ASSESSORIA PARA ESTUDO SOBRE APURAÇÃO DO … · - os impostos ICMS, IPVA e ITCMD, deduzidas as...

1 PROF. DR. ÁQUILAS NOGUEIRA MENDES

ESOC CONSULTORIA ECONÔMICA LTDA

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Rua Pedroso Alvarenga, 401 – Apto. 131

Itaim-Bibi – CEP 04531-010

SÃO PAULO - SP

ASSESSORIA PARA ESTUDO SOBRE APURAÇÃO DO

FINANCIAMENTO E GASTO PÚBLICO EM SAÚDE NO

ESTADO DE SÃO PAULO

PRODUTO 2:

Relatório técnico sobre a análise da evolução da capacidade

de receita do governo do Estado de São Paulo e do gasto

público em saúde e do gasto do SUS realizado pela Secretaria

de Estado da Saúde.

São Paulo, janeiro de 2016

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Apresentação

O objetivo deste relatório é analisar a capacidade das finanças do estado de São

Paulo, com a finalidade de estabelecer uma relação entre essas finanças e a aplicação

em ações e serviços de saúde, bem como verificar a magnitude do gasto público em

saúde do estado de São Paulo e do gasto do SUS realizado pela Secretaria de Estado da

Saúde (SES/SP), evidenciando o padrão desse gasto em nível do gestor estadual da

saúde.

O Relatório está organizado em quatro partes. A primeira trata da análise geral

da capacidade da receita do governo do Estado de São Paulo e sua disponibilidade em

realizar o gasto do SUS, realizado pela SES/SP.

A segunda parte analisa a magnitude do gasto público em saúde do Estado de

São Paulo e do gasto do SUS realizado pelo conjunto da SES/SP/Fundações e

Autarquias e pela SES/SP. É também apresentada, nesta parte, uma comparação entre os

dados apurados no gasto do SUS por esse estudo e os informados pela SES ao

SIOPS/MS.

A terceira parte analisa a relação entre o Demonstrativo com Saúde da Lei de

Responsabilidade Fiscal (LRF), conforme o anexo XVI do “Relatório Resumido da

Execução Orçamentária (RREO) – Demonstrativo da Receita de Impostos Líquida e das

Despesas Próprias com Ações e Serviços Públicos de Saúde”, apresentado pela SES/SP

ao SIOPS e os dados informados pela secretaria ao SIOPS, constantes de seus

indicadores. A quarta e última parte apresenta um quadro de indicadores referente à

capacidade de financiamento e gasto em saúde da SES/Fundações/

Autarquias.

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1. A capacidade da receita do governo do Estado de São Paulo e o

gasto em saúde

O estudo sobre o diagnóstico da capacidade da receita disponível (arrecadação

tributária e as transferências constitucionais) contribui para o entendimento acerca do

reforço das finanças próprias do governo do Estado de São Paulo e os graus de

autonomia e disponibilidade de recursos desses para sustentarem o gasto SUS.

1.1. A evolução da Receita Disponível (Impostos + Transferências

Constitucionais)

Antes de tudo, é importante dizer que a Receita Disponível Indica a

disponibilidade de recursos que o gestor estadual dispõe para realizar as políticas

públicas, em geral, e a política de saúde, em particular. Trata-se de indicador que

abrange as suas receitas próprias – deduzidas as parcelas destinadas aos municípios -,

sem contar com as demais Receitas e transferências do governo do estado. São

incluídos:

- os impostos ICMS, IPVA e ITCMD, deduzidas as parcelas direcionadas aos

municípios;

- o Imposto de Renda Retido na Fonte (IRRF) dos servidores estaduais;

- Multas e Juros de Mora dos Impostos;

- a Receita da Dívida Ativa dos Impostos; e, ainda, incorpora

- as Transferências Constitucionais, como cota-parte do FPE, cota-parte IPI-

Exportação, a Desoneração ICMS (LC 87/96), também deduzidas as parcelas repassadas

aos municípios1.

1 Para o conhecimento das deduções feitas nos Impostos e nas Transferências Constitucionais de parcelas

destinadas aos municípios, de forma geral, apresentamos os seguintes itens: ICMS-PARTE DOS

MUNICIPIOS; IPVA-PARTE DOS MUNICIPIOS; IPVA-PPD-PARTE DOS MUNICIPIOS; COTA-

PARTE DO IPI - PARTE DOS MUNICIPIOS; MULTAS E JUROS DE MORA DO IPVA –

MUNICIPIOS; MULTAS E JUROS DE MORA DO ICMS – MUNICIPIOS; MULTAS E JUROS DE

MORA S/PPI-ICM/ICMS PTE MUNICIPIO; JUROS DE MORA S/IPVA INSC.-PTE DOS

MUNICIPIO; MULTAS JUROS MORA DIV.ATIVA IPVA PPD P.MUNIC; JUROS DE MORA

S/ICMS INSCRITO: PTE MUNICIPIO; MULTAS P/INFR.REG.ICMS - PARTE DOS MUNICIPIO;

Receita Div Ativa IPVA EM ATRASO - PARTE DOS MUNICIPIOS; Rec Div Ativa IPVA EM

ATRASO - PPD - PARTE DOS MUNICIPIOS; Rec Div Ativa ICMS EM ATRASO - PARTE DOS

MUNICIPIOS; ICMS INSCRITO-ACRESC.FINANC.-PARTE MUNICIPIO;

PROG.PARC.INCENT.DO ICM/ICMS-PPI-PTE MUNICIP; ICMS NAO INSCRITO-ACRESC.FIN.:

PTE MUNICIPIO; ACRESC.FINANC.S/PPI DO ICM/ICMS-PPI-PTE MUNI.

