Post on 26-Oct-2015
Linfadenopatia Febril
Prof. Alexandre V. Schwarzbold
Universidade Federal de Santa Maria
Curso de Medicina
Disciplina de Doenças Infecciosas
Anatomia e Estrutura
• O sistema linfático se divide em:
– Rede capilar
– Vasos coletores
– Linfonodos
– Órgãos linfóides (primários e secundários)
Introdução
• A linfadenopatia representa aumento dos gânglios
linfáticos.
• Linfonodos: estruturas ovóides, pequenas e
encapsuladas localizadas no caminho dos vasos
linfáticos.
• Servem de microambiente ótimo para interação linfócito-antígeno
• São estruturas com circulação constante e duas funções básicas:
– Filtro
– Ativação imune
Como descrever um linfonodo
palpável? • Localização: por exemplo - supraclavicular, inguinal,
occipital.
• Tamanho: estimar em centímetros. Até 1cm (mesmo palpável) – raramente maligno.
• Consistência: elástica, fibroelástica, pétrea. Mais endurecidos – maior chance de malignidade.
• Mobilidade: a imobilidade deve-se à aderência a planos profundos, achado freqüente mente associado a neoplasia maligna.
• Dor: indica crescimento rápido com distensão capsular. Assim, as causas infecciosas e inflamatórias são as mais associadas a um linfonodo doloroso.
• Presença de fístula cutânea: adenite tuberculosa (escrófula), paracoccidioidomicose, doença da arranhadura do gato.
• Tempo de evolução: aguda (dias), subaguda (semanas), crônica (meses).
• O maior desafio é diferenciar entre causas
infecciosas e neoplásicas
• As primeiras são as mais freqüentes e as
últimas as mais temíveis
• 80% são benignas (jovens) devido
principalmente a hiperplasia reativa
Linfadenopatia Febril
Quais as linfadenopatias
suspeitas? • Idade
– Guarda relação com a incidência de
infecções respiratórias e gastrintestinais com
pico de desenvolvimento durante a
puberdade
– Abaixo dos 30 anos 80% benignidade e
acima dos 50 anos apenas 40%
• Tamanho
– Linfonodos normais palpáveis <1cm, porém
os inguinais medem 0,5-2cm
– Palpados em regiões que não cervical, axilar,
submandibular ou inguinal
– Linfonodos >3 cm sugerem malignidade
Quais as linfadenopatias
suspeitas?
• Características físicas do linfonodo
– Os linfonodos da hiperplasia reativa aguda
são lisos, macios, sensíveis,assimetricamente
aumentados, mas podem se tornar fundidos,
eritematosos ou flutuar e romper
– Os linfonodos carcinomatosos são
irregulares, duros, indolores, fixos,
coalescentes (no Linfoma são elástico-firmes)
e podem necrosar e drenar material
espontaneamente
Quais as linfadenopatias
suspeitas?
• Localização
– Normalmente uma linfadenopatia localizada
deve-se a um dano no local por ela drenado.
– Linfonodos abdominais >1,5cm em cortes de
CT ou RMN raramente possuem causas
inflamatórias.
– Linfonodos mediastinais >1cm devem ser
amplamente investigados.
Quais as linfadenopatias
suspeitas?
• Contexto clínico
– Sinais e sintomas associados
– Sintomas B (Linfoma, Tuberculose)
– Dados profissionais, viagens recentes,
contato com animais, hábitos alimentares e
sexuais
Quais as linfadenopatias
suspeitas?
• Comportamento
– Linfonodos inflamatórios têm surgimento
brusco e velocidade de crescimento maior
– A medida que o tempo passa tornam-se mais
prováveis as doenças granulomatosas e
neoplásicas
– Disseminação progressiva para cadeias
contíguas sugere Doença de Hodgkin
Quais as linfadenopatias
suspeitas?
Diagnóstico
• As linfadenopatias que requerem pronta
consideração diagnóstica são:
– Mais de duas semanas de duração
– Linfadenopatias muito grandes
– Linfadenopatias com características
patológicas
– Localização em sítios incomuns
Diagnóstico
Diagnóstico
Trata-se realmente de uma
linfadenomegalia?
– Deve-se diferenciar linfonodo de aumento de
parótidas, cistos, hemangiomas, abscessos,
lipomas e outros tumores.
