P Hakkinen K Alen M Acute heavy-resistance
exercisendashinduced pain and neuromuscular fatigue in elderly women with fibromyalgia and
in healthy controls effects of strength training Arthritis Rheum 2006 Apr54(4)1334ndash9
62 Rooks DS Silverman CB Kantrowitz FG The effects of progressive strength training and
aerobic exercise on muscle strength and cardiovascular fitness in women with
fibromyalgia a pilot study Arthritis Rheum 2002 Feb 47(1)22-8
63 Bircan C Karasel SA Akguumln B El O Alper S Effects of muscle strengthening versus
aerobic exercise program in fibromyalgia Rheumatol Int 2008 Apr 28(6)527ndash32
64 Valkeinen H Haumlkkinen K Pakarinen A Hannonen P Hakkinen A Airaksinen O et al
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in elderly women with fibromyalgia Scand J Rheumatol 2005 Aug 34(4)309-14
65 Busch AJ Schachter CL Peloso PM Schachter Cl Exercise for treating fibromyalgia
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66 Fleck SJ Kraemer WJ Fundamentos do treinamento de forccedila muscular 3ed Porto
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67 Gowans SE Hueckb A Effectiveness of exercise in management of fibromialgia Curr
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68 Clark SR Jones KD Burckhardt CS Bennett R Exercise for patients with fibromyalgia
risks versus benefits Curr Rheumatol Rep 2001 Apr 3(2)135ndash46
69 Pedersen BK Saltin B Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease
Scand J Med Sci Sports 2006 Feb 16 Suppl 13ndash63
70 Wolfe F Cathey MA Hawley DJ A double-blind placebo controlled trial of fluoxetine in
fibromyalgia Scand J Rheumatol 1994 23(5)255-9
71 Arnold LM Hess EV Hudson JI Welge JA Berno SE Keck PE A randomized
placebo-controlled double-blind flexible-dose study of fluoxetine in the treatment of
women with fibromyalgia Am J Med 2002 Fev 112(3) 191-7
Referecircncias 61
72 Peterson EL Fibromyalgia - Management of a misunderstood disorder J Am Acad Nurse
Pract 2007 Jul 19(7)341ndash8
ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao
longo dos 6 meses39
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio
ao longo dos 6 meses40
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio
ao longo dos 6 meses40
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no
grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses41
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses42
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses42
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses43
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no
grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses43
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm
e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio45
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudono 2ordm
no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio45
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudono 2ordm
no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio46
Figura 12 - Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade sono avaliada no iniacutecio do estudo
no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia38
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos
39 pacientes com fibromialgia39
Tabela 3 - Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF3644
LISTA DE ABREVIATURAS
DP - Desvio padratildeo
FIQ - Fibromyalgia impact questionnaire
REM - Rapid eye movements
SF36 - Short from health survey
SUMAacuteRIO
1 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
11 Definiccedilatildeo 13
12 Histoacuterico 13
13 Epidemiologia 14
14 Quadro cliacutenico 15
15 Etiopatogenia 17
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor 17
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino 18
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento 19
154 Disturbios do sono 19
155 Sistema muscular 20
16 Qualidade de vida 22
17 Tratamento 24
171 Tratamento farmacoloacutegico 24
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico 25
2 OBJETIVO 31
21 Objetivo geral 31
22 Objetivo especifico 31
3 PACIENTE E MEacuteTODOS 33
31 Amostra 33
32 Meacutetodos 34
33 Anaacutelise estatiacutestica 35
4 RESULTADOS 38
41 Anaacutelise intragrupo 39
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio 39
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina 41
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos 44
5 DISCUSSAtildeO 48
6 CONCLUSOtildeES 53
7 REFEREcircNCIAS 55
ANEXOS 63
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
Revisatildeo da Literatura 13
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
11 Definiccedilatildeo
Fibromialgia eacute uma siacutendrome dolorosa crocircnica natildeo inflamatoacuteria caracterizada pela
presenccedila de dor difusa e de muacuteltiplos pontos dolorosos agrave palpaccedilatildeo em preacute-determinadas
regiotildees anatocircmicas (Feldman Atra Goldenberg 1992) Outros sintomas e doenccedilas estatildeo
associados agrave fibromialgia como fadiga sono natildeo restaurador e rigidez matinal fenocircmeno de
Raynaud siacutendrome do coacutelon irritaacutevel parestesias atiacutepicas cefaleacuteia (enxaqueca eou tensional)
edema subjetivo siacutendrome uretral siacutendrome sicca dismenorreacuteia e alteraccedilotildees psicoloacutegicas
como depressatildeo e ansiedade (Yunus 1981)
12 Histoacuterico
Um dos primeiros estudos que demonstrou os sintomas que caracterizam a doenccedila foi
realizado por Froriep em 1843 que observou doentes com ldquoreumatismordquo os quais
apresentavam pontos musculares riacutegidos e dolorosos Jaacute em 1869 Beard relatou a fadiga e a
exaustatildeo nervosa associadas agrave dor difusa em pacientes por ele avaliados (Chaitow 2002)
Em 1904 Gowers sugeriu o termo fibrosite para caracterizar as siacutendromes dolorosas
musculares regionais mesmo sem ter realizado estudos histopatoloacutegicos acreditando estar na
inflamaccedilatildeo do tecido fibroso a causa desta afecccedilatildeo No mesmo ano Stockman analisou
biopsias musculares de regiotildees dolorosas de pacientes que apresentavam dor muscular rigidez
associada agrave fadiga e encontrou processo inflamatoacuterio Vaacuterios estudos histopatoloacutegicos
realizados posteriormente natildeo confirmaram esses achados (Martinez 1998) A suspeita da
Revisatildeo da Literatura 14
existecircncia de processo inflamatoacuterio muscular que justificou a terminologia ldquofibrosite nunca foi
confirmada (Yunus e cols 1981)
Em 1977 Smythe amp Modolfsky associaram agrave fibrosite sintomas sistecircmicos como a
fadiga e anormalidades da arquitetura do sono Esses autores catalogaram anormalidades
eletroencefalograacuteficas do sono quantificaram e descreveram pontos dolorosos e a
caracterizaram como uma siacutendrome de amplificaccedilatildeo dolorosa (Martinez 1998)
O termo fibrosite foi durante deacutecadas empregado de modo indiscriminado para
descrever diversas anormalidades muacutesculo-esqueleacuteticas A substituiccedilatildeo do inadequado termo
fibrosite por fibromialgia foi proposta inicialmente em 1976 por Hench e posteriormente por
Yunus e cols em 1981 Contudo Estes uacuteltimos realizaram um estudo e proporam a utilizaccedilatildeo
do termo fibromialgia para substituir o termo fibrosite devido agrave constataccedilatildeo da inexistecircncia de
inflamaccedilatildeo no tecido muscular e pelo fato dos pacientes apresentarem quadro cliacutenico de dor
muscular difusa e anormalidades do sistema nervoso central
Em 1990 foi realizado um estudo multicecircntrico nos EUA e Canadaacute o qual estabeleceu
os criteacuterios classificatoacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia para fibromialgia Os
criteacuterios definidos foram a presenccedila de dor difusa envolvendo o esqueleto axial e persistente
por mais de trecircs meses aleacutem da identificaccedilatildeo da dor agrave palpaccedilatildeo de 11 ou mais dos 18 pontos
dolorosos previamente estabelecidos (Wolf 1990) Haun em 1998 validou esses criteacuterios para
a populaccedilatildeo brasileira em estudo desenvolvido na Universidade Federal de Satildeo Paulo
13 Epidemiologia
A fibromialgia acomete indiviacuteduos de todas as faixas etaacuterias inclusive crianccedilas
entretanto a sua incidecircncia aumenta muito apoacutes os 45 anos de idade Em estudo multicecircntrico
Revisatildeo da Literatura 15
realizado por Wolf e cols em 1995 ao avaliar 391 pessoas a meacutedia de idade encontrada ao
diagnoacutestico foi de 49 anos
Estudos epidemioloacutegicos demonstram que as mulheres satildeo mais frequumlentemente
acometidas que homens sendo responsaacuteveis por 90 dos casos especialmente na faixa etaacuteria
entre 35 e 60 anos A prevalecircncia da fibromialgia varia com os diferentes estudos de 08 a
105 o que poderia indicar que a fibromialgia eacute um significante problema de sauacutede puacuteblica
(Cavalcante e cols 2006) Eacute a terceira doenccedila reumatoloacutegica principalmente em mulheres
que conduz o paciente aos consultoacuterios meacutedicos Na literatura nacional Seda (1982) cita
trabalhos de Bianchi Messias e Gonccedilalves sobre a prevalecircncia de diversas doenccedilas reumaacuteticas
entre 3000 pacientes de Fortaleza Rio de Janeiro e Porto Alegre A incidecircncia encontrada por
esses autores foi de 103 de fibrosite naquela populaccedilatildeo Senna e cols (2004) apoacutes
avaliaccedilatildeo cliacutenica de 3038 pessoas constataram que a fibromialgia foi a segunda desordem
reumatoloacutegica mais frequumlente em consultoacuterios com prevalecircncia de 25
Os pacientes com fibromialgia usam mais medicaccedilatildeo e serviccedilos de sauacutede do que
aqueles com outras doenccedilas reumaacuteticas que apresentam a dor como seu principal sintoma e
consequumlentemente geram mais gastos para a aacuterea de sauacutede (Feldman 1998) Os custos para a
economia norte-americana satildeo de cerca de U$ 9 bilhotildees anuais (Russell e cols 1994) jaacute o
custo anual meacutedio do tratamento por doente em 1996 foi de U$ 227400 (Bennett 1999)
No Brasil Martinez e cols (1995) constataram que ocorreu decreacutescimo de 65 na renda
familiar dos doentes com fibromialgia e 55 recebiam auxiacutelio da previdecircncia social
14 Quadro Cliacutenico
O diagnoacutestico de fibromialgia eacute clinico natildeo existem exames subsidiaacuterios tanto de
laboratoacuterio como de imagem que tenham utilidade diagnoacutestica para a siacutendrome exceto
Revisatildeo da Literatura 16
quando outras enfermidades coexistirem (Provenza e cols 2004) O uacutenico achado cliacutenico
importante eacute a presenccedila de sensibilidade dolorosa em determinados siacutetios anatocircmicos
chamados de tender points e segundo os criteacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia
devem ser avaliados os seguintes pares de pontos 1 Suboccipital - na inserccedilatildeo do muacutesculo
suboccipital 2 Cervical baixo - atraacutes do terccedilo inferior do esternocleidomastoideo no
ligamento intertransverso C5-C6 3 Trapeacutezio - ponto meacutedio do bordo superior numa parte
firme do muacutesculo 4 Supra-espinhoso - acima da escaacutepula proacuteximo agrave borda medial na origem
do muacutesculo supra-espinhoso 5 Segunda junccedilatildeo costo-condral - lateral agrave junccedilatildeo na origem do
muacutesculo grande peitoral 6 Epicocircndilo lateral - 2 a 5 cm de distacircncia do epicocircndilo lateral 7
Gluacuteteo meacutedio - na parte meacutedia do quadrante suacutepero-externo na porccedilatildeo anterior do muacutesculo
gluacuteteo meacutedio 8 Trocanteacuterico - posterior agrave proeminecircncia do grande trocanter 9 Joelho - no
coxim gorduroso pouco acima da linha meacutedia do joelho (Wolf e cols 1990)
A dor crocircnica generalizada eacute o sintoma cardinal da fibromialgia (Wolf e cols 1990)
Entretanto haacute outros sintomas que acompanham o quadro doloroso tais como o sono natildeo
reparador e a fadiga presentes na grande maioria dos pacientes Os diversos tipos de distuacuterbios
de sono resultam na ausecircncia de restauraccedilatildeo de energia e consequumlentemente cansaccedilo que
aparece logo pela manhatilde A fadiga pode ser bastante significativa com sensaccedilatildeo de exaustatildeo
faacutecil e dificuldade para realizaccedilatildeo de tarefas laborais ou domeacutesticas (Provenza e cols 2004)
Helfenstein e Feldman (2002) realizaram um estudo com 200 pacientes e constataram
que aleacutem da dor 99 dos pacientes relataram ter rigidez seguido de distuacuterbio do sono (98)
e fadiga (96) Tambeacutem observaram alta incidecircncia de parestesias dificuldade de memoacuteria
palpitaccedilotildees e dor toraacutecica presentes em pelo menos 70 dos indiviacuteduos Em uma anaacutelise de
163 pacientes em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio
de Brasiacutelia Machado e cols (2002) observaram que 95 das pacientes apresentaram fadiga
95 sono natildeo restaurador 84 rigidez matinal e 90 estresse emocional
Revisatildeo da Literatura 17
15 Etiopatogenia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda natildeo estaacute completamente esclarecida Existem
vaacuterios fatores que podem interagir determinando o aparecimento da doenccedila tais como os
distuacuterbios do sono o descondicionamento fiacutesico a predisposiccedilatildeo pessoal a disfunccedilatildeo
neuroendoacutecrina as condiccedilotildees externas de estresse a associaccedilatildeo com distuacuterbio de
ansiedadedepressatildeo estados psicoloacutegicos que natildeo favorecem o saber lidar com a dor (Valim
2006 Richards e Cleare 2000 Leventhal 1999)
A fibromialgia provavelmente eacute multifatorial com a participaccedilatildeo dos sistemas muacutesculo-
esqueleacutetico neuroendoacutecrino e psicoloacutegico Fatores preexistentes (alteraccedilotildees nos receptores de
serotonina endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo descondicionamento fiacutesico
distuacuterbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores que ocasionariam
excitaccedilatildeo na neurotransmissatildeo da dor por meio do sistema nervoso central e sistema nervoso
simpaacutetico a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento fiacutesico do muacutesculo e agrave
fadiga ficando o muacutesculo mais exposto ao microtrauma (Feldman 1998)
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor
A principal teoria para a dor generalizada estaacute baseada na neuromodulaccedilatildeo ou seja
ocorreria um desequiliacutebrio entre as substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor favorecendo
assim o aparecimento e ampliaccedilatildeo dolorosa (Russell 1989) As teorias atuais tendem a
explicar o fenocircmeno doloroso difuso da fibromialgia como a alteraccedilatildeo da capacidade do
sistema nervoso central em regular os mecanismos de controle da dor por distuacuterbios
bioquiacutemicos endoacutecrinos e fisioloacutegicos Essas alteraccedilotildees envolvem distuacuterbios na fisiologia do
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
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1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
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10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
7 REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia38
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos
39 pacientes com fibromialgia39
Tabela 3 - Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF3644
LISTA DE ABREVIATURAS
DP - Desvio padratildeo
FIQ - Fibromyalgia impact questionnaire
REM - Rapid eye movements
SF36 - Short from health survey
SUMAacuteRIO
1 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
11 Definiccedilatildeo 13
12 Histoacuterico 13
13 Epidemiologia 14
14 Quadro cliacutenico 15
15 Etiopatogenia 17
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor 17
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino 18
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento 19
154 Disturbios do sono 19
155 Sistema muscular 20
16 Qualidade de vida 22
17 Tratamento 24
171 Tratamento farmacoloacutegico 24
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico 25
2 OBJETIVO 31
21 Objetivo geral 31
22 Objetivo especifico 31
3 PACIENTE E MEacuteTODOS 33
31 Amostra 33
32 Meacutetodos 34
33 Anaacutelise estatiacutestica 35
4 RESULTADOS 38
41 Anaacutelise intragrupo 39
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio 39
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina 41
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos 44
5 DISCUSSAtildeO 48
6 CONCLUSOtildeES 53
7 REFEREcircNCIAS 55
ANEXOS 63
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
Revisatildeo da Literatura 13
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
11 Definiccedilatildeo
Fibromialgia eacute uma siacutendrome dolorosa crocircnica natildeo inflamatoacuteria caracterizada pela
presenccedila de dor difusa e de muacuteltiplos pontos dolorosos agrave palpaccedilatildeo em preacute-determinadas
regiotildees anatocircmicas (Feldman Atra Goldenberg 1992) Outros sintomas e doenccedilas estatildeo
associados agrave fibromialgia como fadiga sono natildeo restaurador e rigidez matinal fenocircmeno de
Raynaud siacutendrome do coacutelon irritaacutevel parestesias atiacutepicas cefaleacuteia (enxaqueca eou tensional)
edema subjetivo siacutendrome uretral siacutendrome sicca dismenorreacuteia e alteraccedilotildees psicoloacutegicas
como depressatildeo e ansiedade (Yunus 1981)
12 Histoacuterico
Um dos primeiros estudos que demonstrou os sintomas que caracterizam a doenccedila foi
realizado por Froriep em 1843 que observou doentes com ldquoreumatismordquo os quais
apresentavam pontos musculares riacutegidos e dolorosos Jaacute em 1869 Beard relatou a fadiga e a
exaustatildeo nervosa associadas agrave dor difusa em pacientes por ele avaliados (Chaitow 2002)
Em 1904 Gowers sugeriu o termo fibrosite para caracterizar as siacutendromes dolorosas
musculares regionais mesmo sem ter realizado estudos histopatoloacutegicos acreditando estar na
inflamaccedilatildeo do tecido fibroso a causa desta afecccedilatildeo No mesmo ano Stockman analisou
biopsias musculares de regiotildees dolorosas de pacientes que apresentavam dor muscular rigidez
associada agrave fadiga e encontrou processo inflamatoacuterio Vaacuterios estudos histopatoloacutegicos
realizados posteriormente natildeo confirmaram esses achados (Martinez 1998) A suspeita da
Revisatildeo da Literatura 14
existecircncia de processo inflamatoacuterio muscular que justificou a terminologia ldquofibrosite nunca foi
confirmada (Yunus e cols 1981)
Em 1977 Smythe amp Modolfsky associaram agrave fibrosite sintomas sistecircmicos como a
fadiga e anormalidades da arquitetura do sono Esses autores catalogaram anormalidades
eletroencefalograacuteficas do sono quantificaram e descreveram pontos dolorosos e a
caracterizaram como uma siacutendrome de amplificaccedilatildeo dolorosa (Martinez 1998)
O termo fibrosite foi durante deacutecadas empregado de modo indiscriminado para
descrever diversas anormalidades muacutesculo-esqueleacuteticas A substituiccedilatildeo do inadequado termo
fibrosite por fibromialgia foi proposta inicialmente em 1976 por Hench e posteriormente por
Yunus e cols em 1981 Contudo Estes uacuteltimos realizaram um estudo e proporam a utilizaccedilatildeo
do termo fibromialgia para substituir o termo fibrosite devido agrave constataccedilatildeo da inexistecircncia de
inflamaccedilatildeo no tecido muscular e pelo fato dos pacientes apresentarem quadro cliacutenico de dor
muscular difusa e anormalidades do sistema nervoso central
Em 1990 foi realizado um estudo multicecircntrico nos EUA e Canadaacute o qual estabeleceu
os criteacuterios classificatoacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia para fibromialgia Os
criteacuterios definidos foram a presenccedila de dor difusa envolvendo o esqueleto axial e persistente
por mais de trecircs meses aleacutem da identificaccedilatildeo da dor agrave palpaccedilatildeo de 11 ou mais dos 18 pontos
dolorosos previamente estabelecidos (Wolf 1990) Haun em 1998 validou esses criteacuterios para
a populaccedilatildeo brasileira em estudo desenvolvido na Universidade Federal de Satildeo Paulo
13 Epidemiologia
A fibromialgia acomete indiviacuteduos de todas as faixas etaacuterias inclusive crianccedilas
entretanto a sua incidecircncia aumenta muito apoacutes os 45 anos de idade Em estudo multicecircntrico
Revisatildeo da Literatura 15
realizado por Wolf e cols em 1995 ao avaliar 391 pessoas a meacutedia de idade encontrada ao
diagnoacutestico foi de 49 anos