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Entre 2012 e 2014, as informações indicam uma Receita Disponível per capita

anual decrescente do governo do Estado de São Paulo. Observa-se que a Receita

Disponível per capita apresentou uma queda de 2,8%, passando de R$ 2.555,11, em

2012, para R$ 2.483,01, em 2014, conforme indica o Gráfico 1.

Gráfico 1: Evolução da Receita Disponível Per capita do Governo do Estado

de São Paulo – 2012 a 2014

Em R$ de dez/2014 (*)

Fonte: Balanço do Estado e SIOPS/MS

(*) Deflator IGP-DI/FGV

De acordo com o Gráfico 1, em que pese o comportamento da receita disponível

per capita ter se mantido estável, com leve crescimento de 0,9%, entre 2012 e 2013,

passando de R$ 2.555,11 para R$ 2.579,30, não se sustentou em 2014, reduzindo-se

para R$ 2.483,01. Esta situação aponta para uma fragilidade das finanças estaduais, por

meio da receita disponível, a fim de realizar as políticas públicas em geral.

1.2. A evolução do Grau de Dependência da Receita Disponível em relação

aos Impostos

Indica o Grau de Dependência que o governo do Estado de São Paulo tem de

impostos para poder elaborar políticas públicas, em geral, e a saúde, em particular. Se a

Receita Disponível for mais dependente dos recursos de Impostos, a possibilidade para

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implementação da política de saúde é maior, uma vez que o esforço de arrecadação dos

impostos é de total responsabilidade do estado. Dessa forma é possível dizer que o

governo do estado de São Paulo dispõe de maior autonomia financeira.

Contudo, entre 2012 a 2014, o grau dependência da Receita Disponível em

relação aos Impostos diminuiu de 91,1% para 87,6%, conforme indica a Tabela 1.

Tabela 1: Evolução dos Impostos per capita do Governo do Estado de São

Paulo – 2012 a 2014

Essa situação demonstra a perda de autonomia financeira do governo do Estado,

por meio de seus impostos, apontando para a instabilidade de arrecadação das finanças

estaduais, especialmente em decorrência da crise econômica no país nesse período. A

redução da dependência da receita disponível em relação ao total dos impostos indica a

fragilidade e/ou menor possibilidade de implementar a política de saúde, passando a

depender mais em relação às transferências constitucionais federais.

De acordo com a Tabela 1, no período analisado, verifica-se uma queda na

evolução dos impostos per capita de 6,6%, sendo superior ao total da evolução da

Receita disponível per capita (-2,8%) (Tabela 1). Esse declínio é decorrente

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principalmente da redução constante do ICMS per capita de 6,4%, seguido da

diminuição do IPVA (-6,1%). Admite-se que o ICMS per capita responde por uma

média de 92% do total dos Impostos, no período, enquanto o IPVA corresponde a uma

parte média bem menor de 6,4% desse mesmo total. Por sua vez, o ITCMD (Imposto de

Transmissão Causa Mortis e Doação) obteve um crescimento de 14,8%, entre 2012 a

2014, porém corresponde a apenas a uma média de 1,6% do total dos impostos.

1.3 A evolução da despesa do governo do ESP: o comprometimento com a

dívida e o superávit primário

Entre 2012 a 2014, o comportamento da despesa pública do governo do Estado

de São Paulo foi bastante comprometido com o equilíbrio da dívida e com seu superávit

primário. Dessa forma, é possível dizer que tem ficado prejudicada uma maior evolução

das despesas com políticas públicas sociais, especialmente a saúde. De acordo com a

Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF nº 101/2000), a dívida consolidada, ou seja,

aquela considerada de longo prazo, com vigência superior a 12 meses, deve obedecer

aos limites fixados, de 2,0 vezes a receita corrente líquida (art.30 e Resolução do

Senado nºs. 40 e 43/2001).

O governo do Estado de São Paulo vem trabalhando no sentido de diminuir essa

proporção desde 2003, conseguindo de forma efetiva apenas a partir de 2005, conforme

demonstra o Gráfico 2.

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Gráfico 2: Evolução da Dívida Consolidada Líquida em relação à Receita

Corrente Líquida do Governo do Estado de São Paulo, 2003 a 2014.

Fonte: Balanço Geral do Estado/SIGEO

De 2005 para 2014, o esforço em reduzir essa relação entre a dívida consolidada

líquida e a receita corrente líquida foi sendo consumado, passando de 1,97 vezes para

1,48 vezes, respectivamente. No entanto, em 2012 essa relação voltou a aumentar (1,54

vezes) e, mesmo com o esforço do governo estadual em diminuí-la, em 2013, voltou a

uma tendência de crescimento, registrando 1,48 vezes em 2014. Sem dúvida, esse

comportamento, no período específico de nossa análise, indica o comprometimento do

governo estadual com as despesas com a dívida.

Ao se analisar em detalhe o comportamento das despesas com os juros e

encargos dessa dívida, denota-se um crescimento, entre 2012 a 2014, de 11,4%,

enquanto as “Outras Despesas Correntes”, que incluem as políticas públicas, foram

reduzidas em 20,1%, conforme indica a Tabela 2.

