Post on 02-Aug-2015
ARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDE
Professor David Cezar TittonProfessor David Cezar Titton
O QUE É A ARTRITE REUMATÓIDEO QUE É A ARTRITE REUMATÓIDEO QUE É A ARTRITE REUMATÓIDEO QUE É A ARTRITE REUMATÓIDE
Conceito de ARConceito de ARConceito de ARConceito de AR “doença autoimune de etiologia desconhecida,
caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva a deformidade e destruição das articula-ções devido a erosão da cartilagem e do osso”
Com envolvimento sistêmico a morbidade e gravidade são maiores
Curso flutuante com períodos de melhora e exacerbação dos sintomas
“doença autoimune de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva a deformidade e destruição das articula-ções devido a erosão da cartilagem e do osso”
Com envolvimento sistêmico a morbidade e gravidade são maiores
Curso flutuante com períodos de melhora e exacerbação dos sintomas
Epidemiologia da AREpidemiologia da AREpidemiologia da AREpidemiologia da AR
Prevalência: 0,5 – 1% população adulta No Brasil: 1% população adulta
Predomínio em mulheres, 2-3 p/homem Quarta-sexta década da vida
Grande morbidade: Perda de qualidade de vida Mortalidade semelhante doenças crônicas
como diabetes, hipertensão arterial, ...
Prevalência: 0,5 – 1% população adulta No Brasil: 1% população adulta
Predomínio em mulheres, 2-3 p/homem Quarta-sexta década da vida
Grande morbidade: Perda de qualidade de vida Mortalidade semelhante doenças crônicas
como diabetes, hipertensão arterial, ...
Quando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em AR
1- Poliartrite crônica
+ 6 semanas Simétrica Periférica Rigidez Matinal Manifestaçôes
sistêmicas
1- Poliartrite crônica
+ 6 semanas Simétrica Periférica Rigidez Matinal Manifestaçôes
sistêmicas
Quando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em AR
2- Mono ou Oligo- artrite Crônica
Mulheres Sem Lombalgia
Inflamatória Sem sinais
cutâneos, genitourinários ou intestinais
2- Mono ou Oligo- artrite Crônica
Mulheres Sem Lombalgia
Inflamatória Sem sinais
cutâneos, genitourinários ou intestinais
Cisto de BakerCisto de BakerCisto de BakerCisto de Baker
Quando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em ARQuando pensar em AR
3- Doença inflama- tória sistêmica
Febre (Still) Episclerite,
Uveite, ... Pleurite, ... Pericardite... Nódulo SC Vasculite
3- Doença inflama- tória sistêmica
Febre (Still) Episclerite,
Uveite, ... Pleurite, ... Pericardite... Nódulo SC Vasculite
Patologia da AR: anatomiaPatologia da AR: anatomiaPatologia da AR: anatomiaPatologia da AR: anatomia
Patologia da AR: PANUSPatologia da AR: PANUSPatologia da AR: PANUSPatologia da AR: PANUS
Patologia da AR: Ancilose ósseaPatologia da AR: Ancilose ósseaPatologia da AR: Ancilose ósseaPatologia da AR: Ancilose óssea
Patologia da ARPatologia da ARPatologia da ARPatologia da AR
Artrite CrônicaArtrite CrônicaArtrite CrônicaArtrite Crônica
FisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologia
Artrite Reumatóide
Inflamação Crônica
Fatores AmbientaisFatores Hormonais
Sistêmica
InfluênciaGenética
Etiologia Desconhecida
Autoimune
ossoosso
m.sinovialm.sinovial
cartilagemcartilagem
vasosvasos
Inflamação Crônica
CD40 CD40
CD40
CD40
MHC+Ag
MHC
CD40L
TCRmacrófago
Cél. B- plasmócito
sinoviócitos
osteoclastos
CD28
CD80/CD86
CD80/CD86
IL-1TNFIL-6G-CSFGM-CSF
metaloproteinases
auto-anticorposFator Reumatóideanti-citrulina
Cél. T ativada
IL-18
Artrite ReumatóideArtrite ReumatóideArtrite ReumatóideArtrite Reumatóide
Critérios de Classificação - ARA Critérios de Classificação - ARA Critérios de Classificação - ARA Critérios de Classificação - ARA
1. Rigidez matinal durando pelo menos 1 hora*2. Artrite de 3 ou mais áreas*3. Artrite de mãos (IFP/ MF) ou punhos*4. Artrite simétrica*5. Nódulos Reumatóides6. Fator Reumatóide7. Alterações radiológicas (erosões ou osteopenia)
* Critérios 1- 4 presentes por 6 semanas ou +
S = 94% e E = 89%
1. Rigidez matinal durando pelo menos 1 hora*2. Artrite de 3 ou mais áreas*3. Artrite de mãos (IFP/ MF) ou punhos*4. Artrite simétrica*5. Nódulos Reumatóides6. Fator Reumatóide7. Alterações radiológicas (erosões ou osteopenia)
* Critérios 1- 4 presentes por 6 semanas ou +
S = 94% e E = 89%
Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010
Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010Critérios classificação ACR/EULAR 2010
Algoritmo ACR/EULAR 2010Algoritmo ACR/EULAR 2010Algoritmo ACR/EULAR 2010Algoritmo ACR/EULAR 2010
Diagnóstico de ARDiagnóstico de ARDiagnóstico de ARDiagnóstico de AR Poliartrite crônica:
Periférica (punhos, mãos, pés, ...) Simétrica
Manifestações sistêmicas: Nódulos subcutâneos Serosite, alterações oculares, ...