Diagnóstico
Quais são as características do linfonodo e
do paciente?
• Semiologia:
– Tamanho, localização, características físicas,
comportamento, idade e contexto clínico
Diagnóstico
Diagnóstico
• Existem “pistas” epidemiológicas
características?
– Contato com gatos (Bartonella henselae)
– Ingestão de alimentos malcozidos
– Exposição a pássaros
– Ferimentos sujos
Diagnóstico
Diagnóstico
• Quais são os exames a se utilizar?
– Hemograma e Radiograma de tórax
– Bioquímica, culturais, sorologias e exames de
imagem
– PPD – teste tuberculínico
– Biópsia
Diagnóstico
Diagnóstico
Quando proceder a biópsia do linfonodo?
• Tamanho: maior que 2 cm
• Localização supraclavicular e escalênica
• Persistência por mais de 4 a 6 semanas sem dx.
• Aumento persistente de gânglios cervicais com sorologias negativas
• Crescimento progressivo
• Aderência a planos profundos
Diagnóstico
Linfadenopatias em
Doenças Infecciosas
• Mononucleose Infecciosa (Vírus Epstein-
Barr - EBV)
– Sintomática em 10% das crianças e 50% dos
adultos
– Cervicais posteriores são mais comuns
– Simétrica, móvel, indolor, associada a dor de
garganta, febre e linfocitose atípica
• Síndrome Mononucleose-like
– Toxoplasma, CMV, HIV, HSV 1, 6 e 7,
Adenovírus, Influenza, T cruzi, Bartonellas
• Herpes Simples (tipos 1 e 2)
– Erupção vesiculosa acompanhada de
adenopatia localizada (cervical ou inguinal) e
febre
Linfadenopatias em
Doenças Infecciosas
• Varicela-Zoster (VZV)
– Varicela: linfadenite sugere infecção
piogênica secundária
– Zoster: erupção vesiculosa limitada a um
dermátomo com linfadenopatia localizada
Linfadenopatias em
Doenças Infecciosas
• Rubéola (Rubivírus)
– Pós-natal: exantema, febre e linfadenopatia
dolorosa (retroauricular e cervical posterior)
– Congênita: adenopatia generalizada é
incomum
– Pós vacinação: adenopatia, febre e artralgia
Linfadenopatias em
Doenças Infecciosas
• Síndrome Retroviral Aguda (HIV)
– Adenopatia axilar, cervical e occipital surgem
na maioria dos paciente na segunda semana
• Linfadenopatia Generalizada Persistente
(HIV)
– Gânglios >1cm em >2 cadeias com >3 meses
de evolução sem outros sinais ou sintomas
Linfadenopatias em
Doenças Infecciosas
Linfadenopatias em
Doenças Infecciosas
• Citomegalovirose (CMV)
– Mononucleose-like
• Dengue (Flavivírus)
– Adenopatia cervical em 50% dos casos
podendo ser generalizada
Linfadenopatias em
Doenças Infecciosas
• Toxoplasmose (T. gondii)
– Aguda: Mononucleose-like com predomínio
de cadeias cervical posterior e retroauricular
bilateralmente. Geralmente indolor
– Crônica: sempre assintomática
Linfadenopatias em
Doenças Infecciosas
• Tripanossomíase (T. cruzi)
– Sinal de Romaña: edema palpebral,
unilateral com comprometimento linfonodal
– Chagoma de inoculação: Complexo cutâneo
linfonodal, pode acometer qualquer linfonodo
satélite
– Forma aguda grave: sintomas inespecíficos
como febre, rash, linfadenopatia generalizada
Linfadenopatias em
Doenças Infecciosas
• Leishmaniose (Leishmania)
– Linfadenopatia é incomum no calazar mas
pode estar presente na forma cutânea
próximas ao local de inoculação
• Esquistossomose (S. mansoni)
– Febre de Katayama: pneumonite, febre,
hepatoesplenomegalia e linfadenomegalia
generalizada associada a eosinofilia
Paracoccidioidomicose
• Doença sistêmica de caráter crônico ou
subagudo, causada pelo fungo Paracoccidioides
brasiliensis ;
• P. brasiliensis habita solos úmidos com clima
temperado;
• Rara em crianças, predomina em homens entre
30 a 60 anos;
• Infecção por inalação;
• Formas juvenil e crônica;
Paracoccidioidomicose
• Complexo primário: pneumonite com progressão para linfonodos regionais
• Forma aguda ou juvenil: linfadenopatia com fistulização cervical, inguinal ou axilar.
