Post on 16-Nov-2018
Atendimento Multidisciplinar no Paciente
após Acidente Vascular Cerebral
Dra. Andrea Almeida
Enfa. Daniela Skolaude
Fis. Daniele Rossato
Nutr. Juliana Peçanha
Unidade de Acidente Vascular Cerebral
Dra. Andrea Almeida
Neurologista Vascular da Unidade de AVC do HCPA
Doutorado em Ciências Médicas pela UFRGS
IMPACTO DO AVC NA SAÚDE
BRASIL 400 000 casos/ano MORTALIDADE •Mortalidade 10% em 30 dias •Mortalidade 40% em 1 ano
•23 a 50% por complicações •Mortalidade 60% em 5 anos
CUSTOS •Custos no Brasil em 2007 (doenças cardiovasculares, diabete e AVC) 2,7 millhões de dólares
Arq Neurop 2012; 70:885 Stroke 2003:34:2103
IMPACTO DO AVC NA SAÚDE
• 70% não retornam ao trabalho
• 30 a 50% ficam dependentes
• 34% têm demência em 1 ano
• 30% dos AVCs ocorrem em pacientes acima de 80 anos
– Destes a maioria é institucionalizado após AVC
Mudanças no Estilo de Vida
• Podem mudar e tratar a maioria dos fatores de risco cardiovasculares
• Principais fatores de risco para Infarto Cerebral e Infarto Miocárdico – Hipertensão Arterial – Diabetes Mellitus – Dislipidemia – Tabagismo – Etilismo – Sedentarismo
Hipertensão Arterial Sistêmica
10 mmHg (sistólica)
ou
5 mmHg (diastólica)
-25% eventos cardiovasculares
-36% AVC
Law e col. British Medical Journal – 2009.
• Não fumar
• Atividade física regular
• Dieta saudável
• Peso saudável
• Pressão arterial
• Colesterol
• Glicemia
Fonte: American Heart Association
7 Passos para uma Vida Saudável
MODELO ASSISTENCIAL DA UNIDADE DE AVC
Integrantes da Equipe Multidisciplinar
Fonoaudióloga
Administrativo Farmacêutica
Assistente Social
Fisioterapeutas
Psicólogo
Enfermagem Nutricionista
Avaliação do Benefício do Tratamento Trombolítico no Acidente
Vascular Cerebral até 3 horas e entre 3 e 4,5 horas
2010 2011 2012 2013 2014
487 pacientes tratados com alteplase
15% elegibilidade para alteplase
Grupo de Pesquisa Neurologia Vascular Hospital de Clínicas de Porto Alegre
2011 2012 2014 2015
Academic Emergency Medicine 2014; 21:40–46 Cerebrovasc Dis Extra 2015;5:31-40 Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2011;20(5):459-464 Scientia Medica 2012;22(2):113-118
Pré –U-AVC Pós-U-AVC P
Dias de CTI 1,3± 4,2 0,61±2,8 0,002
Óbito por AVC 9,9% 3,7% 0,001
Broncopneumonia 17% 9% 0,001
Uso de sonda enteral 24% 17% 0,014
Comparação dos pacientes com AVC atendidos no HCPA antes e após Unidade
de AVC
Análise de 1618 pacientes
Indicadores Unidade de AVC
Escala de Incapacidade Funcional após AVC -
Julho 2013 - Junho 2014
4
3
0- assintomático
1- mínimo sintoma
2- déficit função sem precisar ajuda
3- precisa de ajuda, deambula sozinho
4- não deambula
5- acamado
6- Óbito
2
Análise de 667 pacientes com AVC 2013 - 2014
39% com mínima ou nenhuma incapacidade mRankin 0-1
52% de pacientes com tratamento trombolítico
“O que é o AVC, fatores de risco e
como prevenir”
AULA PARA PACIENTES NA CAMPANHA DO DIA MUNDIAL DE AVC
2014
CUIDADOS DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES PÓS AVC
Daniela Rodrigues Skolaude
Enfermeira da Unidade de AVC do HCPA
Organograma de Enfermagem
Coordenação de Enfermagem
Serviço de Enfermagem Clínica – SECLIN
Unidade de Internação 6ºN
Unidade de Cuidados Especiais - UCE
Funcionamento UCE
Implantada em julho de 2013
Cuidado com base em Linha de Cuidado
Rounds multidisciplinar diário
Reunião administrativa semanal com equipe
interdisciplinar e coordenador da UCE
Prioridade na realização de exames
Equipe
Conforme portaria do Ministério da Saúde é
