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Atresia de vias biliares extra-
hepáticasResidente: Larissa Caetano
Orientadora: Dra Yanna Gadelhawww.paulomargotto.com.br
Brasília, 24/10/2012Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Conceitos Definição:
Obliteração ou descontinuidade do sistema biliar extra-hepático resultando em obstrução ao fluxo de bile
Causa cirurgicamente tratada mais comum de colestase no período neonatal
Diagnóstico primário mais comum em crianças com indicação de transplante hepático >50% dos pacientes na maioria dos estudos
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepáticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED vol 83, nº 2, 2007.
Epidemiologia Incidência nos EUA: 1:10.000-15.000
nascidos vivos Maior em populações asiáticas Meninas>meninos Faixa etária: período neonatal
Tipo fetal: 2 primeiras semanas de vida Tipo pós-natal: entre 2 e 8 semanas de vida
Maioria a termo, embora seja observada maior incidência em baixo peso ao nascer
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Tipos conforme local de obstrução
Tipo I: obstrução no ducto biliar comum (colédoco), com ductos proximais pérvios; vesícula com bile
Tipo II: obstrução no ducto hepático, com estruturas císticas no porta hepatis
Tipo III (>90%): obstrução dos ductos hepáticos direito e esquerdo até o nível do porta hepatis.
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepáticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED vol 83, nº 2, 2007.
Tipos conforme período de obstrução Tipo fetal/embrionário (10-35%): atresia
de vias biliares extra-hepáticas associada a situs inversus, poliesplenia/asplenia ou outras malformações congênitas.
Tipo pós-natal (65-90%): atresia de vias biliares extra-hepáticas isolada, resultante de reação inflamatória e esclerosante por dano perinatal
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepáticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED vol 83, nº 2, 2007.
Causas Agentes infecciosos
Citomegalovírus, rotavírus Sem evidência suficiente para associar um
agente infeccioso como causador de atresia biliar, embora infecções sejam alvo de muitos estudos.
Fischler B, Ehrnst A, Forsgren M, et al. The viral association of neonatal cholestasis in Sweden: a possible link between cytomegalovirus infection and extrahepatic biliary atresia. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Jul 1998;27(1):57-64.
Wang W, Donnelly B, Bondoc A, Mohanty SK, McNeal M, Ward R, et al. The rhesus rotavirus gene encoding VP4 is a major determinant in the pathogenesis of biliary atresia in newborn mice. J Virol. Jun 22 2011.
Causas Fatores genéticos
Tipo fetal (com outras malformações) Distúrbio na ontogênese?
Relato de casos familiares Evidência de mutações genéticas em ratos
com alterações semelhantes ao tipo fetal de atresia biliar
Nenhuma associação direta entre alteração genética e atresia biliar foi descrita
Mack CL, Sokol RJ. Unraveling the pathogenesis and etiology of biliary atresia. Pediatr Res. May 2005;57(5 Pt 2):87R-94R.
Causas Fatores imunológicos
Auto-imunidade lesão hepática progressiva HLAs (antígeno leucocitário humano) específicos linfócitos no fígado
Desregulação do sistema imune reação cruzada de antígenos virais e biliares
Nenhuma correlação evidente foi estabelecida
Mack CL, Sokol RJ. Unraveling the pathogenesis and etiology of biliary atresia. Pediatr Res. May 2005;57(5 Pt 2):87R-94R.
Quadro clínico
Tríade clássica Icterícia Colúria Acolia
Pode não ser observada ao nascimento e desenvolver-se nas primeiras semanas de vida
Apetite, crescimento e ganho de peso podem ser normais
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Quadro clínico Tipo fetal
Icterícia de início precoce (até 3 semanas) Sem período anictérico (fisiológica+colestática) Outras malformações Baixo peso ao nascimento
Tipo pós-natal Icterícia entre 2ª e 6ª semanas de vida Acolia progressiva Peso adequado ao nascimento
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepáticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED vol 83, nº 2, 2007.