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Tabela 2: Despesas do Governo do Estado de São Paulo, segundo categorias

econômicas e grupos de natureza de despesa, 2012 a 2014.

Especialmente, entre 2013 e 2014, não há dúvida que o comprometimento do

governo do Estado de São Paulo foi muito mais com as despesas com juros e encargos

da dívida, em detrimento da aplicação com as despesas com ações e serviços de saúde

(SES/Fundações e Autarquias). Isso porque, as primeiras despesas aumentaram 8,7%,

passando de R$ 8.958,3 milhões para R$ 9.739,00 milhões (Tabela 2) e as despesas com

ações e serviços de saúde (SES/Fundações/Autarquias) cresceram apenas 3,7%,

passando de R$ 18.746,7 milhões para R$ 19.441,7 milhões (dados corrigidos),

conforme será melhor comentado na parte 2 desse Relatório.

Ainda, é importante considerar que em consonância com uma política

econômica restritiva/neoliberal, o governo do Estado de São Paulo, não diferente da

política econômica federal, veio mantendo, ao longo dos últimos anos, a prioridade de

manutenção de superávits primários (Gráfico 3). Na verdade, em nenhum momento os

gastos primários do governo estadual (excluindo juros) foram maiores que a

arrecadação de impostos. Dito de outra forma, não houve, ao contrário que difunde a

mídia, que o crescimento da dívida é resultado do excesso de gastos do governo com as

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políticas sociais. Nota-se, uma manutenção de cortes das despesas correntes (políticas

públicas em geral) em favor de garantir o superávit primário.

Gráfico 3: Evolução do Superávit Primário do Governo do Estado de São

Paulo, conforme estabelecido na meta da Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e

em relação ao realizado na Lei Orçamentária Anual, 2003 a 2014.

Em R$ bilhões de dez/2014 (*)

Fonte: Secretaria da Fazenda do governo do ESP/Balanço Geral/Sigeo

Na realidade, conforme o Gráfico 3, o Estado de São Paulo apresenta superávit

primário elevado desde 2003 (1º governo Alkmin), o que indica que gasta menos do que

arrecada há pelo menos 11 anos. É importante reconhecer que as diminuições no

comportamento do superávit primário ocorreram muito mais em razão da crise

econômica que afetou a situação da arrecadação, a um esforço de decisão da política

governamental. Esse resultado é perceptível a partir de 2007 até 2009 e, mais recente, a

partir de 2012, estendendo-se até 2014 (Gráfico 3).

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2. A magnitude do gasto público em saúde do Estado de São Paulo e do

gasto do SUS realizado pela SES/SP

2.1. O Gasto público total com Saúde do Estado de São Paulo

Inicialmente, analisa-se o gasto público total com saúde, considerando o gasto

que inclui não só as despesas realizadas pelas administrações indireta e direta da

Secretaria de Estado da Saúde – SES, como também o dos demais órgãos do Governo

do Estado de São Paulo que realizam tal dispêndio (Tabela 3).

Com relação aos Órgãos do Estado, podemos aferir que, como esperado, a SES

(incluindo Fundações e Autarquias – administração indireta) é responsável pela grande

maioria dos gastos, tendo realizado 85,8% de todos os gastos na função saúde (10), em

2012, elevando-se ainda mais em 2013 para 88,1% e, em 2014, para 87,4% (Tabela 3).

Ao se comparar esses anos, é interessante observar que algumas secretarias que

realizavam dispêndios bem menos significativos que a SES, mantém a mesma

participação no total dos gastos com a função saúde 10. São elas: Secretaria da Ciência

Tecnologia, Desenvolvimento Econômico e Inovação, sendo 6,2%, 5,0% e 5,2%,

respectivamente; Secretaria de Gestão Pública – 4,7%, 4,6% e 4,9%.

Tabela 3 – Gasto Público Total com Saúde do Estado de São Paulo (Função

10) – 2012/2013/2014

Em R$ dez/2014 (*)

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Além dessas secretarias, há outras que a função saúde (10) corresponde a

participações menores em relação ao total dos gastos. Registre-se: Secretaria de

Segurança Pública – 1,3%, 1,1% e 0,9%, respectivamente; Secretaria de Justiça e da

Defesa da Cidadania com representação de 0,8% em relação ao gasto total, em todos os

anos analisados. Nota-se que a representação do gasto com saúde na função 10 da

Secretaria Administração Penitenciária em relação ao total dos gastos com saúde, ainda

com pequeno patamar, cresceu passando de 0,4%, em 2012 para 0,7%, em 2014 (Tabela

2.2. O Gasto do SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias com ações e

serviços de saúde

2.2.1 Por Órgãos e Unidades Orçamentárias

Após análise mais geral, a respeito do gasto público total com saúde realizado na

função saúde, foca-se nos gastos do SUS realizado pela SES/Fundações e Autarquias

(administração direta e indireta) com ações e serviços de saúde. Entre 2012 a 2014,

verifica-se que esse gasto cresceu 13,7%. Ao se analisar os gastos com ações e serviços

saúde por meio dos Órgãos associados à saúde no Estado de São Paulo, verifica-se que

a Secretaria de Saúde (SES) – administração direta - é responsável por 88,4%, 87,9% e

87,2%, em 2012, 2013 e 2014, respectivamente, do total desse gasto, o que mostra a

significativa concentração da execução do orçamento pelo principal órgão responsável

pela saúde no Estado de São Paulo (Tabela 4).