Alterações de exames complementares: Fator Reumatóide (anti-CCP) Provas de Fase Aguda Exames de Imagem: erosões, ...
Poliartrite crônica: Periférica (punhos, mãos, pés, ...) Simétrica
Manifestações sistêmicas: Nódulos subcutâneos Serosite, alterações oculares, ...
Alterações de exames complementares: Fator Reumatóide (anti-CCP) Provas de Fase Aguda Exames de Imagem: erosões, ...
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial Espondiloartrites: Doença de Sjogren: (olho-boca seca ...) Artrite das demais Colagenoses:
Lupus, Doença Mista, Sobre-posição, ... Artrite Metabólica:
Gota, Pseudogota, ... Osteoartrite (mãos) Outras artropatias:
Hemofilia. ...
Espondiloartrites: Doença de Sjogren: (olho-boca seca ...) Artrite das demais Colagenoses:
Lupus, Doença Mista, Sobre-posição, ... Artrite Metabólica:
Gota, Pseudogota, ... Osteoartrite (mãos) Outras artropatias:
Hemofilia. ...
Como tratar: perspectiva histórica do Como tratar: perspectiva histórica do tratamento da ARtratamento da AR
Evolução no Tratamento da Artrite Reumatóide
1900
Aspirina
1a. Droga anti-inflamatória sintetizada
1925
Sais de ouro
Tb x AR
1950
Glicocorticóides
Droga anti-inflamatória de
ação rápida
1975
Metotrexate
Torna-se padrão ouro
2000
DMARDs biológicos
1980s
Mortalidade
Morbidade
Incapacidade
1990s
Progressão radiológica
Qualidade de vida
W. Osler
Mudanças de paradigmas no Mudanças de paradigmas no tratamento da ARtratamento da AR
Empíricos
1940-50s
Aspirina
Ouro
Esteróides
Baseados em mecanismos
Atual
Inibidores COX-2
Biológicos
Baseados em evidências
1970-90s
ANE
Metotrexate
Citotocinas
O TratamentoO Tratamento Precoce daPrecoce da AR é AR é CríticoCrítico
van der Heijde D. Arthritis Rheum 1992;35:26Grassi W. Eur J Radiol 1998;27(Suppl):S18Schuna A. J Am Pharm Assoc 1998;38:728
Período crítico de tratamento
Iníc
io d
a do
ença
Mor
te d
o pa
cien
te
o Doença Estabelecida Estágio final
70% dos pacientes têm evidências de alterações radiográficas dentro dos
2 primeiros anos
Progressão radiológica pode ser rápida, e continua por toda vida do paciente
Tratamento do paciente com ARTratamento do paciente com ARTratamento do paciente com ARTratamento do paciente com AR
1. Orientação do paciente/familiarADORE – Associação do doente reumático do PRTermo de Consentimento Informado
2. Medidas Físicas1. Repouso articular nas crises + gelo2. Participar de programas de proteção articular
orientado por Terapeuta Ocupacional ou Fisioterapeuta
3. Realizar exercícios para preservação de tônus muscular e manutenção da amplitude e função articular, no período intercrises, orientado por Terapia Ocupacional e/ou Fisioterapia
4. Utilizar órteses ....
1. Orientação do paciente/familiarADORE – Associação do doente reumático do PRTermo de Consentimento Informado
2. Medidas Físicas1. Repouso articular nas crises + gelo2. Participar de programas de proteção articular
orientado por Terapeuta Ocupacional ou Fisioterapeuta
3. Realizar exercícios para preservação de tônus muscular e manutenção da amplitude e função articular, no período intercrises, orientado por Terapia Ocupacional e/ou Fisioterapia
4. Utilizar órteses ....
Usar órteses ...Usar órteses ...Usar órteses ...Usar órteses ...
Tratamento do paciente com ARTratamento do paciente com AR3. Medicamentos3. Medicamentos
Tratamento do paciente com ARTratamento do paciente com AR3. Medicamentos3. Medicamentos
1. Analgésicos2. Antinflamatórios não esteroidais (ANE)3. Corticosteróides: 5-10 mg de prednisolona/dia4. Drogas Modificadoras do Curso da Doença (DMCD):
Cloroquina / hidroxicloroquina Sulfassalazina (1-4 gr/d) Sais de Ouro METOTREXATE (7,5-25 mg/semana) Azatioprina (1-2,5 mg/KgP/d) Leflunomida (20 mg/d) Ciclosporina (2,5-4mg/KgP/d)
Biológicos: Infliximabe (3mgKgP, semanas 0-2-6-8 x 8 ...) Etanercepte (50 mg SC p/semana) Adalimumabe (40 mg SC 15 x 15 dias) Rituximabe, Abatacepte, Tocilizumabe, Golimumaber, ....