necessário uma enfermeira e dois técnicos de
enfermagem para os 10 leitos da UCE
neurologia
Objetivo específico da Linha de Cuidado do AVC
AVC - emergência médica
Conhecimento da população sobre AVC
Habilitar os Centros de Atendimento de Urgência
Ampliar a oferta de leitos hospitalares
Assistência após a alta hospitalar
Ações de enfermagem
Realizar anamnese de enfermagem
Diagnósticos de enfermagem e prescrição dos cuidados de
enfermagem
Identificar familiar/cuidador
Identificar rede de apoio
Educar paciente e familiar a beira do leito
Fornecer os manuais
Ações de Enfermagem
Dieta de casa / fatores de risco
Hábitos alimentares x cultura
Nutrição adequada x prevenção de
úlcera por pressão
Ações de Enfermagem
Dieta disfagia / SNE e Gastrostomia SNE x contenção mecânica Medicamentos VO e por sondas Preparo para alta precoce
Resultados esperados
Reabilitação precoce minimizando sequelas
Redução da permanência na emergência
Redução do tempo de internação
Redução dos índices de infecção
Família preparada para o atendimento em casa
Redução das taxas de reinternação
Equipe motivada com os resultados
Reabilitação na Unidade de Acidente
Vascular Cerebral
Daniele Rossato
Fisioterapeuta da Unidade de AVC do HCPA
Mestrado em Neurociências pela UFRGS
Alterações funcionais
Dependência nas AVD´s
Dependência nas atividades:
Mobilidade Manutenção
postural Transferências Locomoção
PACIENTES PÓS- AVC
maximizar a função
minimizar prejuízos
prevenir complicações
Os principais objetivos da reabilitação
Principais Metas do Processo de Reabilitação
Prevenção de complicações secundárias físicas ou cognitivas;
Redução e recuperação precoce dos déficits sensório-motores
Aproveitamento máximo do potencial residual das funções corpóreas (treino e aperfeiçoamento);
Compensação e adaptação às incapacidades físicas e cognitivas;
Independência, reintegração na comunidade e qualidade de vida para pacientes e familiares.
ACTA FISIATR.2010; 17(1): 37 – 43
FASES DA REABILITAÇÃO
* Fase Hiperaguda: Diagnóstico de AVC Prevenção da Progressão da lesão Prevenção de complicações secundárias Início da Reabilitação
FASES DA REABILITAÇÃO
FASES DA REABILITAÇÃO
REABILITAÇÃO PRECOCE: Reabilitação intensiva, buscando a máxima independência funcional
Preparação e encaminhamentos para a Alta Hospitalar
FASES DA REABILITAÇÃO
Objetivo do Programa de reabilitação dos pacientes na Unidade de AVC do
HCPA
Maximizar a independência
funcional dos pacientes durante o
período de internação.
INTERNAÇÃO U- AVC
Mobilização Precoce (na admissão do paciente na Unidade)
Retirada precoce do Paciente do Leito (até 24h)
Fisioterapia 2x/dia
Educação de pacientes e Familiares para Alta
Encaminhamento para seguimento de atendimento ambulatorial
INTERVENÇÕES NA u-AVC
Fluxo
Avaliação Inicial (Barthel e Rankin)
Intervenção Fisioterapêutica
Avaliação Final (Barthel e Rankin)
EDUCAÇÃO DE PACIENTES E FAMILIARES
ALT
A H
OSP
ITA
LAR
INTE
RN
AÇ
ÃO
FLUXO
Progressão das Atividades
EXERCÍCIOS PASSIVOS/
ASSISITIDOS/ AUTO-
ASSISTIDOS/ ATIVOS
SEDESTAÇÃO À BEIRA DO LEITO COM TREINO DE EQUILÍBRIO DE TRONCO
TREINO DE ORTOSTASE
TREINO DE EQUILÍBRIO ESTÁTICO/ DINÂMICO
TREINO DE MARCHA
TREINO DE ESCADAS
Há forte evidências (Nível 1-A) que uma maior intensidade de fisioterapia resulta em
melhores resultados funcionais
Há evidência moderada (Nível 1b), que terapias
intensivas em um período mais curto de tempo
resultam em uma recuperação mais rápida e
alta hospitalar precoce.