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Tabela 4 - Gasto do SUS realizado pela SES/Fundações e Autarquias com ações e

serviços de saúde, segundo Órgãos associados à saúde do Estado de São Paulo –

2012/2013/2014

Em R$ dez./2014

Além da SES, ainda que em patamares menos elevados, o Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina da USP apresenta a segunda maior participação no total dos

gastos dos Órgãos associados à saúde do Estado de São Paulo – 6,7%, em 2012, 7,0%,

em 2013, 6,4%, em 2014 (Tabela 4).

Ao se analisar as Unidades Orçamentárias que compõem a SES, observa-se que

apresentam pesos distintos dentro do total dispendido, conforme indica a Tabela 5.

A Coordenadoria de Regiões de Saúde responde pela maior participação dos

gastos, 31,7%, 30,2% e 31,0%, respectivamente; sendo seguida da Coordenadoria de

Gestão de Contratos de Serviços de Saúde (responsável pelas OSSs) que realizou

27,2%, dos gastos da SES, em 2012, 24,9%, em 2013, e 23,0%, em 2014.

A Administração Superior Secretaria e Sede também apresenta participação relevante

no total do gasto do SUS realizado pela SES, de 20,6%, 15,6%, 20,6%, com relação ao

mesmo período, sendo seguida pela Coordenadoria de Serviços de Saúde, 16,9%, 16,3%

e 17,2%, respectivamente (Tabela 5).

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Tabela 5 – Gasto SUS realizado pela SES/SP com ações e serviços de saúde,

segundo Unidades Orçamentárias do Estado de São Paulo – 2012/2013/2014

Conforme a tabela 5, o gasto SUS total realizado pela SES/SP apresentou

crescimento de 12,2% no período analisado. As Unidades Orçamentárias com maior

participação do total do gasto realizado pela SES apresentaram crescimento no total

dispendido em todos os anos analisados, sendo a Coordenadoria de Regiões de Saúde

9,8%, a Administração Superior Secretaria e Sede 12,3% e a Coordenadoria de Serviços

de Saúde com 14,2%. No entanto, nota-se queda no gasto realizado pela Coordenadoria

de Gestão de Contratos de Serviços de Saúde (-5,4%). Também, são verificadas

diminuições nos gastos da Coordenadoria de Controle de Doenças (-7,1%) e no

Conselho Administrativo do Fesima (Fundo Especial de Saúde para Imunização em

Massa e Controle de Doenças) (-24,0%).

2.2.2 Por Subfunção

Ao se analisar o total do gasto do SUS realizado pela SES/Fundações e

Autarquias com ações e serviços de saúde, classificados por subfunção, nota-se que

Assistência Hospitalar e Ambulatorial corresponde a maior representação do gasto total

no período, sendo 79,6%, 82,5% e 81,3%, respectivamente (Tabela 6).

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Tabela 6 – Gasto SUS realizado pela SES/Fundações e Autarquias com

ações e serviços de saúde, segundo Órgãos associados à saúde do Estado de São

Paulo, por subfunção – 2012/2013/2014.

Conforme a Tabela 6, a segunda maior representação no total do gasto SUS

realizada pela SES/Fundações e Autarquias corresponde à subfunção “Suporte

Profilático e Terapêutico”, sendo 11,1%, em 2012. 9,5%, em 2013 e, 10,0%, em 2014.

2.2.2.1 Por subfunção e fontes de recursos

São analisados também os gastos do SUS realizado pela

SES/Fundações/Autarquias com ações e serviços de saúde por subfunção e fontes de

recursos (Tabelas 7, 8 e 9).

Pode-se observar que o gasto do SUS realizado pela SES/Fundações e

Autarquias, com ações e serviços de saúde, concentra-se na subfunção Assistência

Hospitalar e Ambulatorial, sendo responsável por 79,6% do gasto total, em 2012,

82,5%, em 2012, e, 81,3%, em 2014. Isto ocorre porque, embora o total gasto em ações

e serviço saúde aumente 13,7% entre 2012 a 2014, a Assistência Hospitalar e

Ambulatorial eleva-se 16,2%, nesse mesmo período. Os gastos com Suporte Profilático

e Terapêutico (Medicamentos) apresentam, na média dos três anos, em torno de 10,2%

do total do gasto do SUS realizado pela SES/Fundações e Autarquias (Tabelas 7, 8 e 9).

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Tabela 7 - Gasto do SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias com ações e

serviços de Saúde, segundo Subfunção e Fontes de Recursos do Estado de São

Paulo – 2012

Ainda, os gastos Outros (subfunções atípicas da saúde) apresentam participação

relevante, entre 2012 e 2014. Destes, destacam-se os dispêndios com Administração

Geral, que correspondem a grande maior parte do total do gasto Outros. Estes gastos

diminuíram sua participação no total tanto em termos relativos, quanto absolutos

(Tabelas 7, 8 e 9).

Em 2012, pode-se verificar que 64,7% do total dos gastos têm como fonte o

Tesouro e, outra participação, bem menos significativa, refere-se a 22,2% dos

Vinculados Federal (Tabela 7).

