Post on 02-Jul-2015
1
AntibioticoterApiA e prevenção de infecções
HospitAlAres
Protocolos e Diretrizes
Londrina2011
Catalogação elaborada pela divisão de proCessos téCniCos da biblioteCa Central da Universidade estadUal de londrina.
dados internaCionais de Catalogação-na-pUbliCação (Cip)
A629 Antibioticoterapia e prevenção de infecções hospitalares / Coordenadora: Claudia Maria Dantas de Maio Carrilho; Autores: Jaqueline Dario Capobiango...[et al.]. – Londrina : Unimed, 2011.
114 p. : il.
Acima do título: Protocolos e diretrizes. Inclui bibliografia.
1. Antibióticos - Manuais, guias, etc. 2. Infecção hospitalar - Prevenção. 3. Farmacologia. I. Carrilho, Claudia Maria Dantas de Maio. II. Capobiango, Jaqueline Dario. III. Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho Médico.
CDU 615.33
Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho MédicoRua Souza Naves, 1333. Telefone: 0800 400-6100www.unimedlondrina.com.br
diretoria:Gestão 2010 - 2014
diretoria executiva: Issao Yassuda Udihara, diretor presidente;Carlos Alberto Almeida Boer, diretor Administrativo-financeiro; Álvaro Luiz de Oliveira, diretor de Mercado; Edison Henrique Vannuchi, diretor de Provimento de Saúde; Oziel Torresin de Oliveira, diretor de Relacionamento com Cooperados.
conselho técnico: Antonio Carlos Valezi, Edson Correia da Silva, Ides Miriko Sakassegawa, Rubens Martins Junior e Sérgio Humberto B. Parreira.
superintendentes:Fabio Pozza, Desenvolvimento e Mercado; Jorge Luiz Gonçalves, Provimento de Saúde.
executivo de desenvolvimento estratégico:Weber Guimaraes
expedientecoordenação e edição:Carolina Guadanhin
coordenação técnica Ivan PozziCláudia Carrilho
produção e ediçãoDayane Santana
revisão Gramatical Jackson Liasch
projeto GráficoOzLONDRINA
impressãoMidiograf
tiragem2.000
* Este material faz parte do conjunto de ações da campanha de Controle à Infecção Hospitalar da Unimed Londrina.
aUtores
claudia Maria dantas de Maio carrilho - coordenadora
Médica Infectologista Mestre em Medicina e Ciências da Saúde – Universidade Estadual de Londrina (UEL)Coordenadora das CCIH do Hospital Universitário de Londrina e HOFTALON - Londrina-PRProfª de Medicina Intensiva do Curso de Medicina - UEL Profa do Curso de Especialização em Infecção Hospitalar - UELIntensivista da Unidade de Tratamento Intensivo Adulto do HU- UEL
Jaqueline dario capobiangoMédica pediatra com área de atuação em infectologia Mestre em Medicina e Ciências da Saúde - Universidade Estadual de Londrina (UEL)Doutoranda do Curso de Ciências da Saúde - UELProfª. de Infectologia da Disciplina de Moléstias Infecciosas - UELProfa. do Curso de Especialização em Infecção Hospitalar - UELInfectologista da CCIH do Hospital Universitário de Londrina - UELMédica da CCIH do Hospital Infantil Sagrada Família de LondrinaIntensivista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do HU - UEL
Joseani coelho pascual GarciaMédica Infectologista Mestre em Medicina e Ciências da Saúde - Universidade Estadual de Londrina (UEL)Coordenadora da CCIH do Hospital Evangélico de Londrina Médica da CCIH do Hospital Universitário de Londrina - UEL Profª do Curso de Especialização em Infecção Hospitalar - UEL
Marcos toshiuki tanitaMédico infectologistaEspecialista em Controle de Infecção Hospitalar - Universidade Estadual de Londrina-UELProf. da Pós-Graduação em Prevenção de Infecção Relacionada a Serviços de Saúde - Universidade de Santa Cruz do SUL (UNISC) - Santa Cruz do Sul-RSIntensivista da Unidade de Tratamento Intensivo Adulto do HU - UELMestrando em Medicina e Ciências da Saúde - UEL
Marcelo carneiroMédico Infectologista Especialista em Infecção Hospitalar - Universidade Estadual de Londrina (UEL)Mestre em Microbiologia - UELDoutorando em Ciências Médicas - Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre - RSProf. Assistente de Microbiologia e Infectologia da Faculdade de Medicina - Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC) - Santa Cruz do Sul - RSCoordenador da CCIH do Hospital Santa Cruz (HSC) - UNISC - RSCoordenador e Prof. da Pós-Graduação em Prevenção de Infecção Relacionada a Serviços de Saúde - UNISCVice-coordenador da Residência em Clínica Médica do Hospital Santa Cruz (HSC) - UNISC - RSIntensivista da Unidade de Tratamento Intensivo Adulto - HSC - UNISC - RS
renata Aparecida beleiCoordenadora de enfermagem da CCIH do HU-Universidade Estadual de Londrina - UELProfa. do Curso de Especialização em Controle de Infecção Hospitalar - UELDoutora em Educação-Unesp - SP
7
apresentação
Na prática diária, um dos maiores problemas, tanto no ambiente hospitalar como na comunidade, é o uso abusivo e muitas vezes incorreto dos antimicrobianos. Esse fato colabora e muito com o crescente aumento de infecções por microrganismos multirresistentes, que, aliado ao número quase inexistente de novos antimicrobianos, criou o maior desafio na prática da infectologia: saber como, quando, por quanto tempo e com o que tratar as infecções, buscando o uso racional dessas drogas.
O objetivo desta 2º edição do Guia de Antimicrobianos é oferecer condutas terapêuticas atualizadas, adequadas às novas tendências mundialmente aceitas, lembrando sempre que os guias terapêuticos são uma ferramenta auxiliar no manuseio das infecções, com o objetivo de racionalizar o uso de antibióticos, com menores efeitos adversos, maior eficácia e menor custo.
Esperamos que este guia auxilie os profissionais médicos na escolha adequada e bem sucedida dos antimicrobianos para as infecções comunitárias e hospitalares e profilaxias, em adultos, crianças e gestantes.
