NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL

Os nutrientes fornecidos pela ingestão adequada de alimentos são os materiais de construção do qual é feito o corpo. Eles são essenciais ao crescimento, regeneração tissular e funcionamento normal das células do organismo.

Se a dieta do individuo esta carente em alguns dos nutrientes essenciais, o organismo pode ser incapaz de crescer, manter-se ou regenerar-se. Quando a nutrição total do organismo está totalmente inadequada, a própria vida está em risco.

Ingestão 

Ingestão é o processo de trazer o alimento e fluidos para dentro do trato digestivo.

A digestão é o processo de desdobramento que transforma pedaços grandes de comida em estruturas muito menores, que podem então ser absorvidas através do intestino até o sangue ou linfa.

A absorção é a mudança do alimento digerido do trato gastrintestinal para o sangue ou linfa para transporte às células do organismo. A absorção ocorre primariamente nos 5,20m de intestino delgado.

Um Acidente Vascular Cerebral (AVC) Paralisias Anorexia Nervosa Lesões, ferimentos e cânceres de face e

esôfago Própria doença e processo de hospitalização

Os seguintes dados estão associados com um individuo apropriadamente nutrido.

Cabelos brilhantes que não se desprende facilmente do couro cabeludo, quando penteado ou escovado.

Cor da pele consistente sobre o rosto, sem nenhuma evidencia de edema facial.

Olhos claros, brilhantes com esclera branca, interior das pálpebras róseas e úmidas, e pele intacta ao redor dos olhos.

Lábios lisos e rosados, sem nenhuma evidencia de edema.

Língua rosada com textura mossa, devido às papilas gustativas elevadas, sem nenhum edema.

Dentes adequados para morder e mastigar, poucas cáries dentarias, tecido gengival intacto, cor do esmalte dentário consistente.

Pele lisa, intacta com distribuição de cor comum ao grupo racial e idade do individuo sobre todo corpo.

As unhas dos pés e das mãos são retas e lisas, capacidade de ter unhas longas crescidas.

Os ruídos intestinais ouvidos sobre o abdome; ausculta dos ruídos intestinais com um estetoscópio resulta em ruídos sobre várias áreas do abdome.

Bom tônus muscular com reflexos normais.

Cabelo quebradiço, seco, sem brilho que se desprende durante o pentear ou escovar; perda da coloração normal em áreas do cabelo.

Áreas de pele mais claras na face ou outras partes do corpo; pele seca, escamosa no rosto ou corpo; edema facial, abdominal, ou generalizado.

Pontos coloridos não habituais nas escleras dos olhos; perda do brilho da cor normal dos olhos; amolecimento da córnea; rachadura da pele ao redor dos olhos.

Lábios rachados e edemaciados. Língua excessivamente avermelhada

ou pálida; aparência lisa da língua por atrofia das papilas gustativas.

Dentes inadequados para mastigação; dentes cariados; gengivas que sangram facilmente; sensibilidade.

Áreas abertas na pele; áreas secas, aspereza excessiva.

Unhas finas, quebradiças; unhas em forma de colher.

Abdome edematoso, grande com extremidades finas, especialmente em crianças.

Ruídos intestinais ausentes ou diminuídos, especialmente com distensão abdominal.

Vômitos persistentes. Contusões ou petéquias na pele. Taquicardia, coração aumentado

(cardiomegalia), arritmia.

Irritável, confuso, letárgico.Crescimento retardado para a idade.Fezes muito endurecidas eliminadas

com muita dificuldade, diarréia, alteração nos hábitos intestinais.

Dentaduras mal-ajustadas.Baixa renda.

Fígado aumentado (hepatomegalia)Amolecimento dos ossos do crânio

nas crianças ou insuficiência no fechamento da fontanela anterior em torno dos dois anos de idade.

Pernas arqueadas para fora nos joelhos em crianças.

Valores laboratoriais anormais. 

Considerações Gerais

Entende-se por terapia nutricional um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional, por meio da nutrição enteral ou parenteral.

A via de escolha de acesso depende das condições do paciente e da possibilidade ou não do uso do trato gastrintestinal.

A nutrição enteral (NE) é considerada a preferida da terapia nutricional, pois apresenta várias vantagens fisiológicas, metabólicas, de segurança e de custo/beneficio em relação à nutrição parenteral.

Garantir nutrição adequada.Suprir demanda metabólica

decorrente de diversas patologias e situações de estresse.

Corrigir desnutrição aguda ou crônica e hipoproteinemia.

Promover apoio nutricional mais seguro, fisiológico e econômico.

Deve-se primeiramente, estimar o tempo de terapia nutricional para a escolha da melhor via de acesso.

Sonda Nasogástrica  Indicada nos primeiros dias de terapia

nutricional, apenas para adaptação da dieta, não devendo exceder o prazo de 7 dias desde que seja de pequeno calibre ou utilizada apenas para drenagem gástrica (neste caso de maior calibre).