Em 2012, o Tesouro constitui-se principal fonte de quase todas as subfunções,

representando 71,9% dos gastos em Assistência Hospitalar e Ambulatorial, 83% em

Vigilância Epidemiológica, 67,1% em Suporte Profilático e Terapêutico

(Medicamentos), 100% dos dispêndios em Alimentação e Nutrição. Apenas na

subfunção Vigilância Sanitária a fonte Tesouro não representa mais de 60,0% do total

dos gastos, indicando somente 21,7%. Ainda, verifica-se que na subfunção Atenção

Básica a fonte Tesouro é nula, apenas constando a fonte Vinculados Federal (100%).

No tocante a outras fontes, destaca-se “Vinculados Federal”. Com relação ao

Suporte Profilático e Terapêutico, este tem participação significativa de Vinculados

Federal, sendo responsável por 22,5% dos gastos nessa. Já com relação à subfunção

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Assistência Hospitalar e Ambulatorial, esta, além de ter 71,9% de financiamento pelo

Tesouro, tem forte participação de Vinculados Federal (Fundes) como fonte, com 27,9%

no total. Por fim, a subfunção “Vigilância Sanitária” conta com 78,3% da fonte

“Vinculados Federal” (Tabela 7), sendo que ao lado da Atenção Básica se diferencia das

demais subfunções.

Em 2013, em comparação a 2012, a fonte Tesouro aumentou um pouco sua

participação relativa no total dos gastos, passando de 64,7% para 75,7%, (Tabelas 7 e

8). Nesse ano, a maior parte das subfunções manteve a mesma participação entre as

fontes, sendo semelhante à verificada em 2012. A alteração mais significativa ocorreu

na subfunção Atenção Básica, que em 2012 tinha como fonte única “Vinculados

Federal” e, em 2013, teve participação de 12,8% do Tesouro e 87,2% da fonte

“Vinculados Federal”.

Paulo – 2013

Ainda, em 2013, Suporte Profilático e Terapêutico (medicamentos) passou a ter

financiamento pela fonte 4 – Recursos Próprios da Administração Indireta (9,0%), o que

não existiu em 2012. Por sua vez, essa subfunção foi financiada por 69,8% da fonte

Tesouro e 21,2% de Vinculados Federal (Tabelas 7 e 8).

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Em 2014, de acordo com a Tabela 9, a participação do Tesouro como fonte dos

gastos praticamente mantém-se em relação a 2013 (de 75,7% para 71,8). A fonte

“Vinculados Federal” continua aumentando sua participação no total do gasto do SUS

realizado pela SES/Fundações/Autarquias, alcançando 26,0% do total (sendo que era de

22,2%, em 2012, e 23,3%, em 2013). O aumento na participação dessa fonte

“Vinculados Federal” deve-se, praticamente, à subfunção “Vigilância Epidemiológica”,

que em 2013 representava 16,1% e em 2014 passou para 33,4%. (Tabelas 8 e 9)

Paulo – 2014

Ainda, em 20104, conforme a Tabela 9, nos gastos com Assistência Hospitalar e

Ambulatorial, a fonte Tesouro manteve uma participação semelhante à verificada em

2013, porém com aumento na participação de “Vinculados Federal” (de 24,9% para

28,6%). A subfunção “Atenção Básica” passou a ter seus gastos fortemente financiados

pelo Tesouro, responsável por 92,8% em 2014. Isto se deve a que a Secretaria de Estado

da Saúde de São Paulo (SES/SP) publicou, dia 09 de maio, a Resolução SS nº 50, a qual

estabeleceu repasse de forma direta e regular, na modalidade fundo a fundo, aos Fundos

Municipais de Saúde, de R$ 3,00 per capita ao ano, referentes ao Piso de Atenção

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Básica (PAB) estadual. Tratam-se de recursos do co-financiamento do estado para esse

nível de atenção à saúde, por meio de fontes do Tesouro.

2.3 O Gasto do SUS realizado pela SES por Fonte de Recursos

O gasto SUS realizado pela Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São

Paulo – administração direta - foi apurado em 2012, 2013 e 2014, conforme as suas

Unidades Orçamentárias e segundo a classificação por fonte de recursos, como está

indicado nas Tabelas 10, 11 e 12..

Tabela 10 – Gasto SUS realizado pela SES/SP com ações e serviços de

Saúde, segundo Unidades Orçamentárias e fonte de recurso – 2012.

O estudo das fontes do gasto do SUS realizado pela SES (administração direta)

indica que, para todos os anos analisados, os recursos provenientes do Tesouro

constituem a principal fonte de financiamento (72,0%, 74,0%, 71,0%, respectivamente),

de acordo com as Tabelas 10, 11 e 12.

Em 2012, quando se verifica essa fonte Tesouro por Unidade Orçamentária da

SES/SP, observa-se que ela corresponde a maior parte do financiamento de seus gastos

(Tabela 10). A exceção fica para a Coordenadoria de Regiões de Saúde, com 33% da

fonte tesouro em relação ao total do seu gasto, enquanto a fonte “Vinculados Federal”

passa a representar 67% do total.

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Por sua vez, entre 2012 a 2014, a fonte “Vinculados Federal” corresponde,

praticamente, a outra grande parte do financiamento do gasto SUS realizado pela

SES/SP, sendo 27%, 25% e 28%, respectivamente (Tabelas 10, 11 e 12).