Evolução rápida, perda de peso, linfadenomegalia, manifestações digestivas, hepatoesplenomegalia, envolvimento osteoarticular e lesões cutâneas;
• Forma crônica: lesões cutâneas ou pulmonares. Forma linfonodular compromete cervicais e submandibulares.
Ocorre em 90% dos casos, progressão lenta, manifestações pulmonares, febre, perda de peso.
• Diagnóstico: biópsia;.
Linfadenopatias em
Doenças Infecciosas
• Sífilis (T. Pallidum)
– Primária: bubão sifilítico, indolor, endurecida
e sem flogose
– Secundária: micropoliadenopatia
generalizada, com comprometimento
sistêmico característico
Linfadenopatias em
Doenças Infecciosas
• Linfogranuloma venéreo (C. trachomatis)
– Massa inguinal de linfonodos com vários
pontos de drenagem com ranhura central
(ligamento de Poupart)
• Cancro Mole (H. ducreyi)
– Adenopatia bilateral freqüentemente fistuliza
por orifício único. Concomitante a úlcera
genital dolorosa
Linfadenopatias em
Doenças Infecciosas
• Tuberculose (M. tuberculosis)
– Complexo primário cutâneo:lesão tuberculo-
ulcerada com adenopatia regional.
– Ganglionar: localização típica é cervical
(escrófula) e é tipicamente elástica e indolor
podendo fistulizar.
– Miliar: considerar no paciente com
linfadenopatia generalizada. Excluir
malignidade
Linfadenopatias em
Doenças Infecciosas
• Doença da arranhadura do gato
(Bartonella henselae)
– Surge lentamente em 1-2 semanas após
arranhadura ou mordedura de um gato
– Distal ao linfonodo acometido
– Em 50% dos casos a linfadenopatia é em
membros superiores
Linfadenopatias em
Doenças Infecciosas
• Brucelose (Brucella)
– Adenopatia em cerca de 30% dos casos
– Deve-se buscar dados epidemiológicos
compatíveis e quadro sistêmico febril
Linfomas Hodgkin
• Doença do sistema linfóide com aumento progressivo dos linfonodos e considerada unicêntrica na origem;
• Predomina no sexo masculino e entre 10 a 15 anos (rara em < 3 anos);
• Associado a infecção prévia por Epstein-Barr;
• Quadro clínico: linfadenomegalia cervical ou supraclavicular de crescimento lento, indolor, sem sinais infecciosos de vias respiratórias altas, com febre, perda de peso e suodorese noturna.
Linfomas Hodgkin
• Acometimento abdominal, de mediastino ou de
retroperitônio: sintomas gastrintestinais,
esplenomegalia, tosse, dispnéia, disfagia,
sintomas urinários.
• Diagnóstico: análise histopatológica (presença
obrigatória de células de Reed-Sternberg);
• Tratamento: radioterapia (padrão-ouro) e
quimioterapia.
Caso Clínico 1
• Menina de 16 a. vem a consulta por febre,
mal-estar e linfadenopatia cervical anterior
e posterior há 1 semana;
• Previamente hígida
• Calendário vacinal em dia.
Caso Clínico 1
• Solicitadas sorologias
– Mononucleose
– Toxoplasmose
– Citomegalovirose
– HIV
• Todas negativas
Caso Clínico 1
• Prescritos analgésico e AINE
– Sem melhora após 2 semanas de
vigilância
– Procedimento indicado .....
Caso Clínico 2
• Menina de 7anos, com edema atrás da
orelha esquerda há 2 sem.
• Nenhum sintoma sistêmico
Caso Clínico 2
• Linfonodo retro-
auricular doloroso,
eritematoso, medindo
2x2cm
• Sem outros linfonodos
palpáveis
Caso Clínico 2
• Não teve melhora após um curso de 7d de
Clavulin®
• Referiu contato frequente com gatos e
história de ter sido arranhada há 3 sem
• Melhorou após drenagem e um curso de
Azitromicina por 7d