Quadro clínico Hipertensão porta e cirrose hepática
Ascite Circulação colateral Hemorragia digestiva alta Esplenomegalia
Deficiência de vitaminas lipossolúveis Esteatorreia Desnutrição Hemorragia
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepáticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED vol 83, nº 2, 2007.
Exame físico Nenhum sinal é patognomônico de atresia
biliar
Hepatomegalia Precocemente Consistência endurecida à palpação
Esplenomegalia Sugere cirrose com hipertensão porta
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Diagnóstico diferencial Colestase
Cisto de colédoco, coledocolitíase, estenose de vias biliares, compressão externa de vias biliares
Fibrose cística Infecção por citomegalovírus Galactosemia Hemocromatose neonatal Infecção por herpes simples Desordens do metabolismo de lipídeos Rubéola Sífilis Toxoplasmose
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepáticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED vol 83, nº 2, 2007.
Investigação Laboratoriais
Aumento de bilirrubina total (6-12 mg/dL), com fração direta (conjugada) entre 50-60%
Hiperbilirrubinemia direta é um achado universal na colestase neonatal
Aumento de proteínas canaliculares Gama-glutamil-transpeptidase (GGT) Fosfatase alcalina (FAL)
Proteínas de membrana dos canalículos biliares: elevadas em condições colestáticas com obstrução biliar
Aumento de proteínas tissulares Alanina aminotransferase (ALT) Aspartato aminotransferase (AST)
ALT>800: dano celular em hepatite neonatal Aumento de ácidos biliares
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepáticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED vol 83, nº 2, 2007.
Investigação Laboratoriais
Teste do cloro no suor Alterações no trato biliar como complicação de
fibrose cística (considerar especialmente em caso de outras malformações)
Nenhum exame de bioquímia isolado discrima com acurácia atresia biliar e outras causas de colestase neonatal
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Investigação Imagem
Ecografia Excluir anomalias específicas
das vias biliares extra-hepáticas, particularmente cisto do colédoco
Sensibilidade e especificidade >90%
Valor preditivo negativo 97,5% Sinal ecográfico: cordão
triangular Ausência não afasta atresia
biliarSinal do cordão triangular em atresia biliar
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepáticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED vol 83, nº 2, 2007.
Investigação Imagem
Cintilografia hepatobiliar Radiotraçador no intestino: vias biliares pérvias Falha de eliminação no intestino:
Sensibilidade 95% e especificidade 50-75% para atresia biliar (doenças colestáticas parenquimatosas)
10% de falso-positivo ou falso-negativo Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
Considerações técnicas em neonatos Invasivo, de alto custo, equipe treinada
Não é feito rotineiramente
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Investigação Procedimentos
Biópsia percutânea de fígado Difusamente aceita como ferramenta valiosa no
estudo da colestase neonatal Diferencia causas obstrutivas e hepatocelulares de
colestase Sensibilidade e especificidade: 90% para atresia biliar
Biópsia de fígado: aumento dos espaços portas,proliferação ductular, infiltrado inflamatório
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Investigação Colangiografia intraoperatória
Demonstra anatomia e patência do trato biliar extra-hepático
Indicações: Biópsia de fígado com suspeita de etiologia
obstrutiva Cintilogafia com falha de eliminação do radiotraçador
no duodeno
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Tratamento Objetivo do pediatra: confirmar o diagnóstico
Nenhum tratamento primário é relevante no manejo de atresia de vias biliares extra-hepáticas
Intervenção cirúrgica é o único mecanismo para confirmação diagnóstica (colangiografia intraoperatória) e terapêutica (portoenterostomia de Kasai) Suspeita: indicação cirúrgica
Tratamento Portoenterostomia de Kasai
Procedimento de escolha: dissecção do porta hepatis e anastomose em Y-de-Roux
Taxa de sucesso (restituição do fluxo biliar): 60-80%
Principal determinante de bons resultados: intervenção precoce (até 2 meses de vida)
10-20% de sucesso aos 4 meses de idade Se não corrigida cirurgicamente, cirrose
secundária invariavelmente ocorre Complicações: colangite bacteriana ascendente
(mais comum)Bittmann S. Surgical experience in children with biliary atresia treated with portoenterostomy. Curr Surg. Jul-Aug 2005;62(4):439-43.