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Em 2013 e 2014, o quadro se repete em relação a 2012, quando se verifica a

composição das fontes da Coordenadoria de Regiões de Saúde. Isto porque, essa

coordenadoria continua mantendo a diferença com as demais Unidades Orçamentárias

da SES/SP, à medida que a fonte Tesouro corresponde a apenas 33% e 34%,

respectivamente, no total do seu gasto e a fonte “Vinculados Federal” representa 64 e

66% do total, respectivamente.

2.4 Comparação entre o Gasto SUS realizado pela SES/Fundações e Autarquias,

pela SES/SP e pelos dados informados ao SIOPS com ações e serviços públicos de

saúde

Apresenta-se a seguir a tabela 13 que indica o gasto com ações e serviços de

saúde apurado para 2012, 2013 e 2014 por esse estudo, por meio do Sigeo (Sistema de

Informações Gerenciais da Execução Orçamentária/Secretaria da Fazenda), sendo o

gasto do SUS realizado pelo Estado de São Paulo, envolvendo as atividades

desenvolvidas pela SES (administração direta) e as atividades referentes ao conjunto da

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SES e das Fundações e Autarquias (administração indireta) e, ainda, o gasto informado

ao SIOPS/MS pela SES/SP.

Tabela 13 – Gasto SUS realizado com ações e serviços de saúde e seu

percentual de aplicação, segundo a SES, a SES/Fundações/Autarquias e o

informado ao SIOPS no Estado de São Paulo – 2012, 2013 2014.

A Tabela 13 apresenta valores diferenciados em relação ao gasto SUS com ações

e serviços de saúde e consequentemente o percentual de aplicação também difere. É

importante reconhecer que o gasto do SUS realizado no Estado de São Paulo deve

incluir a administração direta (SES) e a administração indireta (Fundações e

Autarquias). Ao se comparar o gasto SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias

com o gasto SUS informado ao SIOPS, verifica-se em 2012 um valor superior da

segunda informação do gasto (SIOPS) em comparação a primeira, isto é, R$ 11.723

milhões e R$ 11.069 milhões, respectivamente. Logo, o percentual de aplicação do

gasto informado pelo SIOPS é maior (12,43%), a medida que o denominador da Receita

Disponível mantém-se o mesmo. Em 2013 e 2014, os valores do gasto SUS realizado

pela SES/Fundações e Autaquias são mais maiores que os valores informados ao

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SIOPS. Assim, os percentuais de aplicação do gasto SUS realizado pela SES/Fundações

e Autarquias são superiores ao informado pelo SIOPS.

É importante chamar a atenção para que a SES/SP busque compatibilizar os

dados informados ao SIOPS àqueles transmitidos pelo SIGEO. Espera-se que, no

mínimo, seja fornecida uma explicação para tais divergências.

3. O Gasto com Ações e Serviços Públicos de Saúde segundo o

demonstrativo da Lei de Responsabilidade Fiscal (RREO) e os dados

informados ao SIOPS.

Considera-se importante fornecer uma análise do Demonstrativo com Saúde da

Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), conforme o anexo XVI do “Relatório

Resumido da Execução Orçamentária (RREO) – Demonstrativo da Receita de Impostos

Líquida e das Despesas Próprias com Ações e Serviços Públicos de Saúde” para 2012,

2013 e 2014. Todos os relatórios encontram-se disponíveis no sítio da internet do

SIOPS. Além disso, buscou-se compará-los aos dados informados pela SES/SP ao

SIOPS, constantes do seu ícone “Indicadores”. Isto porque esses últimos dados

contribuem para o entendimento das informações preenchidas no Demonstrativo da

Para facilitar a análise do Demonstrativo com Saúde da LRF (todos

apresentados em anexo), apresentamos a tabela 14 como síntese das informações da

despesa com saúde – total e com recursos próprios - para 2012, 2013 e 2014. O

preenchimento da tabela 14 foi feito mediante as informações dispostas no

Demonstrativo da LRF e ajustadas conforme a necessidade para um entendimento mais

apurado da “Despesa com Saúde Total”, das “Despesas não computadas para efeito das

ações e serviços públicos de saúde” e da “Despesa com saúde com Recursos Próprios”.

Antes de qualquer coisa, é importante registrar que na análise efetuada,

observou-se que os dados do Demonstrativo da LRF não são suficientemente claros e os

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mesmos não conferem com as informações registradas no SIOPS e apresentadas no

ícone “Indicadores”, conforme indicadas na Tabela 15.

Tabela 14 – Despesa com saúde total, com recursos próprios e as despesas

não computadas para ações e serviços de saúde no Estado de São Paulo, segundo o

Demonstrativo com Saúde da LRF – 2012/2013/2014.

Tabela 15 – Despesa total com saúde, despesa com recursos próprios e as os

recursos de Transferência SUS Federal no Estado de São Paulo, segundo os dados

informados pelo “SIOPS – Indicadores” – 2012/2013/2014.

A seguir, passamos a explicar as informações indicadas na Tabela 14,

comparando-as com as apresentadas na Tabela 15.