QUANTO MAIS INTENSIVA A
REABILITAÇÃO, MELHOR O RESULTADO FUNCIONAL
EVIDÊNCIAS
Intensidade da Reabilitação
Reabilitação intensiva pós-AVC aumenta reorganização cortical
Quanto mais intensiva a terapia, melhor o desfecho
Atividades Acadêmicas
Programa Institucional de Cursos de Capacitação e Aperfeiçoamento Profissional – PICCAP em Fisioterapia na Unidade de AVC (6 meses)
Programa Institucional de Cursos de Capacitação Para Alunos em Formação -PICCAF - Julho
Estágio Curricular- Fisioterapia UFRGS
Juliana Peçanha
Nutricionista da Unidade de AVC do HCPA
Doutoranda pelo programa de pós-graduação em
Endocrinologia da UFRGS
Manejo Nutricional
PADRÕES ALIMENTARES E AVC
Maturitas, 2014
Risco e mortalidade por AVC
Mais efetivas do que dietas com baixo teor de
lipídeo
PADRÕES ALIMENTARES E AVC
Maturitas, 2014
ALIMENTOS SUGERIDOS (PORÇÕES RECOMENDADAS) Mediterrâneo DASH
Nozes e sementes oleaginosas ≥3 porções / semana 4 - 5
porções/semana Leguminosas ≥3 porções / semana
Frutas frescas ≥3 porções / dia 4 - 5 porções/dia
Vegetais ≥2 porções / dia 4 - 5 porções/dia
Carne vermelha magra NA
< 6 porções/dia Frango sem pele Em vez de carne
vermelha
Peixe (em especial, peixes gordos), frutos do mar ≥3 porções / semana
Laticínios desnatados NA 2 - 3 porções/dia
Grãos (em sua maioria proveniente de fontes integrais) NA 6 - 8 porções/dia
Óleos e gorduras
≥4 colheres sopa / dia
de azeite de oliva extra
virgem
2 - 3 porções
Vinho com as refeições (para aqueles pacientes com
consumo regular) ≥7 copos / semana
Consumir com
moderação
ALIMENTOS DESENCORAJADOS (porções máximas
permitidas) Mediterrâneo* DASH**
Refrigerantes <1 copo / dia NA
Produtos de panificação e doces <3 porções / semana < 5
porções/semana
Gorduras processadas <1 porção / dia NA
Carnes vermelhas e processadas <1 porção / dia NA
2-4 mmHg
Limitar consumo no máximo 2 drinques (30 ml de etanol - 1 lata de cerveja, 1 taça
de vinho ou 2 doses de uísque) por dia para homens e ½ dose para mulheres ou
homens magros.
Moderação no consumo de álcool
4-9 mmHg
Incentivar atividades aeróbicas como caminhadas regulares (mínimo de 30 min por dia maior número de dias da semana)
Atividade física
2-8 mmHg Reuzir ingestão de não mais que
100mmol por dia ( 2,4 g de sodio ou 6 g de NaCl)
Dieta com redução de sódio
8-14 mmHg Consumir dieta rica em frutas, vegetais, e baixa gordura diária e reduzir conteúdo
de gorduras saturadas. DASH diet
5-20 mmHg 10 Kg de peso perdido
Manter IMC normal (18,5 – 24,9 Kg/m2)
Redução de peso
Redução aproximada da PAM Recomendação Intervenção
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
EQUIPE DE TRIAGEM
I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados, 2011
Nutricionista Fonoaudiólogo Enfermeiro (a)
Médico (a)
EQUIPE MÍNIMA
Equipe Multidisciplinar
Administrativo
Enfermagem
Fisioterapeuta
Fonoaudióloga
Nutricionista
Farmacêutica
Psicóloga
Assistente Social
Médico
UNIDADE DE CUIDADOS ESPECIAIS (UCE – HCPA)
Dados CCIH HCPA
COMPARAÇÃO DOS PACIENTES COM AVC ATENDIDOS NO HCPA ANTES E APÓS UCE
N = 1618 pacientes
Pré -UCE Pós-UCE P
Dias de CTI 1,3± 4,2 0,61±2,8 0,002
Óbito por AVC 9,9% 3,7% 0,001
Broncopneumonia 17% 9% 0,001
Uso de sonda enteral 24% 17% 0,014
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Fatores de
risco para
desnutrição
Diagnóstico
nutricional
Determinação
de níveis
assistenciais
Plano terapêutico
Risco
nutricional
ACOMPANHAMENTO E REAVALIAÇÃO