Tratamento Manejo após portoenterostomia de Kasai
Terapia nutricional Estimular leite materno
Ácido ursodeoxicólico Aumenta fluxo biliar
Antibióticos Sulfametoxazol-trimetoprim diminui incidência de
colangite Metilprednisolona
Aumenta fluxo biliar e diminui inflamação
Bittmann S. Surgical experience in children with biliary atresia treated with portoenterostomy. Curr Surg. Jul-Aug 2005;62(4):439-43.
Tratamento Transplante hepático
Indicações Sintomas de doença hepática terminal Insuficiência hepática (colestase progressiva) Colangite recorrente Hipertensão porta mal controlada Ascite intratável Função hepática de síntese diminuída
(hipoalbuminemia, coagulopatia arresponsiva a vitamina K)
Déficit de estatura
Murray KF, Carithers RL Jr. AASLD practice guidelines: Evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology. Jun 2005;41(6):1407-32.)
“Alerta Amarelo” Campanha nacional da Sociedade
Brasileira de Pediatria e do Grupo de Estudos em Hepatologia Pediátrica
Objetivo de chamar a atenção, inicialmente dos médicos pediatras, para o diagnóstico da colestase neonatal
“Alerta Amarelo” Atresia das vias biliares extra-
hepáticas: Um alerta amarelo (Dra Elisa de Carvalho) Determinar o perfil epidemiológico e a
idade da realização da Portoenterostomia nas crianças portadoras de Atresia biliar no Brasil, caracterizando sua procedência (região / capital ou interior).
AVBEH: Um alerta amarelo
Pacientes incluídos
UNICAMP n 37
UFBAn 63
HBDFn 53
UFRGS n 187
UFMG n 22
SP n 151
Total: 513 pacientes
Sexo masculino230
Sexo feminino283
1,2 : 1,0
Procedência:
Capital: 161 (31.4%)
Interior: 352 (68.6%)
Procedência (regiões):
Sudeste: 169 (32.9%)
Nordeste: 96 (18.7%)
Sul: 185 (36.1%)
Norte: 13 (2.5%)
Centro-oeste: 50 (9.8%)
Total: 513
AVBEH: Um alerta amarelo
Resultados: Classificação
Forma perinatal
452 (88%)
Forma embrionária
61 pacientes (12%)
Malformações: 61Poliesplenia (5)Baço acessório (5)
Má-rotação intestinal (6)Situs inversus abdominal (11)Divertículo de Meckel (4)Atresia intestinal (1)Banda de Ledd (1)Imperfuração anal (1)
Teratoma (1)
Lobos hepáticos anômalos (1)
CIA (10)Estenose pulmonar (5)Cardiopatia complexa (2)CIV (2)PCA (1)Agenesia da cava (1)Dextrocardía (1)Cardiopatia (3)
Rins policísticos (2)Implante vesico-ureteral anômalo (1)Duplicação renal à esquerda (1)Agenesia renal unilateral (2)
Início da icterícia (média):12,3 (+17,0)
PN (média) : 3.138,6 gr (+ 499,3)
AVBEH: Um alerta amarelo
Resultados
Exame X NormalGGT 15,2 (+ 16,4)
AST 6,1 (+4,7)
ALT 4,7 (+ 4,8)
9,1 mg/dL (+ 5,8)BD11,9 mg/dL (+ 6,2)BT
(média)
Diagnóstico: biópsia hepática
Plugs: 93,8% Proliferação ductular: 93,8%
Fibrose: (84,1%)
Com Kasai Sem Kasai121 (23,6%)
Total: 513
392 (76,4%)
Década 80n
(%)
90n
(%)
2000n
(%)
Globaln
(%)
Total de pacientes 45(8.8)
133(25.9)
335(65.3)
513(100.0)
AVBEH: Um alerta amarelo
Resultados
AVBEH: Um alerta amarelo
Resultados: Idade do Kasai
Com Kasai Sem Kasai121 (23,6%)
Total: 513
392 (76,4%)
01020304050607080
<60 61-90 91-120 >120
LesteMédia: 82.6 (+32.8 ) dias,
Mediana: 78.5 (60.0 – 94.7)
Idade do Kasai (dias)
20,8%n=79
26,3%n=100
7,9%30
n=380
45,0%n=171
Idade(dias)
Global
n(%)
Década80n
(%)
Década90n
(%)
Década2000
n(%)
< 60 100(26,3)
10(25,0)
31(27,9)
59(25,8)
61-90 171(45,0)
14(35,0)
46(41,5)
111(48,5)
91-120 79(20,8)
8(20,0)
23(20,7)
48(21,0)
>120 30(7,9)
8(20,0)
11(9,9)
11(4,7)
Total 380(100,0)
40(100,0)
111(100,0)
229(100,0)
Houve diminuição significativa e progressiva da realização da PE com mais de 120 dias (P=0,020).