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De acordo com a Tabela 14, em 2012, o Demonstrativo da LRF indicou o total

das despesas com saúde o correspondente a R$ 15.545.658.625,82 e a despesa com

saúde com recursos próprios R$ 11.723.435.717,71. A diferença entre eles diz respeito

ao total das despesas não computadas com ações e serviços de saúde, R$

3.822.222.908,11. Nelas são incluídas os Recursos de Transferências do SUS (federal)

(R$ 3.800.176.596,66) e os Restos a Pagar vinculados à saúde cancelados (R$

22.046.311,45). Ambas as informações estão dispostas no Demonstrativo da LRF, mas

não são apresentadas de forma facilitadas para o seu entendimento. Além disso, a

informação dos Recursos de Transferências do SUS (federal), constante no

Demonstrativo, não confere com a informada pelo “SIOPS indicadores” (R$

3.778.484.809,97). As demais informações desse ano constantes do Demonstrativo

conferem com as registradas no “SIOPS indicadores”.

Em 2013, a Despesa Total com saúde registrada no “SIOPS indicadores” foi de

R$ 14.425.695.936,81 (Tabela 15) e não R$ 18.590.065.477,72, conforme consta na

Tabela 14 – Demonstrativo da LRF. O valor registrado no “SIOPS indicadores” não

inclui os seguintes Recursos que são indicados no Demonstrativo da LRF e se referem

às despesas que não devem ser computadas para efeito de ações e serviços de saúde,

correspondendo a um total de R$ 5.506.832.413,16. São elas:

- Transferências SUS (federal) (R$ 4.130.432.896,36);

- os relativos às Despesas com Inativos e Pensionistas (R$ 13.926.622,11);

- os Restos a pagar não processados das Despesas de Inativos e Pensionistas (R$

13.990,35);

- os Restos a pagar não processados inscritos indevidamente no exercício sem

disponibilidade financeira (1.362.458.904,34).

Segundo a Tabela 15, a diferença entre a Despesa total com saúde e a Despesa

com Recursos próprios correspondeu a R$ 1.342.462.872,25, o que difere do total dos

recursos indicados anteriormente R$ 5.506.832.413,16.

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Em 2014, a Despesa Total com saúde registrada no “SIOPS indicadores” foi de

R$ 21.892.143.436,75 (Tabela 15) e não R$ 22.108.673.836,21, conforme somatório

entre as despesas não computadas, constantes nas informações da Tabela 14 –

Demonstrativo da LRF – e as despesas com recursos próprios. Porém, há um total

informado no Demonstrativo da LRF, no campo “Total das Despesas com ações e

serviços públicos de saúde”, de R$ 22.508.115.057,00. Constata-se uma diferença entre

esses valores de R$ 399.441.220,79.

O valor registrado no SIOPS não inclui os seguintes Recursos que são indicados

no Demonstrativo da LRF e se referem às despesas que não devem ser computadas para

efeito de ações e serviços de saúde, correspondendo a um total de R$ 8.691.229.004,26.

São elas:

- Transferências SUS (federal) (R$ 4.901.937.532,87);

- os relativos às Despesas com Inativos e Pensionistas (R$ 14.144.402,52);

- os Restos a pagar não processados de Transferências Federais SUS (R$

81.099.636,31);

- os Restos a pagar não processados de outros recursos (1.708.536.065,20).

Segundo a Tabela 15, a diferença entre a Despesa total com saúde e a Despesa

com Recursos próprios correspondeu a R$ 8.474.698.604,80, o que difere do total dos

recursos indicados anteriormente R$ 8.691.229.004,26 – Demonstrativo da LRF.

Diante das diferenças apuradas entre o Demonstrativo da LRF e os registros do

“SIOPS indicadores”, sugere-se que o Cosems/SP solicite explicações da SES/SP para

fim de averiguação dessa situação.

Além disso, sugere-se que a SES/SP apresente as informações mais facilitadas e

checadas, como foi apresentado de certa forma para o ano de 2012. Ademais, muitas das

informações disponibilizadas nesses instrumentos não conferem com as fornecidas pelo

SIGEO.

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4. Indicadores referentes à capacidade de financiamento e gasto

4.1 Indicadores do Gasto em Saúde conforme o SIOPS

Pretende-se apurar a magnitude do gasto em saúde da SES, ressaltando os

indicadores referentes à capacidade de financiamento e gasto. Esses indicadores foram

obtidos por meio de informações orçamentárias--financeiras constantes no Sistema de

Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) do Ministério da Saúde, no

ícone “INDICADORES”, o qual disponibiliza informações sobre despesas e receitas em

saúde de todos os entes federados. Esses indicadores são importantes para saber se o

governo estadual tem sustentabilidade financeira para os serviços de saúde.

Tabela 16 – Indicadores do Gasto em Saúde per capita e da Receita

Disponível per capita do Governo do Estado de São Paulo – 2012/2013/2015

De acordo com a Tabela 16, entre 2012 a 2014, observa-se que a receita

disponível per capita do Governo do Estado de São Paulo apresentou uma queda de

2,82%, passando de R$ 2.555,11 para R$ 2.483,01, como já mencionado na parte 1

deste Relatório. Contudo, a ausência da disponibilidade de recursos próprios do governo

não significou menor despesa total com saúde, aumentando-a no período em 19,89%, de

R$ 421,03 para R$ 504,76. Isso se deveu ao esforço da SES/SP que conseguiu manter

suas Transferências SUS per capita, ou melhor, com suave diminuição de apenas

0,84%, ao longo desses anos. Já as despesas com Recursos Próprios em saúde per

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capita apresentaram uma redução de 2,56%, passando de R$ 317,51 para R$ 309,37,

identificando menor esforço da SES em direcionar recursos à saúde.