Os autores
8
ÍndiCe
i- noções iMportAntes sobre resistÊnciA AntiMicrobiAnA1 MiCroorganisMos MUltirresistentes (Mr)______________________ 122 estratégias preventivas ______________________________________ 123 CondUta Frente a sUspeita de Mr _____________________________ 133.1 QUando ColHer CUltUra para identiFiCar Mr ________________ 133.2 paCientes de risCo _________________________________________ 143.3 Coleta de sWab de vigilÂnCia para pesQUisa de Mr __________ 143.4 FlUXo do paCiente CoM CUltUra positiva para Mr ___________ 153.5 CondUtas Frente a paCientes ColoniZados oU
inFeCtados CoM Mr ________________________________________ 163.6 rotina para liMpeZa e desinFeCção terMinal
de isolaMentos ___________________________________________ 173.7 paraMentação para CUidados CoM paCiente sUspeito
oU ConFirMado de ColoniZação/inFeCção por Mr __________ 193.8 transporte de paCiente CoM diagnÓstiCo oU
sUspeito de Mr ____________________________________________ 193.9 pesQUisa de Mr eM proFissionais de saÚde __________________ 193.10 rotina de desColoniZação de Mrsa _______________________ 20
4 rotina para Uso do JaleCo branCo (pessoal) __________________ 205 preCaUçÕes e isolaMentos ___________________________________ 21
5.1 preCaUçÕes padrão _______________________________________ 215.2 preCaUção aérea oU CoM aerossÓis _______________________ 225.3 preCaUção CoM gotÍCUlas ________________________________ 225.4 preCaUção de Contato____________________________________ 235.5 ClassiFiCação das patologias QUanto ao tipo e dUração
das preCaUçÕes ___________________________________________ 24
ii- trAtAMento e profilAxiA de infecções eM AdUltos1 inFeCçÕes de vias aéreas sUperiores ___________________________ 302 pneUMonia no adUlto ______________________________________ 32
2.1 FreQÜÊnCia dos agentes etiolÓgiCos na pneUMonia adQUirida na CoMUnidade (paC) ____________________________ 32
2.2 paC seM neCessidade de internação, eM paCiente seM Co-Morbidade _____________________________________________ 33
2.3 paC seM neCessidade de internação, eM paCiente CoM
9
Co-Morbidade _____________________________________________ 342.4 paC QUe neCessite de internação oU pneUMonia Hospitalar
(pH) de instalação preCoCe (<4 dias), trataMento HospitalarFora de Uti _______________________________________________ 34
2.5 paC QUe neCessite de internação eM Uti oU pneUMonia Hospitalar assoCiada À ventilação MeCÂniCa (pav) de instalação preCoCe (< 4dias) ____________________________ 34
2.6 pneUMonia Hospitalar grave oU pav tardia (>4 dias de internação) ____________________________________ 35
2.7 absCesso pUlMonar e pneUMonia aspirativa _______________ 36
3 endoCardite _________________________________________________ 363.1 endoCardite de vÁlvUla nativa ____________________________ 363.2 endoCardite de vÁlvUla protétiCa ________________________ 383.3 antibiotiCoproFilaXia para endoCardite inFeCCiosa ________ 39
4 inFeCçÕes de pele e partes Moles ______________________________ 405 pé diabétiCo __________________________________________________ 426 MordedUras _________________________________________________ 437 inFeCçÕes UrinÁrias __________________________________________ 448 inFeCçÕes intra-abdoMinais __________________________________ 469 osteoMielites e artrites _____________________________________ 47
9.1 osteoMielite HeMatogÊniCa ________________________________ 489.2 osteoMielite por ContigÜidade ___________________________ 489.3 osteoMielite por inoCUlação direta ______________________ 499.4 artrites __________________________________________________ 49
10 Meningites _________________________________________________ 5011 inFeCção relaCionada a Cateter venoso Central (CvC) ________ 51
11.1 paCiente CoM CvC e Febre seM oUtra CaUsa _________________ 5111.2 baCtereMia relaCionada a CvC ____________________________ 5211.3 baCtereMia relaCionada a Cateteres iMplantados _________ 5211.4 protoColo de trataMento de baCtereMia por S. AUREUS ____ 53
12 inFeCçÕes eM oFtalMologia __________________________________ 5413 grande QUeiMado ___________________________________________ 5814 neUtropenia Febril __________________________________________ 5915 antibiotiCoproFilaXia CirÚrgiCa no adUlto __________________ 60
15.1 bUCo-MaXilo-FaCial _______________________________________ 6215.2 traUMa _________________________________________________ 62
10
15.3 CirUrgia neUrolÓgiCa ____________________________________ 6315.4 CirUrgia de Cabeça e pesCoço
(inClUi otorrinolaringologia) ___________________________ 6315.5 CirUrgia CardÍaCa ________________________________________ 6415.6 CirUrgia torÁCiCa ________________________________________ 6515.7 CirUrgia ortopédiCa ______________________________________ 6515.8 CirUrgia gastrointestinal _______________________________ 6615.9 CirUrgia UrolÓgiCa ______________________________________ 6815.10 CirUrgia obstétriCa/gineColÓgiCa _______________________ 6915.11 CirUrgia oFtalMolÓgiCa _________________________________ 6915.12 CirUrgia vasCUlar _______________________________________ 7015.13 CirUrgia plÁstiCa ________________________________________ 7015.14 dose iniCial e intervalo para repiQUe dos antibiÓtiCos
Usados eM proFilaXias CirÚrgiCas ________________________ 71
16 doses dos antiMiCrobianos eM adUltos _____________________ 7117 Correção de dose na insUFiCiÊnCia renal _____________________ 7418 terapia de-esCalonada (adUltos e Crianças) __________________ 7619 Uso de antiFÚngiCos (adUltos e Crianças)____________________ 79
19.1 sUsCeptibilidade da CAndidA spp aos antiFÚngiCos _________ 7919.2 apresesntaçÕes e doses da anFoteriCina b ________________ 7919.3 orientaçÕes para trataMento ____________________________ 80
iii- trAtAMento e profilAxiA de infecções eM pediAtriA1 inFeCçÕes de vias aéreas sUperiores ___________________________ 822 inFeCção de vias aéreas inFeriores ___________________________ 843 baCtereMia seM FoCo aparente ________________________________ 854 pneUMonia CoMUnitÁria _____________________________________ 855 pneUMonia Hospitalar _______________________________________ 866 Meningites ___________________________________________________ 877 inFeCçÕes CUtÂneas __________________________________________ 898 MordedUra _________________________________________________ 909 inFeCçÕes UrinÁrias __________________________________________ 9010 gastroenterites ____________________________________________ 9011 linFadenite __________________________________________________ 9112 osteoMielites _______________________________________________ 9213 artrites _____________________________________________________ 9214 apendiCite ___________________________________________________ 93
11
15 absCesso HepÁtiCo e peritonite _______________________________ 9316 neUtropenia Febril eM Criança _______________________________ 9417 QUeiMadUra eM Criança _____________________________________ 9418 inFeCção relaCionada a Cateter vasCUlar ___________________ 9519 inFeCção de sÍtio CirÚrgiCo eM Criança_______________________ 9620 oUtras inFeCçÕes eM neonatologia _________________________ 9721 proFilaXia antiMiCrobiana eM CirUrgia pediÁtriCa _____________ 9722 proFilaXia antiMiCrobiana eM CirUrgia neonatal ____________ 10123 doses de antiMiCrobianos eM pediatria _____________________ 102
iv trAtAMento e profilAxiA de infecções eM obstetrÍciA1 inFeCçÕes respiratÓrias CoMUnitÁrias na gestante ___________ 1062 inFeCçÕes UrinÁrias CoMUnitÁrias na gestante _______________ 1063 rUptUra preMatUra de MeMbranas (rpM) _____________________ 1074 CorioaMnionite ____________________________________________ 1085 trataMento eMpÍriCo das prinCipais inFeCçÕes
Hospitalares na gestante ___________________________________ 1086 prevenCão de inFeCção neonatal por STREPTOCOCCUS
do grUpo b (sgb) ____________________________________________ 1116.1 reCoMendaçÕes para prevenção de inFeCção neonatal
preCoCe por sgb _________________________________________ 1116.2 estratégias de prevenção de doença de inÍCio preCoCe
por sgb seM realiZação de CUltUras no pré-natal ________ 1126.3 ManeJo eMpÍriCo de neonato nasCido de Mãe CoM
indiCação de antibiotiCoproFilaXia intra-parto (api) para prevenir inFeCção preCoCe por sgb __________________ 112
6.4 proFilaXia para sgb dUrante trabalHo de parto preMatUro _____________________________________ 113
6.5 proFilaXia para sgb para gestantes CoM rUptUra preMatUra de MeMbranas _______________________ 114
12
i- noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana1 MicroorGAnisMos MUltirresistentes - Mr
O uso indiscriminado de antimicrobianos contribuiu para o surgimento de microrganismos com múltipla resistência em ambientes hospitalares e na comunidade. Pacientes internados por tempo prolongado, submetidos a procedimentos invasivos e em uso de antimicrobianos tem alto risco de serem colonizados ou infectados por microrganismos multirresistentes (MR). O controle de infecções hospitalares por MR é um dos grandes desafios das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar. Atualmente, são considerados MR:
GRAM NEGATIVOS ANTIMICROBIANOS RESISTENTES
EnterobactériasKlebsiella spp., E. coli, Proteus mirabilisCitrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia spp., Morganella spp.