Pode causar ulcerações de mucosa, refluxo gastro-esofágico, aumento do risco de aspiração e complicações.

 

Sonda NasoenteralEm posição pré ou pós pilórica

(gástrica, duodenal ou jejunal), em geral, para terapia nutricional de curto prazo. Embora não seja consensual, seis semanas parece ser um período estimado para diferenciar nutrição enteral de curto e longo prazos.

A sonda nasoenteral por períodos prolongados pode também levar a complicações tardias como migração da sonda (especialmente para o esôfago), aspiração pulmonar das soluções infundidas, lesão de mucosa do trato gastrintestinal pela ponta da sonda, infecção de vias aéreas e trato respiratório superior, estenose esofágica e paralisia das cordas vocais.

Gastrostomias ou jejunostomias, estão indicadas na terapia nutricional de longo prazo, realizadas cirúrgica ou endoscopicamente. Reduzem risco de infecções.

Objetivo  Facilitar o acesso a cavidade gástrica,

permitindo tratamentos como administração de alimentos, medicamentos, etc., em pacientes incapacitados, comatosos, debilitados.

Drenagem de conteúdo gástrico – sangue, secreção gástrica, gases (alterações metabólicas), medicamentos, etc.

Em caso de obstrução intestinal ou pós cirúrgica (íleo paralitico), prevenindo ou aliviando náuseas, vômitos ou distensão.

Finalidade diagnóstica, pela analise do conteúdo gástrico nas intoxicações exógenas, tuberculose, etc.

Atresia e estenose de esôfago Varizes esofagianas sem sangramento

(a sonda pode ferir as varizes ou deslocar coágulos tamponantes)

Pós-operatório de cirurgia realizada via transnasal.

Disjunção craniofacial (Lefort) pela possibilidade de invasão cerebral com a sonda.

Sonda nasogástrica (mulher 14 a 16, homem 16 a 18)

Vaselina ou anestésico gel a 2% (Xilocaína gel) Luvas de procedimento Esparadrapo ou micropore Seringa de 10 ou 20ml Estetoscópio Gazes Cuba rim Benzina ou éter Água em um copo (se paciente lúcido) Tolha/compressa Biombo s/n

Preparo psicológico do paciente quando possível Lavar as mãos reunir o material e levar para a

beira do leito do paciente Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler –

45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada

Proteger o tórax com a toalha Limpar narina e testa do paciente com benzina

ou éter para retirar a oleosidade e facilitar a fixação.

Preparar pedaços de esparadrapos para fixação da sonda

Calçar as luvas Medir a sonda da ponta do nariz ao lobo da

orelha e dela até a base do apêndice xifóide

Marcar com esparadrapo Lubrificar a sonda com lidocaína Introduzir a sonda em uma das narinas

pedindo ao paciente que degluta, introduzir até a marca do adesivo

Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse

Para verificar se a sonda está no local:

Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com estetoscópio, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos

Ver fluxo de suco gástrico aspirando com a seringa de 20ml

Colocar a ponta da sonda no copo com água se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada.

Fixar a sonda não tracionando a narina

Fechá-la ou conectá-la ao coletor conforme prescrição médica

Deixar o paciente em posição confortável

Recolher o material e fazer anotações de enfermagem pertinente

Lavar a sonda de 4/4 horas conforme prescrição médica, com soro fisiológico ou água destilada para evitar obstrução da mesma.

Observar durante a lavagem, a quantidade de liquido introduzido e a quantidade aspirada.

Colocar o recipiente para drenagem abaixo do nível do paciente para facilitar a saída de líquido (sifonagem)

Evitar forçar o septo e a asa do nariz do paciente, quando da fixação da sonda, para evitar traumatismos (necrose).

Fixar a sonda utilizando-se apenas de fitas adesivas.

Varia posição de fixação da sonda diariamente.

Trocar a sonda quando para alimentação de 7/7 dias, ou quando necessário.

Trocar sonda quando para drenagens de 5/5 dias, ou quando necessário.

Elevar cabeceira (45 a 90 graus) para veiculação de dieta enteral, medicação ou lavagem da sonda.

Após infusão da dieta lavar a sonda com 20 a 50 ml de água (em adultos) e mantê-la fechada se não houver vomito ou regurgitação.

Caso o paciente apresente vomito, distensão abdominal, ou situação de reanimação cardio-pulmonar, abrir a sonda gástrica; se necessário aspirar com uma seringa.

Ao retirar a sonda gástrica, puxá-la continuadamente; fechar a sonda durante a retirada evitando o escoamento do conteúdo gástrico (pelos orifícios da sonda) no trato digestivo alto, fato que provoca irritação das mucosas.

Material

Sonda enteral – Dubbhoff – com fio guia Toalha de rosto Copo com água Luvas de procedimentos Estetoscópio Xilocaína gel 2% Seringa de 20ml Fita adesiva (esparadrapo ou

micropore) Biombo s/n

Explicar o procedimento ao paciente Lavar as mãos e reunir o material Elevar a cabeceira da cama, deixando o

paciente com a cabeça levemente inclinada para frente ou em decúbito dorsal horizontal com a cabeça lateralizada e inclinada para frente.