AVBEH: Alerta AmareloDistribuição dos 380 pacientes conforme a idade na PE e década
Houve um aumento progressivo do número de pacientes submetidos à PE no decorrer das três diferentes décadas estudadas (80, 90 e 2000).
Houve um aumento progressivo e significativo do percentual de pacientes submetidos à PE com idade entre 61 e 90 dias (P=0,047).
AVBEH: Um alerta amarelo
Avaliação comparativa dos dados brasileiros com o de outros países.
*Schreiber R, et al. J Pediatr 2007; 151(6):659-65.
** Wildhaber BE, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008 ;46(3):299-37.
*** Shneider BL, et al. J Pediatr 2006; 148(4):467-74.
País
Brasil Canadá*
Suíça** EUA ***
Média de idade na PE (dias) 82.6 65.0 68.0 61.0
Conclusões O encaminhamento tardio das crianças
ainda é um importante problema brasileiro, devendo ser instituídas ações de saúde pública em âmbito nacional que favoreçam o diagnóstico precoce.
Consultem também: A colestase neonatal constitui uma urgência em Gastroenterologia Pediátrica, pois
seu diagnóstico diferencial inclui doenças nas quais a sobrevida e a qualidade de vida do paciente dependem da instituição de tratamento precoce. É decorrente dos estados patológicos que cursam com a redução do fluxo biliar, sendo o aumento da bilirrubina direta (BD > 2,0 mg/dL ou > 20 % da bilirrubina total - BT) uma de suas principais características.
Como a icterícia fisiológica e a associada ao leite materno são comumente observadas nos recém-nascidos, não é raro que a icterícia seja um sinal pouco valorizado nesta faixa etária, o que contribui para o encaminhamento tardio do paciente colestático. Assim, é importante a divulgação dos conhecimentos que propiciam o diagnóstico precoce destes casos, como a recomendação de avaliação dos recém-nascidos que persistem com icterícia por mais de 14 dias de vida, para averiguar se a icterícia é decorrente do aumento da bilirrubina indireta (BI) ou BD.
Na abordagem diagnóstica daqueles que cursam com aumento da BD, deve-se, inicialmente, estabelecer se a patologia é obstrutiva ou não, isto é, se o tratamento será cirúrgico ou clínico. Nos lactentes jovens, investigar a atresia das vias biliares extra-hepáticas (AVBEH) é importante, pois a correção cirúrgica precoce aumenta as chances de drenagem biliar bem sucedida após a portoenterostomia. Outras importantes prioridades são as doenças infecciosas e metabólicas que têm tratamento específico disponível.
A abordagem terapêutica da colestase envolve um tratamento inespecífico, independente do que a esteja ocasionando, bem como específico, conforme a doença em questão. O inespecífico é direcionado para as conseqüências da colestase e inclui: a nutrição adequada, a suplementação de vitaminas e o uso de agentes coleréticos; com objetivo de minimizar os efeitos adversos da colestase crônica. O tratamento específico depende da etiologia
Colestase neonatalAutor(es): Elisa de Carvalho, Renata Belém Pessoa M. Seixas, Clara Campos, Paulo R. Margotto