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Assistência de Enfermagem na
Emergência Pediátrica
Profa. Dra. Maria Cândida de Carvalho Furtado
Disciplina – ERM-0303 Cuidado Integral à Criança e ao Adolescente
Reconhecer as principais causas de urgências
e emergências na faixa etária pediátrica,
compreendendo os aspectos relevantes para a
assistência de enfermagem antes, durante e
após a parada cardiopulmonar.
Objetivo
Extra-hospitalares:
-Acidentes
-Afogamento
-Traumas
-Intoxicações
-Engasgos
-Síndrome da morte súbita
Ambiente hospitalar:
-Sepse
-Choque
-Insuficiência respiratória
-Asma grave
-Arritmias
-Desordens metabólicas, etc
(Fagundes, 2005; Sociedade Brasileira de Pediatria)
Etiologia
Diferentes etiologias
Trauma, Hipovolemia, Doenças Respiratórias, Infecções
Morte Recuperação
Sequelas
NeurológicasRecuperação
Total
(AHA, 2010, Fagundes, 2005; Sociedade Brasileira de Pediatria)
Falência Respiratória Choque
Falência Cardiopulmonar
Parada Cardiopulmonar
O que é importante???
• Identificar um quadro de desconforto respiratório e sua
consequência mais imediata: FALÊNCIA RESPIRATÓRIA
• Identificar sinais de choque
• Determinar as condutas de reanimação com vistas a evitar
a PCR
Frequência respiratória
Inspeção
Esforço respiratório
Coloração da pele
Expansibilidade
Ausculta
Avaliação do sistema respiratório
Batimento de asas
nasais
Tiragem intercostal
Retração esternal
Gemido
Sincronização
Frequência respiratória média (ipm)
Avaliação do Sistema Respiratório
•Pulso
•Enchimento capilar
•Temperatura
•Diurese
•Nível de consciência
- Alerta
- Responsiva à voz
- Responsiva à dor
- Não responsiva
Avaliação do sistema cardiovascular
Perfusão tecidual
Avaliação do Sistema Cardiovascular
Frequência cardíaca média (bpm)
Pressão Arterial
• Angústia respiratória
• Choque compensado
IDENTIFICAÇÃO
PRECOCE!!!!
Sinais de Alerta
Taquipnéia (FR > 60) ou taquidispnéia
Inspeção
- Esforço respiratório – musculatura acessória
- Batimento de asa de nariz/retrações
- Coloração da pele – acrocianose/palidez
- Expansibilidade – normal ou hiperpnéia
Ausculta – Ruídos Adventícios
Achados clínicos da criança com
DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA
Recém-nascido < 80 bpm ou >200 bpm
0 – 1 ano < 80 bpm ou >180 bpm
1 – 8 anos < 80 bpm ou >160 bpm
> 8 anos < 60 bpm ou >120 bpm
Taquicardia é sinal precoce de hipovolemia
Achados clínicos da criança com
DISFUNÇÃO CIRCULATÓRIA
Frequência cardíaca alterada
- Pulsos finos (periféricos)
- Enchimento capilar > 3seg
- Temperatura (hiper ou hipotermia)
- Diurese < 1ml/kg/hora
- Nível de consciência – irritado ou sonolento
Achados clínicos da criança com disfunção
circulatória ou CHOQUE COMPENSADO
Perfusão tecidual inadequada
Classe I Classe II Classe III
Volume de sangue
perdido
25% 25-45% >45%
Aspecto
psicológico
Irritabilidade/letargia,
confusão mental
Diminui o nível de
consciência e
resposta ao
estímulo doloroso
Comatoso
Frequência
cardíaca
Pulso fino e
taquicardia
Taquicardia Taquicardia
evoluindo para
bradicardia
Débito urinário DU acentuada DU DU ausente
Pele Sudorese fria Pele descorada,
sudorese fria,
cianose periférica
e
TEC
Pele fria e palidez
cutâneo-mucosa
intensa
Classificação do choque
Identificação da criança com provável FALÊNCIA RESPIRATÓRIA
Frequência Respiratória
-Diminuída
Inspeção
-Esforço respiratório – gemência
-Coloração da pele –cianose central /marmórea
-Expansibilidade – diminuída/assimétrica
Ausculta
-MV diminuídos globalmente
RISCO para PCR – achados clínicos
Parada Cardiopulmonar
Situação na qual cessam os movimentos
respiratórios e/ou circulação efetiva,
impossibilitando a adequada oxigenação para
os tecidos.