Estudos epidemioloacutegicos demonstram que as mulheres satildeo mais frequumlentemente
acometidas que homens sendo responsaacuteveis por 90 dos casos especialmente na faixa etaacuteria
entre 35 e 60 anos A prevalecircncia da fibromialgia varia com os diferentes estudos de 08 a
105 o que poderia indicar que a fibromialgia eacute um significante problema de sauacutede puacuteblica
(Cavalcante e cols 2006) Eacute a terceira doenccedila reumatoloacutegica principalmente em mulheres
que conduz o paciente aos consultoacuterios meacutedicos Na literatura nacional Seda (1982) cita
trabalhos de Bianchi Messias e Gonccedilalves sobre a prevalecircncia de diversas doenccedilas reumaacuteticas
entre 3000 pacientes de Fortaleza Rio de Janeiro e Porto Alegre A incidecircncia encontrada por
esses autores foi de 103 de fibrosite naquela populaccedilatildeo Senna e cols (2004) apoacutes
avaliaccedilatildeo cliacutenica de 3038 pessoas constataram que a fibromialgia foi a segunda desordem
reumatoloacutegica mais frequumlente em consultoacuterios com prevalecircncia de 25
Os pacientes com fibromialgia usam mais medicaccedilatildeo e serviccedilos de sauacutede do que
aqueles com outras doenccedilas reumaacuteticas que apresentam a dor como seu principal sintoma e
consequumlentemente geram mais gastos para a aacuterea de sauacutede (Feldman 1998) Os custos para a
economia norte-americana satildeo de cerca de U$ 9 bilhotildees anuais (Russell e cols 1994) jaacute o
custo anual meacutedio do tratamento por doente em 1996 foi de U$ 227400 (Bennett 1999)
No Brasil Martinez e cols (1995) constataram que ocorreu decreacutescimo de 65 na renda
familiar dos doentes com fibromialgia e 55 recebiam auxiacutelio da previdecircncia social
14 Quadro Cliacutenico
O diagnoacutestico de fibromialgia eacute clinico natildeo existem exames subsidiaacuterios tanto de
laboratoacuterio como de imagem que tenham utilidade diagnoacutestica para a siacutendrome exceto
Revisatildeo da Literatura 16
quando outras enfermidades coexistirem (Provenza e cols 2004) O uacutenico achado cliacutenico
importante eacute a presenccedila de sensibilidade dolorosa em determinados siacutetios anatocircmicos
chamados de tender points e segundo os criteacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia
devem ser avaliados os seguintes pares de pontos 1 Suboccipital - na inserccedilatildeo do muacutesculo
suboccipital 2 Cervical baixo - atraacutes do terccedilo inferior do esternocleidomastoideo no
ligamento intertransverso C5-C6 3 Trapeacutezio - ponto meacutedio do bordo superior numa parte
firme do muacutesculo 4 Supra-espinhoso - acima da escaacutepula proacuteximo agrave borda medial na origem
do muacutesculo supra-espinhoso 5 Segunda junccedilatildeo costo-condral - lateral agrave junccedilatildeo na origem do
muacutesculo grande peitoral 6 Epicocircndilo lateral - 2 a 5 cm de distacircncia do epicocircndilo lateral 7
Gluacuteteo meacutedio - na parte meacutedia do quadrante suacutepero-externo na porccedilatildeo anterior do muacutesculo
gluacuteteo meacutedio 8 Trocanteacuterico - posterior agrave proeminecircncia do grande trocanter 9 Joelho - no
coxim gorduroso pouco acima da linha meacutedia do joelho (Wolf e cols 1990)
A dor crocircnica generalizada eacute o sintoma cardinal da fibromialgia (Wolf e cols 1990)
Entretanto haacute outros sintomas que acompanham o quadro doloroso tais como o sono natildeo
reparador e a fadiga presentes na grande maioria dos pacientes Os diversos tipos de distuacuterbios
de sono resultam na ausecircncia de restauraccedilatildeo de energia e consequumlentemente cansaccedilo que
aparece logo pela manhatilde A fadiga pode ser bastante significativa com sensaccedilatildeo de exaustatildeo
faacutecil e dificuldade para realizaccedilatildeo de tarefas laborais ou domeacutesticas (Provenza e cols 2004)
Helfenstein e Feldman (2002) realizaram um estudo com 200 pacientes e constataram
que aleacutem da dor 99 dos pacientes relataram ter rigidez seguido de distuacuterbio do sono (98)
e fadiga (96) Tambeacutem observaram alta incidecircncia de parestesias dificuldade de memoacuteria
palpitaccedilotildees e dor toraacutecica presentes em pelo menos 70 dos indiviacuteduos Em uma anaacutelise de
163 pacientes em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio
de Brasiacutelia Machado e cols (2002) observaram que 95 das pacientes apresentaram fadiga
95 sono natildeo restaurador 84 rigidez matinal e 90 estresse emocional
Revisatildeo da Literatura 17
15 Etiopatogenia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda natildeo estaacute completamente esclarecida Existem
vaacuterios fatores que podem interagir determinando o aparecimento da doenccedila tais como os
distuacuterbios do sono o descondicionamento fiacutesico a predisposiccedilatildeo pessoal a disfunccedilatildeo
neuroendoacutecrina as condiccedilotildees externas de estresse a associaccedilatildeo com distuacuterbio de
ansiedadedepressatildeo estados psicoloacutegicos que natildeo favorecem o saber lidar com a dor (Valim
2006 Richards e Cleare 2000 Leventhal 1999)
A fibromialgia provavelmente eacute multifatorial com a participaccedilatildeo dos sistemas muacutesculo-
esqueleacutetico neuroendoacutecrino e psicoloacutegico Fatores preexistentes (alteraccedilotildees nos receptores de
serotonina endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo descondicionamento fiacutesico
distuacuterbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores que ocasionariam
excitaccedilatildeo na neurotransmissatildeo da dor por meio do sistema nervoso central e sistema nervoso
simpaacutetico a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento fiacutesico do muacutesculo e agrave
fadiga ficando o muacutesculo mais exposto ao microtrauma (Feldman 1998)
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor
A principal teoria para a dor generalizada estaacute baseada na neuromodulaccedilatildeo ou seja
ocorreria um desequiliacutebrio entre as substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor favorecendo
assim o aparecimento e ampliaccedilatildeo dolorosa (Russell 1989) As teorias atuais tendem a
explicar o fenocircmeno doloroso difuso da fibromialgia como a alteraccedilatildeo da capacidade do
sistema nervoso central em regular os mecanismos de controle da dor por distuacuterbios
bioquiacutemicos endoacutecrinos e fisioloacutegicos Essas alteraccedilotildees envolvem distuacuterbios na fisiologia do
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
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ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
LISTA DE ABREVIATURAS
DP - Desvio padratildeo
FIQ - Fibromyalgia impact questionnaire
REM - Rapid eye movements
SF36 - Short from health survey
SUMAacuteRIO
1 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
11 Definiccedilatildeo 13
12 Histoacuterico 13
13 Epidemiologia 14
14 Quadro cliacutenico 15
15 Etiopatogenia 17
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor 17
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino 18
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento 19
154 Disturbios do sono 19
155 Sistema muscular 20
16 Qualidade de vida 22
17 Tratamento 24
171 Tratamento farmacoloacutegico 24
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico 25
2 OBJETIVO 31
21 Objetivo geral 31
22 Objetivo especifico 31
3 PACIENTE E MEacuteTODOS 33
31 Amostra 33
32 Meacutetodos 34
33 Anaacutelise estatiacutestica 35
4 RESULTADOS 38
41 Anaacutelise intragrupo 39
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio 39
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina 41
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos 44
5 DISCUSSAtildeO 48
6 CONCLUSOtildeES 53
7 REFEREcircNCIAS 55
ANEXOS 63
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
Revisatildeo da Literatura 13
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
11 Definiccedilatildeo
Fibromialgia eacute uma siacutendrome dolorosa crocircnica natildeo inflamatoacuteria caracterizada pela
presenccedila de dor difusa e de muacuteltiplos pontos dolorosos agrave palpaccedilatildeo em preacute-determinadas
regiotildees anatocircmicas (Feldman Atra Goldenberg 1992) Outros sintomas e doenccedilas estatildeo
associados agrave fibromialgia como fadiga sono natildeo restaurador e rigidez matinal fenocircmeno de
Raynaud siacutendrome do coacutelon irritaacutevel parestesias atiacutepicas cefaleacuteia (enxaqueca eou tensional)
edema subjetivo siacutendrome uretral siacutendrome sicca dismenorreacuteia e alteraccedilotildees psicoloacutegicas
como depressatildeo e ansiedade (Yunus 1981)
12 Histoacuterico
Um dos primeiros estudos que demonstrou os sintomas que caracterizam a doenccedila foi
realizado por Froriep em 1843 que observou doentes com ldquoreumatismordquo os quais
apresentavam pontos musculares riacutegidos e dolorosos Jaacute em 1869 Beard relatou a fadiga e a
exaustatildeo nervosa associadas agrave dor difusa em pacientes por ele avaliados (Chaitow 2002)
Em 1904 Gowers sugeriu o termo fibrosite para caracterizar as siacutendromes dolorosas
musculares regionais mesmo sem ter realizado estudos histopatoloacutegicos acreditando estar na
inflamaccedilatildeo do tecido fibroso a causa desta afecccedilatildeo No mesmo ano Stockman analisou
biopsias musculares de regiotildees dolorosas de pacientes que apresentavam dor muscular rigidez
associada agrave fadiga e encontrou processo inflamatoacuterio Vaacuterios estudos histopatoloacutegicos
realizados posteriormente natildeo confirmaram esses achados (Martinez 1998) A suspeita da
Revisatildeo da Literatura 14
existecircncia de processo inflamatoacuterio muscular que justificou a terminologia ldquofibrosite nunca foi
confirmada (Yunus e cols 1981)
Em 1977 Smythe amp Modolfsky associaram agrave fibrosite sintomas sistecircmicos como a
fadiga e anormalidades da arquitetura do sono Esses autores catalogaram anormalidades
eletroencefalograacuteficas do sono quantificaram e descreveram pontos dolorosos e a
caracterizaram como uma siacutendrome de amplificaccedilatildeo dolorosa (Martinez 1998)
O termo fibrosite foi durante deacutecadas empregado de modo indiscriminado para
descrever diversas anormalidades muacutesculo-esqueleacuteticas A substituiccedilatildeo do inadequado termo
fibrosite por fibromialgia foi proposta inicialmente em 1976 por Hench e posteriormente por
Yunus e cols em 1981 Contudo Estes uacuteltimos realizaram um estudo e proporam a utilizaccedilatildeo
do termo fibromialgia para substituir o termo fibrosite devido agrave constataccedilatildeo da inexistecircncia de
inflamaccedilatildeo no tecido muscular e pelo fato dos pacientes apresentarem quadro cliacutenico de dor
muscular difusa e anormalidades do sistema nervoso central
Em 1990 foi realizado um estudo multicecircntrico nos EUA e Canadaacute o qual estabeleceu
os criteacuterios classificatoacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia para fibromialgia Os
criteacuterios definidos foram a presenccedila de dor difusa envolvendo o esqueleto axial e persistente
por mais de trecircs meses aleacutem da identificaccedilatildeo da dor agrave palpaccedilatildeo de 11 ou mais dos 18 pontos
dolorosos previamente estabelecidos (Wolf 1990) Haun em 1998 validou esses criteacuterios para
a populaccedilatildeo brasileira em estudo desenvolvido na Universidade Federal de Satildeo Paulo
13 Epidemiologia
A fibromialgia acomete indiviacuteduos de todas as faixas etaacuterias inclusive crianccedilas
entretanto a sua incidecircncia aumenta muito apoacutes os 45 anos de idade Em estudo multicecircntrico
Revisatildeo da Literatura 15
realizado por Wolf e cols em 1995 ao avaliar 391 pessoas a meacutedia de idade encontrada ao
diagnoacutestico foi de 49 anos
Estudos epidemioloacutegicos demonstram que as mulheres satildeo mais frequumlentemente
acometidas que homens sendo responsaacuteveis por 90 dos casos especialmente na faixa etaacuteria
entre 35 e 60 anos A prevalecircncia da fibromialgia varia com os diferentes estudos de 08 a
105 o que poderia indicar que a fibromialgia eacute um significante problema de sauacutede puacuteblica
(Cavalcante e cols 2006) Eacute a terceira doenccedila reumatoloacutegica principalmente em mulheres
que conduz o paciente aos consultoacuterios meacutedicos Na literatura nacional Seda (1982) cita
trabalhos de Bianchi Messias e Gonccedilalves sobre a prevalecircncia de diversas doenccedilas reumaacuteticas
entre 3000 pacientes de Fortaleza Rio de Janeiro e Porto Alegre A incidecircncia encontrada por
esses autores foi de 103 de fibrosite naquela populaccedilatildeo Senna e cols (2004) apoacutes
avaliaccedilatildeo cliacutenica de 3038 pessoas constataram que a fibromialgia foi a segunda desordem
reumatoloacutegica mais frequumlente em consultoacuterios com prevalecircncia de 25
Os pacientes com fibromialgia usam mais medicaccedilatildeo e serviccedilos de sauacutede do que
aqueles com outras doenccedilas reumaacuteticas que apresentam a dor como seu principal sintoma e
consequumlentemente geram mais gastos para a aacuterea de sauacutede (Feldman 1998) Os custos para a
economia norte-americana satildeo de cerca de U$ 9 bilhotildees anuais (Russell e cols 1994) jaacute o
custo anual meacutedio do tratamento por doente em 1996 foi de U$ 227400 (Bennett 1999)
No Brasil Martinez e cols (1995) constataram que ocorreu decreacutescimo de 65 na renda
familiar dos doentes com fibromialgia e 55 recebiam auxiacutelio da previdecircncia social
14 Quadro Cliacutenico
O diagnoacutestico de fibromialgia eacute clinico natildeo existem exames subsidiaacuterios tanto de
laboratoacuterio como de imagem que tenham utilidade diagnoacutestica para a siacutendrome exceto
Revisatildeo da Literatura 16
quando outras enfermidades coexistirem (Provenza e cols 2004) O uacutenico achado cliacutenico
importante eacute a presenccedila de sensibilidade dolorosa em determinados siacutetios anatocircmicos
chamados de tender points e segundo os criteacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia
devem ser avaliados os seguintes pares de pontos 1 Suboccipital - na inserccedilatildeo do muacutesculo
suboccipital 2 Cervical baixo - atraacutes do terccedilo inferior do esternocleidomastoideo no
ligamento intertransverso C5-C6 3 Trapeacutezio - ponto meacutedio do bordo superior numa parte
firme do muacutesculo 4 Supra-espinhoso - acima da escaacutepula proacuteximo agrave borda medial na origem
do muacutesculo supra-espinhoso 5 Segunda junccedilatildeo costo-condral - lateral agrave junccedilatildeo na origem do
muacutesculo grande peitoral 6 Epicocircndilo lateral - 2 a 5 cm de distacircncia do epicocircndilo lateral 7
Gluacuteteo meacutedio - na parte meacutedia do quadrante suacutepero-externo na porccedilatildeo anterior do muacutesculo
gluacuteteo meacutedio 8 Trocanteacuterico - posterior agrave proeminecircncia do grande trocanter 9 Joelho - no
coxim gorduroso pouco acima da linha meacutedia do joelho (Wolf e cols 1990)
A dor crocircnica generalizada eacute o sintoma cardinal da fibromialgia (Wolf e cols 1990)
Entretanto haacute outros sintomas que acompanham o quadro doloroso tais como o sono natildeo
reparador e a fadiga presentes na grande maioria dos pacientes Os diversos tipos de distuacuterbios
de sono resultam na ausecircncia de restauraccedilatildeo de energia e consequumlentemente cansaccedilo que
aparece logo pela manhatilde A fadiga pode ser bastante significativa com sensaccedilatildeo de exaustatildeo
faacutecil e dificuldade para realizaccedilatildeo de tarefas laborais ou domeacutesticas (Provenza e cols 2004)
Helfenstein e Feldman (2002) realizaram um estudo com 200 pacientes e constataram
que aleacutem da dor 99 dos pacientes relataram ter rigidez seguido de distuacuterbio do sono (98)
e fadiga (96) Tambeacutem observaram alta incidecircncia de parestesias dificuldade de memoacuteria
palpitaccedilotildees e dor toraacutecica presentes em pelo menos 70 dos indiviacuteduos Em uma anaacutelise de
163 pacientes em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio
de Brasiacutelia Machado e cols (2002) observaram que 95 das pacientes apresentaram fadiga
95 sono natildeo restaurador 84 rigidez matinal e 90 estresse emocional
Revisatildeo da Literatura 17
15 Etiopatogenia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda natildeo estaacute completamente esclarecida Existem
vaacuterios fatores que podem interagir determinando o aparecimento da doenccedila tais como os
distuacuterbios do sono o descondicionamento fiacutesico a predisposiccedilatildeo pessoal a disfunccedilatildeo
neuroendoacutecrina as condiccedilotildees externas de estresse a associaccedilatildeo com distuacuterbio de
ansiedadedepressatildeo estados psicoloacutegicos que natildeo favorecem o saber lidar com a dor (Valim
2006 Richards e Cleare 2000 Leventhal 1999)
A fibromialgia provavelmente eacute multifatorial com a participaccedilatildeo dos sistemas muacutesculo-
esqueleacutetico neuroendoacutecrino e psicoloacutegico Fatores preexistentes (alteraccedilotildees nos receptores de
serotonina endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo descondicionamento fiacutesico
distuacuterbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores que ocasionariam
excitaccedilatildeo na neurotransmissatildeo da dor por meio do sistema nervoso central e sistema nervoso
simpaacutetico a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento fiacutesico do muacutesculo e agrave
fadiga ficando o muacutesculo mais exposto ao microtrauma (Feldman 1998)
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor
A principal teoria para a dor generalizada estaacute baseada na neuromodulaccedilatildeo ou seja
ocorreria um desequiliacutebrio entre as substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor favorecendo
assim o aparecimento e ampliaccedilatildeo dolorosa (Russell 1989) As teorias atuais tendem a
explicar o fenocircmeno doloroso difuso da fibromialgia como a alteraccedilatildeo da capacidade do
sistema nervoso central em regular os mecanismos de controle da dor por distuacuterbios
bioquiacutemicos endoacutecrinos e fisioloacutegicos Essas alteraccedilotildees envolvem distuacuterbios na fisiologia do
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
7 REFEREcircNCIAS
Referecircncias 55
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ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
SUMAacuteRIO
1 REVISAtildeO DA LITERATURA 13
11 Definiccedilatildeo 13
12 Histoacuterico 13
13 Epidemiologia 14
14 Quadro cliacutenico 15
15 Etiopatogenia 17
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor 17
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino 18
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento 19
154 Disturbios do sono 19
155 Sistema muscular 20
16 Qualidade de vida 22
17 Tratamento 24
171 Tratamento farmacoloacutegico 24
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico 25
2 OBJETIVO 31
21 Objetivo geral 31
22 Objetivo especifico 31
3 PACIENTE E MEacuteTODOS 33
31 Amostra 33
32 Meacutetodos 34
33 Anaacutelise estatiacutestica 35
4 RESULTADOS 38
41 Anaacutelise intragrupo 39
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio 39
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina 41
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos 44
5 DISCUSSAtildeO 48
6 CONCLUSOtildeES 53
7 REFEREcircNCIAS 55
ANEXOS 63
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
Revisatildeo da Literatura 13
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
11 Definiccedilatildeo
Fibromialgia eacute uma siacutendrome dolorosa crocircnica natildeo inflamatoacuteria caracterizada pela
presenccedila de dor difusa e de muacuteltiplos pontos dolorosos agrave palpaccedilatildeo em preacute-determinadas
regiotildees anatocircmicas (Feldman Atra Goldenberg 1992) Outros sintomas e doenccedilas estatildeo
associados agrave fibromialgia como fadiga sono natildeo restaurador e rigidez matinal fenocircmeno de
Raynaud siacutendrome do coacutelon irritaacutevel parestesias atiacutepicas cefaleacuteia (enxaqueca eou tensional)
edema subjetivo siacutendrome uretral siacutendrome sicca dismenorreacuteia e alteraccedilotildees psicoloacutegicas
como depressatildeo e ansiedade (Yunus 1981)
12 Histoacuterico
Um dos primeiros estudos que demonstrou os sintomas que caracterizam a doenccedila foi
realizado por Froriep em 1843 que observou doentes com ldquoreumatismordquo os quais
apresentavam pontos musculares riacutegidos e dolorosos Jaacute em 1869 Beard relatou a fadiga e a
exaustatildeo nervosa associadas agrave dor difusa em pacientes por ele avaliados (Chaitow 2002)