Nível Assistencial Acompanhamento Reavaliação
NA 1 1 vez semana 7 dias
NA 2 1 vez semana 21 dias
NA 3 2 vezes semana 14 dias
NA 4 3 vezes semana 14 dias
TNE NA 10 dias
RISCO NUTRICIONAL PACIENTES NEUROLOGIA – HCPA
NA 1 = 2
NA 2 = 220
NA 3 = 102
NA 4 = 107
NÍVEL ASSISTENCIAL
JAN 2014- ABR 2015 BAIXO RISCO
MODERADO RISCO
ALTO RISCO
PANORAMA DA DISFAGIA OROFARÍNGEA NO BRASIL
16 a 22%
95%
20 a 40%
70 a 90% PARKINSON
AVC ADULTOS > 50 ANOS
IDOSOS
CEFAC, 2008 I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados, 2011
15-20% percebem sua limitação funcional
Crary MA et al. Disphagya, 2013
• 67 pacientes AVC Isquêmico – Hospital Terciário Flórida (EUA)
• TC ou RNM para confirmar evento
• Excluídos: história prévia de disfagia orofaríngea
• Exames bioquímicos: admissão e 7º dia de internação
• Disfagia: escalas de avaliação de deglutição (MASA, FOIS) e
videofluoroscopia
• Avaliação nutricional: MAN
Disfagia = 37% dos pacientes
Dysphagia, Nutrition, and Hydration in Ischemic Stroke Patientes at Admission and
Discharge from Acute Care
Crary MA et al. Disphagya, 2013
Mudança do estado nutricional
P>0,05
Pré-a
lbu
min
a (
mg
/d
L)
Dysphagia, Nutrition, and Hydration in Ischemic Stroke Patientes at Admission and
Discharge from Acute Care
Crary MA et al. Disphagya, 2013
Hidratação
p=0,02
Dysphagia, Nutrition, and Hydration in Ischemic Stroke Patientes at Admission and
Discharge from Acute Care
Shelp AO e cols. Arq Neuropsiquiatr, 2004
• Pacientes com AVE que deram entrada no Hospital de Clínicas da
UNESP (SP) JAN 2002 - JAN 2003
• 102 pacientes avaliação clínica
• 61 pacientes avaliação de deglutição
76,5%
Avaliação clínica
91,0%
Avaliação de deglutição (VDF)
Shelp AO e cols. Arq Neuropsiquiatr, 2004
CARACTERÍSTICAS DA DIETA DE ACORDO COM O GRAU DE DISFAGIA
I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados, 2011
CONSISTÊNCIA DOS LÍQUIDOS
Néctar Mel Pudim
CM: MINGAU DE CEREAL: 200 ML ALM: ARROZ LIQUIDIFICADO: 1 CONCHA FEIJÃO LIQUIDIFICADO: 1 CONCHA CARNE LIQUIDIFICADA: 1 CONCHA COMPLEMENTO LIQUIDIF: 1 CONCHA SOBREMESA: S/ GELATINA SUCO: 1 COPO + 2 MEDIDAS ESPESSANTE L15: BATIDA DE MAMÃO OU BANANA: 1 COPO + 1 MEDIDA ESPESSANTE JAN: ARROZ LIQUIDIFICADO: 1 CONCHA FEIJÃO LIQUIDIFICADO: 1 CONCHA CARNE LIQUIDIFICADA: 1 CONCHA COMPLEMENTO LIQUIDIF: 1 CONCHA SOBREMESA: S/ GELATINA L20: IOGURTE s/pedaços 1 UNIDADE
Água: MANHÃ: 200 ML TARDE: 200 ML NOITE: 200 ML + 2 MEDIDAS DE ESPESSANTE
PADRÕES HCPA: DIETA DISFAGIA LÍQUIDA PASTOSA
PADRÕES HCPA: DIETA DISFAGIA LÍQUIDA PASTOSA
CM: CAFÉ C/ LEITE: 200 ML + 2 MEDIDAS ESPESSANTE PÃO FORMA C/ MARGARINA: 2 FATIAS ALM: ARROZ PAPA: 1 CONCHA FEIJÃO LIQUIDIFICADO: 1 CONCHA CARNE PASTOSA: 1 CONCHA COMPLEMENTO PASTOSO: 1 CONCHA SOBREMESA: S/ GELATINA SUCO: 1 COPO + 2 MEDIDAS ESPESSANTE L15: IGUAL CM JAN: ARROZ PAPA: 1 CONCHA FEIJÃO LIQUIDIFICADO: 1 CONCHA CARNE PASTOSA: 1 CONCHA COMPLEMENTO PASTOSO: 1 CONCHA SOBREMESA: S/ GELATINA L20: LEITE: 200 ML + 2 MEDIDAS ESPESSANTE PÃO FORMA C/ MARGARINA: 1 FATIA
PADRÕES HCPA: DIETA DISFAGIA PASTOSA
Água: MANHÃ: 200 ML TARDE: 200 ML NOITE: 200 ML + 2 MEDIDAS DE ESPESSANTE
PADRÕES HCPA: DIETA DISFAGIA PASTOSA
COPO PARA PACIENTES DISFÁGICOS
Kapi-Cup
Cuidadosamente moldados para incentivar as atividades de beber e engolir com segurança. 1. Adequação do correto
posicionamento do pescoço, cabeça e nariz durante a alimentação de líquidos e sólidos.