- Carbapenens (imipenem ou meropenem), ou cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração ou monobactâmicos- Carbapenem ou cefalosporina de 4ª geração
Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. MR
Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. PAN resistentes
Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. EXTREMA resistência
- carbapenens (imipenem ou meropenem)
- carbapenens (imipenem ou meropenem), ceftazidima, cefepime, piperacilina/tazobac-tam, ciprofloxacine e levofloxacin
- Todos acima + aminoglicosídeos , polimi-xinas , ampicilina-sulbactam (só Acinetobac-ter), tigeciclina (só Acinetobacter)
Não fermentadores: Burkolderia spp. e Stenotrophomonas spp.
- Todos são considerandos naturalmente MR, independente de antibiograma
Salmonella/Shigella - quinolona
GRAM POSITIVO ANTIMICROBIANOS RESISTENTES
Staphylococcus aureus Oxacilina (MRSA); Glicopeptídeos: vancomicina (VRSA)
Estafilococos coagulase negativa Oxacilina/glicopeptídeosEnterococcus spp. Glicopeptídeos (VRE)
Streptococcus pneumoniae Penicilina/cefotaxima/levofloxacin/meropenem
Streptococcus não pneumoniae Penicilina/glicopeptídeo/macrolídeo
2 estrAtÉGiAs preventivAs
São fundamentais na disseminação de resistência e devem ser aplicadas em todos os hospitais e serviços de saúde. Destacam-se:
a) a vigilância e isolamento de pacientes com cepas multirresistentes (identificação de portadores ou infectados);
13
noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana
b) o uso de estratégias para diminuir a mutação e a transferência genética
(erradicação de reservatórios - limpeza e desinfecção adequadas);
c) o uso de medidas para diminuir a pressão seletiva (uso correto de
antimicrobianos);
d) Evitar a disseminação - uso correto das precauções e higienização correta
e freqüente das maõs.
Baseando-se na revisão de Harbarth et al. (2003), 20% de todas as IH são
evitáveis. Prevenir é sempre melhor do que curar! E a melhor estratégia está
em nossas mãos!
Fonte: OMS
3 condUtA frente A sUspeitA de Mr
3.1 QUANDO COLHER CULTURA PARA IDENTIFICAR MR:
• As culturas devem ser colhidas de rotina quando houver suspeita de
14
infecção ou em populações de risco, quando há suspeita de infecção/colonização por MR;• São sítios de pesquisa de colonização por MR: retal, nasal, orofaringe, feridas/lesões e secreção traqueal.
3.2 PACIENTES DE RISCO:
• Pacientes cirúrgicos, queimados, traumatizados, com úlceras de pressão/lesão de pele, traqueostomizados, internados em UTI, em uso de antibióticos, com internação maior que 7 dias com internação prévia recente, em tratamento dialítico.
3.3 COLETA DE SWAB DE VIGILÂNCIA PARA PESQUISA DE MR
PARA AQUELES PACIENTES QUE NÃO SÃO SABIDAMENTE COLONIZADOS OU INFECTADOS DEVE-SE PROCEDER À COLETA DE SWABS NAS SEGUINTES SITUAÇÕES:
Na admissão: (swab nasal, oral, axilar, inguinal e retal)• História de internação anterior, durante no mínimo 48 horas, nos últimos 6 meses, quando em situação de surto; e nos últimos 3 meses, quando a situação estiver controlada.• História de internação anterior em UTI, durante no mínimo 48 horas, nos últimos 6 meses.• Paciente transferido de outro serviço, com história de mais de 48 horas de internação.• Tratamento prolongado com antibióticos de amplo espectro nos últimos 6 meses, principalmente cefalosporinas de 3ª geração e carbapenems.• Contactantes de pacientes MR.• RN cuja mãe tenha passagem pela UTI durante a gestação e/ou tenha utilizado antibiótico de amplo espectro durante a gestação.
Durante a internação: (swab nasal, orofaringe e retal):• Semanal de pacientes nas UTIs que ainda não sejam MR positivo e enquanto houver pacientes MR na unidade;• Quinzenal de pacientes em uso de antibiótico de amplo espectro e com internação prolongada, conforme orientação da CCIH;• Semanal de RN cuja mãe tenha diagnóstico de infecção ou colonização
15
com MR durante a gestação;• Quinzenal de RN cuja mãe tenha passagem pela UTI durante a gestação ou tenha utilizado antibiótico de amplo espectro durante a gestação e não tenha coletado o swab de vigilância; • Em casos de surtos, conforme orientação da CCIH.
Durante a internação: (swab retal):• A cada 48 horas, para contatos com paciente KPC (colher swab retal);• A cada 5 a 7 dias, para pacientes com MR (NÃO KPC), para investigação de descolonização (colher do sítio inicial onde o MR foi identificado).
IMPORTANTE:
✓ Todos os pacientes devem permanecer em precaução de contato até a definição das culturas.✓ Quando não for possível a coleta de swabs, os pacientes suspeitos de MR devem permanecer sob precaução de contato (avental de mangas longas e luvas) até a alta.✓ Pacientes MR positivo devem permanecer em precaução de contato até que tenham 3 swabs negativos (coletados com intervalo de 5 a 7 dias entre eles), coorte de profissionais e equipamentos individuais. ✓ Pacientes contactantes de MR (KPC) devem permanecer em precaução de contato até que tenham 2 swabs negativos (colhidos com intervalo mínimo de 48 horas entre eles) após retirada a exposição ao caso positivo.
Culturas de vigilância podem ser utilizadas em situações específicas com a finalidade de conhecimento epidemiológico e prevenção de transmissão. Quando a endemicidade é baixa ou ausente podem ser realizadas em áreas de risco. Cada hospital deve estabelecer a freqüência de coleta de swab de vigilância conforme o tamanho da população de risco e das unidades de internação.
3.4 FLUXO DO PACIENTE COM CULTURA POSITIVA PARA MR
• Avaliar os resultados de cultura diariamente;• Identificar os casos de MR no leito e prontuário;• Registrar em impresso e anotar no sistema (para visualização na etiqueta
noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana
16
do paciente, se disponível);• Comunicar chefia de enfermagem da unidade onde se encontra o paciente;• Colocar placa de identificação de MR na cabeceira do leito;• Entregar folder explicativo sobre MR ao paciente/família;• Orientar o paciente e os profissionais sobre as precauções necessárias;• Escalar profissional da equipe de enfermagem exclusivo para atender especificamente este paciente quando possível.
