ARTROPATIAS MICROCRISTALIN

ASAlambert, PA

Disciplina de Reumatologia2016

CONCEITO

•Processo inflamatório articular e/ou peri-articular induzido por microcristais

CRISTAL

C

A

U

S

A

C

O

N

S

E

Q

U

E

N

C

I

A

Formação dos Cristais no organismo

Sistemas que favorecemSistemas que impedem

Sistemas que favorecem x Sistemas que impedem

FAVORECEM• Ossos • Dentes

IMPEDEM• Urina e saliva (presença de

proteínas inibidoras da formação de cristais)

Formação de cristais em locais inapropriados

• Concentração muito alta do soluto• Anomalia local que impediria a ação dos inibidores naturais.Ex: As lesões calcificadas na tuberculose.

Duas situações

• 1-O cristal promove inflamação• 2-Cartilagem danificada favorece deposição

de cristais

1-O cristal promove inflamação

INFLAMAÇÃO

2-Cartilagem danificada favorece deposição de cristais

Cartilagemdanificada

Depósito de cristais

Fisiopatologia

Lisozima

albumina

YIgG

Fagócitos e Complementos

ATIVAÇÃO DE POLIMORFONUCLEARES

FORMAÇÃO DO FAGOLISOSSOMO

Ruptura do fagolisossomo

Ruptura do FLS. seguidode liberação de enzimas para dentro das células,com morte das mesmas

Após a morte celular

ENZIMAS e radicais de oxigênio livre

CRISTAL

OBSERVAÇÃO

• Quanto ao depósito dos cristais temos dois padrões básicos: uma artrite aguda auto-limitada ou um depósito crônico com características mais destrutivas.

• Quanto a localização os depósitos podem ser sistêmicos (urato,oxalato e hidroxiapatita) ou somente em articulações (pirofosfato de cálcio)

CRISTAIS NA DOENÇA ARTICULAR

• URATO MONOSSÓDICO• PIROFOSFATO DE CÁLCIO• HIDROXIAPATITA• CARBONATO DE CÁLCIO• COLESTEROL • OUTROS

URATO MONOSSÓDICO

FORMAÇÕES EM AGULHA QUE AO MICROSCÓPIO COM LUZ POLARIZADAAPRESENTAM BIRREFRINGÊNCIA NEGATIVA.

PIROFOSFATO DE CÁLCIO

CRISTAIS ROMBOÉDRICOS E COM BIRREFRINGÊNCIA FRACAMENTE POSITIVA

PIROFOSFATO DE CÁLCIO

Cristais de triancinolona acetonida

Cristais de colesterol

GOTAURATO MONOSSÓDICO

ConceitoConceito

• Doença crônica caracterizada por crises agudas e redicivantes de artrite, consequentes a depósitos de urato de sódio nas articulações.

• Ocorre devido excesso de ácido úrico no sangue (hiperuricemia)

• Na maioria dos casos , a gota é primária e provém de uma hiperuricemia de etiopatogenia complexa e mal elucidada.

• A doença é mais frequente no adulto do sexo masculino

ConceitoConceito• A hiperuricemia pode ser devido a alterações metabólicas

ou fatores genéticos• Associação com obesidade• Ingestão de bebidas alcoólicas• Hipertensão arterial• Doenças renais• Uso de diuréticos

HistóricoHistórico

• Do latim gutta que significa o resultado de uma instilação local- gota a gota de um humor maléfico.

• Conhecida desde Asclepiades (grupo de médicos gregos) e descendentes de Asclépio

• No século V a.C. , Hipócrates , o mais célebre entre eles, descreveu e anotou e anotou a predileção da podagra para o homem e sua raridade na infância e na mulher antes da menopausa.

HistóricoHistórico

• Ricos, poderosos, glutões e beberrões

EpidemiologiaEpidemiologia

• Idade: 30 a 60 anos

• Prevalência: 0,5 a 1,0 %

• Prevalência da hiperuricemia: 10 % após os 40 anos

• Sexo: homens 7-9 : 1 mulheres

Aspectos geraisAspectos gerais

• Crises de mono ou oligoartrite• Forma crônica de poliartrite com deformidade óssea• Nefrolitíase e disfunção renal• Associação com dislipidemia, alterações do metabolismo

glicêmico, hipertensão arterial e doença cardiovascular

FisiopatologiaFisiopatologia

• Ácido úrico:• Hiperuricemia: > 7 mg/dl – hiperprodução ou hipoexcreção renal.

• Crise inflamatória: devido à formação de cristais

ClassificaçãoClassificação• Primária:

• Defeito enzimático : aumento na produção de ácido úrico

• Hipoexcreção renal

• Secundária:• Aumento do catabolismo (cirurgia, infecção, jejum prolongado, etc.)

