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04/06/2012
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Assistência Ventilatória no Domicílio
Marco Antônio Soares Reis
Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte
Hospital Universitário São José
Rancho Los Amigos - Dowey / Califórnia
Epidemia de Poliomielite 1953 – Rancho Los Amigos
04/06/2012
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Centro de Reabilitação Respiratória para Poliomieli teRancho Los Amigos
1949 a 1995 → 560 pacientes submetidos a ventilação não invasiva com insuficiênciarespiratória por doenças neuromusculares ou de parede torácica
Thorax 2000;554-11
79 pacientes permaneceram em suporte ventilatório
Thorax 2000;554-11
● Cuidados com mobilização das secreções- drenagem postural - tosse manualmente assistida- aparelho da tosse com insuflação-exsuflação
● Respiração glosso-faríngea em 1/3 dos pacientes● Traqueostomia necessária em 37% dos casos
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National survey by ANTADIR (National Association for the Home Treatment of Chronic Respiratory Insufficiency) of patients treated at home for chronic respiratory insufficiency in the corresponding sector.
Soins1984;423:33-6
Treatment of respiratory failure during sleep in patients with neuromuscular disease. Positive-pressure ventilation through a nose mask.
Ellis ER, Bye PT, Bruderer JW, Sullivan CE
Am Rev Respir Dis. 1987 Jan;135(1):148-52
VNI em 276 pacientes heterogêneos 1985-1990
Chest 1994;105:100-105
Chest 1994;105:100-105
Pacientes VNI (%) VMI (%)
Cifoescoliose 912 30,2 13,3
Neuromuscular 941 57,1 2 9,8
DPOC 12594 3,0 2,0
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basal ano 1 ano 2
Cifoescoliose 34 6 5 p < 0,0001
Sequela TBC 31 10 9 p < 0,0001
Duchenne 18 7 2 p < 0,0001
DPOC 49 17 25
Dias de hospitalização/ano
Benefícios da Ventilação Domiciliar
Chest 1994;105:100-105
Total 257 pacientes
211 pacientes
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Mudança no Tipo de Ventilador
Sobrevida de acordo com a doença
Eur Respir J 2005;25:1025-1031
Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent
(16)
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Eur Respir J 2005;25:1025-1031
Ano do início da Ventilação Domiciliar
Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent
Eur Respir J 2005;25:1025-1031
Doenças pulmonares
Doenças da parede torácica
Doenças neuromusculares
Tipo de Doença
Duração VM < 1 ano
Duração VM 6-10 anos
Duração VM > 6 anos
Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent
Eur Respir J 2005;25:1025-1031Ventilador volumétrico →
Ventilador pressórico
Tipo de Ventilador
15% doenças pulmonares28% parede torácica41% neuromusculares
Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent
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Eur Respir J 2005;25:1025-1031
Máscara nasal
Máscara facial
Traqueostomia
Tipo de Interface nas Doenças Neuromusculares
8% doenças pulmonares5% parede torácica24% neuromusculares
Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent
Eur Respir J 2007;30:203-306
PaO2 PaCO2
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Thorax 2009;64:561-566
144 pacientes randomizados para Oxigênio vs VNI + Oxigênio
1998-2004
Apesar de melhora na sobrevida houve piora na Qualidade de Vida no grupo VNI + Oxigênio
VNI alta = 29 ± 4cmH2OVNI baixa = 14 cmH2O
Chest 2011;140:939-945
Conferência de Consenso
Quando iniciar Ventilação Não Invasiva na DNM
PaCO2 ≥ 45 mmHg
SpO2 noturno ≤ 88 % →→→→ 05 minutos seguidos
Se Se doençadoença neuromuscular neuromuscular progressivaprogressiva ::-- PImaxPImax < 60 cmH< 60 cmH 22O , O , ouou-- CVF < 50 %CVF < 50 %
Leger P, Hill N, Criner G, Chest 1999;116:521-534
