Encontro OPA’s

24OUT15

27-10-2015

Incidentes / Acidentes

Apresentação efetuada por: Hugo Alves (Investigador Técnico) hugo.alves@gpiaa.gov.pt

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O passado…

Benoist XIV

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O presente… Airbus A380

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O futuro…

Virgin Galactic SpaceShipTwo

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Agenda

Considerações sobre o GPIAA;

A evolução da abordagem ao conceito de Safety;

O SMS como ferramenta de gestão do risco;

A Safety em números;

A importância do reporte para a prevenção;

O que reportar e como reportar;

Contributo das Operações Aeroportuárias em números;

Gestão de um local de incidente/acidente.

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Considerações sobre o GPIAA

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É a autoridade responsável, em Portugal, pela

investigação e prevenção de incidentes e acidentes na aviação civil;

Autonomia administrativa, sob a tutela do Ministério da

Economia;

Independência da autoridade nacional da aviação civil

(ANAC) ou qualquer outra entidade cujos interesses

possam conflituar com a sua missão;

A atividade do GPIAA é regida por instrumentos legais e

normativos nacionais, da União Europeia e da

Organização Civil da Aviação Internacional (ICAO);

O objectivo da investigação de incidentes e acidentes

consiste, única e exclusivamente, na recolha de

ensinamentos susceptíveis de evitarem a recorrência de incidentes e acidentes sem nunca se apurar culpas ou

atribuir responsabilidades.

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Áreas de Atuação

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Accident An occurrence associated with the operation of an aircraft which takes place

between the time any person boards the aircraft with the intention of flight until such time as all such persons have disembarked, in which:

a) a person is fatally or seriously injured as a result of: - being in the aircraft, or - direct contact with any part of the aircraft, including parts which have

become detached from the aircraft, or - direct exposure to jet blast,

except when the injuries are from natural causes, self-inflicted or inflicted by other

persons, or when the injuries are to stowaways hiding outside the areas normally available to the passengers and crew; or

b) the aircraft sustains damage or structural failure which: - adversely affects the structural strength, performance or flight

characteristics of the aircraft, and - would normally require major repair or replacement of the affected

component,

except for engine failure or damage, when the damage is limited to the engine, its cowlings or accessories; or for damage limited to propellers, wing tips, antennas, tires, brakes, fairings, small dents or puncture holes in the aircraft skin; or

c) the aircraft is missing or is completely inaccessible.

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Incident An occurrence, other than an accident, associated with the operation of an

aircraft which affects or could affect the safety of operation.

Investigation A process conducted for the purpose of accident prevention which includes the

gathering and analysis of information, the drawing of conclusions, including the determination of causes and, when appropriate, the making of safety recommendations.

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A evolução da abordagem ao

conceito de Safety

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O que é a Safety?

Zero acidentes/incidentes graves?

Evitar os perigos e riscos?

Evitar o erro?

Conformidade com a regulamentação?

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A necessidade de evoluir…

A atividade e a complexidade da aviação global estão

em permanente crescimento e mutação num contexto

multidimensional;

Os métodos tradicionais (reativos) de gestão da Safety

tornam-se cada vez menos eficazes;

Num contexto de Safety, o importante é saber o

“porquê” e o “como” e não o “quem”;

Maior ênfase nos processos e não nos resultados;

A Safety é responsabilidade de todos nas organizações

(Safety Culture).

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Accident

Investigations;

Incident

Investigations…

Safety Inspections;

Safety Audits;

Surveys; Training;

Mandatory Reports;

Voluntary Reports

FDM; SMS; FRMS…

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A considerar…

Não é possível eliminar acidentes e incidentes graves;

As falhas continuarão a ocorrer, apesar da ênfase na prevenção;

Nenhuma atividade humana ou sistema de concepção

humana pode ser isenta de riscos ou erros;

Um risco controlado e um erro controlado é aceitável

num sistema intrinsecamente seguro.

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O SMS como ferramenta de gestão

do risco

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Uma definição prática…

Processo sistemático e abrangente para a gestão proactiva e

preditiva dos riscos e erros, inerentes às operações e serviços

técnicos, através da gestão de recursos humanos e

financeiros.

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Como?