(Cesar et al., 1999; Collet & Oliveira, 2010)
DEFINIÇÃO
Parada Cardiopulmonar
-Emergência mais grave e decisiva para o paciente;
-Necessita de ação imediata por parte da equipe;
-Julgamento rápido das necessidades;
-Equipe profissional experiente e capacitada;
-A qualidade da assistência depende da viabilidade de
recursos humanos e materiais.
(Collet & Oliveira, 2010; Hockenberry, 2011; Almeida & Guinsburg, 2011)
(Collet & Oliveira, 2010; Fagundes, 2005; Hockenberry, 2011)
Diagnóstico de PCR
Não necessita ser preciso ou definitivo para o início das
medidas de suporte básico de vida.
A criança deve apresentar um ou mais dos sinais de alerta:
-Apnéia ou gasping (movimento respiratório assincrônico não efetivo)
-Palidez ou Cianose
-Perda súbita da consciência
-Ausência de pulso em grandes artérias
-Batimentos cardíacos inaudíveis ou não efetivos ( 60 bpm)
-Pupilas dilatadas (iniciam com 45 seg. de anóxia do SNC)
Intervenções
Parada Cardiopulmonar
Objetivos:
-Irrigação imediata com sangue oxigenado dos órgãos vitais
(ventilação pulmonar e compressão cardíaca);
-Restabelecimento dos batimentos cardíacos;
-Obtenção de Acesso Vascular - deve ser realizado de forma
concomitante com ventilação e compressão cardíaca.
Reanimação Cardiopulmonar
Etapas da Reanimação
(Fagundes, 2005; Hockenberry, 2011; AHA, 2010)
Diretrizes da AHA para RCP Pediatria/Neonatologia
2010
MUDANÇAS
PROPÓSITO
Prevenir a PCR e aprimorar
as chances de uma RCP
efetiva (com recuperação
neurológica total)
(AHA, 2010)
Preocupação com a performance adequada de atendimento à criança
Diferentes idades Diferentes manejosConfusão/ performance
As modificações feitas pela AHA-2010 visam simplificar e minimizar as
diferenças no manejo da RCP entre adultos e crianças
Diretrizes da AHA para RCP Pediatria/Neonatologia 2010
(AHA, 2010)
SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM PEDIATRIA
•Início RCP: C – A – B
•Ênfase permanente – RCP de alta qualidade
•Compressões: profundidade
Bebês: 4 cm
Crianças: 5 cm
(AHA, 2010)
SUPORTE DE VIDA AO NEONATO
•PCR em neonatologia é predominantemente asfíxica
Exceto mediante clara evidência de etiologia cardíaca
Manutenção da sequência A – B - C
Quando iniciada VPP ou O2 suplementar, avaliar 3 características:
•FC
•FR
•Estado de oxigenação (oximetria de pulso)
(AHA, 2010; Almeida e Guinsburg, 2011)
AAbordagem das Vias Aéreas
Crianças possuem diferenças anatômicas
• Estruturas de orofaringe relativamente maiores que a
cavidade oral;
• Laringe mais anteriorizada, dificultando visualização
durante intubação;
• Traqueia medindo aproximadamente 5 cm, aumentando
risco de intubação seletiva.
AAbordagem das Vias Aéreas
• Volumosa
• Perda ou diminuição do tônus durante o sono, sedação ou
disfunção do SNC;
• Causa frequente de Obstrução de Vias Aéreas Superiores
Língua
AAbordagem das Vias Aéreas
• Localização alta e
anterior
• RN – C1
• 6m – C3
• Adulto – C5-6
Laringe
AAbordagem das Vias Aéreas
Espaço subglótico
•Tem menor diâmetro e é mais complacente (cartilagem de
sustentação menos desenvolvida)
•Pode sofrer compressão externa ou colapso durante esforço
respiratório mais intenso
AAbordagem das Vias Aéreas
- No bebê – traquéia ≈ 5 cm de comprimento e cresce para 7 cm
aos 18 meses – predispõe à intubação seletiva
- Abaixo de 1 ano – brônquios são mais curtos e estreitos que no
adulto
- Os brônquios são angulados, desencadeando facilidade em uma
intubação para o lado direito
Traquéia e brônquios
AAbordagem das Vias Aéreas
- Na criança < 1 ano está ao nível da cartilagem cricóide (no adulto
é na epiglote)
- Em função disso, o “cuff” não é importante em < 8 anos
Áreas de estreitamento
Epiglote
- Relativamente larga e menos flexível que no
adulto. Também é mais horizontalizada
-Deve ser realizado antes da ventilação
-Aspiração (vômitos ou secreção) e dedo (corpo estranho visível)
-Retificação das vias aéreas (posicionamento da cabeça com
elevação da mandíbula)
-Não promover grande hiperextensão do pescoço (evitar colapso da
traqueia) - colocação de um coxim sob os ombros (posição céfalo-
declive)
AAbordagem das Vias Aéreas
-Primeiro procedimento a ser realizado
(≠ para casos em que a PCR ocorreu por problemas cardíacos)
C – A - B
Tratamento da obstrução das vias
aéreas pelo posicionamento.