Em 1904 Gowers sugeriu o termo fibrosite para caracterizar as siacutendromes dolorosas
musculares regionais mesmo sem ter realizado estudos histopatoloacutegicos acreditando estar na
inflamaccedilatildeo do tecido fibroso a causa desta afecccedilatildeo No mesmo ano Stockman analisou
biopsias musculares de regiotildees dolorosas de pacientes que apresentavam dor muscular rigidez
associada agrave fadiga e encontrou processo inflamatoacuterio Vaacuterios estudos histopatoloacutegicos
realizados posteriormente natildeo confirmaram esses achados (Martinez 1998) A suspeita da
Revisatildeo da Literatura 14
existecircncia de processo inflamatoacuterio muscular que justificou a terminologia ldquofibrosite nunca foi
confirmada (Yunus e cols 1981)
Em 1977 Smythe amp Modolfsky associaram agrave fibrosite sintomas sistecircmicos como a
fadiga e anormalidades da arquitetura do sono Esses autores catalogaram anormalidades
eletroencefalograacuteficas do sono quantificaram e descreveram pontos dolorosos e a
caracterizaram como uma siacutendrome de amplificaccedilatildeo dolorosa (Martinez 1998)
O termo fibrosite foi durante deacutecadas empregado de modo indiscriminado para
descrever diversas anormalidades muacutesculo-esqueleacuteticas A substituiccedilatildeo do inadequado termo
fibrosite por fibromialgia foi proposta inicialmente em 1976 por Hench e posteriormente por
Yunus e cols em 1981 Contudo Estes uacuteltimos realizaram um estudo e proporam a utilizaccedilatildeo
do termo fibromialgia para substituir o termo fibrosite devido agrave constataccedilatildeo da inexistecircncia de
inflamaccedilatildeo no tecido muscular e pelo fato dos pacientes apresentarem quadro cliacutenico de dor
muscular difusa e anormalidades do sistema nervoso central
Em 1990 foi realizado um estudo multicecircntrico nos EUA e Canadaacute o qual estabeleceu
os criteacuterios classificatoacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia para fibromialgia Os
criteacuterios definidos foram a presenccedila de dor difusa envolvendo o esqueleto axial e persistente
por mais de trecircs meses aleacutem da identificaccedilatildeo da dor agrave palpaccedilatildeo de 11 ou mais dos 18 pontos
dolorosos previamente estabelecidos (Wolf 1990) Haun em 1998 validou esses criteacuterios para
a populaccedilatildeo brasileira em estudo desenvolvido na Universidade Federal de Satildeo Paulo
13 Epidemiologia
A fibromialgia acomete indiviacuteduos de todas as faixas etaacuterias inclusive crianccedilas
entretanto a sua incidecircncia aumenta muito apoacutes os 45 anos de idade Em estudo multicecircntrico
Revisatildeo da Literatura 15
realizado por Wolf e cols em 1995 ao avaliar 391 pessoas a meacutedia de idade encontrada ao
diagnoacutestico foi de 49 anos
Estudos epidemioloacutegicos demonstram que as mulheres satildeo mais frequumlentemente
acometidas que homens sendo responsaacuteveis por 90 dos casos especialmente na faixa etaacuteria
entre 35 e 60 anos A prevalecircncia da fibromialgia varia com os diferentes estudos de 08 a
105 o que poderia indicar que a fibromialgia eacute um significante problema de sauacutede puacuteblica
(Cavalcante e cols 2006) Eacute a terceira doenccedila reumatoloacutegica principalmente em mulheres
que conduz o paciente aos consultoacuterios meacutedicos Na literatura nacional Seda (1982) cita
trabalhos de Bianchi Messias e Gonccedilalves sobre a prevalecircncia de diversas doenccedilas reumaacuteticas
entre 3000 pacientes de Fortaleza Rio de Janeiro e Porto Alegre A incidecircncia encontrada por
esses autores foi de 103 de fibrosite naquela populaccedilatildeo Senna e cols (2004) apoacutes
avaliaccedilatildeo cliacutenica de 3038 pessoas constataram que a fibromialgia foi a segunda desordem
reumatoloacutegica mais frequumlente em consultoacuterios com prevalecircncia de 25
Os pacientes com fibromialgia usam mais medicaccedilatildeo e serviccedilos de sauacutede do que
aqueles com outras doenccedilas reumaacuteticas que apresentam a dor como seu principal sintoma e
consequumlentemente geram mais gastos para a aacuterea de sauacutede (Feldman 1998) Os custos para a
economia norte-americana satildeo de cerca de U$ 9 bilhotildees anuais (Russell e cols 1994) jaacute o
custo anual meacutedio do tratamento por doente em 1996 foi de U$ 227400 (Bennett 1999)
No Brasil Martinez e cols (1995) constataram que ocorreu decreacutescimo de 65 na renda
familiar dos doentes com fibromialgia e 55 recebiam auxiacutelio da previdecircncia social
14 Quadro Cliacutenico
O diagnoacutestico de fibromialgia eacute clinico natildeo existem exames subsidiaacuterios tanto de
laboratoacuterio como de imagem que tenham utilidade diagnoacutestica para a siacutendrome exceto
Revisatildeo da Literatura 16
quando outras enfermidades coexistirem (Provenza e cols 2004) O uacutenico achado cliacutenico
importante eacute a presenccedila de sensibilidade dolorosa em determinados siacutetios anatocircmicos
chamados de tender points e segundo os criteacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia
devem ser avaliados os seguintes pares de pontos 1 Suboccipital - na inserccedilatildeo do muacutesculo
suboccipital 2 Cervical baixo - atraacutes do terccedilo inferior do esternocleidomastoideo no
ligamento intertransverso C5-C6 3 Trapeacutezio - ponto meacutedio do bordo superior numa parte
firme do muacutesculo 4 Supra-espinhoso - acima da escaacutepula proacuteximo agrave borda medial na origem
do muacutesculo supra-espinhoso 5 Segunda junccedilatildeo costo-condral - lateral agrave junccedilatildeo na origem do
muacutesculo grande peitoral 6 Epicocircndilo lateral - 2 a 5 cm de distacircncia do epicocircndilo lateral 7
Gluacuteteo meacutedio - na parte meacutedia do quadrante suacutepero-externo na porccedilatildeo anterior do muacutesculo
gluacuteteo meacutedio 8 Trocanteacuterico - posterior agrave proeminecircncia do grande trocanter 9 Joelho - no
coxim gorduroso pouco acima da linha meacutedia do joelho (Wolf e cols 1990)
A dor crocircnica generalizada eacute o sintoma cardinal da fibromialgia (Wolf e cols 1990)
Entretanto haacute outros sintomas que acompanham o quadro doloroso tais como o sono natildeo
reparador e a fadiga presentes na grande maioria dos pacientes Os diversos tipos de distuacuterbios
de sono resultam na ausecircncia de restauraccedilatildeo de energia e consequumlentemente cansaccedilo que
aparece logo pela manhatilde A fadiga pode ser bastante significativa com sensaccedilatildeo de exaustatildeo
faacutecil e dificuldade para realizaccedilatildeo de tarefas laborais ou domeacutesticas (Provenza e cols 2004)
Helfenstein e Feldman (2002) realizaram um estudo com 200 pacientes e constataram
que aleacutem da dor 99 dos pacientes relataram ter rigidez seguido de distuacuterbio do sono (98)
e fadiga (96) Tambeacutem observaram alta incidecircncia de parestesias dificuldade de memoacuteria
palpitaccedilotildees e dor toraacutecica presentes em pelo menos 70 dos indiviacuteduos Em uma anaacutelise de
163 pacientes em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio
de Brasiacutelia Machado e cols (2002) observaram que 95 das pacientes apresentaram fadiga
95 sono natildeo restaurador 84 rigidez matinal e 90 estresse emocional
Revisatildeo da Literatura 17
15 Etiopatogenia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda natildeo estaacute completamente esclarecida Existem
vaacuterios fatores que podem interagir determinando o aparecimento da doenccedila tais como os
distuacuterbios do sono o descondicionamento fiacutesico a predisposiccedilatildeo pessoal a disfunccedilatildeo
neuroendoacutecrina as condiccedilotildees externas de estresse a associaccedilatildeo com distuacuterbio de
ansiedadedepressatildeo estados psicoloacutegicos que natildeo favorecem o saber lidar com a dor (Valim
2006 Richards e Cleare 2000 Leventhal 1999)
A fibromialgia provavelmente eacute multifatorial com a participaccedilatildeo dos sistemas muacutesculo-
esqueleacutetico neuroendoacutecrino e psicoloacutegico Fatores preexistentes (alteraccedilotildees nos receptores de
serotonina endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo descondicionamento fiacutesico
distuacuterbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores que ocasionariam
excitaccedilatildeo na neurotransmissatildeo da dor por meio do sistema nervoso central e sistema nervoso
simpaacutetico a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento fiacutesico do muacutesculo e agrave
fadiga ficando o muacutesculo mais exposto ao microtrauma (Feldman 1998)
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor
A principal teoria para a dor generalizada estaacute baseada na neuromodulaccedilatildeo ou seja
ocorreria um desequiliacutebrio entre as substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor favorecendo
assim o aparecimento e ampliaccedilatildeo dolorosa (Russell 1989) As teorias atuais tendem a
explicar o fenocircmeno doloroso difuso da fibromialgia como a alteraccedilatildeo da capacidade do
sistema nervoso central em regular os mecanismos de controle da dor por distuacuterbios
bioquiacutemicos endoacutecrinos e fisioloacutegicos Essas alteraccedilotildees envolvem distuacuterbios na fisiologia do
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
7 REFEREcircNCIAS
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Referecircncias 61
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ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
Revisatildeo da Literatura 13
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
11 Definiccedilatildeo
Fibromialgia eacute uma siacutendrome dolorosa crocircnica natildeo inflamatoacuteria caracterizada pela
presenccedila de dor difusa e de muacuteltiplos pontos dolorosos agrave palpaccedilatildeo em preacute-determinadas
regiotildees anatocircmicas (Feldman Atra Goldenberg 1992) Outros sintomas e doenccedilas estatildeo
associados agrave fibromialgia como fadiga sono natildeo restaurador e rigidez matinal fenocircmeno de
Raynaud siacutendrome do coacutelon irritaacutevel parestesias atiacutepicas cefaleacuteia (enxaqueca eou tensional)
edema subjetivo siacutendrome uretral siacutendrome sicca dismenorreacuteia e alteraccedilotildees psicoloacutegicas
como depressatildeo e ansiedade (Yunus 1981)
12 Histoacuterico
Um dos primeiros estudos que demonstrou os sintomas que caracterizam a doenccedila foi
realizado por Froriep em 1843 que observou doentes com ldquoreumatismordquo os quais
apresentavam pontos musculares riacutegidos e dolorosos Jaacute em 1869 Beard relatou a fadiga e a
exaustatildeo nervosa associadas agrave dor difusa em pacientes por ele avaliados (Chaitow 2002)
Em 1904 Gowers sugeriu o termo fibrosite para caracterizar as siacutendromes dolorosas
musculares regionais mesmo sem ter realizado estudos histopatoloacutegicos acreditando estar na
inflamaccedilatildeo do tecido fibroso a causa desta afecccedilatildeo No mesmo ano Stockman analisou
biopsias musculares de regiotildees dolorosas de pacientes que apresentavam dor muscular rigidez
associada agrave fadiga e encontrou processo inflamatoacuterio Vaacuterios estudos histopatoloacutegicos
realizados posteriormente natildeo confirmaram esses achados (Martinez 1998) A suspeita da
Revisatildeo da Literatura 14
existecircncia de processo inflamatoacuterio muscular que justificou a terminologia ldquofibrosite nunca foi
confirmada (Yunus e cols 1981)
Em 1977 Smythe amp Modolfsky associaram agrave fibrosite sintomas sistecircmicos como a
fadiga e anormalidades da arquitetura do sono Esses autores catalogaram anormalidades
eletroencefalograacuteficas do sono quantificaram e descreveram pontos dolorosos e a
caracterizaram como uma siacutendrome de amplificaccedilatildeo dolorosa (Martinez 1998)
O termo fibrosite foi durante deacutecadas empregado de modo indiscriminado para
descrever diversas anormalidades muacutesculo-esqueleacuteticas A substituiccedilatildeo do inadequado termo
fibrosite por fibromialgia foi proposta inicialmente em 1976 por Hench e posteriormente por
Yunus e cols em 1981 Contudo Estes uacuteltimos realizaram um estudo e proporam a utilizaccedilatildeo
do termo fibromialgia para substituir o termo fibrosite devido agrave constataccedilatildeo da inexistecircncia de
inflamaccedilatildeo no tecido muscular e pelo fato dos pacientes apresentarem quadro cliacutenico de dor
muscular difusa e anormalidades do sistema nervoso central
Em 1990 foi realizado um estudo multicecircntrico nos EUA e Canadaacute o qual estabeleceu
os criteacuterios classificatoacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia para fibromialgia Os
criteacuterios definidos foram a presenccedila de dor difusa envolvendo o esqueleto axial e persistente
por mais de trecircs meses aleacutem da identificaccedilatildeo da dor agrave palpaccedilatildeo de 11 ou mais dos 18 pontos
dolorosos previamente estabelecidos (Wolf 1990) Haun em 1998 validou esses criteacuterios para
a populaccedilatildeo brasileira em estudo desenvolvido na Universidade Federal de Satildeo Paulo
13 Epidemiologia
A fibromialgia acomete indiviacuteduos de todas as faixas etaacuterias inclusive crianccedilas
entretanto a sua incidecircncia aumenta muito apoacutes os 45 anos de idade Em estudo multicecircntrico
Revisatildeo da Literatura 15
realizado por Wolf e cols em 1995 ao avaliar 391 pessoas a meacutedia de idade encontrada ao
diagnoacutestico foi de 49 anos
Estudos epidemioloacutegicos demonstram que as mulheres satildeo mais frequumlentemente
acometidas que homens sendo responsaacuteveis por 90 dos casos especialmente na faixa etaacuteria
entre 35 e 60 anos A prevalecircncia da fibromialgia varia com os diferentes estudos de 08 a
105 o que poderia indicar que a fibromialgia eacute um significante problema de sauacutede puacuteblica
(Cavalcante e cols 2006) Eacute a terceira doenccedila reumatoloacutegica principalmente em mulheres
que conduz o paciente aos consultoacuterios meacutedicos Na literatura nacional Seda (1982) cita
trabalhos de Bianchi Messias e Gonccedilalves sobre a prevalecircncia de diversas doenccedilas reumaacuteticas
entre 3000 pacientes de Fortaleza Rio de Janeiro e Porto Alegre A incidecircncia encontrada por
esses autores foi de 103 de fibrosite naquela populaccedilatildeo Senna e cols (2004) apoacutes
avaliaccedilatildeo cliacutenica de 3038 pessoas constataram que a fibromialgia foi a segunda desordem
reumatoloacutegica mais frequumlente em consultoacuterios com prevalecircncia de 25
Os pacientes com fibromialgia usam mais medicaccedilatildeo e serviccedilos de sauacutede do que
aqueles com outras doenccedilas reumaacuteticas que apresentam a dor como seu principal sintoma e
consequumlentemente geram mais gastos para a aacuterea de sauacutede (Feldman 1998) Os custos para a
economia norte-americana satildeo de cerca de U$ 9 bilhotildees anuais (Russell e cols 1994) jaacute o
custo anual meacutedio do tratamento por doente em 1996 foi de U$ 227400 (Bennett 1999)
No Brasil Martinez e cols (1995) constataram que ocorreu decreacutescimo de 65 na renda
familiar dos doentes com fibromialgia e 55 recebiam auxiacutelio da previdecircncia social
14 Quadro Cliacutenico
O diagnoacutestico de fibromialgia eacute clinico natildeo existem exames subsidiaacuterios tanto de
laboratoacuterio como de imagem que tenham utilidade diagnoacutestica para a siacutendrome exceto
Revisatildeo da Literatura 16
quando outras enfermidades coexistirem (Provenza e cols 2004) O uacutenico achado cliacutenico
importante eacute a presenccedila de sensibilidade dolorosa em determinados siacutetios anatocircmicos
chamados de tender points e segundo os criteacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia
devem ser avaliados os seguintes pares de pontos 1 Suboccipital - na inserccedilatildeo do muacutesculo
suboccipital 2 Cervical baixo - atraacutes do terccedilo inferior do esternocleidomastoideo no
ligamento intertransverso C5-C6 3 Trapeacutezio - ponto meacutedio do bordo superior numa parte
firme do muacutesculo 4 Supra-espinhoso - acima da escaacutepula proacuteximo agrave borda medial na origem
do muacutesculo supra-espinhoso 5 Segunda junccedilatildeo costo-condral - lateral agrave junccedilatildeo na origem do
muacutesculo grande peitoral 6 Epicocircndilo lateral - 2 a 5 cm de distacircncia do epicocircndilo lateral 7
Gluacuteteo meacutedio - na parte meacutedia do quadrante suacutepero-externo na porccedilatildeo anterior do muacutesculo
gluacuteteo meacutedio 8 Trocanteacuterico - posterior agrave proeminecircncia do grande trocanter 9 Joelho - no
coxim gorduroso pouco acima da linha meacutedia do joelho (Wolf e cols 1990)
A dor crocircnica generalizada eacute o sintoma cardinal da fibromialgia (Wolf e cols 1990)
Entretanto haacute outros sintomas que acompanham o quadro doloroso tais como o sono natildeo
reparador e a fadiga presentes na grande maioria dos pacientes Os diversos tipos de distuacuterbios
de sono resultam na ausecircncia de restauraccedilatildeo de energia e consequumlentemente cansaccedilo que
aparece logo pela manhatilde A fadiga pode ser bastante significativa com sensaccedilatildeo de exaustatildeo
faacutecil e dificuldade para realizaccedilatildeo de tarefas laborais ou domeacutesticas (Provenza e cols 2004)
Helfenstein e Feldman (2002) realizaram um estudo com 200 pacientes e constataram
que aleacutem da dor 99 dos pacientes relataram ter rigidez seguido de distuacuterbio do sono (98)
e fadiga (96) Tambeacutem observaram alta incidecircncia de parestesias dificuldade de memoacuteria
palpitaccedilotildees e dor toraacutecica presentes em pelo menos 70 dos indiviacuteduos Em uma anaacutelise de
163 pacientes em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio
de Brasiacutelia Machado e cols (2002) observaram que 95 das pacientes apresentaram fadiga
95 sono natildeo restaurador 84 rigidez matinal e 90 estresse emocional
Revisatildeo da Literatura 17
15 Etiopatogenia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda natildeo estaacute completamente esclarecida Existem
vaacuterios fatores que podem interagir determinando o aparecimento da doenccedila tais como os
distuacuterbios do sono o descondicionamento fiacutesico a predisposiccedilatildeo pessoal a disfunccedilatildeo
neuroendoacutecrina as condiccedilotildees externas de estresse a associaccedilatildeo com distuacuterbio de
ansiedadedepressatildeo estados psicoloacutegicos que natildeo favorecem o saber lidar com a dor (Valim
2006 Richards e Cleare 2000 Leventhal 1999)
A fibromialgia provavelmente eacute multifatorial com a participaccedilatildeo dos sistemas muacutesculo-
esqueleacutetico neuroendoacutecrino e psicoloacutegico Fatores preexistentes (alteraccedilotildees nos receptores de
serotonina endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo descondicionamento fiacutesico
distuacuterbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores que ocasionariam
excitaccedilatildeo na neurotransmissatildeo da dor por meio do sistema nervoso central e sistema nervoso
simpaacutetico a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento fiacutesico do muacutesculo e agrave
fadiga ficando o muacutesculo mais exposto ao microtrauma (Feldman 1998)
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor
A principal teoria para a dor generalizada estaacute baseada na neuromodulaccedilatildeo ou seja
ocorreria um desequiliacutebrio entre as substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor favorecendo
assim o aparecimento e ampliaccedilatildeo dolorosa (Russell 1989) As teorias atuais tendem a
explicar o fenocircmeno doloroso difuso da fibromialgia como a alteraccedilatildeo da capacidade do
sistema nervoso central em regular os mecanismos de controle da dor por distuacuterbios
bioquiacutemicos endoacutecrinos e fisioloacutegicos Essas alteraccedilotildees envolvem distuacuterbios na fisiologia do
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
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9
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0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
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ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
Revisatildeo da Literatura 13
1 REVISAtildeO DA LITERATURA
11 Definiccedilatildeo
Fibromialgia eacute uma siacutendrome dolorosa crocircnica natildeo inflamatoacuteria caracterizada pela
presenccedila de dor difusa e de muacuteltiplos pontos dolorosos agrave palpaccedilatildeo em preacute-determinadas
regiotildees anatocircmicas (Feldman Atra Goldenberg 1992) Outros sintomas e doenccedilas estatildeo