3.5 CONDUTAS FRENTE A PACIENTES COLONIZADOS OU INFECTADOS COM MR
• Manter o paciente em quarto privativo quando possível. Quando não, a coorte é permitida, ou seja, deve-se agrupar pacientes com mesmo MR. Quando não possível este agrupamento, agrupar os pacientes secretantes;• Lavar as mãos com anti-séptico antes e após qualquer tipo de contato com o paciente;• Usar luvas não estéreis para qualquer tipo de contato com paciente. Após o contato, retirar as luvas o mais rápido possível e lavar as mãos;• Ao sair da enfermaria de MR, aplicar anti-séptico nas mãos (álcool gel ou similar);• Usar avental limpo, não estéril, se contato com paciente significativamente contaminado: diarréia, incontinência urinária, incapacidade de higienização, colostomia/ileostomia, feridas com secreção abundante ou não contida por curativos. O avental deve ser retirado antes de se deixar o quarto/leito;• Equipamento de cuidados com pacientes (termômetros, estetoscópio, esfigmomanômetro) devem ser de uso único; se não for possível, a desinfecção com álcool a 70%; encaminhar esfigmomanômetro de tecido para a lavanderia, após o uso entre cada paciente;• Os ítens que o paciente tem contato e as superfícies ambientais devem ser submetidas à desinfecções a cada turno (leito, mesa de cabeceira/refeição, móveis e utensílios peri-leito) com o desinfetante padronizado pela instituição;• Reduzir o máximo possível o transporte destes pacientes, inclusive
17
mudanças de leito. As precauções devem ser mantidas quando o paciente for transportado. O local para onde o paciente com MR for encaminhado deverá ser previamente notificado sobre seu diagnóstico e da necessidade de cuidados específicos; • Ao trocar fraldas, usar luvas duplas. Retirar o primeiro par após retirar a fralda usada e limpar o paciente. Terminar o cuidado com o segundo par de luvas, evitando a disseminação de microrganismos pelo leito e ambiente.
3.6 ROTINA PARA LIMPEZA E DESINFECÇÃO TERMINAL DE ISOLAMENTOS
Para uma limpeza e desinfecção adequada de quartos/locais com paciente portador ou com suspeita de bactéria produtora de carbapenemase (KPC), bactéria multirresistente (MR) ou doença transmissível, seguir a sequência:A- Preparar todo o material e deixar na entrada do quarto: sabão líquido, hipoclorito de sódio a 0,5% a 1%, álcool a 70%, panos descartáveis para limpeza de superfícies, rodo, panos de chão, luvas, baldes específicos para MR, etc;B- Colocar paramentação completa para maior proteção: gorro, óculos, máscara de carvão ou duas máscaras cirúrgicas ou uma cirúrgica por cima de um respirador N95 (para reduzir a inalação do hipoclorito), avental de tecido de mangas longas, 2 pares de luvas descartáveis e botas/ou sapato de segurança;
→ Remover cartazes, papel toalha, esparadrapo colado, sacos de lixo;→ Observar todo o local para ver se há matéria orgânica visível (sangue, vômito, etc). Caso exista, remover com pano e limpar o local com água e sabão. É importante fazer isto antes da aplicação do desinfetante, que é neutralizado pela matéria orgânica;→ Aplicar álcool a 70% nas superfícies horizontais e materiais/equipamentos (respiradores, bombas de infusão, bicos de ar/oxigênio/vácuo, suportes de soro, portas, maçaneta, armários, mesinha de cabeceira, porta-papel toalha, escadinha, travesseiros, cama e colchão). → Aplicar nas bancadas, telefone, pranchetas, etc. Ao aplicar o álcool, manter o frasco sempre fechado, umedecer bem o pano, passar o pano 3 vezes em cada parte do local a ser desinfetado, friccionando bem;
noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana
18
→ Aplicar hipoclorito de sódio em tudo que não for de metal (não aplicar nos respiradores, camas, equipamentos): aplicar nas paredes, pias (cuba de louça) saboneteiras (se acrílico - material incompatível com álcool), dispensadores de álcool gel e lixeiras (por último). Deixar o produto em contato por 30 minutos; → Aplicar por último o hipoclorito de sódio em todo o banheiro do paciente, no vaso sanitário e no piso. Aplicar álcool a 70% na válvula de descarga, torneiras e maçaneta. Depois aplicar o desinfetante nas lixeiras (hipoclorito na parte plástica);→ Descartar as luvas, retirar e pendurar o avental pelo avesso e lavar as mãos;→ Após os 30 minutos de permanência do hipoclorito de sódio, colocar novas luvas e vestir o avental, jogar água e remover, descartando toda a água no ralo. Pode ser colocado ventilador para auxiliar a remover o cheiro do hipoclorito;→ Depois de remover a água, lavar tudo com sabão líquido (portas, paredes, peitoril das janelas, vidros, bancadas, pias, armários, bicos de ar/oxigênio/vácuo, suportes de soro, maçaneta, cama e colchão). Enxaguar, removendo toda a água para o ralo. Com água limpa, lavar o piso com água e sabão, enxaguar e SECAR. → Repetir a desinfecção com álcool em bancadas e superfícies.Importante: → o álcool mata quando seca. Por isto, sempre aplique o álcool e espere secar, realizando esta técnica por 3 vezes. NUNCA DESPEJAR/JOGAR ÁLCOOL: alto risco de incêndio!!→ Retirar as luvas ao sair do quarto, lavar as mãos, calçar novas luvas, lavar todos os materiais e desinfetar com hipoclorito de sódio (panos de chão, baldes, escovas) ou álcool (rodinho de alumínio, carrinho, etc). Descartar os panos de limpeza. Retirar o restante da paramentação e lavar as mãos. Importante:→ ao limpar locais com trânsito de pessoas, sinalizar a área com placas amarelas, alertando sobre o risco de quedas - local úmido.→ ao limpar um local, iniciar do fundo para a frente, do limpo para o local mais sujo, usar mais de um pano, trocando-o a cada parte (um para
19
parede, outro para maçanetas, outro para equipamentos, etc.)→ após concluída a desinfecção terminal, secar tudo, repor sacos de lixo e papel toalha, etc.→ se possível, utilizar panos pequenos e descartáveis.
3.7 PARAMENTAÇÃO PARA CUIDADOS COM PACIENTE SUSPEITO OU CONFIRMADO DE COLONIZAÇÃO/INFECÇÃO POR MR
• É obrigatório o uso de avental de mangas longas e luvas descartáveis (Precaução de contato). Retirar o jaleco branco (particular) antes de vestir a paramentação;• Não é permitido realizar a assistência a paciente com o uso de anéis, pulseiras, sapatos abertos, cabelos soltos ou unhas compridas;• Isolar sempre que possível o paciente na incubadora, no berço ou leito. • Evitar retirar paciente com MR da incubadora, realizando procedimentos invasivos na mesma ou no berço / cama, quando possível;• Orientar pais e mães sobre obrigatoriedade do uso de avental de mangas longas e luvas ao manipular crianças, assim como a lavagem das mãos antes e após o contato com o mesmo.
3.8 TRANSPORTE DE PACIENTE COM DIAGNÓSTICO OU SUSPEITO DE MR
Transportar preferencialmente o paciente isolado. Caso não seja possível, seguir as seguintes orientações:
→ Conversar com o enfermeiro do setor para conhecer qual é o microrganismo MR que o paciente possui;→ Transportar juntos os pacientes com o mesmo MR;→ Transportar isoladamente pacientes com KPC e/ou VRE;→ Pacientes pediátricos devem ser transportados com o seu acompanhante;→ Pacientes pediátricos devem ser transportados somente com outras crianças, nunca com adultos em ambulâncias;→ Acompanhantes devem se paramentar da seguinte forma: trocar o avental e as luvas ao sair do quarto.