1. Analgésicos2. Antinflamatórios não esteroidais (ANE)3. Corticosteróides: 5-10 mg de prednisolona/dia4. Drogas Modificadoras do Curso da Doença (DMCD):
Cloroquina / hidroxicloroquina Sulfassalazina (1-4 gr/d) Sais de Ouro METOTREXATE (7,5-25 mg/semana) Azatioprina (1-2,5 mg/KgP/d) Leflunomida (20 mg/d) Ciclosporina (2,5-4mg/KgP/d)
Biológicos: Infliximabe (3mgKgP, semanas 0-2-6-8 x 8 ...) Etanercepte (50 mg SC p/semana) Adalimumabe (40 mg SC 15 x 15 dias) Rituximabe, Abatacepte, Tocilizumabe, Golimumaber, ....
AR: Tto das AR: Tto das intercorrências/complicaçõesintercorrências/complicações
AR: Tto das AR: Tto das intercorrências/complicaçõesintercorrências/complicações
1. Monitoração das drogas usadas:2. Doença péptica:3. Osteoporose:4. Dislipidemia: (cloroquina ?)5. Necrose avascular:6. Cirurgias:
Sinoviectomia, Tenoplastia, ... Artroplastias ...
7. Medicina alternativa: Acupuntura Homeopatia, ...
1. Monitoração das drogas usadas:2. Doença péptica:3. Osteoporose:4. Dislipidemia: (cloroquina ?)5. Necrose avascular:6. Cirurgias:
Sinoviectomia, Tenoplastia, ... Artroplastias ...
7. Medicina alternativa: Acupuntura Homeopatia, ...
Algorítmo p/encaminhamento precoce de Algorítmo p/encaminhamento precoce de pacientes com possível ARpacientes com possível AR
O encaminhamento precoce para tratamento com o reumatologista (ambulatório de artrites agudas/AR precoce) deve ser feito na presença de:
3 articulações comprometidas
Envolvimento de MTF/MCF Squeeze teste positivo
Rigidez matinal 30 minutos
Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002:61;290-297
Artrite Idiopática Juvenil = A I J : Classificação ILAR (97)
Artrite Idiopática Juvenil = A I J : Classificação ILAR (97)
Sistêmica Poliarticular FR - Poliarticular FR + Oligoarticular:
Persistente Estendida
Artrite Psoriásica Artrite relacionada a entesite outras
Sistêmica Poliarticular FR - Poliarticular FR + Oligoarticular:
Persistente Estendida
Artrite Psoriásica Artrite relacionada a entesite outras
A I J : forma sistêmica = StillA I J : forma sistêmica = Still
Manif. Sistêmicas: FEBRE: > 2 semanas, alta RASH: máculas evanescentes tronco ... Adenomegalia, hepato-espleno, serosite
Artrite pode aparecer só na evolução Curso variável:
Remissão 70% Artrite Crônica 30%
Manif. Sistêmicas: FEBRE: > 2 semanas, alta RASH: máculas evanescentes tronco ... Adenomegalia, hepato-espleno, serosite
Artrite pode aparecer só na evolução Curso variável:
Remissão 70% Artrite Crônica 30%
A I J : forma POLIARTICULARA I J : forma POLIARTICULAR
Artrite >cinco articulações > seis meses Predomina em meninas FR (-) = 20-30% AIJ:
IDADE MAIS PRECOCE, curso variável FR (+) = 05-10% AIJ:
Meninas adolescentes Coluna cervical e ATM podem ser atingidas Uveíte Crônica pode ocorrer
Artrite >cinco articulações > seis meses Predomina em meninas FR (-) = 20-30% AIJ:
IDADE MAIS PRECOCE, curso variável FR (+) = 05-10% AIJ:
Meninas adolescentes Coluna cervical e ATM podem ser atingidas Uveíte Crônica pode ocorrer
A I J : forma OLIGOARTICULARA I J : forma OLIGOARTICULAR
Artrite < 4 articulações nos primeiros 6 meses de doença
Predomina em grandes articulações MMII – joelhos
Nas meninas FAN + = maior risco de Uveíte crônica
Artrite < 4 articulações nos primeiros 6 meses de doença
Predomina em grandes articulações MMII – joelhos
Nas meninas FAN + = maior risco de Uveíte crônica
Consenso Brasileiro de AR (2011) Ver Brasileira de Reumatologia SBR (www.reumatologia.com.br) Projeto Diretrizes AMB/CFM
Obrigado mstitton@uol.com.br
Consenso Brasileiro de AR (2011) Ver Brasileira de Reumatologia SBR (www.reumatologia.com.br) Projeto Diretrizes AMB/CFM
Obrigado mstitton@uol.com.br