Proteger o tórax com a toalha de rosto e realizar a limpeza das narinas e testa do paciente

Calçar luvas de procedimento Medir a sonda do nariz ao lóbulo da orelha,

descer até o apêndice xifóide e acrescentar mais 10cm; marcar essa medida com fita adesiva.

Injetar água na sonda sem retirar o fio guia. Lubrificar a sonda com o anestésico Iniciar a sondagem por uma das narinas do

paciente e orientá-lo a respirar pela boca e deglutir para facilitar a introdução da sonda demarcada.

Observar sinais de cianose ou desconforto respiratório; neste caso retirar a sonda;

Colocar o paciente em decúbito lateral D, para que a peristalse gástrica empurre a ponta da sonda através do piloro ate o duodeno.

Retirar o fio guia.

Verificar se a sonda esta no estomago: Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar

com estetoscópio, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos

Ver fluxo de suco gástrico aspirando com a seringa de 20ml

Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada.

Fechar a sonda. Fixar a sonda firmemente no nariz com

fita adesiva Aguardar a migração da sonda para o

duodeno (24h); tirar raio-x simples de abdome para verificar o seu posicionamento antes de iniciar a dieta.

Deixar o paciente em posição confortável

Recolher o material e fazer anotações de enfermagem pertinente

Material

Seringa de 20ml (adultos)Cuba rimCuba redondaCompressa de gazeRecipiente com dieta liquefeita ou

medicação, recipiente com água estéril ou soro fisiológico

Explicar o procedimento ao paciente Lavar as mãos reunir o material e dieta ou

medicamento prescrito pelo medico ou nutricionista.

Proteger o tórax do paciente com uma toalha

Elevar a cabeceira do leito para a posição sentado ou semi-sentado.

Verificar temperatura (no caso de dieta) Utilizar pinça para abrir e fechar a sonda. Proteger com gaze a conexão seringa-

sonda.

Aspirar na seringa o material a ser injetado na sonda e injetar lentamente na sonda (despinçada) com seringa em posição vertical e mais alta que a cabeça do paciente.

Injetar quantas vezes for necessário para infundir o volume prescrito lavar a sonda ao termino da infusão com água destilada ou soro fisiológico para evitar entupimento (20 a 50ml)

Nos pacientes em que a prescrição medica preconiza manter a sonda em sifonagem (aberta) após certos procedimentos, fechá-la por 30 minutos e abri-la ao termino deste período, colocando o frasco coletor abaixo do nível do corpo.

Deixar o paciente em posição confortável Recolher o material e fazer anotações de

enfermagem pertinente

Nutrição Parenteral Total (NPT) consiste na administração de todos os nutrientes necessários para cobrir a demanda metabólica de determinado paciente por via central ou periférica, e em situações em que a via oral, enteral ou ambas, não suprirem 100% das necessidades ou não são possíveis de serem administradas devido às condições do paciente.

Nutrição Parenteral Central: administrada por meio de uma veia de grande diâmetro, geralmente subclávia ou jugular interna, que chegam diretamente no coração.

Nutrição Parental Periférica: administrada por meio de uma veia menor, geralmente na mão ou no antebraço.

Garantir o adequado aporte de macro e micro nutrientes

Corrigir desnutriçãoSuprir as necessidades metabólicas

decorrente de certas patologiasFornecer suporte coadjuvante na

terapia nutricional enteral ou oral quando estas forem insuficientes

Pré-operatória: pacientes desnutridos com doenças obstrutivas no trato gastrintestinal alto.

Complicações cirúrgicas pós operatórias: fistulas intestinais, íleo prolongado, infecção peritoneal.

Pós traumáticas: lesões múltiplas, queimaduras graves, infecção.

 

Distúrbios gastrintestinais: vômitos crônicos e doença intestinal infecciosa.

Doença inflamatória intestinal: colite ulcerativa e doença de Crohn.

Condições pediátricas: pré-termos, má formação congênita do trato gastrintestinal, gastroquise, onfalocele, e diarréia crônica intesa.

Cuidados com o cateter e troca de curativo conforme protocolo de Acesso Venoso Central.

Gotejamento preciso da solução e do restante do plano parenteral conforme prescrição médica – a infusão rápida pode trazer efeitos colaterais como hiperglicemia, diurese abundante, alterações metabólicas.

Controle rigoroso de diurese, vômitos, diarréia ou outras perdas.

Glicosúria de 4/4 horas ou 2/2 horas, quando necessário e a critério medico.

Peso diário, sempre que possível. A presença de hipertermia e choque

pirogênico requer suspensão da infusão, troca do equipo de infusão, envio de amostra da solução para cultura bem como ponta do cateter (quando houver a retirada do mesmo).