• Hipoexcreção (insuficiência renal, álcool e diuréticos)

• Ingestão excessiva de proteínas (carnes e leguminosas)

Quadro ClínicoQuadro Clínico• Crises de monoartrite aguda (eventualmente oligoartrite)

• Rápida instalação (pico em menos de 24 horas)

• Duração da crise: 3 a 7 dias

• Periodicidade das crises: em média a cada 2 a 3 meses

• Gota tofácea crônica

TopografiaTopografia

Periférica - pés: - qualquer articulação1ª metatarsofalangeana (podagra) Tornozelos, joelhos, cotovelos e mãosAxial – muito rara

Exames complementaresExames complementares

• RX – Erosões em saca-bocado - Densidade óssea peri-lesional aumentada - Cistos ósseosUltrassonografia dos rins: litíaseLaboratório:– Ácido úrico > 7 mg/dl- Excreção baixa de ácido úrico (normal entre 300 e 800 mg / 24 h)- Clearence baixo de ácido úrico (normal > 6 ml/min)- Provas de fase aguda elevadas na crise- Líquido sinovial: predomínio de polimorfonucleares- pesquisa de cristais de ácido úrico positiva

Monourato de sódio

Pirofosfato de cálcio

Gota tofáceaGota tofácea

DiagnósticoDiagnóstico

Manifestações clínicas (crises de mono/oligoartrite)HiperuricemiaRX característico (ou ressonância / tomografia)Pesquisa de cristais positiva no líquido sinovial ou tofo (confirmatório)

Tratamento

1. Não medicamentoso: Orientações gerais Dieta: abolir bebidas alcoólicas, reduzir ingestão de carnes e leguminosas-

grãos Fisioterapia

2. Medicamentoso:A) Na crise:-Antiinflamatórios não hormonais (1ª opção)-Corticóide (2ª opção)-Colchicina (3ª opção)B) Preventivo: Uricosúricos (benzbromarona, probenecide e sulfinpirazone) Inibidores de síntese (alopurinol e febuxostate)

Casos Clínicos

Gota• Primeira consulta:

• R.C.N. 32 anos

• Encaminhado por hiperuricemia assintomática

• Ácido úrico:9,2mg/ml

• Sedentário

• Dieta rica em proteína

• Sobrepeso

• História familiar positiva para hipertensão arterial, diabetes, doença coronariana

Gota

• Segunda consulta:• R.C.N, 40 anos• Há 2 dias dor de forte intensidade em hálux D, associado a calor,

eritema, e edema local.• Nega trauma, febre, episódios previos

Gota Terceira consulta:Terceira consulta:

R.C.N., 48 anosR.C.N., 48 anos Episódios recorrentes de dor monoarticular, duração de 5-7 dias, não Episódios recorrentes de dor monoarticular, duração de 5-7 dias, não

precedido por trauma, associado a calor, edema, e hiperemia local.precedido por trauma, associado a calor, edema, e hiperemia local. Refere episódios de dor em pé D, joelho D, tornozelo E, e cotovelo D. Refere episódios de dor em pé D, joelho D, tornozelo E, e cotovelo D.

Aproximadamente 2x/mês.Aproximadamente 2x/mês. Melhora com o uso de diclofenacoMelhora com o uso de diclofenaco Assintomático entre as crisesAssintomático entre as crises

Lesão em saca bocado

Gota

Quarta consulta:Quarta consulta: R.C.N., 48 anosR.C.N., 48 anos

Está em uso de alopurinol 200mg/dia e colchicina 1mg à noiteEstá em uso de alopurinol 200mg/dia e colchicina 1mg à noite Iniciou atividade física e suspendeu bebida alcóolica há 3 Iniciou atividade física e suspendeu bebida alcóolica há 3

mesesmeses Emagreceu…Emagreceu… Ácido úrico: 6,8mg/mlÁcido úrico: 6,8mg/ml

Gota• Sexta consulta: Sexta consulta: R.C.N, 56 anosR.C.N, 56 anos• Poliartrite de mãos, punhos, joelhos, tornozelos e pé DPoliartrite de mãos, punhos, joelhos, tornozelos e pé D

• Tofos em cotovelosTofos em cotovelos

• Uso diario de diclofenaco 150mgUso diario de diclofenaco 150mg

• Episódio de hemorragia digestiva baixa há 3 dias Episódio de hemorragia digestiva baixa há 3 dias

• Ácido úrico:13mg/mlÁcido úrico:13mg/ml

• Creatinina:3,2mg/mlCreatinina:3,2mg/ml

Caso Clínico

Aspecto do cotovelo de um pacientecom GOTA

Aspecto radiológico do cotovelo domesmo paciente

Imagem dos pés acometidos pelaGOTA

Aspecto radiológico dos pés do mesmopaciente

Material utilizado para punção da bursaolecraniana

Etapas da punção

1 – antissepsia do local com PVPI

Etapas da punção

2 – aplicação de anestesia local(xilocaína 2%)

Etapas da punção

3 – colocação do campo estéril

Etapas da punção

4– início da punção

Etapas da punção

5– material com aspecto de “cremedental” colhido da bursa

Etapas da punção

6– Curativo após o procedimento