3.9 PESQUISA DE MR EM PROFISSIONAIS DE SAÚDE
A pesquisa de S. aureus (MRSA OU MSSA) só deve ser realizada na existência
noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana
20
de surto. Em torno de 1 a 2% destes profissionais podem estar colonizados, temporária ou permanentemente. Aqueles que apresentam sinais de infecção recorrente de pele e são permanentemente colonizados, ou seja, apresentam culturas positivas sucessivas, devem ser descolonizados com mupirocina nasal, banho e xampu com clorexidina. O acompanhamento deverá ser realizado, e nova cultura de controle (swab de fossas nasais e lesões de pele) colhida após dois meses para determinar se houve erradicação do estado de portador.
3.10 ROTINA DE DESCOLONIZAÇÃO DE S. aureus
No caso de paciente portador de S. aureus resistente a oxacilina, há a possibilidade de descolonizar este paciente, em casos de cirurgias eletivas de grande porte. A descolonização deve ser preferencialmente ambulatorial nos pacientes de alto risco (pré-operatório, diálise, portadores de cateteres).Situação 1: Paciente com cultura de swab nasal positiva para S. aureus:
→ aplique mupirocin (Bactroban®) pomada em mucosa nasal, 3 vezes por dia, por 7 dias;→ utilize clorexidina a 2% para banho completo por 5 a 7 dias.Situação 2: Paciente com cultura de swab nasal e presença de lesão de pele:→ aplique mupirocin pomada em mucosa nasal e na lesão, 3 vezes por dia, por 7 dias:→ utilize clorexidina a 2% para banho completo por 5 a 7 dias.
Após 7 dias de descolonização, aguarde 48 horas e faça novo swab nasal ou da lesão. São necessárias três culturas negativas consecutivas para confirmar a descolonização e suspender ou interromper o isolamento e a vigilância. A descolonização quando corretamente realizada pode minimizar os casos de infecção em 30 a 60%. O mupirocin deve ser um dos antimicrobianos controlados pela CCIH.
4 rotinA pArA Uso do JAleco brAnco (pessoAl)
→ Vista-o ao iniciar as suas atividades laborais e use-o fechado;→ Mantenha as mangas com duas dobras, evitando cobrir o punho. Isto facilitará a lavagem das mãos e evitará que os punhos se molhem;
21
→ Retire o jaleco ao término das atividades e guarde-o em uma sacola plástica. → Evite entrar em locais que não são destinados à assistência a pacientes com o jaleco como banco, cantina, refeitório, biblioteca, etc.→ Lave o jaleco a cada dois dias, no máximo, e passe a ferro.
5 precAUções e isolAMentos 5.1 PRECAUÇÕES PADRÃO
São indicadas no cuidado de todo e qualquer paciente independente de seu diagnóstico quando estão previstos contato com sangue ou secreções, fluídos corpóreos, excreções, pele não íntegra e mucosas. Os equipamentos utilizados dependem da ação a ser realizada. Precauções padrão incluem:
A) Higienização das mãos com água e sabão ou álcool 70% (mãos sem sujidades) antes e após contato com pacientes, após contato com sangue, secreções, fluídos corpóreos, pele não íntegra, mucosas, objetos no entorno do paciente (ver 5 momentos), após retirar luvas
B) Equipamentos de Proteção Individual (EPIs)• Luvas: utilizar ao contato com sangue e fluídos corpóreos, secreções, excreções, membranas e pele não íntegra, artigos e superfícies contaminadas com material biológico. Trocar as luvas entre diferentes procedimentos no mesmo paciente (ex: banho, curativos, medicações...) e entre diferentes pacientes. Retirar as luvas, descartar em “lixo hospitalar” e higienizar imediatamente as mãos.• Avental: utilizar quando houver risco de respingo de materiais biológicos. O objetivo é a proteção da roupa e pele do profissional de saúde e visitantes. Deve ser de manga longa e desprezado imediatamente após o término do contato no ambiente onde foi utilizado, em hamper (se tecido) ou no “lixo hospitalar” se descartável. Higienizar as mãos após retira-lo.• Máscara, óculos, protetor facial: utilizar quando houver risco de respingos de material biológico em mucosas. Após o uso, descartar as máscaras em “lixo hospitalar” e lavar os óculos com água e sabão e desinfetar com álcool 70%.
noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana
22
C) Limpeza de superfícies e ambiente• Limpeza concorrente diária e sempre que houver sujidades• Desinfecção concorrente nos três turnos com álcool 70% (superfícies, camas, aparelhos, bancadas, equipamentos, etc)• Limpeza terminal após alta, óbito ou transferência e se possível, em casos de longa permanência, no máximo a cada 15 dias.
D) Descarte de perfuro cortante• Não reencapar agulhas, não desconectar agulha da seringa, descarte em recipiente rígido (caixas adequadas, latas), respeitando no máximo 2/3 da capacidade total do recipiente, não manusear esta caixa.
5.2 PRECAUÇÃO AÉREA OU COM AEROSSÓIS
● Indicações: tuberculose pulmonar ou laríngea, sarampo, varicela, herpes zoster disseminado ou localizado em indivíduos imunossuprimidos
● Utilizar: • quarto privativo, portas fechadas com sistema de ventilação com pressão negativa e 6 trocas de ar/h. Exaustão do ar para ambiente externo distante de circulação de pessoas e animais. Se houver recirculação de ar, utilizar filtro HEPA;• respirador tipo N95 ou PFF2 (“máscara bico de pato” ou em “concha”). Colocar corretamente antes de entar no quarto e só retira-la após a saída. Não deve haver extravazamento de ar. Esta máscara não precisa ser descartável após o uso, pode ser utilizada várias vezes individualmente. Descartar quando estiver suja, úmida ou com haste quebrada ou se utilizada ininterruptamente por 6 horas.• Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, o paciente deve usar máscara comum e o transportador máscara N-95
5.3 PRECAUÇÃO COM GOTÍCULAS
● Indicações: para pacientes com suspeita ou confirmação de doenças com transmissão por via respiratória, dentre elas: Influenza, coqueluche; difteria faríngea, estreptococcias em crianças, meningite por Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis, parvovírus, adenovírus, Mycoplasma
23
pneumoniae, rubéola e caxumba.● Utilizar:
• Quarto privativo ou coorte, portas fechadas.• Máscara cirúrgica comum, durante o período de transmissibilidade, desprezada à saída do quarto. • Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, paciente e transportador devem usar máscaras comum descartáveis.
5.4 PRECAUÇÃO DE CONTATO
● Indicações: para contato com pacientes ou por meio de objetos cuja transmissão ocorra por contato direto ou indireto, através das mãos. Exemplos: grandes abscessos não contidos, patógenos multirresistentes, Clostridium difficille, cólera, conjuntivite viral aguda, difteria cutânea, escabiose, estafilococcia e estreptococcia com secreção não contida, gastroenterites (ver lista), Herpes simples neonatal e mucocutâneo, Herpes zoster disseminado ou localizado em imunossuprimido, HIV com sangramento não contido, impetigo, vírus sincicial respiratório, parainfluenza, pediculose, rubéloa congênita, varicela, SARS, raiva.