A- Em um lactente inconsciente, o
occipício proeminente flexiona o
pescoço. A língua cai para trás, na
faringe, podendo causar obstrução
das vias aéreas.
B- Maximize a potência das vias
aéreas colocando o lactente com
o pescoço em uma posição neutra
e fazendo que o trago da orelha
fique à mesma altura que a parte
superior (anterior) do ombro.
Abertura das vias
aéreas com inclinação
da cabeça-elevação do
queixo.
A- Lactente.
B- Criança.
B Ventilação
Insuflação pulmonar
-Bolsa – Válvula – Máscara (com reservatório)
-Intubação Oro ou Naso-Traqueal + Ventilação
B Ventilação
Bolsa-Válvula-Máscara (Ambu®)
-Permite ventilar rapidamente o paciente
-Com reservatório – (maior concentração O2)
-Deve estar bem acoplada (nariz-boca)
-Observar: • Expansibilidade torácica simétrica
• Ausculta bilateral
• Cor
• Perfusão do paciente
Ventilação bolsa-máscara para
lactentes e crianças.
A- Ventilação bolsa-máscara
para lactentes. Técnica do
aperto C-E (os últimos 3 dedos
de uma mão tracionam a
mandíbula e os 2 primeiros
seguram a máscara contra a
face do lactente).
B- Ventilação bolsa-máscara
em uma criança.
Ventilação bolsa-máscara em crianças, técnica com 2 socorristas.
Intubação Orotraqueal
Materiais
Cabos:
-Pediátrico (< 5 anos)
-Adulto (> 5 anos)
Lâminas:
-Reta (< 1 ano)
-Curva (> 1 ano)
(AHA, 2005)
Materiais
Cânulas:-Sem “Cuff” (< 8 anos)
-Com “Cuff” (> 8 anos)
Número do tubo: diâmetro interno em
milímetros
RN (<1 Kg) = 2,5
RN (>1 Kg) = 3
RN (> 2Kg) = 3,5
Intubação Orotraqueal
(AHA, 2010)
Idade Cânula
Até 1 ano 4
Acima de 1 ano Idade +4
4
Técnica
Intubação Orotraqueal
1o passo
• Posicionamento da cabeça
e pescoço rotação leve da
cabeça para trás.
•Uso de um coxim sob a
cintura escapular.
Técnica
Intubação Orotraqueal
2o passo
• Posicionamento da
mandíbula
• Projetar a mandíbula
anteriormente
Técnica
Intubação Orotraqueal
Laringoscópio de
LÂMINA RETA – usado
para calçar a epiglote
Melhor em crianças pequenas - epiglote maleável
Técnica
Intubação Orotraqueal
Melhor em crianças mais velhas – epiglote mais rígida
Laringoscópio de
LÂMINA CURVA –
colocado na valécula
Tubo endotraqueal (TET) – até onde vai?
Intubação Orotraqueal
Idade Kg TET Distância
(à comissura labial)
RN 3,5 3.5 9
3m 6,0 3.5 10
1a 10 4.0 11
2a 12 4.5 12
Crianças > 2 anos
TET - Distância (à comissura labial)
Idade +12
2
B Ventilação
Ventilação durante IOT
Oxigenação com Ambu com O2 100% + Monitoramento da FC e sat O2
Tentativa de IOT por 30 segundos + verificação FC e sat O2
Não foi possível ou apresentou FC (< 80 bpm – lactente ou < 60 - criança)
Interromper IOT + Ventilar com Ambu e O2 a 100% antes de nova tentativa
B Ventilação
Verificação da efetividade da IOT
- Movimento simétrico do tórax
- Ausculta simétrica de murmúrios vesiculares
- Ausência de murmúrio ao nível do estômago
- Condensação de gás no tubo durante a expiração
Confirmação do posicionamento da cânula orotraqueal- RX
C Circulação
-Acesso vascular
-Compressão cardíaca externa (coordenada com a
ventilação);
-Varia de acordo com a idade do paciente;
-Compressão e relaxamento
(tempo de compressão = tempo de relaxamento).