associados agrave fibromialgia como fadiga sono natildeo restaurador e rigidez matinal fenocircmeno de
Raynaud siacutendrome do coacutelon irritaacutevel parestesias atiacutepicas cefaleacuteia (enxaqueca eou tensional)
edema subjetivo siacutendrome uretral siacutendrome sicca dismenorreacuteia e alteraccedilotildees psicoloacutegicas
como depressatildeo e ansiedade (Yunus 1981)
12 Histoacuterico
Um dos primeiros estudos que demonstrou os sintomas que caracterizam a doenccedila foi
realizado por Froriep em 1843 que observou doentes com ldquoreumatismordquo os quais
apresentavam pontos musculares riacutegidos e dolorosos Jaacute em 1869 Beard relatou a fadiga e a
exaustatildeo nervosa associadas agrave dor difusa em pacientes por ele avaliados (Chaitow 2002)
Em 1904 Gowers sugeriu o termo fibrosite para caracterizar as siacutendromes dolorosas
musculares regionais mesmo sem ter realizado estudos histopatoloacutegicos acreditando estar na
inflamaccedilatildeo do tecido fibroso a causa desta afecccedilatildeo No mesmo ano Stockman analisou
biopsias musculares de regiotildees dolorosas de pacientes que apresentavam dor muscular rigidez
associada agrave fadiga e encontrou processo inflamatoacuterio Vaacuterios estudos histopatoloacutegicos
realizados posteriormente natildeo confirmaram esses achados (Martinez 1998) A suspeita da
Revisatildeo da Literatura 14
existecircncia de processo inflamatoacuterio muscular que justificou a terminologia ldquofibrosite nunca foi
confirmada (Yunus e cols 1981)
Em 1977 Smythe amp Modolfsky associaram agrave fibrosite sintomas sistecircmicos como a
fadiga e anormalidades da arquitetura do sono Esses autores catalogaram anormalidades
eletroencefalograacuteficas do sono quantificaram e descreveram pontos dolorosos e a
caracterizaram como uma siacutendrome de amplificaccedilatildeo dolorosa (Martinez 1998)
O termo fibrosite foi durante deacutecadas empregado de modo indiscriminado para
descrever diversas anormalidades muacutesculo-esqueleacuteticas A substituiccedilatildeo do inadequado termo
fibrosite por fibromialgia foi proposta inicialmente em 1976 por Hench e posteriormente por
Yunus e cols em 1981 Contudo Estes uacuteltimos realizaram um estudo e proporam a utilizaccedilatildeo
do termo fibromialgia para substituir o termo fibrosite devido agrave constataccedilatildeo da inexistecircncia de
inflamaccedilatildeo no tecido muscular e pelo fato dos pacientes apresentarem quadro cliacutenico de dor
muscular difusa e anormalidades do sistema nervoso central
Em 1990 foi realizado um estudo multicecircntrico nos EUA e Canadaacute o qual estabeleceu
os criteacuterios classificatoacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia para fibromialgia Os
criteacuterios definidos foram a presenccedila de dor difusa envolvendo o esqueleto axial e persistente
por mais de trecircs meses aleacutem da identificaccedilatildeo da dor agrave palpaccedilatildeo de 11 ou mais dos 18 pontos
dolorosos previamente estabelecidos (Wolf 1990) Haun em 1998 validou esses criteacuterios para
a populaccedilatildeo brasileira em estudo desenvolvido na Universidade Federal de Satildeo Paulo
13 Epidemiologia
A fibromialgia acomete indiviacuteduos de todas as faixas etaacuterias inclusive crianccedilas
entretanto a sua incidecircncia aumenta muito apoacutes os 45 anos de idade Em estudo multicecircntrico
Revisatildeo da Literatura 15
realizado por Wolf e cols em 1995 ao avaliar 391 pessoas a meacutedia de idade encontrada ao
diagnoacutestico foi de 49 anos
Estudos epidemioloacutegicos demonstram que as mulheres satildeo mais frequumlentemente
acometidas que homens sendo responsaacuteveis por 90 dos casos especialmente na faixa etaacuteria
entre 35 e 60 anos A prevalecircncia da fibromialgia varia com os diferentes estudos de 08 a
105 o que poderia indicar que a fibromialgia eacute um significante problema de sauacutede puacuteblica
(Cavalcante e cols 2006) Eacute a terceira doenccedila reumatoloacutegica principalmente em mulheres
que conduz o paciente aos consultoacuterios meacutedicos Na literatura nacional Seda (1982) cita
trabalhos de Bianchi Messias e Gonccedilalves sobre a prevalecircncia de diversas doenccedilas reumaacuteticas
entre 3000 pacientes de Fortaleza Rio de Janeiro e Porto Alegre A incidecircncia encontrada por
esses autores foi de 103 de fibrosite naquela populaccedilatildeo Senna e cols (2004) apoacutes
avaliaccedilatildeo cliacutenica de 3038 pessoas constataram que a fibromialgia foi a segunda desordem
reumatoloacutegica mais frequumlente em consultoacuterios com prevalecircncia de 25
Os pacientes com fibromialgia usam mais medicaccedilatildeo e serviccedilos de sauacutede do que
aqueles com outras doenccedilas reumaacuteticas que apresentam a dor como seu principal sintoma e
consequumlentemente geram mais gastos para a aacuterea de sauacutede (Feldman 1998) Os custos para a
economia norte-americana satildeo de cerca de U$ 9 bilhotildees anuais (Russell e cols 1994) jaacute o
custo anual meacutedio do tratamento por doente em 1996 foi de U$ 227400 (Bennett 1999)
No Brasil Martinez e cols (1995) constataram que ocorreu decreacutescimo de 65 na renda
familiar dos doentes com fibromialgia e 55 recebiam auxiacutelio da previdecircncia social
14 Quadro Cliacutenico
O diagnoacutestico de fibromialgia eacute clinico natildeo existem exames subsidiaacuterios tanto de
laboratoacuterio como de imagem que tenham utilidade diagnoacutestica para a siacutendrome exceto
Revisatildeo da Literatura 16
quando outras enfermidades coexistirem (Provenza e cols 2004) O uacutenico achado cliacutenico
importante eacute a presenccedila de sensibilidade dolorosa em determinados siacutetios anatocircmicos
chamados de tender points e segundo os criteacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia
devem ser avaliados os seguintes pares de pontos 1 Suboccipital - na inserccedilatildeo do muacutesculo
suboccipital 2 Cervical baixo - atraacutes do terccedilo inferior do esternocleidomastoideo no
ligamento intertransverso C5-C6 3 Trapeacutezio - ponto meacutedio do bordo superior numa parte
firme do muacutesculo 4 Supra-espinhoso - acima da escaacutepula proacuteximo agrave borda medial na origem
do muacutesculo supra-espinhoso 5 Segunda junccedilatildeo costo-condral - lateral agrave junccedilatildeo na origem do
muacutesculo grande peitoral 6 Epicocircndilo lateral - 2 a 5 cm de distacircncia do epicocircndilo lateral 7
Gluacuteteo meacutedio - na parte meacutedia do quadrante suacutepero-externo na porccedilatildeo anterior do muacutesculo
gluacuteteo meacutedio 8 Trocanteacuterico - posterior agrave proeminecircncia do grande trocanter 9 Joelho - no
coxim gorduroso pouco acima da linha meacutedia do joelho (Wolf e cols 1990)
A dor crocircnica generalizada eacute o sintoma cardinal da fibromialgia (Wolf e cols 1990)
Entretanto haacute outros sintomas que acompanham o quadro doloroso tais como o sono natildeo
reparador e a fadiga presentes na grande maioria dos pacientes Os diversos tipos de distuacuterbios
de sono resultam na ausecircncia de restauraccedilatildeo de energia e consequumlentemente cansaccedilo que
aparece logo pela manhatilde A fadiga pode ser bastante significativa com sensaccedilatildeo de exaustatildeo
faacutecil e dificuldade para realizaccedilatildeo de tarefas laborais ou domeacutesticas (Provenza e cols 2004)
Helfenstein e Feldman (2002) realizaram um estudo com 200 pacientes e constataram
que aleacutem da dor 99 dos pacientes relataram ter rigidez seguido de distuacuterbio do sono (98)
e fadiga (96) Tambeacutem observaram alta incidecircncia de parestesias dificuldade de memoacuteria
palpitaccedilotildees e dor toraacutecica presentes em pelo menos 70 dos indiviacuteduos Em uma anaacutelise de
163 pacientes em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio
de Brasiacutelia Machado e cols (2002) observaram que 95 das pacientes apresentaram fadiga
95 sono natildeo restaurador 84 rigidez matinal e 90 estresse emocional
Revisatildeo da Literatura 17
15 Etiopatogenia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda natildeo estaacute completamente esclarecida Existem
vaacuterios fatores que podem interagir determinando o aparecimento da doenccedila tais como os
distuacuterbios do sono o descondicionamento fiacutesico a predisposiccedilatildeo pessoal a disfunccedilatildeo
neuroendoacutecrina as condiccedilotildees externas de estresse a associaccedilatildeo com distuacuterbio de
ansiedadedepressatildeo estados psicoloacutegicos que natildeo favorecem o saber lidar com a dor (Valim
2006 Richards e Cleare 2000 Leventhal 1999)
A fibromialgia provavelmente eacute multifatorial com a participaccedilatildeo dos sistemas muacutesculo-
esqueleacutetico neuroendoacutecrino e psicoloacutegico Fatores preexistentes (alteraccedilotildees nos receptores de
serotonina endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo descondicionamento fiacutesico
distuacuterbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores que ocasionariam
excitaccedilatildeo na neurotransmissatildeo da dor por meio do sistema nervoso central e sistema nervoso
simpaacutetico a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento fiacutesico do muacutesculo e agrave
fadiga ficando o muacutesculo mais exposto ao microtrauma (Feldman 1998)
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor
A principal teoria para a dor generalizada estaacute baseada na neuromodulaccedilatildeo ou seja
ocorreria um desequiliacutebrio entre as substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor favorecendo
assim o aparecimento e ampliaccedilatildeo dolorosa (Russell 1989) As teorias atuais tendem a
explicar o fenocircmeno doloroso difuso da fibromialgia como a alteraccedilatildeo da capacidade do
sistema nervoso central em regular os mecanismos de controle da dor por distuacuterbios
bioquiacutemicos endoacutecrinos e fisioloacutegicos Essas alteraccedilotildees envolvem distuacuterbios na fisiologia do
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
7 REFEREcircNCIAS
Referecircncias 55
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ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
Revisatildeo da Literatura 14
existecircncia de processo inflamatoacuterio muscular que justificou a terminologia ldquofibrosite nunca foi
confirmada (Yunus e cols 1981)
Em 1977 Smythe amp Modolfsky associaram agrave fibrosite sintomas sistecircmicos como a
fadiga e anormalidades da arquitetura do sono Esses autores catalogaram anormalidades
eletroencefalograacuteficas do sono quantificaram e descreveram pontos dolorosos e a
caracterizaram como uma siacutendrome de amplificaccedilatildeo dolorosa (Martinez 1998)
O termo fibrosite foi durante deacutecadas empregado de modo indiscriminado para
descrever diversas anormalidades muacutesculo-esqueleacuteticas A substituiccedilatildeo do inadequado termo
fibrosite por fibromialgia foi proposta inicialmente em 1976 por Hench e posteriormente por
Yunus e cols em 1981 Contudo Estes uacuteltimos realizaram um estudo e proporam a utilizaccedilatildeo
do termo fibromialgia para substituir o termo fibrosite devido agrave constataccedilatildeo da inexistecircncia de
inflamaccedilatildeo no tecido muscular e pelo fato dos pacientes apresentarem quadro cliacutenico de dor
muscular difusa e anormalidades do sistema nervoso central
Em 1990 foi realizado um estudo multicecircntrico nos EUA e Canadaacute o qual estabeleceu
os criteacuterios classificatoacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia para fibromialgia Os
criteacuterios definidos foram a presenccedila de dor difusa envolvendo o esqueleto axial e persistente
por mais de trecircs meses aleacutem da identificaccedilatildeo da dor agrave palpaccedilatildeo de 11 ou mais dos 18 pontos
dolorosos previamente estabelecidos (Wolf 1990) Haun em 1998 validou esses criteacuterios para
a populaccedilatildeo brasileira em estudo desenvolvido na Universidade Federal de Satildeo Paulo
13 Epidemiologia
A fibromialgia acomete indiviacuteduos de todas as faixas etaacuterias inclusive crianccedilas
entretanto a sua incidecircncia aumenta muito apoacutes os 45 anos de idade Em estudo multicecircntrico
Revisatildeo da Literatura 15
realizado por Wolf e cols em 1995 ao avaliar 391 pessoas a meacutedia de idade encontrada ao
diagnoacutestico foi de 49 anos
Estudos epidemioloacutegicos demonstram que as mulheres satildeo mais frequumlentemente
acometidas que homens sendo responsaacuteveis por 90 dos casos especialmente na faixa etaacuteria
entre 35 e 60 anos A prevalecircncia da fibromialgia varia com os diferentes estudos de 08 a
105 o que poderia indicar que a fibromialgia eacute um significante problema de sauacutede puacuteblica
(Cavalcante e cols 2006) Eacute a terceira doenccedila reumatoloacutegica principalmente em mulheres
que conduz o paciente aos consultoacuterios meacutedicos Na literatura nacional Seda (1982) cita
trabalhos de Bianchi Messias e Gonccedilalves sobre a prevalecircncia de diversas doenccedilas reumaacuteticas
entre 3000 pacientes de Fortaleza Rio de Janeiro e Porto Alegre A incidecircncia encontrada por
esses autores foi de 103 de fibrosite naquela populaccedilatildeo Senna e cols (2004) apoacutes
avaliaccedilatildeo cliacutenica de 3038 pessoas constataram que a fibromialgia foi a segunda desordem
reumatoloacutegica mais frequumlente em consultoacuterios com prevalecircncia de 25
Os pacientes com fibromialgia usam mais medicaccedilatildeo e serviccedilos de sauacutede do que
aqueles com outras doenccedilas reumaacuteticas que apresentam a dor como seu principal sintoma e
consequumlentemente geram mais gastos para a aacuterea de sauacutede (Feldman 1998) Os custos para a
economia norte-americana satildeo de cerca de U$ 9 bilhotildees anuais (Russell e cols 1994) jaacute o
custo anual meacutedio do tratamento por doente em 1996 foi de U$ 227400 (Bennett 1999)
No Brasil Martinez e cols (1995) constataram que ocorreu decreacutescimo de 65 na renda
familiar dos doentes com fibromialgia e 55 recebiam auxiacutelio da previdecircncia social
14 Quadro Cliacutenico
O diagnoacutestico de fibromialgia eacute clinico natildeo existem exames subsidiaacuterios tanto de
laboratoacuterio como de imagem que tenham utilidade diagnoacutestica para a siacutendrome exceto
Revisatildeo da Literatura 16
quando outras enfermidades coexistirem (Provenza e cols 2004) O uacutenico achado cliacutenico
importante eacute a presenccedila de sensibilidade dolorosa em determinados siacutetios anatocircmicos
chamados de tender points e segundo os criteacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia
devem ser avaliados os seguintes pares de pontos 1 Suboccipital - na inserccedilatildeo do muacutesculo
suboccipital 2 Cervical baixo - atraacutes do terccedilo inferior do esternocleidomastoideo no
ligamento intertransverso C5-C6 3 Trapeacutezio - ponto meacutedio do bordo superior numa parte
firme do muacutesculo 4 Supra-espinhoso - acima da escaacutepula proacuteximo agrave borda medial na origem
do muacutesculo supra-espinhoso 5 Segunda junccedilatildeo costo-condral - lateral agrave junccedilatildeo na origem do
muacutesculo grande peitoral 6 Epicocircndilo lateral - 2 a 5 cm de distacircncia do epicocircndilo lateral 7
Gluacuteteo meacutedio - na parte meacutedia do quadrante suacutepero-externo na porccedilatildeo anterior do muacutesculo
gluacuteteo meacutedio 8 Trocanteacuterico - posterior agrave proeminecircncia do grande trocanter 9 Joelho - no
coxim gorduroso pouco acima da linha meacutedia do joelho (Wolf e cols 1990)
A dor crocircnica generalizada eacute o sintoma cardinal da fibromialgia (Wolf e cols 1990)
Entretanto haacute outros sintomas que acompanham o quadro doloroso tais como o sono natildeo
reparador e a fadiga presentes na grande maioria dos pacientes Os diversos tipos de distuacuterbios
de sono resultam na ausecircncia de restauraccedilatildeo de energia e consequumlentemente cansaccedilo que
aparece logo pela manhatilde A fadiga pode ser bastante significativa com sensaccedilatildeo de exaustatildeo
faacutecil e dificuldade para realizaccedilatildeo de tarefas laborais ou domeacutesticas (Provenza e cols 2004)
Helfenstein e Feldman (2002) realizaram um estudo com 200 pacientes e constataram
que aleacutem da dor 99 dos pacientes relataram ter rigidez seguido de distuacuterbio do sono (98)
e fadiga (96) Tambeacutem observaram alta incidecircncia de parestesias dificuldade de memoacuteria
palpitaccedilotildees e dor toraacutecica presentes em pelo menos 70 dos indiviacuteduos Em uma anaacutelise de
163 pacientes em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio
de Brasiacutelia Machado e cols (2002) observaram que 95 das pacientes apresentaram fadiga
95 sono natildeo restaurador 84 rigidez matinal e 90 estresse emocional
Revisatildeo da Literatura 17
15 Etiopatogenia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda natildeo estaacute completamente esclarecida Existem
vaacuterios fatores que podem interagir determinando o aparecimento da doenccedila tais como os
distuacuterbios do sono o descondicionamento fiacutesico a predisposiccedilatildeo pessoal a disfunccedilatildeo
neuroendoacutecrina as condiccedilotildees externas de estresse a associaccedilatildeo com distuacuterbio de
ansiedadedepressatildeo estados psicoloacutegicos que natildeo favorecem o saber lidar com a dor (Valim
2006 Richards e Cleare 2000 Leventhal 1999)
A fibromialgia provavelmente eacute multifatorial com a participaccedilatildeo dos sistemas muacutesculo-
esqueleacutetico neuroendoacutecrino e psicoloacutegico Fatores preexistentes (alteraccedilotildees nos receptores de
serotonina endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo descondicionamento fiacutesico
distuacuterbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores que ocasionariam
excitaccedilatildeo na neurotransmissatildeo da dor por meio do sistema nervoso central e sistema nervoso
simpaacutetico a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento fiacutesico do muacutesculo e agrave
fadiga ficando o muacutesculo mais exposto ao microtrauma (Feldman 1998)
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor
A principal teoria para a dor generalizada estaacute baseada na neuromodulaccedilatildeo ou seja
ocorreria um desequiliacutebrio entre as substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor favorecendo
assim o aparecimento e ampliaccedilatildeo dolorosa (Russell 1989) As teorias atuais tendem a
explicar o fenocircmeno doloroso difuso da fibromialgia como a alteraccedilatildeo da capacidade do
sistema nervoso central em regular os mecanismos de controle da dor por distuacuterbios
bioquiacutemicos endoacutecrinos e fisioloacutegicos Essas alteraccedilotildees envolvem distuacuterbios na fisiologia do
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
7 REFEREcircNCIAS
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risks versus benefits Curr Rheumatol Rep 2001 Apr 3(2)135ndash46
69 Pedersen BK Saltin B Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease
Scand J Med Sci Sports 2006 Feb 16 Suppl 13ndash63
70 Wolfe F Cathey MA Hawley DJ A double-blind placebo controlled trial of fluoxetine in
fibromyalgia Scand J Rheumatol 1994 23(5)255-9
71 Arnold LM Hess EV Hudson JI Welge JA Berno SE Keck PE A randomized
placebo-controlled double-blind flexible-dose study of fluoxetine in the treatment of
women with fibromyalgia Am J Med 2002 Fev 112(3) 191-7
Referecircncias 61
72 Peterson EL Fibromyalgia - Management of a misunderstood disorder J Am Acad Nurse
Pract 2007 Jul 19(7)341ndash8
ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
Revisatildeo da Literatura 15
realizado por Wolf e cols em 1995 ao avaliar 391 pessoas a meacutedia de idade encontrada ao
diagnoacutestico foi de 49 anos
Estudos epidemioloacutegicos demonstram que as mulheres satildeo mais frequumlentemente
acometidas que homens sendo responsaacuteveis por 90 dos casos especialmente na faixa etaacuteria
entre 35 e 60 anos A prevalecircncia da fibromialgia varia com os diferentes estudos de 08 a
105 o que poderia indicar que a fibromialgia eacute um significante problema de sauacutede puacuteblica
(Cavalcante e cols 2006) Eacute a terceira doenccedila reumatoloacutegica principalmente em mulheres
que conduz o paciente aos consultoacuterios meacutedicos Na literatura nacional Seda (1982) cita
trabalhos de Bianchi Messias e Gonccedilalves sobre a prevalecircncia de diversas doenccedilas reumaacuteticas
entre 3000 pacientes de Fortaleza Rio de Janeiro e Porto Alegre A incidecircncia encontrada por