● Utilizar:• Quarto privativo ou coorte com mesmo patógeno• Luvas: ao contato com paciente ou entorno, lavar as mãos antes e após, descartar em “lixo hospitalar”. • Avental manga longa: ao contato com pacientes ou entorno, amarrado corretamente (cordões superior e inferior), descarte imediato em hamper, se tecido ou “lixo hospitalar” se descartável e higienizar as mãos. • Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, conter o material infectante com curativo, cobri-lo com avental e/ou lençol; proteger maca ou cadeira com lençol; transportador com avental de manga longa e luvas. Realizar desinfecção do local, maca ou cadeira com álcool 70%.
noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana
24
5.5 CLASSIFICAÇÃO DAS PATOLOGIAS QUANTO AO TIPO E DURAÇÃO DAS PRECAUÇÕES
INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO
Abscesso com grande drenagem, não contido Contato Término da drenagem
Abscesso limitado ou pequena drenagem Padrão
Aids Padrão
Actinomicose Padrão
Adenovirus (em crianças) Gotícula, contato Término da drenagem
Amebíase Padrão
Antraz Padrão
Ascaridíase Padrão
Aspergilose Padrão
Babesiose Padrão
Blastomicose (PCM) Padrão
Botulismo Padrão
Bronquiolite Padrão
Brucelose Padrão
Campylobacter (gastroenterite) Padrão
Candidíase (todas as formas) Padrão
Caxumba Gotícula 9 dias Após início edema
Celulite com grande drenagem Contato Término da drenagem
25
Clostridium difficile (colite) Contato Durante diarréia
Clamídia (conjuntivite, genital, respiratória) Padrão
Cólera Padrão
Conjuntivite (bacteriana, clamídea e gonocócica) Padrão
Conjuntivite aguda viral (hemorrágica) Contato Término da drenagem
Coxsackie vírus Padrão
Creutzfeldt-Jakob Padrão*
Criptococose Padrão
Criptosporidíase Padrão
Cisticercose Padrão
Citomegalovírus (neonatal ou imunode-primido) Padrão
Coqueluche Gotícula 5 dias antibiótico específico
Dengue Padrão
Diarréia aguda (ver gastroenterites)
Difteria cutânea Contato 2 culturas negativas
Difteria faríngea Gotícula 2 culturas negativas
Ebola (febre hemorrágica) Contato*
Echovirus em adultos Padrão
Echovirus em crianças Contato Término da diarréia
Endometrite Padrão
INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO
noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana
26
Enterobíase Padrão
Enterocolite necrotizante Padrão
Enteroinfecção viral em crianças Contato Término da diarréia
Epiglotite (H. influenzae) Gotícula 24 h antibiótico específico
Epstein-Barr Padrão
Eritema infeccioso (Parvovírus B19) Padrão
Escabiose Contato 24h tratamento específico
Escarlatina - crianças Gotícula 24h antibiótco específico
E. coli (gastroenterite) Padrão
Esquistossomose Padrão
Estrongiloidíase Padrão
Febre tifóide Padrão
Febre Q Padrão
Furunculose estafilocócica em crianças Contato Término da drenagem
Gangrena gasosa Padrão
Gastroenterites Padrão
Giardíase Padrão
Gonorréia Padrão
Granuloma venéreo Padrão
Guillain-Barré Padrão
INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO
27
INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO
Hanseníase Padrão
Hantavirus Padrão
Helicobacter pylori Padrão
Hepatite viral A, B, C, E Padrão
Hepatite A em pacientes incontinentes Contato 2 sem após início sintomas
Herpangina Padrão
Herpes simples encefalite e recorrente oral, genital Padrão
Herpes simples neonatal, mucocutâneo disseminado Contato Enquanto houver lesões vesi-
culares
Herpes Zoster localizada paciente não imunodeprimido Padrão*
Herpes Zoster disseminado ou localizado em imunodeprimido
Contato e aérea
Enquanto houver lesões vesi-culares
Hidatidose Padrão
Histoplasmose Padrão
HIV - Aids Padrão
Impetigo Contato 24h antibiótico específico
Influenza Gotícula
Kawasaki, Sindrome Padrão
Legionelose Padrão
Leptospirose Padrão
Listeriose Padrão
Lyme, Doença Padrão
noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana
28
Linfogranuloma venéreo Padrão
Malária Padrão
Meningite viral (não bacteriana) Padrão
Meningite fúngica Padrão
Meningite por Haemophilus influenzae Gotícula 24h antibiótico específico
Meningite por Listeria monocytogenes Padrão
Meningite por Neisseria meningitidis Gotículas 24h antibiótico específico
Meningite por Pneumococo Padrão
Meningite tuberculosa (sem acometimen-to dos pulmões) Padrão
Meningites bacterianas (outras) Padrão
Meningococcemia Gotícula 24h antibiótico específico
Micobacteriose atípica (não tuberculosa) Padrão
Microrganismos multirresistentes Contato 3 culturas negativas
Molusco contagioso Padrão
Mononucleose infecciosa Padrão
Mucormicose Padrão
Mycoplasma pneumoniae (pneumonia) Gotícula Durante internação
Nocardiose Padrão
Parvovirose (Parvovírus B19) Gotícula 7dias ou durante internação se imunodeprimido
Pediculose Contato 24h tratamento específico
Pneumonia viral Contato e gotícula Durante internação
Pneumonia bacteriana Padrão
Pneumocistose Padrão
SARS Gotícula e contato
Staphylococcus aureus oxacilina sensível Padrão
Streptococcus grupo A em adultos Padrão
INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO
29
Streptococcus grupo A em crianças Gotícula 24h antibiótico específico
Poliomielite Padrão
Psitacose-ornitose Padrão
Raiva Padrão
Reye, síndrome. Padrão
Ricketisiose Padrão
Rubéola Gotícula 7 dias Após “rash”
Rubéola congênita Contato 1 ano ou 3meses se cultura de uri-na e nasofaringe forem negativas
Salmonelose (gastroenterite) Padrão Contato se incontinente
Sarampo Aérea 5º Após exantema
Shiguelose Padrão Contato se incontinente
Sífilis Padrão
Tétano Padrão
Toxoplasmose Padrão
Tracoma Padrão
Triquinose Padrão
Tricomoníase Padrão
Tuberculose extrapulmonar Padrão
Tuberculose pulmonar ou laríngea Aérea 3 baciloscopias negativas após início tratamento
Tularemia Padrão
VaricelaAérea com contato e com lesões
Até fase de crostas
BIBLIOGRAFIA
Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, CDC, 2007Management of multidrug-resistant organisms in helthcare settings, HICPAC- CDC, 2006
INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO
noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana
30
ii- t
rata
Men
to e
pro
Fila
Xia
de
inFe
CçÕ
es e
M a
dU
lto
s1
infe
cç
ões
de
viA
s A
ÉreA
s sU
per
ior
es
Dia
gnós
tico
Age
nte
Etio
lógi
coTr
atam
ento
(1“
esco
lha)
Trat
amen
to(2
“ es
colh
a)N
otas
Tons
ilite
e Fa
ringi
teSt
rept
ococ
cus
Gru
po A
Peni
cilin
a G
ben
zatin
a Am
oxic
ilina
Cefa
losp
orin
as d
e 1a o
u 2a g
eraç
ãoEr
itrom
icin
aClin
dam
icin
a
Alg
umas
cef
alos
porin
as (C
efur
oxim
a, C
efpo
do-
xim
a) p
odem
ser
usa
das
por 5
-7 d
ias.
Abs
cess
o to
n-silia
noSt
rept
ococ
cus
Gru
po A
Am
oxic
ilina
-cla
vu-
lana
toCe
falo
spor
inas
de
2a ge
raçã
oSe
mpr
e co
nsid
erar
nec
essida
de d
e dr
enag
em.