Recolha de dados/informação (Global Picture);

Identificação dos Hazards;

Gestão do risco;

Definição de Safety Performance Indicators (SPI´s);

Monitorização contínua (Safety Assurance).

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Hazard

Identification

Information

Sources

Safety Audits

Safety

Inspections

Accident Investigations

Voluntary Reports

Surveys

Mandatory

Reports

Incident Investigations

Training

FDM

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Risk Management Flowchart

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Os SPI’s, para além de suportarem e controlarem o processo de

gestão do risco, indicam onde uma ação de mitigação é requerida.

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O dilema dos P’s

PRODUCTION vs PROTECTION

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A Safety em números

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Aeronaves com uma massa superior a 5.700kg

Commercial Air Transport (CAT)

Aeronaves com uma massa inferior a 2.250Kg

General Aviation (GA)

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Number and rate of fatal accidents worldwide - Commercial Air Transport (CAT)

Aeronaves com uma massa superior a 5.700kg

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Distribution of accidents and serious incidents per phase of flight - Commercial Air Transport (CAT)

Aeronaves com uma massa superior a 5.700kg

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Accident rate by region (2012) - Commercial Air Transport (CAT)

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Fatal Accident An accident that resulted in at least one fatality, flight crew and/or passenger or on

the ground.

Serious Incident

An incident involving circumstances indicating that an accident nearly occurred.

Serious Injury An injury which is sustained by a person in an accident and which: a) requires hospitalisation for more than 48 hours, commencing within seven days from the date the injury was received; b) results in a fracture of any bone (except simple fractures of fingers, toes or nose);

c) involves lacerations which cause severe haemorrhage, nerve, muscle or tendon damage; d) involves injury to any internal organ; e) involves second or third degree burns, or any burns affecting more than 5 per cent of the body surface; or

f) involves verified exposure to infectious substances or harmful radiation.

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A importância do reporte para a

prevenção

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Heinrich Safety Triangle

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Através do reporte é possível…

Detectar, atempadamente, tendências adversas e

perigos e riscos emergentes;

Colocar no sistema as respectivas ações de mitigação;

Controlar, permanente, o desempenho do sistema e o

eventual aparecimento de efeitos colaterais;

Em última instância, salvar vidas humanas e evitar

catástrofes.

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O que reportar e como reportar?

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Legislação Aplicável

Regulamento (EU) n.º 996/2010, de 20 de outubro

Decreto-Lei n.º 218/2005, de 14 de dezembro

Decreto-Lei n.º 80/2012, de 27 de março

Decreto-Lei n.º 318/99, de 11 de agosto

Circulares

CIA n.º 22/201

CIA n.º 2/2012

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FAX: 212 739 260 EMAIL: investigacao@gpiaa.gov.pt

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Contributo das Operações

Aeroportuárias em números

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Gestão de um local de

incidente/acidente

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Aspectos a ter em conta…

Aceder a um local de um incidente/acidente pode

potenciar uma série de perigos (hazards) para a saúde e

segurança;

Estes perigos, gerados pelos danos nas estruturas,

sistemas, componentes e conteúdo das aeronaves,

variam na sua natureza e são influenciados pelas

condições nesse mesmo local;

Como tal, é importante aplicar práticas eficazes de gestão da segurança no trabalho, quer individualmente

quer com a equipa com a qual se trabalha ou pela qual

se é responsável.

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Categorização dos perigos…

Meio ambiente – localização (geográfica e/ou

topográfica), fadiga, vida animal, clima e situação

política;

Físico – fogo, acumuladores, explosivos e estruturas;

Biológico – agentes patogénicos associados a sangue e

restos humanos, características da carga (Dangerous Goods) e condições de higiene do local;

Material – exposição e contacto com materiais e

substâncias no local;

Psicológico – stress e trauma impostos pela exposição ao incidente/acidente e interação com outras entidades

envolvidas.

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Ações importantes…

Assistir, se aplicável, os feridos/sobreviventes;

Controlar o local em relação aos seguintes aspectos:

- Segurança;

- Acesso;

- Perigos;

- Destroços (preservação das evidências);

- Comunicação Social (se aplicável);

Notificar as autoridades competentes;

Se aplicável e/ou solicitado, registar dados relevantes e documentar fotograficamente o incidente/acidente;

Auxiliar as autoridades conforme requerido.

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Obrigado pela vossa atenção…

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