2. Evitar engasgos e aspiração de líquidos.
PREVENÇÃO!!
DISFAGIA GRAVE: TNE EXCLUSIVA!!!
ESPEN, 2006 I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados, 2011
ORIENTAÇÕES DE ALTA HOSPITALAR: DIETA VIA ORAL
NOME: Data:
DIETA PARA DISFAGIA LÍQUIDA PASTOSA DESJEJUM Mingau de cereal - 200g ALMOÇO Cereal ou Vegetal C (80g)............................................. 1 concha (arroz liquidificado ou batata liquidificada ou macarrão liquidificado ou
polenta ou purê) Leguminosa liquidificada (70g).................................... 1 concha pequena (feijão ou lentilha ou ervilha partida) Carne liquidificada (80g) .............................................. 1 porção Complemento liquidificado (80g)................................ 1 concha (beterraba, cenoura, chuchu ou batata liquidificada ou macarrão liquidificado
ou polenta ou purê ) Sobremesa: em consistência de creme...................... 1 porção NÃO PODE GELATINA Suco concentrado …………………………………….…1 copo + 2 MEDIDAS DE
ESPESSANTE LANCHE DA TARDE Batida de mamão ou banana sem semente ou casca - 1 copo + 1 MEDIDA
DE ESPESSANTE JANTAR Cereal ou Vegetal C (80g)............................................. 1 concha (arroz liquidificado ou batata liquidificada ou macarrão liquidificado ou
polenta ou purê) Leguminosa liquidificada (70g).................................... 1 concha pequena (feijão ou lentilha ou ervilha partida) Carne liquidificada (80g) .............................................. 1 porção Complemento liquidificado (80g)................................ 1 concha (beterraba, cenoura, chuchu oubatata liquidificada ou macarrão liquidificado
ou polenta ou purê ) Sobremesa: em consistência de creme...................... 1 porção NÃO PODE GELATINA LANCHE NOTURNO Iogurte de frutas cremoso - 1 porção sem pedaços de fruta
ORIENTAÇÕES DE ALTA HOSPITALAR: DIETA VIA ORAL
ORIENTAÇÕES DE ALTA HOSPITALAR: DIETA ENTERAL
Programa Institucional de Cursos de Capacitação e Aperfeiçoamento Profissional – PICCAP em Nutrição Clínica (6 meses)
Programa Institucional de Cursos de Capacitação Para Alunos em Formação -PICCAF – Verão (jan/fev) e Inverno (Julho)
Estágio Curricular- Nutrição UFRGS/ UFCSPA/ Unisinos
ATIVIDADES ACADÊMICAS
TRABALHO EM EQUIPE NA UNIDADE DE AVC
CAMPANHA NACIONAL AVC
27 DE OUTUBRO A 02 DE NOVEMBRO 2014
CAPACITAÇÃO HOSPITAL CAMAQUÃ UNIDADE AVC 2014
INTERVENÇÃO MUSICAL APÓS AVC
Obrigada!
juantonio@hcpa.edu.br agalmeida@hcpa.edu.br dskolaude@hcpa.edu.br drossato@hcpa.edu.br