esses autores foi de 103 de fibrosite naquela populaccedilatildeo Senna e cols (2004) apoacutes
avaliaccedilatildeo cliacutenica de 3038 pessoas constataram que a fibromialgia foi a segunda desordem
reumatoloacutegica mais frequumlente em consultoacuterios com prevalecircncia de 25
Os pacientes com fibromialgia usam mais medicaccedilatildeo e serviccedilos de sauacutede do que
aqueles com outras doenccedilas reumaacuteticas que apresentam a dor como seu principal sintoma e
consequumlentemente geram mais gastos para a aacuterea de sauacutede (Feldman 1998) Os custos para a
economia norte-americana satildeo de cerca de U$ 9 bilhotildees anuais (Russell e cols 1994) jaacute o
custo anual meacutedio do tratamento por doente em 1996 foi de U$ 227400 (Bennett 1999)
No Brasil Martinez e cols (1995) constataram que ocorreu decreacutescimo de 65 na renda
familiar dos doentes com fibromialgia e 55 recebiam auxiacutelio da previdecircncia social
14 Quadro Cliacutenico
O diagnoacutestico de fibromialgia eacute clinico natildeo existem exames subsidiaacuterios tanto de
laboratoacuterio como de imagem que tenham utilidade diagnoacutestica para a siacutendrome exceto
Revisatildeo da Literatura 16
quando outras enfermidades coexistirem (Provenza e cols 2004) O uacutenico achado cliacutenico
importante eacute a presenccedila de sensibilidade dolorosa em determinados siacutetios anatocircmicos
chamados de tender points e segundo os criteacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia
devem ser avaliados os seguintes pares de pontos 1 Suboccipital - na inserccedilatildeo do muacutesculo
suboccipital 2 Cervical baixo - atraacutes do terccedilo inferior do esternocleidomastoideo no
ligamento intertransverso C5-C6 3 Trapeacutezio - ponto meacutedio do bordo superior numa parte
firme do muacutesculo 4 Supra-espinhoso - acima da escaacutepula proacuteximo agrave borda medial na origem
do muacutesculo supra-espinhoso 5 Segunda junccedilatildeo costo-condral - lateral agrave junccedilatildeo na origem do
muacutesculo grande peitoral 6 Epicocircndilo lateral - 2 a 5 cm de distacircncia do epicocircndilo lateral 7
Gluacuteteo meacutedio - na parte meacutedia do quadrante suacutepero-externo na porccedilatildeo anterior do muacutesculo
gluacuteteo meacutedio 8 Trocanteacuterico - posterior agrave proeminecircncia do grande trocanter 9 Joelho - no
coxim gorduroso pouco acima da linha meacutedia do joelho (Wolf e cols 1990)
A dor crocircnica generalizada eacute o sintoma cardinal da fibromialgia (Wolf e cols 1990)
Entretanto haacute outros sintomas que acompanham o quadro doloroso tais como o sono natildeo
reparador e a fadiga presentes na grande maioria dos pacientes Os diversos tipos de distuacuterbios
de sono resultam na ausecircncia de restauraccedilatildeo de energia e consequumlentemente cansaccedilo que
aparece logo pela manhatilde A fadiga pode ser bastante significativa com sensaccedilatildeo de exaustatildeo
faacutecil e dificuldade para realizaccedilatildeo de tarefas laborais ou domeacutesticas (Provenza e cols 2004)
Helfenstein e Feldman (2002) realizaram um estudo com 200 pacientes e constataram
que aleacutem da dor 99 dos pacientes relataram ter rigidez seguido de distuacuterbio do sono (98)
e fadiga (96) Tambeacutem observaram alta incidecircncia de parestesias dificuldade de memoacuteria
palpitaccedilotildees e dor toraacutecica presentes em pelo menos 70 dos indiviacuteduos Em uma anaacutelise de
163 pacientes em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio
de Brasiacutelia Machado e cols (2002) observaram que 95 das pacientes apresentaram fadiga
95 sono natildeo restaurador 84 rigidez matinal e 90 estresse emocional
Revisatildeo da Literatura 17
15 Etiopatogenia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda natildeo estaacute completamente esclarecida Existem
vaacuterios fatores que podem interagir determinando o aparecimento da doenccedila tais como os
distuacuterbios do sono o descondicionamento fiacutesico a predisposiccedilatildeo pessoal a disfunccedilatildeo
neuroendoacutecrina as condiccedilotildees externas de estresse a associaccedilatildeo com distuacuterbio de
ansiedadedepressatildeo estados psicoloacutegicos que natildeo favorecem o saber lidar com a dor (Valim
2006 Richards e Cleare 2000 Leventhal 1999)
A fibromialgia provavelmente eacute multifatorial com a participaccedilatildeo dos sistemas muacutesculo-
esqueleacutetico neuroendoacutecrino e psicoloacutegico Fatores preexistentes (alteraccedilotildees nos receptores de
serotonina endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo descondicionamento fiacutesico
distuacuterbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores que ocasionariam
excitaccedilatildeo na neurotransmissatildeo da dor por meio do sistema nervoso central e sistema nervoso
simpaacutetico a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento fiacutesico do muacutesculo e agrave
fadiga ficando o muacutesculo mais exposto ao microtrauma (Feldman 1998)
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor
A principal teoria para a dor generalizada estaacute baseada na neuromodulaccedilatildeo ou seja
ocorreria um desequiliacutebrio entre as substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor favorecendo
assim o aparecimento e ampliaccedilatildeo dolorosa (Russell 1989) As teorias atuais tendem a
explicar o fenocircmeno doloroso difuso da fibromialgia como a alteraccedilatildeo da capacidade do
sistema nervoso central em regular os mecanismos de controle da dor por distuacuterbios
bioquiacutemicos endoacutecrinos e fisioloacutegicos Essas alteraccedilotildees envolvem distuacuterbios na fisiologia do
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
7 REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
Revisatildeo da Literatura 16
quando outras enfermidades coexistirem (Provenza e cols 2004) O uacutenico achado cliacutenico
importante eacute a presenccedila de sensibilidade dolorosa em determinados siacutetios anatocircmicos
chamados de tender points e segundo os criteacuterios do Coleacutegio Americano de Reumatologia
devem ser avaliados os seguintes pares de pontos 1 Suboccipital - na inserccedilatildeo do muacutesculo
suboccipital 2 Cervical baixo - atraacutes do terccedilo inferior do esternocleidomastoideo no
ligamento intertransverso C5-C6 3 Trapeacutezio - ponto meacutedio do bordo superior numa parte
firme do muacutesculo 4 Supra-espinhoso - acima da escaacutepula proacuteximo agrave borda medial na origem
do muacutesculo supra-espinhoso 5 Segunda junccedilatildeo costo-condral - lateral agrave junccedilatildeo na origem do
muacutesculo grande peitoral 6 Epicocircndilo lateral - 2 a 5 cm de distacircncia do epicocircndilo lateral 7
Gluacuteteo meacutedio - na parte meacutedia do quadrante suacutepero-externo na porccedilatildeo anterior do muacutesculo
gluacuteteo meacutedio 8 Trocanteacuterico - posterior agrave proeminecircncia do grande trocanter 9 Joelho - no
coxim gorduroso pouco acima da linha meacutedia do joelho (Wolf e cols 1990)
A dor crocircnica generalizada eacute o sintoma cardinal da fibromialgia (Wolf e cols 1990)
Entretanto haacute outros sintomas que acompanham o quadro doloroso tais como o sono natildeo
reparador e a fadiga presentes na grande maioria dos pacientes Os diversos tipos de distuacuterbios
de sono resultam na ausecircncia de restauraccedilatildeo de energia e consequumlentemente cansaccedilo que
aparece logo pela manhatilde A fadiga pode ser bastante significativa com sensaccedilatildeo de exaustatildeo
faacutecil e dificuldade para realizaccedilatildeo de tarefas laborais ou domeacutesticas (Provenza e cols 2004)
Helfenstein e Feldman (2002) realizaram um estudo com 200 pacientes e constataram
que aleacutem da dor 99 dos pacientes relataram ter rigidez seguido de distuacuterbio do sono (98)
e fadiga (96) Tambeacutem observaram alta incidecircncia de parestesias dificuldade de memoacuteria
palpitaccedilotildees e dor toraacutecica presentes em pelo menos 70 dos indiviacuteduos Em uma anaacutelise de
163 pacientes em acompanhamento no ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio
de Brasiacutelia Machado e cols (2002) observaram que 95 das pacientes apresentaram fadiga
95 sono natildeo restaurador 84 rigidez matinal e 90 estresse emocional
Revisatildeo da Literatura 17
15 Etiopatogenia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda natildeo estaacute completamente esclarecida Existem
vaacuterios fatores que podem interagir determinando o aparecimento da doenccedila tais como os
distuacuterbios do sono o descondicionamento fiacutesico a predisposiccedilatildeo pessoal a disfunccedilatildeo
neuroendoacutecrina as condiccedilotildees externas de estresse a associaccedilatildeo com distuacuterbio de
ansiedadedepressatildeo estados psicoloacutegicos que natildeo favorecem o saber lidar com a dor (Valim
2006 Richards e Cleare 2000 Leventhal 1999)
A fibromialgia provavelmente eacute multifatorial com a participaccedilatildeo dos sistemas muacutesculo-
esqueleacutetico neuroendoacutecrino e psicoloacutegico Fatores preexistentes (alteraccedilotildees nos receptores de
serotonina endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo descondicionamento fiacutesico
distuacuterbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores que ocasionariam
excitaccedilatildeo na neurotransmissatildeo da dor por meio do sistema nervoso central e sistema nervoso
simpaacutetico a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento fiacutesico do muacutesculo e agrave
fadiga ficando o muacutesculo mais exposto ao microtrauma (Feldman 1998)
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor
A principal teoria para a dor generalizada estaacute baseada na neuromodulaccedilatildeo ou seja
ocorreria um desequiliacutebrio entre as substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor favorecendo
assim o aparecimento e ampliaccedilatildeo dolorosa (Russell 1989) As teorias atuais tendem a
explicar o fenocircmeno doloroso difuso da fibromialgia como a alteraccedilatildeo da capacidade do
sistema nervoso central em regular os mecanismos de controle da dor por distuacuterbios
bioquiacutemicos endoacutecrinos e fisioloacutegicos Essas alteraccedilotildees envolvem distuacuterbios na fisiologia do
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
7 REFEREcircNCIAS
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placebo-controlled double-blind flexible-dose study of fluoxetine in the treatment of
women with fibromyalgia Am J Med 2002 Fev 112(3) 191-7
Referecircncias 61
72 Peterson EL Fibromyalgia - Management of a misunderstood disorder J Am Acad Nurse
Pract 2007 Jul 19(7)341ndash8
ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
Revisatildeo da Literatura 17
15 Etiopatogenia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda natildeo estaacute completamente esclarecida Existem
vaacuterios fatores que podem interagir determinando o aparecimento da doenccedila tais como os
distuacuterbios do sono o descondicionamento fiacutesico a predisposiccedilatildeo pessoal a disfunccedilatildeo
neuroendoacutecrina as condiccedilotildees externas de estresse a associaccedilatildeo com distuacuterbio de
ansiedadedepressatildeo estados psicoloacutegicos que natildeo favorecem o saber lidar com a dor (Valim
2006 Richards e Cleare 2000 Leventhal 1999)
A fibromialgia provavelmente eacute multifatorial com a participaccedilatildeo dos sistemas muacutesculo-
esqueleacutetico neuroendoacutecrino e psicoloacutegico Fatores preexistentes (alteraccedilotildees nos receptores de
serotonina endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo descondicionamento fiacutesico
distuacuterbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores que ocasionariam
excitaccedilatildeo na neurotransmissatildeo da dor por meio do sistema nervoso central e sistema nervoso
simpaacutetico a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento fiacutesico do muacutesculo e agrave
fadiga ficando o muacutesculo mais exposto ao microtrauma (Feldman 1998)
151 Neuromodulaccedilatildeo da dor
A principal teoria para a dor generalizada estaacute baseada na neuromodulaccedilatildeo ou seja
ocorreria um desequiliacutebrio entre as substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor favorecendo
assim o aparecimento e ampliaccedilatildeo dolorosa (Russell 1989) As teorias atuais tendem a
explicar o fenocircmeno doloroso difuso da fibromialgia como a alteraccedilatildeo da capacidade do
sistema nervoso central em regular os mecanismos de controle da dor por distuacuterbios
bioquiacutemicos endoacutecrinos e fisioloacutegicos Essas alteraccedilotildees envolvem distuacuterbios na fisiologia do
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
7 REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
Revisatildeo da Literatura 18
sono na secreccedilatildeo de serotonina e nos eixos hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e gonadal
(Crofford e cols 1994)
Haacute incapacidade de modulaccedilatildeo dolorosa no sistema nervoso central devido ao
desequiliacutebrio de substacircncias inibitoacuterias e facilitadoras da dor O baixo niacutevel da substacircncia
inibitoacuteria serotonina resulta na piora da qualidade do sono e aumento dos sintomas de
percepccedilatildeo de dor (Leventhal 1999) Entretanto ocorre liberaccedilatildeo das substacircncias facilitadoras
substacircncia P e neurocinina que satildeo influenciadas pela baixa de serotonina seja no sistema
nervoso central ou perifeacuterico aumentando assim a percepccedilatildeo da dor (Helfenstein e Feldman
2002 Bengtsson 2002) Se os niacuteveis de serotonina e substacircncia P satildeo normais a amplitude
das mensagens de dor seraacute moderada consequumlentemente se os niacuteveis de serotonina satildeo mais
baixos que o normal ou se os niacuteveis de substacircncia P satildeo mais altos que o normal a
transmissatildeo de dor seraacute ampliada (Goldenberg 2004)
152 Estresse e o eixo neuroendoacutecrino
A fibromialgia pode ser considerada um dos espectros das siacutendromes relacionadas ao
estresse crocircnico e a influecircncia dele eacute frequentemente observado no desencadeamento e no
curso da fibromialgia Segundo Dailey (1990) os pacientes com fibromialgia tecircm percepccedilatildeo
aumentada do estresse diaacuterio que pode ser definido como distuacuterbio (metaboacutelico fisioloacutegico
traumaacutetico inflamatoacuterio infeccioso ou psicoemocional) o qual perturba a homeostase e
conduz agrave ativaccedilatildeo de mecanismos estereotiacutepicos de adaptaccedilatildeo ao estresse como eixo
hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal Disfunccedilotildees no eixo hipotaacutelamo ndash hipoacutefise ndash adrenal e no
sistema nervoso simpaacutetico (que satildeo os principais sistemas mediadores de resposta de
adaptaccedilatildeo aos sinais de estresse) causam anormalidades no metabolismo e na produccedilatildeo de
cortisol que tambeacutem parecem contribuir para a fibromialgia (Crofford e cols 1994
Helfenstein e Feldman 2002)
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
7 REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10
Revisatildeo da Literatura 19
Muitos doentes com fibromialgia consideram que os primeiros sintomas da siacutendrome
surgiram apoacutes periacuteodo de estresse crocircnico ou apoacutes traumatismos Outros pacientes com
fibromialgia relatam que haacute agravamento dos sintomas apoacutes estresses fiacutesicos e emocionais de
curta duraccedilatildeo Wolfe e cols (1995) observaram em 24 dos doentes estudados antecedentes
de traumatismos fiacutesicos precedendo o iniacutecio dos sintomas da fibromialgia 14 dos doentes
atribuiacuteram a instalaccedilatildeo da doenccedila a fatores psicoloacutegicos como o estresse emoccedilotildees e mudanccedilas
na situaccedilatildeo da famiacutelia
153 Fibromialgia e o eixo do hormocircnio de crescimento
Bennett e cols (1992) demonstraram que os doentes com fibromialgia apresentam niacutevel
significantemente menor de somatodina C poreacutem a reaccedilatildeo eacute similar aos indiviacuteduos controle
Estes achados refletem no menor niacutevel do hormocircnio do crescimento (Bennett e cols 1992
1997) Bennett e cols (1997) sugerem que a alteraccedilatildeo na secreccedilatildeo do hormocircnio do
crescimento seja um fator que contribui para menor recuperaccedilatildeo frente aos microtraumatismos
musculares e tambeacutem na ocorrecircncia de dor muacutesculo-esqueleacutetica associada agrave fibromialgia
154 Distuacuterbios do sono
Mais de 75 dos pacientes com fibromialgia apresentam sono natildeo restaurador
provavelmente devido agrave intrusatildeo de ondas alfas durante o sono delta com privaccedilatildeo do estaacutegio
4 do sono natildeo REM (Rapid eye movements) apresentando assim sintomas muacutesculos-
esqueleacuteticos e alteraccedilotildees do humor Moldofsky e cols (1975) relataram que os distuacuterbios do
sono em pessoas normais resultaram no desenvolvimento de diversos sintomas observados nos
pacientes com fibromialgia incluindo dor muscular rigidez e presenccedila de pontos dolorosos O
distuacuterbio no sono profundo estaacute correlacionado com o estado de sono natildeo restaurador
Indiviacuteduos com bom condicionamento fiacutesico quando submetidos agrave privaccedilatildeo do estaacutegio 4 natildeo-
Revisatildeo da Literatura 20
REM apresentam queixa de fadiga mas natildeo apresentam dor no corpo sugerindo que a
atividade fiacutesica de alguma maneira protege os indiviacuteduos contra a dor crocircnica A baixa
qualidade do sono estaacute associada com a dor rigidez matinal e fadiga nos pacientes com
fibromialgia (Guymer e Littlejohn 2007)
Eacute importante ressaltar que o padratildeo alfa-delta embora natildeo especiacutefico da fibromialgia
correlaciona-se por um lado com os achados subjetivos de sono natildeo restaurador e por outro
com medidas objetivas de dor em razatildeo da quantidade em seu ritmo (Harding 1998)
155 Sistema muscular
No que tange ao papel do muacutesculo na fibromialgia pode-se dizer que todas as
alteraccedilotildees constatadas sugerem um descondicionamento fiacutesico Segundo Bennett e cols
(1989) 80 dos pacientes com fibromialgia apresentam valores de volume maacuteximo de
oxigecircnio (VO2 maacutex) abaixo dos niacuteveis meacutedios Valim (2000) em sua pesquisa estudou 50
mulheres com fibromialgia e 50 mulheres saudaacuteveis sedentaacuterias comparando-as quanto aos
resultados das avaliaccedilotildees do VO2 maacutex e do limiar anaeroacutebio A conclusatildeo desse estudo foi que
as pacientes com fibromialgia apresentaram valores mais baixos de VO2 maacutex e do limiar
anaeroacutebio com relaccedilatildeo agraves sedentaacuterias normais E ainda 46 e 86 dos fibromiaacutelgicos
apresentaram aptidatildeo fiacutesica fraca e muito fraca pelos criteacuterios da Associaccedilatildeo Americana de
Cardiologia e pelos criteacuterios do Centro de Medicina Fiacutesica e Desportiva respectivamente
Baseado nos estudos preacutevios pode-se considerar o niacutevel de condicionamento fiacutesico como fator
envolvido na fisiopatogecircnese da fibromialgia e que a modulaccedilatildeo da dor pode ser alcanccedilada pela
atividade fiacutesica (Moldofsky e cols 1975 Mccain e cols 1988 Bennett e cols 1989 Valim
2006)
Revisatildeo da Literatura 21
Elert e cols (1992) analisaram por eletroneuromiografia a resposta muscular durante a
execuccedilatildeo de 100 repeticcedilotildees de flexatildeo de braccedilo em 36 pacientes com fibromialgia e 27 grupo
controle A dor e a percepccedilatildeo de esforccedilo natildeo foram relatadas Foi concluiacutedo neste estudo que
pacientes com fibromialgia apresentam atividades eletroneuromiograficas entre as contraccedilotildees
musculares ou seja o muacutesculo demora mais para relaxar entre as contraccedilotildees musculares Uma
hipoacutetese eacute que isso ocorra devido ao tempo prolongado de relaxamento muscular demonstrado
na fibromialgia (Baumlckman 1988) Quando o muacutesculo natildeo eacute relaxado entre as contraccedilotildees a
microcirculaccedilatildeo do muacutesculo pode ser afetada ocorrendo diminuiccedilatildeo da capacidade de
relaxamento entre contraccedilotildees voluntaacuterias dinacircmicas (Hakkinen 2001 Jones 2002)
A contraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima em pacientes com fibromialgia foi examinada em
diversos estudos e todos encontraram reduccedilatildeo da forccedila muscular (Bengtsson 2002) mas