Larin
gite
eEp
iglo
tite
H. i
nflu
enza
eS.
aur
eus
Am
pici
lina
Clo
ranf
enic
ol
Am
oxic
ilina
-cla
vu-
lana
toCe
falo
spor
inas
Eritr
omic
ina
Age
ntes
vira
is sã
o os
prin
cipa
is, c
onside
rar
caus
as n
ão in
fecc
iosa
s, be
m c
omo
tube
rcul
o-se
, fun
gos.
Sinu
site
agud
a
S. p
neum
onia
eH
. inf
luen
zae
Ana
erób
ios
S. a
ureu
sM
orax
ela
cata
rrha
lisSt
rept
ococ
cus
Gru
po A
Am
oxic
ilina
Sulfa
met
oxaz
ol-
-trim
etro
prim
Dox
icilina
Am
oxic
ilina
-cla
vu-
lana
toCe
falo
spor
inas
de
1a ou
2a g
eraç
ãoCla
ritro
mic
ina
Azi
trom
icin
aClo
ranf
enic
ol
Cas
os c
ompl
icad
os, d
oent
es g
rave
s ou
im
unod
eprim
idos
, con
side
rar A
cine
toba
cter
e
E. c
oli (
pode
ndo
utiliz
ar A
mpi
cilin
a-su
lbac
tam
, pi
pera
cilin
a-ta
zoba
ctam
, qui
nolo
nas)
e fu
ngos
.
31
Sinu
site
crôn
ica
S. p
neum
onia
eH
. inf
luen
zae
Mor
axel
a ca
tarr
halis
S. a
ureu
s Ana
erób
ios
Fung
os
Am
oxic
ilina
-cla
vu-
lana
toCe
falo
spor
inas
de
1a ou
2a ger
ação
, Cla
ritro
mic
ina
Azi
trom
icin
aClo
ranf
enic
olItr
acon
azol
Fluc
onaz
ol
Levo
floxa
cina
ou
Mox
aflo
xaci
n+m
etro
nida
zol
Corr
igir
fato
res
de c
roni
cida
de
Otit
e ex
tern
a ag
uda
Pseu
dom
onas
aer
u-gi
nosa
S. a
ureu
sS.
epi
derm
idis
S. p
yoge
nes
Gra
m n
egat
ivos
Trat
amen
to tó
pico
: To
bram
icin
a ou
Clo
ranf
enic
ol+
Cort
icói
dePo
limix
ina
Tópi
co:
Cip
roflo
xaci
naLe
voflo
xaci
naM
oxaf
loxa
cin
Azt
reon
amPi
pera
cilin
a-ta
zo-
bact
am
Lim
peza
loca
l e c
ontro
le á
lgic
o.
Se s
into
mas
sist
êmic
os o
u lin
fade
nite
, re
com
enda
-se
uso
sistê
mic
o de
dic
loxa
cilin
a ou
cef
alex
ina
Otit
e m
édia
ag
uda
S. p
neum
onia
eS.
aur
eus
Mor
axel
a ca
tarr
halis
H. i
nflu
enza
eG
ram
neg
ativ
osAna
erób
ios
Am
oxic
ilina
Am
oxic
ilina
-cla
vu-
lana
toCe
falo
spor
inas
de
2a ge
raçã
oCe
falo
spor
inas
3a
gera
ção
Azi
trom
icin
a, c
larit
rom
icin
a e
clor
anfe
nico
l ta
mbé
m s
ão e
ficaz
es
Otit
e m
édia
cr
ônic
a ou
fase
su
pura
tiva
P. a
erug
inos
aS.
aur
eus
S. e
pide
rmid
isG
ram
-neg
ativ
os
Trat
amen
to tó
pico
: N
eom
icin
a ou
Polim
ixin
a B
+ C
or-
ticói
de
Trat
amen
to tó
pico
:Cip
roflo
xaci
na
Mas
toid
ite
agud
a
S pn
eum
onia
eS.
aur
eus
Mor
axel
a ca
tarr
halis
H. i
nflu
enza
eG
ram
neg
ativ
osAna
erób
ios
Cefa
losp
orin
as d
e 2a
gera
ção
Cefa
losp
orin
as 3
a ge
raçã
oCo
nsid
erar
dre
nage
m c
irúrg
ica
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
32
2 pneUMoniA no AdUlto 2.1 FREQÜÊNCIA DOS AGENTES ETIOLÓGICOS NA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
Microrganismo Freqüência
Desconhecido 30 a 60%
Streptococcus pneumoniae 25 a 50%
Haemophilus influenzae 6 a 38%
Staphylococcus aureus < 5%
Enterobactérias ~ 5%
Pseudomonas aeruginosa ~ 1%
Fungos < 1%
Anaeróbios < 1%
Chlamydia psitacci < 1%
Chlamydia pneumoniae 5 a 22%
Legionella pneumophilla 6 a 18%
Mycoplasma pneumoniae 2 a 6%
Vírus 2 a 20%
• Colher hemocultura (anaeróbia e aeróbia), antes de iniciar antibioticoterapia.• Colher escarro com pesquisa de BAAR e fungos (3 amostras), se suspeita de tuberculose/fungos.• Colher cultura de secreção traqueal quantitativa,ou lavado broncoalveolar ou escovado brônquico protegido para pacientes em ventilação mecânica ou traqueostomizados. • A terapia antimicrobiana deverá ser iniciada no máximo até 4 horas depois do diagnóstico em pacientes que necessitam internação por PAC. • Duração do tratamento: Pneumonia adquirida na Comunidade (PAC), o mínimo é de 5 dias (Nível evidencia I). A maioria dos pacientes estabilizam em 3 a 7 dias, portanto, manter terapia por mais tempo não é necessário (IDSA/ATS Guidelines for CAP; CID2007:44(suppl2) .
33
S. pneumoniae: sem bacteremia: após 3 dias afebril; com bacteremia: 10 a 14 diasM. pneumoniae: não está estabelecido (média 14d); C. pneumoniae: 7-14 dias (A-I);Legionella: 10-21 dias (B-II); S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella spp. ou anaeróbios (pneumonia necrotizante) 14 ou mais dias (B-II) (CID, v.37, 2003).• Devido a alta freqüência de tuberculose no Brasil a suspeita da infecção pelo Mycobacterium sempre é relevante (NEJM, v.347, 2002; Clin Infect Dis, v.31, 2000;).
2.2 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM PACIENTE SEM CO-MORBIDADE
*Sem uso de antimicrobianos. Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ª escolha.
Agente etiológico.
Tratamento(1ª escolha)
Tratamento(2ª escolha) Notas
S. pneumo-niaeH. influenzaeMoraxella catarrhalisChlamydia pneumoniaeMycoplasma pneumoniae
1ª Macrolídeo(Azitromicina ou Claritromicina ou eritromicina)
2ª Amoxicilina ou Amoxicilina/clavu-lanato
3ª Doxiciclina
1ª Macrolídeo (Azitromicina ou Claritromicina) + Amoxicilina ou amo-xicilina/clavulanato
2ª Fluoroquinolona (Levofloxacina ou Moxifloxacina)
Azitro/Claritro: R Pneumo in vitro 20 a 30% (Chest 131:1205,2007). Se R penicilina, até 50% R azitro/claritro. (CID 40:1288,2005).Amoxacilina: ativa p/ pneumo 90 a 95% com doses de 3 a 4 g/d. Sem atividade para atípicos e produtores de betalactamasesFluorquinolona: ativa para Pneumo R e S a penicilina. Macrolídeos e doxiciclina como drogas únicas são escolhas naqueles pacientes previamente saudáveis (A-I) (Intern J Antim Agents, v.18, 2001; Intern J Antim Agents, v. 18, 2001).O uso abusivo das fluoroqui-nolonas levou ao aumento de cepas de pneumococo resistente. Reco-mendada para terapia inicial em pacientes selecionados.