C Circulação
- Rápido
- Seguro
- Não atrapalhe a RCP
Acesso vascular
C Circulação
- Estabelecer de forma concomitante às manobras
- Tipos (venóclise-butterfly, acesso vascular profundo
percutâneo, flebotomia, intra-óssea)
- É tão adequado para medicações na RCP quanto o
acesso central
Acesso vascular
C Circulação
Vias de acesso
Punção venosa periférica
3 tentativas ou 90 segundos
Via Intra-óssea (abaixo de 6 anos)
Via Intra-traqueal (ANEL)
Sem sucesso
Sem sucesso
(AHA, 2010)
Vias de acesso venoso
- Cefálica
- Basílica
- Jugular externa
Via Intra-óssea
Via Endotraqueal
(AHA, 2010)
C Circulação
Compressão cardíaca externa
Circulação < 1ano > 1 ano
Pulso Braquial ou Femoral Carotídeo
Local das
compressões
1/3 inferior do esterno 1/3 inferior do esterno
Técnica das
compressões
RN- manobra envolvendo
ambas as mãos
Lactentes - manobra bidigital
Região hipotenar das mãos
Profundidade 4 cm 5 cm
Freqüência RN – 120/min
Lactente – 100/min
80/min
Relação Compressão Cardíaca / Ventilação
RN = 3:1
Lactente e Crianças = 30:2
(AHA, 2010)
C Circulação
- A relação compressão e ventilação deve ser coordenada
- Efetividade: presença de pulso periférico, pressão arterial
média ou verificação de onda no monitor cardíaco
(AHA, 2010)
C Circulação
Compressão cardíaca externa
Palpação do pulso central no
lactente
A- Palpação do pulso braquial
B- Local alternativo: artéria femoral
Palpação do pulso carotídeo em
crianças.
A- Localize o pomo-de-adão da
criança com 2 ou 3 dedos de uma
mão, enquanto mantém a cabeça
inclinada com a outra mão.
B- Deslize 2 ou 3 dedos no sulco
entre a traquéia e o músculo
esternocleidomastóideo, do lado
do pescoço mais próximo de você,
e apalpe a artéria suavemente.
A
B
C
Indicação (> 1 ano)
-Taquicardia ventricular sem pulso e fibrilação ventricular
-Tamanho das pás: < 10 kg – pás pequenas
> 10 Kg – pás grandes
-Local: região superior direita do tórax (abaixo da clavícula) e
região precordial (mamilo esquerdo)
-Dose inicial: 2 j/kg (dose seguinte é dobrada)
Desfibrilação
(AHA, 2010)
Drogas/ medicações
- Aumentar contrações miocárdicas
- Corrigir acidose metabólica
- Aumentar a taxa de perfusão cerebral e miocárdica
- Corrigir disritmias
Objetivos
Drogas/ medicações
Líquidos
Causas: choque hipovolêmico, séptico e traumático
Expansão: cristalóides (SF 0,9% ou Ringer) ou colóides
(albumina e sangue)
Sinais: cor da pele, temperatura, volume e qualidade
dos pulsos, estado mental, FC e débito urinário; PA
pode estar normal
Drogas/ medicações
Oxigênio
•Para crianças a termo, o ar deve ser usado para a ressuscitação ao nascimento.
•Se, apesar de ventilação eficaz, a oxigenação continuar a ser ineficaz
(ideal monitorar mediante oximetria de pulso)
O uso de uma maior concentração
de oxigênio deve ser considerado.