quando o muacutesculo foi estimulado eletronicamente valores normais foram encontrados
(Hakkinen 2001) Jacobsen e cols (1991) encontraram reduccedilatildeo significativa na forccedila
isomeacutetrica e isocineacutetica no muacutesculo quadriacuteceps No estudo de Backman e cols (1988) foi
evidenciado que a reduccedilatildeo da forccedila muscular eacute devido agrave diminuiccedilatildeo da ativaccedilatildeo central das
unidades motoras A similar resposta neuromuscular durante e apoacutes o exerciacutecio suporta a
hipoacutetese de que a estrutura muscular e funccedilatildeo neuromuscular satildeo normais em pacientes com
fibromialgia (Hakkinen 2001)
Bengtsson e cols (1986) registraram decreacutescimo significativo de trifosfato de
adenosina difosfato de adenosina fosfato de creatina no muacutesculo trapeacutezio de doentes com
fibromialgia Contudo o metabolismo muscular foi normal apesar de haver reduccedilatildeo da
oxigenaccedilatildeo nos locais dos pontos dolorosos provavelmente resultante da falta de
condicionamento fiacutesico Alguns autores sugerem que o descondicionamento fiacutesico pode
constituir papel secundaacuterio agrave dor ou fadiga (Fransen e Russel 1996 Yunus 1993 Valim 2000
Kingsley 2005)
Revisatildeo da Literatura 22
Os pacientes com fibromialgia comparados com pessoas saudaacuteveis apresentaram
diminuiccedilatildeo da capacidade oxidativa e da capacidade da funccedilatildeo mitocondrial fibras musculares
satildeo menores em diacircmetro indicando atrofia e baixa capacidade aeroacutebia Essas diferenccedilas
podem ser causadas pela adaptaccedilatildeo ao baixo niacutevel de atividade fiacutesica dos pacientes com
fibromialgia (Bengtsson 2002 Jones e cols 2002 Vollestad e Mengshoel 2005 Valim
2006)
16 Qualidade de Vida
A fibromialgia causa impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes envolvendo
os aspectos emocionais sociais profissionais e fiacutesicos A incapacidade fiacutesica e funcional
referidas pelo paciente os distuacuterbios emocionais a desestabilizaccedilatildeo das relaccedilotildees familiares o
isolamento social o afastamento do trabalho satildeo condiccedilotildees que interferem nos haacutebitos de vida
promovendo rupturas na rotina e esforccedilos contiacutenuos de adaptaccedilatildeo agrave nova realidade que podem
persistir por vaacuterios anos (Provenza 2004)
Devido a isso instrumentos para mensurar a qualidade de vida e o impacto da
fibromialgia satildeo bastante utilizados para acompanhamento clinico O questionaacuterio conhecido
como FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) eacute o instrumento especiacutefico para a avaliaccedilatildeo
do impacto da doenccedila na qualidade de vida (Burckardt e cols 1991) Eacute composto de questotildees
relacionadas agrave influecircncia da doenccedila nas atividades diaacuterias nas atividades profissionais e
questotildees relacionadas agrave intensidade dos principais sintomas Os primeiros itens avaliam a
habilidade do paciente em executar tarefas motoras contendo 10 subitens O escore dessa
primeira parte eacute realizado pela meacutedia aritmeacutetica dos subitens respondidos As respostas
recebem valores de 0 a 3 (0 = sempre capaz de realizar e 3 = nunca capaz de realizar) Nos
dois proacuteximos itens a paciente aponta quantos dias na uacuteltima semana sentiu-se bem e quantos
Revisatildeo da Literatura 23
dias de falta ao serviccedilo Os sete uacuteltimos itens satildeo os seguintes habilidade para o trabalho dor
fadiga cansaccedilo matinal rigidez ansiedade e depressatildeo Todos eles satildeo medidos por uma
escala numeacuterica de 0 a 10 (0 = o melhor possiacutevel e 10 = o pior possiacutevel) No caacutelculo final os
escores dos trecircs itens iniciais variam de 0 a 10 Assim o instrumento tem seu escore total
variando de 0 a 100 (0 = melhor iacutendice e 100 = pior iacutendice) O questionaacuterio FIQ foi validado
para versatildeo brasileira por Marques e cols (2006) mostrando ser instrumento confiaacutevel para
medir a capacidade funcional e o estado de sauacutede de pacientes brasileiros com fibromialgia
Outro instrumento muito utilizado para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida eacute o Short form
health survey (SF36) composto por 36 questotildees distribuiacutedas em oito domiacutenios capacidade
funcional aspectos fiacutesicos dor estado geral da sauacutede vitalidade aspectos sociais aspectos
emocionais e sauacutede mental (Ware e Sherbourne 1992) Os domiacutenios satildeo mantidos
separadamente natildeo se pode somaacute-las e fazer uma meacutedia O escore final varia de zero a cem
no qual zero corresponde ao pior estado geral de sauacutede e cem ao melhor estado de sauacutede
(Ciconelli e cols 1999) A validaccedilatildeo para versatildeo brasileira foi realizada por Ciconelli e cols
(1999)
Martinez e cols (1995) compararam a qualidade de vida de 44 mulheres com
fibromialgia e 41 mulheres com artrite reumatoacuteide Constataram utilizando o FIQ que ambas as
doenccedilas causaram impacto negativo similar na qualidade de vida dos pacientes Contudo
verificaram que 50 dos pacientes com fibromialgia e 625 dos pacientes com artrite
reumatoacuteide tinham parado de trabalhar em virtude da doenccedila Outro trabalho realizado por
Martinez e cols (1999) mostrou o impacto negativo na qualidade de vida com o SF36 em 32
mulheres com fibromialgia quando comparadas com 28 mulheres saudaacuteveis
Revisatildeo da Literatura 24
17 Tratamento
O tratamento da fibromialgia deve ser feito preferencialmente de forma multidisciplinar
com o intuito de reduzir a dor e a fadiga melhorar a qualidade do sono e outros sintomas
associados visando o controle dos distuacuterbios psicoloacutegicos e a melhora do condicionamento
fiacutesico O objetivo do tratamento eacute tornar os indiviacuteduos com este diagnoacutestico capazes
fisicamente e emocionalmente de terem uma vida produtiva O tratamento baseia-se em
terapias farmacoloacutegicas e natildeo farmacoloacutegicas Segundo McCain (1994) apenas 50 dos
doentes melhora apoacutes as intervenccedilotildees disponiacuteveis
171 Tratamento farmacoloacutegico
A farmacoterapia para os pacientes com fibromialgia eacute mais bem sucedida quando satildeo
utilizadas drogas com atuaccedilatildeo no sistema nervoso central Os antidepressivos os
miorrelaxantes e os anticonvulsivantes modulam a dor ao atuarem sobre neuromediadores
como a serotonina a substacircncia P e a noradrenalina (Paula 2007)
O tratamento medicamentoso mais indicado para a fibromialgia eacute o uso de
antidepressivos triciacuteclicos Os antidepressivos triciacuteclicos agem regulando as fases do sono
especialmente as natildeo REM diminuindo a quantidade de ondas alfa de vigiacutelia aumentando a
duraccedilatildeo da fase 4 do sono natildeo-REM ao mesmo tempo REM melhorando os distuacuterbios de
sono Tambeacutem agem alterando o metabolismo da serotonina e noradrenalina nos nociceptores
perifeacutericos e mecano-receptores inibindo a captaccedilatildeo de serotonina pelas plaquetas
promovendo analgesia perifeacuterica e central potencializando o efeito analgeacutesico dos opioacuteides
endoacutegenos (endorfinas) e diminuindo as alteraccedilotildees de humor (Provenza 2004) A medicaccedilatildeo
de escolha para iniciar o tratamento dos pacientes com fibromialgia eacute a amitriptilina na dose
Revisatildeo da Literatura 25
25 mg ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar (Feldman amp Martinez 1998
Provenza 2004) Estima-se entretanto que somente 25 a 30 dos pacientes apresentam
melhora cliacutenica significativa com amitriptilina (Simms 1996)
A fluoxetina tambeacutem utilizada no tratamento eacute um bloqueador seletivo de recaptaccedilatildeo
de serotonina Quando usada em conjunto com um derivado triciacuteclico (amitriptilina) pode
potencializar a accedilatildeo da amitriptilina no aliacutevio da dor do sono e bem-estar global sendo
associada pela manhatilde (Goldenberg 1996 Feldman amp Martinez 1998) Goldenberg e cols
(1996) descreveram um estudo controlado com amitriptilina e fluoxetina associadas e isoladas
e mostrou maiores beneficios com a combinaccedilatildeo Poreacutem esses resultados devem ser vistos
com cautela pois a fluoxetina pode aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos dos triciacuteclicos e portanto
a eficaacutecia melhorada pode representar um efeito da dose-resposta dos triciacuteclicos (Richards e
Cleare 2000)
Em estudo controlado Arnold (2001) avaliou 60 mulheres com fibromialgia que
receberam fluoxetina ou placebo por 12 semanas Embora a contagem dos pontos dolorosos
tenha sido menor no grupo da fluoxetina do que o grupo do placebo essas diferenccedilas natildeo
foram estatisticamente significativas O maior efeito no tratamento com fluoxetina ocorreu na
diminuiccedilatildeo da dor A fluoxetina eacute hoje uma opccedilatildeo importante para o tratamento de pacientes
com fibromialgia para uso associado ou natildeo agrave amitriptilina
172 Tratamento natildeo farmacoloacutegico
As pesquisas demonstram que as mais variadas intervenccedilotildees (farmacoloacutegicas
psicoteraacutepicas) aliviam os sintomas em cerca de 50 dos pacientes (McCain 1994)
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental no manejo do paciente com
fibromialgia (Schachter 2003) Segundo McCain (1994) os programas de exerciacutecio realizados
Revisatildeo da Literatura 26
3 vezes por semana melhoram a capacidade aeroacutebia a toleracircncia a dor e natildeo provocam efeitos
adversos Wigers e cols (1996) sugeriram que condicionamento fiacutesico aeroacutebio e o
alongamento seriam beneacuteficos com discreta superioridade do primeiro Em estudo
randomizado realizado por Martin e cols (1996) demonstrou-se que um programa de
treinamento com exerciacutecios aeroacutebicos de flexibilidade e fortalecimento muscular proporcionou
melhora significativa da fibromialgia em relaccedilatildeo a programa de exerciacutecios de relaxamento para
38 mulheres com fibromialgia que se exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Os
autores concluiacuteram que um programa de exerciacutecio aeroacutebio flexibilidade e treinamento de forccedila
satildeo uacuteteis no controle da fibromialgia em curto prazo
Poucos satildeo os estudos que avaliam e incluem o treinamento de forccedila em programa de
exerciacutecio fiacutesico para indiviacuteduos com fibromialgia Essa modalidade de exerciacutecio jaacute foi muito
pesquisada para o desenvolvimento e manutenccedilatildeo da forccedila e da massa muscular mas apenas
recentemente foi reconhecido como um excelente recurso para promover sauacutede e qualidade de
vida para pessoas com doenccedilas crocircnicas Hakkinen e cols (2001) compararam o efeito de 21
semanas de treinamento de forccedila no tratamento de 21 mulheres com fibromialgia e 12 mulheres
saudaacuteveis e verificaram que ambos os grupos apresentavam a mesma capacidade para se
exercitar sem diferenccedila da forccedila muscular Nesse mesmo estudo foi demonstrado que o
treinamento de forccedila progressivo em pacientes com fibromialgia aumentou a forccedila maacutexima
dinacircmica e isomeacutetrica e diminui o impacto da doenccedila no sistema neuromuscular na percepccedilatildeo
dos sintomas e na capacidade funcional
Panton e cols (2006) estudaram 29 mulheres com fibromialgia 12 mulheres de mesma
idade e peso sem fibromialgia e 38 idosas saudaacuteveis Foi mensurada a forccedila da perna em
cadeira isocineacutetica a forccedila do braccedilo no dinamocircmetro O estudo concluiu que as mulheres com
fibromialgia apresentaram valores reduzidos de forccedila de membros inferiores e menor
Revisatildeo da Literatura 27
funcionalidade quando comparados com os resultados obtidos ao avaliar mulheres saudaacuteveis
da mesma idade e peso e capacidade funcional similar a de mulheres idosas
Em um estudo de Valkeinen e cols (2006) foram comparadas 30 mulheres idosas com
fibromialgia e 10 mulheres idosas saudaacuteveis que realizaram 5 seacuteries de 10 repeticcedilotildees maacuteximas
antes e apoacutes periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila Foram avaliadas a forccedila
isomeacutetrica e eletroneuromiografia concentraccedilatildeo de lactato sanguiacuteneo e a intensidade dor da
escala analoacutegica visual A carga meacutedia por seacuteries de exerciacutecio o pico de forccedila maacutexima e a
atividade maacutexima na eletroneuromiografia dos muacutesculos treinados aumentaram durante o
periacuteodo de 21 semanas de treinamento de forccedila em ambos os grupos O aumento da forccedila em
mulheres com fibromialgia melhorou o desempenho e tambeacutem pareceu atenuar a percepccedilatildeo de
dor induzida pelo exerciacutecio e o niacutevel de dor nas pacientes Demonstraram que o muacutesculo da
mulher idosa com fibromialgia reagiu ao exerciacutecio fiacutesico com um processo de fadiga tiacutepica e
uma capacidade de treinamento similar agrave encontrada em mulheres idosas saudaacuteveis
Rooks e cols (2002) demonstraram que um programa progressivo de treinamento de
forccedila com peso e exerciacutecios de flexibilidade pode melhorar o estado funcional das mulheres
com fibromialgia Esse estudo com duraccedilatildeo de 20 semanas avaliou 31 mulheres com
fibromialgia (13 fazendo exerciacutecio e 18 controles) e a intervenccedilatildeo foi feita com a realizaccedilatildeo de
exerciacutecios 3 vezes na semana com duraccedilatildeo de 50 minutos por sessatildeo
Bircan e cols (2008) demonstraram que mulheres (n=30) com fibromialgia que
realizaram treinamento de forccedila por 30 minutos obtiveram efeitos similares agravequelas que
praticaram exerciacutecio aeroacutebio por 8 semanas com intensidade de 60 a 70 da frequumlecircncia
cardiacuteaca maacutexima Os efeitos avaliados foram a melhoria dos sintomas a contagem de pontos
dolorosos a depressatildeo a aptidatildeo fiacutesica e a qualidade de vida na fibromialgia atraveacutes do
questionaacuterio SF36
Revisatildeo da Literatura 28
Valkeinen e cols (2005) afirmam que o treinamento de forccedila beneficia a aptidatildeo fiacutesica
total dos pacientes sem efeitos adversos ou aumento dos sintomas e sugeriram que deve ser
incluiacutedo no programa de reabilitaccedilatildeo de pacientes idosos com fibromialgia Os autores
concluiacuteram que o treinamento progressivo de forccedila aumentou a forccedila e a ativaccedilatildeo voluntaacuteria
dos muacutesculos treinados em mulheres idosas com fibromialgia tornando-se indispensaacutevel na
reabilitaccedilatildeo destas pacientes
Da mesma forma Kingsley e cols (2005) mostraram que o treinamento de forccedila
melhora a forccedila e a funcionalidade em 29 mulheres com fibromialgia quando submetidas a 12
semanas de treinamento com cargas de 60 a 80 da forccedila E que as intervenccedilotildees com
resistecircncia tecircm implicaccedilotildees importantes na independecircncia e na melhora da qualidade de vida
em mulheres com fibromialgia
A partir da revisatildeo de Busch e cols (2007) conclui-se que o treinamento da forccedila por
12 semanas pode resultar em grandes reduccedilotildees na dor no nuacutemero de pontos dolorosos e
depressatildeo e grande melhora no bem estar total mesmo sem alterar a funccedilatildeo fiacutesica O
treinamento de forccedila reduziu a dor em 49 pontos na escala analoacutegica numeacuterica de 0 a 100 e
reduziu em 2 pontos na escala de 0-18 da contagem de pontos dolorosos
O treinamento de forccedila eacute beneacutefico tambeacutem por promover aumento na forccedila muscular
melhorar a composiccedilatildeo corporal a auto-estima e o status psicoloacutegico (Jones 2002) o
condicionamento fiacutesico e permitir que os pacientes com fibromialgia participem de outras
formas de atividades (Jones 2002)
Vaacuterios estudos demonstram que o treinamento de forccedila eacute excelente opccedilatildeo para o
tratamento da fibromialgia (Rooks e cols 2002 Hakkinen 2001 Jones e cols 2002
Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e cols 2006 Bircan e cols 2008)
Aleacutem dos benefiacutecios citados o treinamento de forccedila estaacute associado ao aumento da oxigenaccedilatildeo
muscular a melhora da resistecircncia agrave fadiga e a toleracircncia a dor ao aumento da secreccedilatildeo do
Revisatildeo da Literatura 29
hormocircnio do crescimento e ao estiacutemulo agrave liberaccedilatildeo de endorfina e serotonina Estes benefiacutecios
atuam melhorando a qualidade do sono a capacidade funcional a auto-estima a dor e a
fadiga sendo assim diminuem os principais sintomas da fibromialgia (Fleck e cols 2006
Jones e cols 2002)
Alguns cuidados devem ser tomados durante a realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos para
pacientes com fibromialgia a fim de evitar piora dos sintomas e induccedilatildeo de dor Gowans e
Hueckb (2004) Clark e cols (2001) e Pedersen e Saltin (2006) em suas revisotildees
bibliograacuteficas chegaram agraves seguintes recomendaccedilotildees (1) minimizar os exerciacutecios excecircntricos
(2) incluir pausas entre repeticcedilotildees do exerciacutecio (3) descanso de 1 dia entre as sessotildees e o
treino deve ser progressivo Valim (2006) demonstrou que o benefiacutecio do exerciacutecio fiacutesico
ocorre oito semanas apoacutes o iniacutecio do programa e continua aumentando ateacute a vigeacutesima semana
mas alguns indiviacuteduos podem sentir-se pior e com mais dor no iniacutecio de um programa de
exerciacutecio fiacutesico
Baseando-se no conhecimento da fisiopatogenia da fibromialgia e do quadro cliacutenico
pode-se sugerir que um programa de treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo segura e beneacutefica para
o tratamento da fibromialgia dentro de uma equipe multidisciplinar A praacutetica regular de
exerciacutecios fiacutesicos deve ser sempre orientada para os pacientes com diagnoacutestico de fibromialgia
Considerando que o tratamento medicamentoso e o exerciacutecio fiacutesico satildeo de grande
importacircncia para o tratamento da fibromialgia optou-se por comparar dois tipos diferentes de
tratamento utilizando a fluoxetina ou o treinamento de forccedila visando melhorar os sintomas
apresentados pelos pacientes em uso de amitriptilina
Revisatildeo da Literatura 30
2 OBJETIVOS
Objetivos 31
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Analisar comparativamente o efeito do treinamento fiacutesico e da associaccedilatildeo de fluoxetina
na escala numeacuterica de 0-10 da dor do acircnimo da fadiga e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo de 6 meses de tratamento
22 Objetivos Especiacuteficos
Avaliar e comparar o efeito em mulheres com diagnoacutestico de fibromialgia em uso de
amitriptilina apoacutes seis meses de treinamento de forccedila com uso de fluoxetina quanto ao
desempenho nos questionaacuterios FIQ e SF36
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da
fadiga de acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Analisar o efeito do treinamento de forccedila nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do
estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nas avaliaccedilotildees da escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono no periacuteodo do estudo
Avaliar o efeito da fluoxetina nos questionaacuterios FIQ e SF36 no periacuteodo do estudo
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
Pacientes e meacutetodos 33
3 PACIENTES E MEacuteTODOS
31 Amostra
Dentre as 300 pacientes em uso de amitriptilina atendidas no ambulatoacuterio de
fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia no periacuteodo de janeiro a junho de 2004 97
pacientes preencheram os criteacuterios de inclusatildeo no estudo e 58 pacientes aceitaram fazer parte
do estudo Destes 19 pacientes natildeo iniciaram o estudo devido a mudanccedila de cidade telefone
e endereccedilo o que dificultou o contato Consideramos para anaacutelise apenas as 39 pacientes que
completaram os seis meses de estudo
Criteacuterios de inclusatildeo
(a) Ser mulher e preencher os criteacuterios classificatoacuterios para fibromialgia do Coleacutegio
Americano de Reumatologia (anexo 1)
(b) Estar sintomaacutetica e em tratamento regular no ambulatoacuterio de fibromialgia com uso
de amitriptilina 25 mg duas horas antes de deitar
(c) Natildeo estar em Atividade fiacutesica regular nos uacuteltimos 3 meses
(d) Estar de acordo com o protocolo e assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2)
e) Ter idade acima de 21 anos
Criteacuterio de exclusatildeo
(a) Ter diagnoacutestico de doenccedilas que comprometam o sistema muacutesculo esqueleacutetico ou
impossibilitem a participaccedilatildeo em programa de atividade fiacutesica (artrite reumatoacuteide