O percentual de aplicação, no período analisado, praticamente se manteve no

patamar mínimo exigido constitucionalmente (12%). A elevação desse percentual em

2014 se deve à queda da receita disponível per capita do governo do Estado de São

Paulo (denominador) e não ao esforço próprio de alocar mais recursos para a saúde

(numerador).

Nota-se que em 2013, o comportamento do gasto em saúde e da receita

disponível per capita foi diferenciado dos anos extremos da análise (2012 e 2014)

(Tabela 16). Isto porque, nesse ano, a receita disponível per capita praticamente se

manteve com apenas 0,95% de crescimento em relação a 2012 (de R$ 2.555,1 para R$

2.579,30) e a despesa total com saúde per capita retraiu 16,06%, quando comparados

2012 a 2013 (de R$ 421,03 para R$ 353,42). Essa retração se deve à manutenção do

mesmo patamar das Transferências SUS per capita, com leve queda de 1,11%,

passando de R$ 102,34, em 2012 para 101,20, em 2013. A despesa em saúde com

recursos próprios per capita em 2013 manteve-se quase no mesmo patamar de 2012,

com um pequeno incremento de 0,95%, passando de R$ 317,51 para R$ 320,54. Essa

situação acabou refletindo no mesmo nível do percentual de aplicação em ações e

serviços de saúde de 2013 em relação a 2012 (12,43%).

4.2 Indicadores do Gasto do SUS realizado pela SES/Fundações e Autarquias

Os próximos indicadores dimensionam o gasto público total em saúde e o gasto

SUS no estado de São Paulo realizado pela SES/Fundações e Autarquias. São eles:

1. Gasto Público Total em Saúde (GPTS) do estado de São Paulo em reais e

reais per capita;

2. Gasto SUS Realizado pela SES/Fundações e Autarquias (GSRES) em reais e

reais per capita;

3. Gasto SUS Realizado pela SES/Fundações e Autarquias (GSRES) com

Recursos do Tesouro em reais e reais per capita;

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4. Percentual do Gasto SUS Realizado pela SES/Fundações e Autarquias

(GSRES) com Recursos do Tesouro em relação à Receita Disponível (Impostos mais as

transferências constitucionais);

5. Gasto SUS Realizado pela SES/Fundações e Autarquias (GSRES) com

subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial em reais e reais per capita.

Para efeito de visualização dos indicadores, apresentamos a Tabela 17, a seguir:

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Tabela 17 – Indicadores gerais do gasto público total com saúde e gasto SUS

realizado pela SES/Fundações/Autarquias – 2012/2013/2014

Entre 2012 a 2014, nota-se que o gasto per capita SUS realizado pela

SES/Fundações/Autarquias com recursos do Tesouro (indicador 3) apresenta o maior

crescimento (18,2%), passando de R$ 264,19 em 2012 para R$ 312,25 em 2014. O

gasto SUS realizado pela SES/Fundações/Autarquias (indicador 2) per capita, incluindo

todas as fontes, cresce 8,2%, seguido do gasto público total per capita com saúde

(indicador 1), com aumento de 6,1% (Tabela 17).

Constata-se que o comportamento do gasto per capita SUS realizado pela

SES/Fundações/Autarquias com recursos do Tesouro em relação à receita disponível, no

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período analisado, é crescente, passando de 10,34% para 12,58%, sendo somente

superior ao mínimo exigido pela emenda constitucional nº 29 e Lei 141/2012 (12%)

nesse último ano, 2014.

O Gasto SUS Realizado pela SES/Fundações e Autarquias (GSRES) com a

subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial per capita corresponde a cerca de 81%

do total desse gasto, no período analisado. Trata-se de considerar que a direção do gasto

SUS ainda é firmemente marcada pela alta e média complexidade. Para uma discussão

mais detalhada sobre a direção do gasto, será elaborado o Relatório Produto 3 deste

estudo, a ser entregue em março de 2016.

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BIBLIOGRAFIA

MENDES, Áquilas et al. Apuração do gasto público regional em saúde no estado de

São Paulo. São Paulo: Instituto de Saúde. Temas em Saúde Coletiva, 6, 2008. 132p.

MENDES, Áquilas. Financiamento, gasto e gestão do Sistema Único de Saúde

(SUS): a gestão descentralizada semiplena e plena do sistema municipal no Estado de

São Paulo (1995–2001)”. Tese (Doutorado)– Instituto de Economia Universidade

Estadual de Campinas. Campinas, 2005. 422 p.

PIOLA, Sergio; VIANNA, Sólon. Regionalização dos Gastos Federais com Saúde:

Desigualdades na Distribuição Espacial dos Recursos. Análise da Regionalização dos

Gastos Federais em Saúde, no Brasil e no Estado de São Paulo (Contrato

Fundap/Ministério da Saúde), Fundap: São Paulo, 2002.

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ESOC CONSULTORIA

ECONÔMICA LTDA

Rua Pedroso Alvarenga, 401 ap. 131

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Diretor da ESOC CONSULTORIA ECONÔMICA LTDA, Docente e Assessor :

Prof. Dr. Áquilas Mendes

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ANEXOS: Demonstrativos com Saúde da Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF),

conforme o anexo XVI do “Relatório Resumido da Execução Orçamentária

(RREO) – Demonstrativo da Receita de Impostos Líquida e das Despesas Próprias

com Ações e Serviços Públicos de Saúde”

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