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Conferência de Consenso
Quando iniciar Ventilação Não Invasiva na DPOC
Sintomas de fadiga, cefaléia matinal, dispnéiaassociado a um dos seguintes:
PaCO2 ≥ 55 mmHg
PaCO2 de 50-54 mmHg + dessaturação noturna(SpO(SpO22 noturnonoturno ≤ 88 % 88 % →→ 05 05 minutosminutos seguidosseguidos com Ocom O22 ≥ 2L/min)
PaCO2 de 50-54 mmHg + internações recorrentes(≥ 2 em 12 meses por insuficiência respiratória hipercápnica)
Leger P, Hill N, Criner G, Chest 1999;116:521-534
Diretrizes da Sociedade Canadense de Tórax Ventilação Mecânica Domiciliar
Can Respir J 2011;18:197-215
Grau de Recomendação para VNI
Hipoventilação Obesidade 1A
Cifoescoliose, Distrofia Muscular de Duchenne 1B
Doenças Neuromusculares (ELA, Hipoventilação Central, TRM, Pós-polio, Miopatias) 1C
DPOC 2C
Pico de fluxo da tosse < 270 L/min
Pemax < 60 cmH2O
SpO2 < 95%
Tosse manualmente assistida
+ CIM com Ambú
Assistência mecânica
“aparelho da tosse”
PFT < 160 L/min →→→→ disfunção bulbar
Traqueostomia
Diretrizes da Sociedade Canadense de TóraxHigiene Brônquica nas DNM
Can Respir J 2011;18:197-215
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Medida da Capacidade de Insuflação Máxima
Kang S, Bach J, Chest 2000;118:61-65
Medida do Pico de Fluxo da Tosse Assistida
Tzeng A, Bach J, Chest 2000;118:1390-96
Tosse Assistida com Insuflação-Exsuflação
Tzeng A, Bach J, Chest 2000;118:1390-96
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Avaliação de sintomas e provas funcionais
Ortopnéia
Pimax < - 60 cmH2O
Sniff < 40 cm
CVF < 50%
Dessaturação noturna
Considerar VNI
Intolerância a VNI
Considerar traqueostomia e VM Miller RG, Neurology 2009;73;1218
Tolerância a VNI
Tentar VNI novamente
Cuidado paliativo
PaO2 < 90 e PaCO2 > 50 mmHg ou retenção secreção
Diretrizes da Sociedade Canadense de TóraxIndicação de VNI nas DNM
bbbb Ventiladores pressóricos ( BIPAP ) ou volumétricos
bbbb Volume corrente →→→→ individualizar cada doença
bbbb Se ventilador a pressão →→→→ PSV/IPAP = 10-30 cmH 2O: ● FR < 25 ipm● aliviar a dispnéia● reduzir o uso da musculatura acessória● melhorar conforto do paciente
b Individualizar a PEEP/EPAP para cada doençab Manter diferença (IPAP – EPAP) > 6 cmH 2Ob Adicionar umidificação
Lechtzin N, Clin Pulm Med 2005;12:168-176Shneerson JM, Eur Respir J 2002;20:480-487Hess D, Respir Care 2006;51:896-911
Programação da VNI no Domicílio
Ventiladores Volumétricos ou Pressóricos
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Como escolher a melhor Interface
04/06/2012
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Ulceração da ponte nasal →→→→ 5-10%
Obstrução nasal →→→→ 20-50%
Irritação ocular →→→→ 10-20%
Distensão gástrica →→→→ 5-10%
Vazamentos →→→→ 80-100%
Complicações da VNI
Instituto de Ortopedia e Traumatologia da USP - 1953
Crianças vítimas de Poliomielite internadas no IOT- USP
04/06/2012
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Dr. Paulo Affonso Pinto Saraiva e Eliana Zagui
Poliomielite 2
Diagnóstico indefinido 2
Trauma raquimedular 1
Outras Miopatias 6
Esclerose Lateral Amiotrófica 25
Cifoescoliose 4
Hipoventilação-Obesidade 4
Esclerose Múltipla 2
Outros 6
Total 52
Experiência do Serviço de Pneumologia do Hospital Madr e Teresa1992-2006
VNI e VMI no Domicílio
04/06/2012
15
0
5
10
15
20
25
VNI TQT TOTAL
Polios/ diagMiopatiasELACifoescolHip-ObesEscl-MultOutrasTRM
52 pacientes
Ambulatório do Hospital Madre Teresa - BH
Uso de VNI e Traqueostomia no Domicílio
DPOC 23
Sequela de Polio 3
Trauma raquimedular 2
Outras 22
Esclerose Lateral Amiotrófica 24
Cifoescoliose 2
Hipoventilação-Obesidade 19
Distrofia Muscular 2
Asma 2
Total 99
Experiência de Ventilação Mecânica Domiciliar da Saúde Co mplementarBelo Horizonte – Dados Abril 2012
VNI 66VMI 33
Eliana Zagui