miopatia inflamatoacuteria artrose moderada ou grave de joelhos por exemplo)
(b) Iacutendice de massa corporal (IMC) maior que 30
Pacientes e meacutetodos 34
(c) Usar outras drogas que interfiram no processo doloroso exceto analgeacutesicos
comuns e benzodiazepiacutenicos que seratildeo controlados pelo reumatologista
(d) Gravidez em curso
32 Meacutetodos
Todas as pacientes responderam ao protocolo cliacutenico (anexo 3) passaram por uma
consulta com os meacutedicos do ambulatoacuterio de fibromialgia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e preencheram os questionaacuterios do
estudo Foram utilizados na avaliaccedilatildeo inicial os questionaacuterios IDATE estado (anexo 4) e traccedilo
(anexo 5) para avaliaccedilatildeo de ansiedade e BECK (anexo 6) para avaliaccedilatildeo da depressatildeo Para
avaliaccedilatildeo de qualidade de vida utilizou-se o FIQ (anexo 7) e SF36 (anexo 8) na inclusatildeo do
estudo e ao final de 6 meses A Escala Numeacuterica (anexo 9) de 0 a 10 (considerando nota 10
para o pior sintoma) foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da dor do acircnimo da fadiga e
da qualidade do sono no iniacutecio apoacutes 2 4 e 6 meses
As pacientes foram distribuiacutedas aleatoriamente segundo tabela de randomizaccedilatildeo em 2
grupos de estudo e os pesquisadores cliacutenicos natildeo tinham conhecimento do grupo ao qual cada
paciente pertenceria As pacientes do grupo fluoxetina (n= 21) utilizavam amitriptilina 25 mg
duas horas antes de deitar e acrescentou-se 20 mg de fluoxetina agraves 10 horas da manhatilde e as do
grupo exerciacutecio (n= 18) tambeacutem em uso de amitriptilina realizaram treinamento de forccedila com
pesos livres 3 vezes na semana dando maior ecircnfase nos grandes grupos musculares
O programa de treinamento de forccedila foi realizado 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de
50 minutos sendo 10 minutos iniciais de aquecimento e alongamento 30 minutos de
treinamento de forccedila realizados em circuito enfatizando os exerciacutecios para os grandes grupos
musculares Foram utilizados halteres elaacutesticos e o proacuteprio peso do corpo como carga para os
Pacientes e meacutetodos 35
exerciacutecios Foi previamente estabelecida 1 a 3 seacuteries com 10 a 12 repeticcedilotildees para cada
exerciacutecio A progressatildeo do treinamento foi baseada na magnitude da carga sendo esta
mensurada pela escala subjetiva de esforccedilo de 0 a 10 onde as alunas que apresentavam valores
diferentes de 5 a 7 nessa escala deveriam diminuir ou aumentar a intensidade da contraccedilatildeo
muscular O intervalo de descanso entre as seacuteries foi de 30 a 60 segundos Os 10 minutos finais
foram dedicados ao alongamento e relaxamento
O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica em pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia com registro de nuacutemero 00702 (anexo 10)
33 Anaacutelise Estatiacutestica
Os resultados obtidos durante o estudo foram comparados tanto no seu desempenho
entre os grupos e intragrupo mediante a aplicaccedilatildeo de testes estatiacutesticos parameacutetricos e natildeo-
parameacutetricos Para a descriccedilatildeo da amostra e para a avaliaccedilatildeo do impacto da fibromialgia e dos
indicadores da qualidade de vida foram empregados procedimentos de estatiacutestica descritiva
distribuiccedilatildeo em frequumlecircncias e percentuais caacutelculo de medidas de tendecircncia central (meacutedia) e de
dispersatildeo (desvio-padratildeo) Foi realizado o teste de Lilliefors para verificar a normalidade da
amostra
Para verificar semelhanccedila entre os grupos foram analisados a meacutedia de idade pelo teste
t o tempo de doenccedila com o teste U de Mann-Whitney a proporccedilatildeo da presenccedila de doenccedilas
associadas o iniacutecio da dor e o estado civil pelo teste Qui-quadrado Os dados dos
questionaacuterios IDATE BECK foram avaliados no iniacutecio pelo teste U de Mann-Whitney para
verificar diferenccedilas entre os dois grupos
A comparaccedilatildeo entre os dois grupos estudados foi calculada atraveacutes do teste U de
Mann-Whitney para as variaacuteveis FIQ e SF36 Para a anaacutelise comparativa entre os grupos da
Pacientes e meacutetodos 36
escala numeacuterica dos sintomas aferida no iniacutecio e a cada 2 meses ateacute o sexto mecircs foi utilizada a
anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de dois fatores
O efeito do tratamento em cada grupo foi avaliado separadamente As escalas
numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono foram avaliadas pela anaacutelise de
variacircncia (ANOVA) de um fator O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar possiacuteveis
diferenccedilas significativas com o tratamento em cada um dos grupos nos questionaacuterios FIQ e
SF36
Todos os testes foram realizados considerando-se um niacutevel de significacircncia α de 5
4 RESULTADOS
Resultados 38
4 RESULTADOS
Os grupos fluoxetina e exerciacutecio eram similares ao iniacutecio do estudo quanto agrave idade
(teste t) ao tempo de doenccedila (teste U de Mann-Whitney) a presenccedila de doenccedilas associadas
tipo de iniacutecio da dor e estado civil (teste qui-quadrado) como observado na tabela 1
Tabela 1 Aspectos demograacuteficos e cliacutenicos dos 39 pacientes com fibromialgia
Grupo Fluoxetina
(n=21)
Grupo Exerciacutecio
(n=18)
Meacutedia da Idade (anos) 506 + 115 522 + 119
Tempo de Doenccedila (anos) 72 115
Presenccedila de doenccedilas associadas () 762 778
Iniacutecio da dor Localizada () 714 833
Iniacutecio da dor Difusa () 286 167
Estado Civil - Solteira () 95 56
- Casada () 571 611
- Divorciada () 143 111
- Viuacuteva ()
190
222
A depressatildeo e a ansiedade foram avaliadas ao iniacutecio do estudo para evitar uma
diferenccedila entre os grupos nestes aspectos (tabela 2) Natildeo foram encontradas diferenccedilas
significativas entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney nas avaliaccedilotildees de IDATE e
BECK realizadas no iniacutecio do estudo
Resultados 39
Tabela 2 - Valores do IDATE e BECK no iniacutecio do tratamento observado nos 39 pacientes
com fibromialgia
IDATE estado
meacutedia + DP
IDATE traccedilo
meacutedia + DP
BECK
meacutedia + DP
Grupo Fluoxetina
4295 + 54
5171 + 67
2252 + 92
Grupo Exerciacutecio 4267 + 59 4983 + 75 2167 + 76
41 Anaacutelise intragrupo
411 Anaacutelise do Grupo Exerciacutecio
As figuras 1 2 3 4 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 18
pacientes com fibromialgia em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
GrupoExerciacutecio
F(351)=291 plt0433
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 1 ndash Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 40
Grupo exerciacutecio
F(351)=482 plt0050
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 2 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupoexerciacutecio
F(351)=705 plt0005
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 3 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo exerciacutecio ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
p lt 005 em relaccedilatildeo ao 2ordm e 4ordm mecircs do estudo
Resultados 41
Grupoexerciacutecio
F(351)=1041 plt0000
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 4 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo exerciacutecio ao longo
dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Natildeo houve diferenccedila no escore do FIQ apoacutes 6 meses de treinamento de forccedila (teste de
Wilcoxon) No questionaacuterio SF36 foi encontrado melhora nos domiacutenios de capacidade
funcional e no estado geral de sauacutede ao final do estudo
412 Anaacutelise do Grupo Fluoxetina
As figuras 5 6 7 8 mostram as anaacutelises de variacircncia (ANOVA) de um fator das
avaliaccedilotildees das escalas numeacutericas da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono nas 21
pacientes com fibromialgia do grupo fluoxetina em relaccedilatildeo ao iniacutecio do tratamento
Houve diferenccedila identificada pelo teste de Wilcoxon nos escores do FIQ e nos
domiacutenios de dor e sauacutede mental do SF36 ao final de 6 meses de estudo no grupo fluoxetina
Resultados 42
Grupofluoxetina
F(360)=387 plt0135
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 5 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da dor no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Grupofluoxetina
F(360)=185 plt1474
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 6 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga no grupo fluoxetina ao longo dos 6 meses
p lt 005 em relaccedilatildeo ao iniacutecio do estudo
Resultados 43
Grupofluoxetina
F(360)=63 plt5967
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 7 - Anaacutelise de variacircncia da escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo no grupo fluoxetina ao longo dos 6
meses
Grupofluoxetina
F(357)=113 plt3444
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
SO
NO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 8 - Anaacutelise de variacircncia da escala analoacutegica numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono no grupo fluoxetina
ao longo dos 6 meses
Resultados 44
42 Anaacutelises comparativas entre os dois grupos
A tabela 3 mostra os dados do iniacutecio e do final do estudo dos 2 grupos de estudo com
as avaliaccedilotildees do FIQ e SF36 Natildeo foram encontradas diferenccedilas significativas com o teste U
de Mann-Whitney quando comparados os grupos
Tabela 3 Avaliaccedilatildeo dos grupos estudados pelos questionaacuterios FIQ e SF36
Grupo Fluoxetina (n = 21) Grupo Exerciacutecio (n = 18)
meacutedia + DP
meacutedia + DP
Iniacutecio 6 meses Iniacutecio 6 meses
FIQ 673+ 184 555 + 242 657 + 215 550 + 243
SF36
Capacidade Funcional 376 + 204 419 + 212 425 + 300 497 + 288
Aspectos fiacutesicos 321 + 364 214 + 309 222 + 296 319 + 330
Dor 304 + 155 411 + 252 342 + 152 379 + 143
Estado geral de sauacutede 368 + 173 433 + 209 452 + 191 559 + 187
Vitalidade 290 + 250 410 + 237 414 + 190 422 + 165
Aspectos Sociais 497 + 248 425 + 251 592 + 239 550 + 214
Aspectos emocionais 270 + 403 285 + 338 277 + 328 462 + 346
Sauacutede mental 402 + 216 526 + 211 453 + 226 502 + 196
Resultados 45
Natildeo houve diferenccedila entre os grupos quanto agrave escala numeacuterica da dor (figura 9) da
fadiga (figura 10) do acircnimo (figura 11) e da qualidade de sono (figura 12) com No entanto
houve melhora destes paracircmetros ao longo do tempo independentemente do grupo
GrupoExerciacutecio
Grupofluoxetina
Meses
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
DO
R
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 9 - Escala numeacuterica (0 a 10) da dor avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de tratamento
nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupo exerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
FA
DIG
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 10 - Escala numeacuterica (0 a 10) da fadiga avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Resultados 46
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
AcircN
IMO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6
Figura 11 - Escala numeacuterica (0 a 10) do acircnimo avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm mecircs de
tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
Grupoexerciacutecio
Grupofluoxetina
MESES
ES
CA
LA
NU
MEacute
RIC
A -
QU
AL
IDA
DE
DO
SO
NO
0
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Figura 12 ndash Escala numeacuterica (0 a 10) da qualidade do sono avaliada no iniacutecio do estudo no 2ordm no 4ordm e no 6ordm
mecircs de tratamento nos grupos fluoxetina e exerciacutecio
5 DISCUSSAtildeO
_____ Discussatildeo 48
5 DISCUSSAtildeO
Este estudo analisou e comparou o efeito do tratamento com fluoxetina e do
tratamento com exerciacutecio fiacutesico na sintomatologia e na qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foi demonstrado que natildeo houve diferenccedila significativa
entre os grupos na avaliaccedilatildeo da dor da fadiga do sono do acircnimo no escore do FIQ e nos
domiacutenios do SF36 apoacutes 6 meses
Para o nosso conhecimento natildeo existem estudos publicados na literatura que
comparem a associaccedilatildeo de fluoxetina ou treinamento de forccedila ao tratamento de pacientes com
fibromialgia em uso de amitriptilina Foram encontrados estudos mostrando a melhora dos
sintomas atraveacutes do uso associado de amitriptilina e fluoxetina Arnold e cols (2001)
encontraram que o maior efeito no tratamento com fluoxetina estava na diminuiccedilatildeo da dor ao
avaliar e comparar com grupo placebo um total de 60 mulheres com fibromialgia por 12
semanas
Poucos satildeo os estudos que avaliaram o efeito do treinamento de forccedila na melhora dos
sintomas utilizando os questionaacuterios FIQ o SF36 e a escala numeacuterica da dor da fadiga do
acircnimo e da qualidade do sono Neste estudo natildeo ocorreu diferenccedila significativa entre os
grupos no FIQ (tabela 3) apoacutes os 6 meses de tratamento Os grupos melhoraram clinicamente
com reduccedilatildeo do escore total do FIQ de 175 no grupo fluoxetina e 16 no grupo exerciacutecio
Ao avaliar poreacutem o efeito isolado do tratamento em cada grupo foi encontrado melhora
significativa ao longo dos meses apenas no grupo fluoxetina
Kingsley e cols (2005) natildeo encontraram diferenccedila significativa no FIQ apoacutes 3 meses
de treinamento de forccedila em mulheres com fibromialgia (n = 15) quando comparado com grupo
controle (n = 14) Resultado similar foi descrito por Martin e cols (1996) onde 38 mulheres
com fibromialgia exercitaram 3 vezes por semana durante 6 semanas Entretanto Rooks e
_____ Discussatildeo 49
cols (2002) encontraram reduccedilatildeo de 28 no escore do FIQ em 13 mulheres que realizaram
exerciacutecios combinados em aeroacutebio e treino de forccedila quando comparadas com grupo controle
Jones e cols (2002) investigaram a eficaacutecia do treinamento de forccedila comparado com um
programa de alongamento e demonstraram melhora estatisticamente significativa na escala
analoacutegica numeacuterica de dor e no escore do FIQ no grupo de treinamento de forccedila
Wolf e cols (1994) estudaram 42 mulheres com fibromialgia tratadas com fluoxetina
por 6 semanas e natildeo encontraram diferenccedila significativa quando comparados ao grupo
controle Arnold e cols (2002) encontraram melhora significativa no escore do FIQ em 60
mulheres tratadas com fluoxetina em relaccedilatildeo ao grupo placebo quando tratadas por 3 meses
com fluoxetina placebo-controlado duplo cego e experimentaccedilatildeo de dose otimizada
Goldenberg e cols (1996) realizaram estudo randomizado duplo cego que comparou 31
mulheres divididas em 4 grupos que utilizaram amitriptilina e placebo fluoxetina e placebo
grupo com amitriptilina e fluoxetina e grupo com placebos por 6 semanas Foi encontrado
melhora significativa no grupo que utilizou amitriptilina e fluoxetina no escore do FIQ e nas
escalas da dor do sono e da fadiga mostrando que a associaccedilatildeo destas duas medicaccedilotildees eacute
mais eficiente que o uso isolado delas No presente estudo natildeo houve grupo placebo e natildeo
foram encontradas diferenccedilas entre os grupos demonstrando que as duas intervenccedilotildees foram
igualmente efetivas
Neste estudo natildeo houve diferenccedila entre os grupos de tratamento ao comparar as
avaliaccedilotildees iniciais do SF36 com aquelas encontradas ao final de seis meses entretanto foi
avaliado o efeito do tratamento dentro de cada grupo isoladamente No grupo fluoxetina
houve melhora significativa nos domiacutenios de dor e de sauacutede mental do questionaacuterio SF36
(tabela 3) Jaacute o grupo que fez o treinamento de forccedila apresentou melhora significativa nos
domiacutenios de capacidade funcional e do estado geral da sauacutede do SF36 (tabela 3)
_____ Discussatildeo 50
Diferentemente Bircan e cols (2008) encontraram melhora significativa nos domiacutenios do SF36
no grupo que realizou treinamento de forccedila exceto no domiacutenio de sauacutede mental
No presente estudo ao comparar as escalas numeacutericas da dor da qualidade do sono da
fadiga e do acircnimo natildeo se encontrou diferenccedila significativa entre os grupos No grupo
fluoxetina deste estudo houve melhora significativa na escala numeacuterica da dor ao longo dos 6
meses de tratamento Em um estudo realizado por Goldenberg e cols (1996) foram
encontradas diferenccedilas significativas na escala da dor da qualidade do sono e da fadiga em
pacientes que utilizaram amitriptilina associada agrave fluoxetina quando comparados ao grupo
placebo Arnold e cols (2002) encontraram melhora nas pacientes que utilizaram fluoxetina em
comparaccedilatildeo ao placebo nas escalas da dor e da fadiga apoacutes 3 meses de tratamento
Dentro do grupo exerciacutecio deste estudo houve melhora significativa da dor da fadiga
do acircnimo e da qualidade do sono ao longo dos 6 meses de tratamento A melhora da fadiga
tambeacutem foi encontrada por Haumlkkinen e cols (2001) apoacutes 5 meses de treinamento de forccedila
Bircan e cols (2008) observaram melhora significativa em 13 mulheres fibromialgicas na dor
no sono e na fadiga apoacutes 2 meses de treinamento de forccedila O mesmo foi encontrado por Jones
e cols (2002) em estudo por 3 meses
Neste estudo natildeo se utilizou um grupo placebo pois selecionamos as pacientes que
estavam sintomaacuteticas em tratamento com amitriptilina e o proacuteximo passo na rotina do serviccedilo
de reumatologia do Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia eacute a associaccedilatildeo com fluoxetina Todos os
pacientes no dia-andashdia deste ambulatoacuterio de fibromialgia satildeo orientados a praticar atividade
fiacutesica regular mas a adesatildeo das pacientes com fibromialgia fica aqueacutem do almejado Portanto
o intuito do trabalho foi comparar as duas intervenccedilotildees em uma populaccedilatildeo controlada e
enfatizar a importacircncia da adesatildeo ao tratamento proposto
O exerciacutecio eacute aceito como componente fundamental para os pacientes com fibromialgia
(Schachter e cols 2003) e o treinamento de forccedila eacute uma opccedilatildeo eficiente e necessaacuteria para a
_____ Discussatildeo 51
melhora dos sintomas e da qualidade de vida desses pacientes (Hakkinen e cols 2001 Jones e
cols 2002 Rooks e cols 2002 Kingsley e cols 2005 Valkeinen e cols 2006 Panton e
cols 2006 Bircan e cols 2008)
O presente estudo natildeo encontrou qualquer diferenccedila significativa entre os tratamentos
com treinamento de forccedila e fluoxetina apoacutes periacuteodo de 6 meses Mais estudos satildeo
recomendados para verificar o efeito sobre a sintomatologia dos pacientes no tratamento da
fibromialgia com amitriptilina em associaccedilatildeo agrave fluoxetina e amitriptilina em associaccedilatildeo ao
treinamento de forccedila
O tamanho reduzido da populaccedilatildeo em nossa pesquisa deveu-se agrave dificuldade na seleccedilatildeo
de indiviacuteduos sintomaacuteticos com fibromialgia em uso apenas de amitriptilina e que aceitassem
participar do estudo
A utilizaccedilatildeo da fluoxetina no tratamento da fibromialgia melhora a sintomatologia
cliacutenica poreacutem efeitos adversos podem ocorrer como disfunccedilatildeo sexual perda de peso insocircnia
e ansiedade (Leventhal 1999) A praacutetica de exerciacutecio fiacutesico comumente natildeo estaacute associada a
efeitos adversos portanto a combinaccedilatildeo de exerciacutecio fiacutesico com medicamento pode melhorar
os sintomas e o bem estar com efeitos adversos miacutenimos (Peterson 2007)
Novos estudos randomizados e controlados satildeo necessaacuterios para verificar as melhores
formas de tratamento para fibromialgia sem ocorrer piora nos sintomas e na qualidade de vida
dos pacientes
Encontrar um tratamento que melhore a sintomatologia apresentada pelos pacientes
com fibromialgia sem eventos adversos associados e ainda promover melhora na qualidade de
vida seria o ideal Na busca deste ideal eacute que novos estudos controlados devem ser feitos com
maior nuacutemero de pacientes e com acompanhamento por tempo mais prolongado
6 CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 53
6 CONCLUSOtildeES
Natildeo houve diferenccedila significativa entre o treinamento de forccedila e associaccedilatildeo de
fluoxetina na escala numeacuterica da dor da fadiga do acircnimo e da qualidade do sono em mulheres
com fibromialgia em uso de amitriptilina ao longo dos 6 meses de estudo