RNAT nascem com oxi-hemoglobina arterial < 60%,
podem levar até 10 minutos para atingir saturações >90%
-Adrenalina
-Bicarbonato de Sódio
-Atropina
-Cálcio
-Lidocaína
-Glicose
Drogas/ medicações
VIA ENDOTRAQUEAL
A – ATROPINA
N - NALOXONE
E - EPINEFRINA
L - LIDOCAÍNA
Drogas/ medicações
Adrenalina
Ações: Vasoconstrição, melhora contração e frequência
cardíaca
Indicações: Bradiarritmia e Assistolia
Efeitos adversos: Taquicardia, diminui a perfusão renal e
periférica
Dose: 0,01 mg/kg (0,1ml/kg 1:10.000) – repetir a cada 5 min
Drogas/ medicações
Bicarbonato de Sódio
Ações: Tamponamento
Indicações: Acidose metabólica – PCR prolongada
Efeitos adversos: Alcalose metabólica, hipernatremia
Dose: 1mEq/kg – pode ser repetido a cada 10 min
Drogas/ medicações
Atropina
Ações: Acelera os marca-passos sinusais e atriais; aumenta a
condução atrioventricular
Indicações: Bradiarritmia com hipoperfusão e hipotensão após uso
de adrenalina, bloqueio atrioventricular, bradicardia por estímulo
vagal na intubação
Efeitos adversos: Em doses baixas (<0,1mg) pode causar
bradicardia, taquicardia e dilatação pupilar
Dose: 0,02mg/kg – dose mínima: 0,1mg dose máxima: 1mg
Pode ser repetido a cada 10 min
Drogas/ medicações
Cálcio
Ações: Essencial na excitação-contração miocárdica
Indicações: Hipocalcemia documentada
Efeitos adversos: Isquemia e reperfusão dos órgãos, precipita
junto ao bicarbonato
Dose: 5 a 7mg/kg
Pode ser repetido após 10 min
Drogas/ medicações
Lidocaína
Ações: Manejo de focos ectópicos
Indicações: Fibrilação ventricular, taquicardia ventricular
Efeitos adversos: Doses excessivas podem levar a depressão
miocárdica e circulatória, além de sintomas neurológicos
Dose: 1mg/kg em bolus
Pode ser repetido após 10 min
Pouco utilizada em crianças em PCR – essas arritmias somente 10% dos casos
Pode ser usada antes da desfibrilação
Drogas/ medicações
Glicose
Indicações: RN com baixas reservas e aumento de consumo
(hipoglicemia pode levar a dano neurológico e depressão
miocárdica)
Na PCR só utilizada na hipoglicemia documentada
Efeitos adversos: Hiperglicemia-diurese osmótica-piora neurológica
Dose: 0,25 a 0,5g/kg – solução a 10% - evitar solução hipertônica
Drogas/ medicações
Drogas de uso contínuo
Indicações: Manutenção do débito cardíaco e perfusão
tecidual
# Dopamina: Tratamento da hipotensão (com ou sem má
perfusão periférica); choque que não responde a
administração de líquidos
# Dobutamina: Nos casos que apesar da Dopamina, ainda
existe má contratilidade miocárdica
# Adrenalina: Persistência de hipotensão severa, apesar dos
fluidos e da Dopamina
Terapêutica Medicamentosa
NÃO ESQUECER DE
ADMINISTRAR FLUSH COM
SF0,9% APÓS CADA DROGA!!!
Cuidados de Enfermagem
Diagnosticar precocemente situações
de emergência
Manter materiais de emergência
rigorosamente preparados, testados
Cuidados de enfermagem
Durante a reanimação:
• Manter VAS desobstruídas;
• Oxigenar corretamente o paciente;
• Auxiliar a intubação do paciente;
• Providenciar acesso venoso;
• Preparar e infundir drogas de suporte prescritas pelo médico
(identificação de cada droga/diluição);
• Instalar ou manter monitorização cardíaca.
Cuidados de enfermagem
Após reanimação:
• Registrar todos eventos e checar medicações administradas;
• Reposição dos materiais utilizados;
• Observação rigorosa e contínua do paciente;
• Sondagem gástrica;
• Promover balanço hídrico rigoroso;
• Promover suporte à família;
• Registro de enfermagem.
Cuidados de enfermagem
-Via aérea segura
-Acesso venoso
-Reposição de volume e drogas
-Manter temperatura
-Tratamento específico
-Monitorização
-Transporte
Prioridades no tratamento
-American Heart Association. Guidelines CPR-ECC- 2010. Disponível em www.heart.org.
-Almeida MFB, Guinsburg R. Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de
Pediatria: condutas 2011. Disponível em: http://www.sbp.com.br/pdfs/PRN-SBP-
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-Berg MD et al. CPR – Why the new emphasis? Pediatr Clin North Am. 2008; 55: 861-872.
- Cesar RG et al. Ressucitação cardiopulmonar. In: GUTIERREZ, M.T., et al. Pediatria –
Diagnóstico e terapêutica. 2ª ed. São Paulo: Robe Editorial, 1999.
- Collet N, Oliveira BRG. Manual de enfermagem em pediatria. Goiânia: AB, 2002.
- Fagundes U. Parada cardiorrespiratória. In: MORAIS, M.B., et al. Guia de pediatria.
Barueri – SP: Manole, 2005.
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Referências Bibliográfica
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Referências Bibliográfica