Natildeo houve diferenccedila significativa quando comparados os dois tratamentos atraveacutes dos
questionaacuterios FIQ e SF36 ao longo dos 6 meses de estudo
O treinamento de forccedila melhorou a dor a fadiga o acircnimo e a qualidade do sono
avaliada pela escala numeacuterica aplicada em mulheres com fibromialgia medicadas com
amitriptilina
O treinamento de forccedila melhorou os domiacutenios de capacidade funcional e estado geral
da sauacutede do SF36 Natildeo houve efeito do treinamento de forccedila no questionaacuterio FIQ no periacuteodo
do estudo
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou a dor avaliada pela escala numeacuterica
no periacuteodo do estudo Natildeo houve efeito da associaccedilatildeo de fluoxetina na fadiga no acircnimo e na
qualidade do sono em pacientes com fibromialgia
A associaccedilatildeo de fluoxetina agrave amitriptilina melhorou os domiacutenios de dor e sauacutede mental
do SF36 e o escore total do FIQ apoacutes 6 meses de tratamento em mulheres com fibromialgia
7 REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
63
ANEXOS
Anexo 1
Criteacuterios de classificaccedilatildeo da Fibromialgia ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia ndash 1990
A Histoacuteria de dor difusa por um periacuteodo miacutenimo de 3 messes ndash dor acima e abaixo da cintura
bilateralmente envolvendo esqueleto axial
B Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados
1 Occipitais ndash na inserccedilatildeo dos muacutesculos subocciptais
2 Trapeacutezios ndash no ponto meacutedio na borda superior
3 Supra-espinhosos na origem sobre as escaacutepulas em sua borda medial
4 Paravertebral cervical (C7) ndash anteriormente ao espaccedilo entre os processos
transversos
5 Segunda junccedilatildeo condrocostal bilateralmente ndash na superfiacutecie superior das
costelas
6 Epicocircndilos laterais ndash a 2 cm distalmente
7 Gluacuteteos meacutedios ndash no quadrante superior externo
8 Grandes trocacircnteres ndash posteriormente agraves proeminecircncias
9 Interlinha medial dos joelhos ndash no coxim gorduroso medial
64
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
As informaccedilotildees abaixo descreveratildeo o protocolo de estudo para o qual vocecirc estaacute sendo
convidado a participar O pesquisador poderaacute esclarecer todas as duvidas que vocecirc tiver a
respeito do estudo e desta carta
Por Favor leia cuidadosamente e natildeo deixe de perguntar qualquer coisa que vocecirc
considera necessaacuteria sobre as informaccedilotildees fornecidas a seguir
Fibromialgia foi o que o seu meacutedico referiu que vocecirc tem Isto quer dizer que vocecirc
tem dor no corpo todo e que acorda com a sensaccedilatildeo de natildeo ter descansado durante o sono
(corpo moiacutedo) O tratamento da fibromialgia eacute feito principalmente com o uso de remeacutedios
(no seu caso fluoxetina e amitriptilina) e com a praacutetica de atividade fiacutesica Os remeacutedios e a
atividade fiacutesica fazem com que aumente algumas substacircncias quiacutemicas no sangue diminuindo a
sensaccedilatildeo de dor Noacutes iremos estudar se existe melhora da dor de acordo com o tipo de
atividade fiacutesica praticada musculaccedilatildeo ou caminhada com vocecirc continuando a usar os
remeacutedios regularmente e associando-se mais uma medicaccedilatildeo na metade do grupo a ser
estudado
Para a realizaccedilatildeo deste protocolo necessitaremos que vocecirc aceite realizar qualquer
uma das atividades fiacutesicas colocadas acima (musculaccedilatildeo ou caminhada) que seraacute escolhida ao
acaso e feito sob supervisatildeo especializada As atividades fiacutesicas (musculaccedilatildeo ou caminhada)
seratildeo realizadas trecircs vezes por semana de duraccedilatildeo de cinquumlenta minutos por sessatildeo O estudo
seraacute realizado por um periacuteodo de seis meses Durante esse periacuteodo vocecirc permaneceraacute fazendo
o acompanhamento mensal com o seu meacutedico pesquisador para avaliar se vocecirc estaacute
melhorando ou natildeo com o tratamento sem que o meacutedico possa saber qual eacute o tipo de atividade
fiacutesica vocecirc estaacute praticando
Vocecirc natildeo correraacute nenhum risco podendo no entanto sentir algum desconforto O
desconforto que vocecirc poderaacute sentir seraacute decorrente da falta de preparo fiacutesico no inicio da
realizaccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico
Se conseguirmos encontrar melhora nas dores de acordo com o exerciacutecio fiacutesico
praticado ou natildeo tanto vocecirc como todos os outros pacientes de fibromialgia poderatildeo ser
beneficiados
65
Se em qualquer momento vocecirc decidir natildeo participar do protocolo isto poderaacute ser
feito sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento no ambulatoacuterio de fibromialgia
Apenas os pesquisadores teratildeo acesso aos dados confidenciais que identifiquem vocecirc
pelo nome Vocecirc natildeo seraacute identificado em nenhum relatoacuterio ou publicaccedilatildeo resultante deste
estudo
Vocecirc seraacute informado do resultado dos seus exames e de qualquer descoberta que surja
no periacuteodo do estudo e que seja importante para vocecirc
Vocecirc natildeo pagaraacute nenhuma quantia para realizar as aulas de musculaccedilatildeo
Lembre-se que a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria portanto vocecirc poderaacute recusar-se de
participar ou continuar a sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem penalidades ou perda de
benefiacutecios que vocecirc tenha direito
Declaro que li e entendi esta carta e que todas as minhas duacutevidas foram esclarecidas
Eu concordo voluntariamente em participar deste protocolo
DATA____________
________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do meacutedico
66
Anexo 3
67
68
Anexo 4
IDATE ndash ESTADO (NESTE MOMENTO ndash AGORA)
Parte 1
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 Sinto-me calmo(a) 1 2 3 4
2 Sinto-me seguro (a) 1 2 3 4
3 Estou tenso (a) 1 2 3 4
4 Estou arrependido (a) 1 2 3 4
5 Sinto-me agrave vontade 1 2 3 4
6 Sinto-me perturbado (a) 1 2 3 4
7 Estou preocupado(a) com possiacuteveis infortuacutenios 1 2 3 4
8 Sinto-me descansado(a) 1 2 3 4
9 Sinto-me ansiosa(a) 1 2 3 4
10 Sinto-me ldquoem casardquo 1 2 3 4
11 Sinto-me confiante 1 2 3 4
12 Sinto-me nervoso(a) 1 2 3 4
13 Estou agitado(a) 1 2 3 4
14 Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15 Estou descontraiacutedo(a) 1 2 3 4
16 Sinto-me satisfeito(a) 1 2 3 4
17 Estou preocupado(a) 1 2 3 4
18 Sinto-me superexitado e confuso(a) 1 2 3 4
19 Sinto-me alegre 1 2 3 4
20 Sinto-me bem 1 2 3 4
69
Anexo 5
IDATE ndash TRACcedilO (GERALMENTE)
Parte II
Muitiacutessimo4 Um pouco2
Bastante3 Absolutamente natildeo1
1 sinto-me bem 1 2 3 4
2 Canso-me facilmente 1 2 3 4
3 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4 Gostaria de poder ser tatildeo feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5 Perco oportunidades porque natildeo consigo tomar decisotildees rapidamente 1 2 3 4
6 Sinto-me dscansado(a) 1 2 3 4
7 Sou calmo(a) ponderado(a) e senhor de mim mesmo 1 2 3 4
8 Sinto que as dificuldades estatildeo se acumulando
de tal forma que natildeo as consigo resolver 1 2 3 4
9 Preocupo-me demais com coisas sem importacircncia 1 2 3 4
10 Sou Feliz 1 2 3 4
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12 Natildeo tenho muita confianccedila em mim mesmo 1 2 3 4
13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4
14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15 sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4
16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4
17 As vezes ideacuteias sem importacircncia
nem entram na cabeccedila e ficam me preocupando 1 2 3 4
18 Levo os desapontamentos tatildeo a serio que natildeo
consigo tiraacute-los da cabeccedila 1 2 3 4
19 Sou uma pessoa estaacutevel 1 2 3 4
20 Fico tenso(a) e perturbado quando penso
em meus problemas do momento 1 2 3 4
70
Anexo 6
Inventaacuterio de depressatildeo de Beck
Este questionaacuterio consiste em 21 grupos de afirmaccedilotildees Depois de ler cuidadosamente
cada grupo faccedila um ciacuterculo em torno do nuacutemero (0 1 2 ou 3) diante da afirmaccedilatildeo em cada
grupo que descreve melhor a maneira como vocecirc tem se sentido nesta semana incluindo hoje
Se vaacuterias afirmaccedilotildees num grupo parecerem se aplicar igualmente bem faccedila um ciacuterculo em cada
uma Tome o cuidado de ler todas as afirmaccedilotildees em cada grupo antes de fazer a sua escolha
1 0 Natildeo me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e natildeo consigo sair disso
3 Estou tatildeo triste ou infeliz que natildeo consigo suportar
2 0 Natildeo estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanccedila e tenho a impressatildeo de que as coisas natildeo podem melhorar
3 0 Natildeo me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho para traacutes na minha vida tudo o que posso ver eacute um monte de fracassos
3 Acho que como pessoa sou um completo fracasso
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Natildeo sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Natildeo encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
5 0 Natildeo me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado agraves vezes
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
6 0 Natildeo acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
7 0 Natildeo me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
8 0 Natildeo me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou criacutetico em relaccedilatildeo a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros
71
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
9 0 Natildeo tenho quaisquer ideacuteias de me matar
1 Tenho ideacuteias de me matar mas natildeo as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
10 0 Natildeo choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar mas agora natildeo consigo mesmo que o queira
11 0 Natildeo sou mais irritado agora do que jaacute fui
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 Absolutamente natildeo me irrito com as coisas que costumavam irritar-me
12 0 Natildeo perdi o interesse nas outras pessoas
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
13 0 Tomo decisotildees mais ou menos tatildeo bem como em outra eacutepoca
1 Adio minhas decisotildees mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisotildees do que antes
3 Natildeo consigo mais tomar decisotildees
14 0 Natildeo sinto que minha aparecircncia seja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que haacute mudanccedilas permanentes em minha aparecircncia que me fazem parecer sem
atrativos
3 Considero-me feio
15 0 Posso trabalhar mais ou menos tatildeo bem quanto antes
1 Preciso de um esforccedilo extra para comeccedilar qualquer coisa
2 Tenho de me esforccedilar muito ateacute fazer qualquer coisa
3 Natildeo consigo fazer nenhum trabalho
16 0 Durmo tatildeo bem quanto de haacutebito
1 Natildeo durmo tatildeo bem quanto costumava
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de haacutebito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 Acordo vaacuterias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir
17 0 Natildeo fico mais cansado que de haacutebito
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
72
18 0 Meu apetite natildeo estaacute pior do que de haacutebito
1 Meu apetite natildeo eacute tatildeo bom quanto costumava ser
2 Meu apetite estaacute muito pior agora
3 Natildeo tenho mais nenhum apetite
19 0 Natildeo perdi muito peso se eacute que perdi algum ultimamente
1 Perdi mais de 25 Kg
2 Perdi mais de 50 Kg
3 Perdi mais de 75 Kg
Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos SIM ( ) NAtildeO ( )
20 0 Natildeo me preocupo mais que o de haacutebito com minha sauacutede
1 Preocupo-me com problemas fiacutesicos como dores e afliccedilotildees ou perturbaccedilotildees no estocircmago
ou prisatildeo de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas fiacutesicos e eacute difiacutecil pensar em outra coisa que natildeo
isso
3 Estou tatildeo preocupado com meus problemas fiacutesicos que natildeo consigo pensar em outra
coisa
21 0 Natildeo tenho observado qualquer mudanccedila recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
73
Anexo 7
FIQ (FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE)
1 VOCEcirc Eacute CAPAZ DE SEMPRE ALGUMAS OCASIONALMENTE NUNCA NAtildeO
VEZES APLICA
FAZER COMPRAS 0 1 2 3 ( )
a LAVAR ROUPA 0 1 2 3 ( )
b COZINHAR 0 1 2 3 ( )
c LAVAR LOUCcedilA 0 1 2 3 ( )
d VARRER 0 1 2 3 ( )
e ARRUMAR AS CAMAS 0 1 2 3 ( )
f ANDAR QUARTEIROtildeES 0 1 2 3 ( )
g VISITAR AMIGOSPARENTES 0 1 2 3 ( )
h FAZER SERVICcedilO DE
JARDINAGEMOU DE QUINTAL 0 1 2 3 ( )
J DIRIGIR UM CARRO 0 1 2 3 ( )
(TEM DIAS SEM DOR___________)
2 NOS 7 DIAS DA SEMANA PASSADA QUANOS DIAS VOCEcirc SE SENTIU BEM
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
3 QUANTOS DIAS NA SEMANA PASSADA VOCEcirc FALTOU AO TRABALHO POR CAUSA DE
SUA DOENCcedilA
_____________________ 0 1 2 3 4 5 6 7
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS UacuteLTIMOS 12 MESES __________
NUacuteMERO DE DIAS DE TRABALHO PERDIDOS NOS ULTIMOS___ ANOS __________
4 QUANDO VOCEcirc TRABALHA A DOR OU OUTROS SINTOMAS DE SUA DOENCcedilA
INTERFEREM NA SUA CAPACIDADE DE TRABALHO
_____________________________ SEM PROBLEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTENSA DIFICULDADE
74
5 QUANTIFIQUE A DOR PROVENIENTE DA SUA DOENCcedilA
_____________________________ SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMA DOR
6 VOCEcirc TEM FICADO CANSADO
_____________________________ SEM CANSACcedilO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXTREMAMENTE CANSADO
7 COMO SE SENTE AO ACORDAR PELA MANHAtilde
_____________________________ BEM DISPOSTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO CANSADO
8 VOCEcirc SENTE SEU CORPO RIacuteGIDO
_____________________________ SEM RIGIDEZ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO RIGIDO
9 VOCEcirc TEM ESTADO NERVOSO TENSO OU ANSIOSO
_____________________________ SEM TENSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO TENSO
10 VOCEcirc TEM ESTADO DEPRIMIDO
_____________________________ SEM DEPRESSAtildeO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUITO DEPRIMIDO
75
Anexo 8
SF ndash 36 PEQUISA EM SAUacuteDE
Nome_______________________________________________________ Idade_______
Sexo _____________ Profissatildeo ______________________ (se aposentado descreva ocupaccedilatildeo
anterior)
Grau de instruccedilatildeo ________
Endereccedilo _____________________________________________________Tel_________
Patologia __________________________________________________________________
Instruccedilotildees Esta pesquisa questiona vocecirc sobre sua sauacutede Estas informaccedilotildees nos manteratildeo
informados de como vocecirc se sente e quatildeo bem vocecirc eacute capaz de fazer suas atividades de vida
diaacuteria Responda cada questatildeo marcando a resposta como indicado Caso vocecirc esteja inseguro
em como responder por favor tente responder o melhor que puder
1 - Em geral vocecirc diria que sua sauacutede eacute
(Circule uma)
Excelente 1
Muito Boa 2
Boa 3
Ruim 4
Muito Ruim 5
2 - Comparada haacute 1 ano atraacutes como vocecirc classificaria sua sauacutede em geral agora
(Circule uma)
Muito melhor agora do que haacute um ano atraacutes 1
Um pouco melhor agora do que haacute um ano atraacutes 2
Quase a mesma de um ano atraacutes 3
Um pouco pior agora do que haacute um ano atraacutes 4
Muito pior agora do que haacute um ano atraacutes 5
76
3 - Os seguintes itens satildeo sobre atividades que vocecirc poderia fazer atualmente durante um dia
comum Devido a sua sauacutede vocecirc tem dificuldade para fazer essas atividades Neste caso
quanto
(circule um nuacutemero em cada linha)
Atividades Sim
dificulta
muito
Sim
dificulta
um pouco
Natildeo Natildeo
dificulta de
modo
algum
a - Atividades vigorosas que exigem muito
esforccedilo tais como correr levantar objetos
pesados participar em esportes aacuterduos
1
2
3
b ndash Atividades moderadas tais como mover uma
mesa passar aspirador de poacute jogar bola varrer a
casa
1
2
3
c - Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
d - Subir vaacuterios lances de escada
1 2 3
e ndash Subir um lance de escada
1 2 3
f ndash Curvar-se ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
g ndash Andar mais de 1 quilocircmetro
1 2 3
h ndash Andar vaacuterios quarteirotildees
1 2 3
i ndash Andar um quarteiratildeo
1 2 3
j ndash Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
4 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanasvocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diaacuteria regular como consequumlecircncia de sua sauacutede fiacutesica
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Esteve limitado no seu trabalho ou em outras atividades
1 2
d ndash Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
(necessitou de um esforccedilo extra)
1 2
77
5 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas vocecirc teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diaacuteriacomo consequumlecircncia de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido ou ansioso)
(circule um nuacutemero em cada linha)
Sim Natildeo
a ndash Vocecirc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades
1 2
b ndash Realizou menos tarefas do que vocecirc gostaria
1 2
c ndash Natildeo trabalhou ou natildeo fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz
1 2
6 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas de que maneira sua sauacutede fiacutesica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais em relaccedilatildeo a famiacutelia vizinhos amigos ou em
grupo
(Circule uma)
De forma nenhuma 1
Ligeiramente 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
7 ndash Quanta dor no corpo vocecirc teve durante as uacuteltimas 4 semanas
(Circule uma)
Nenhuma 1
Muito Leve 2
Leve 3
Moderada 4
Grave 5
Muito Grave 6
8 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)
(Circule uma)
De maneira alguma 1
Um pouco 2
Moderadamente 3
Bastante 4
Extremamente 5
78
9 ndash Estas questotildees satildeo sobre como vocecirc se sente e como tudo tem acontecido com vocecirc
durante as uacuteltimas 4 semanas Para cada questatildeo por favor decirc uma resposta que mais se
aproxime da maneira como vocecirc se sente Em relaccedilatildeo as uacuteltimas 4 semanas
(Circule um nuacutemero para cada linha)
Todo
tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cheio de vigor cheio de
vontade cheio de forccedila
1
2
3
4
5
6
b ndash Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1
2
3
4
5
6
c - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido tatildeo deprimido que nada
pode animaacute-lo
1
2
3
4
5
6
d - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido calmo ou tranquumlilo
1
2
3
4
5
6
e - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido com muita energia
1
2
3
4
5
6
f - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido desanimado e abatido
1
2
3
4
5
6
g- Quanto tempo vocecirc tem se
sentido esgotado
1
2
3
4
5
6
h - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido uma pessoa feliz
1
2
3
4
5
6
I - Quanto tempo vocecirc tem se
sentido cansado
1
2
3
4
5
6
10 ndash Durante as uacuteltimas 4 semanas quanto do seu tempo a sua sauacutede fiacutesica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos parentes etc)
(Circule uma)
Todo o tempo 1
A maior parte do tempo 2
Alguma parte do tempo 3
Uma pequena parte do tempo 4
Nenhuma parte do tempo 5
79
11 ndash O quanto verdadeiro ou falso eacute cada uma das afirmaccedilotildees
(Circule um nuacutemero me cada linha)
Definitiv
amente
verdadei
ro
A
maioria
das vezes
verdadei
ra
Natildeo sei A
maioria
das vezes
falsa
Definitiv
amente
falsa
a ndash Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2 3 4 5
b ndash Eu sou tatildeo saudaacutevel quanto qualquer pessoa
que eu conheccedilo
1 2 3 4 5
c ndash Eu acho que a minha sauacutede vai piorar 1 2 3 4 5
d ndash Minha sauacutede eacute excelente 1 2 3 4 5
80
Anexo 9
Fibromialgia ndash Escala numeacuterica
Data___________ Registro _____________ Idade ____________
Nome______________________________________________________________________
Profissatildeo ___________________________________________________________________
DOR 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 AcircNIMO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
FADIGA 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 SONO 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10
81
Anexo 10