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
34
2.3 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM PACIENTE COM CO-MORBIDADE [DPOC, DM, INSUFICIÊNCIA RENAL, ICC, MALIGNIDADE, ETILISMO (COMPENSADOS)]
*Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ª escolha
Agente etiológico.
Tratamento(1ª escolha)
Tratamento(2ª escolha) Notas
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydia pneu-moniae
Mycoplasma pneumoniae
Bacilos gram--negativos
Staphylococcus aureus
Fluoroquinolona (NÃO CIPROFLOXA-CINA) Levofloxacina ou Moxifloxacina
Macrolídeo + Amo-xicilina ou Amoxicili-na/clavulanato
Ceftriaxona, Cefpo-doxima ou Ertape-nem + Macrolídeo
Se houver suspeita de aspira-ção: Amoxicilina-clavulanato ou Clindamicina (Clin Infect Dis, v.37, 2003).
Não associar clindamicina ou metronidazol com ampicilina/ sulbactam, meropenem, imipenem, Piperacilina/ tazobactam.
Tabagismo é fator de risco para Legionella (Clin Infect Dis, v.37, 2003).
2.4 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAÇÃO OU PNEUMONIA HOSPITALAR (PH) DE INSTALAÇÃO PRECOCE (<4 DIAS), TRATAMENTO HOSPITALAR FORA DE UTI.
*Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ª escolha.
Agente etiológico.
Tratamento(1ª escolha)
Tratamento(2ª escolha) Notas
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Bacilos gram--negativos
Chlamydia pneumoniae
Legionella spp.
-Fluoroquinolona(Levofloxacina ou Moxifloxacina)
-Macrolídeo (Azitromicina ou Claritromicina)+ Cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxona ou Cefotaxima)
- Ampicilina-sulbac-tam ou amoxacilina ou amoxacilina/clavulanato + macrolídeo
- Cefepime com ou sem macrolídeo
- Ertapenem (com ou sem macrolídeo)
Levofloxacina em paciente internado pode ser usada na dosagem de 750 mg EV 1 x dia (Clin Infect Dis, v.37, 2003).
Em paciente hospitalizado não usar macrolídeo sozinho (Arch Intern ân, v.159, 1999)
Não há benefício documentado em associar fluoroquinolona com cefalosporina se comparado com fluoroquinolona sozinha (Clin Infect Dis, v.37, 2003)
Se MRSA da comunidade, possível tratar c/ sulfa+trim ou levofloxacina.
35
2.5 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAÇÃO EM UTI OU PNEUMONIA HOSPITALAR ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAV) DE INSTALAÇÃO PRECOCE (< 4DIAS).
*Se PAV precoce, optar pela coluna da 2ª escolha.
Agente etiológico.
Tratamento(1ª escolha)
Tratamento(2ª escolha) Notas
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Bacilos gram--negativos (Pseudomonas spp., Acineto-bacter spp.)
Chlamydia pneumoniae
Legionella spp.
- Macrolí-deo +Ceftriaxona ouCefotaxima ou Ampicilina--sulbactam
- Fluoroquino-lona (Levofloxacina ou Moxifloxa-cina)
- Cefepime ou Piperacilina--tazobactam + /- Amicacina ou Ciprofloxacina +/- ou Macro-lídeo
- Ertapenem
Se grave ou piora clínica em 24 horas acrescentar Vancomicina, Linezolida ou teicoplanina. Amicacina ou ciprofloxacina poderá ser associada apenas se fator de risco para Pseudomonas aeruginosa estiver presente.Metronidazol ou Clindamicina se broncoas-piração MACIÇA presenciada.Ertapenem não atua sobre P. aeruginosa e Acinetobacter. É indicado para bactérias do grupo CESP e ESBL quando sensível.O seqüenciamento para antibiótico oral deverá ocorrer quando houver boa inges-tão oral, estabilidade hemodinâmica e bom funcionamento trato gastro-intestinal (A-I).
2.6 PNEUMONIA HOSPITALAR GRAVE OU PAV TARDIA (>4 DIAS DE INTERNAÇÃO)
Agente etiológico.
Tratamento(1ª escolha)
Tratamento(2ª escolha) Notas
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumanii
Klebsiella spp.(***)
Stenotro-phomonas maltophylia
Legionella spp.
Piperacilina--tazobactam ou Cefepime +/-Vancomicina ou Linezolida ou teicoplanina +/-Amicacina ou Ciprofloxacina* ou Levofloxacina
1ª Imipenem ou Merope-nem +/- amicacina ou ciprofloxacina*+/- Vancomicina ou Linezolida**ou teicoplanina +/-Polimixina B ou E***
Ampicilina-sulbactam deve ser preser-vado para cobertura de Acinetobacter baumannii.*Amicacina, ciprofloxacina ou levofloxa-cin poderá ser associada apenas se fator de risco para Pseudomonas aeruginosa **Vancomicina, Linezolida ou teicopla-nina deve ser associada se fator de risco para S. aureus (TCE, Pós-operatório) ou se a prevalência de MRSA for alta. *** Se risco de MR ou Pan-resistente ou KPC, associar polimixina. Nessa situação, tratar com polimixina + amicacina +/- meropenem. Anfotericina B ou caspofun-gina se infecção fúngicaCloranfenicol ou Sulfametoxazol + trime-troprin se S. maltophylia. Fluorquinolona se Legionella. Antimicrobianos como vancomicina, teicoplanina, linezolida, imipenem ou meropenem, polimixinas devem ser indicados somente pelo infec-tologista ou pelo médico da CCIH.
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
36
Causas de falência no tratamento:
• Presença de microorganismo MR, Pan - Resistentes• Patógenos incomuns: Tb, vírus, Leptospirose, Nocardia, Pneumocistose, Histoplasmose, paracoccidioidomicose• Empiema• Antibioticoterapia inadequada• Superinfecção: cateter, ITU, pneumonia hospitalar • Causas extrapulmonares• Vasculites, ICC, Embolia pulmonar• Endocardite, Meningite, Artrites,Neoplasias• SARA, IAM, hemorragia alveolar• Febre medicamentosa
2.7 ABSCESSO PULMONAR E PNEUMONIA ASPIRATIVA
Agente etiológico. Tratamento(1ª escolha)
Tratamento(2ª escolha)
Bacteróides spp. (15% B. fragilis)Peptostreptococcos spp.Fusobacterium spp. Nocardia. S. aureus, Klebsiella pneumoniae
1ª Clindamicina ou Metronidazol + Cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxona ou Cefotaxima).
2ªAmpilicilina/sulbactam
Piperacilina/tazobactam
3 endocArdite3.1 ENDOCARDITE DE VÁLVULA NATIVA
*Se a alternativa terapêutica contemplar Vancomicina a monitorização dos níves plasmáticos é útil e custo efetivo. Níves de pelo menos 15-20 µg/ml são indicados (Int J Infect Dis, v. 14, 2010)
Agente etiológico.
Tratamento(1ª escolha)
Tratamento(2ª escolha) Notas
Sem agente identi-ficado
Penicilina G + Oxacilina (4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 semanas)
Vancomicina (4-6 semanas)+ Gentamicina (1-2 semanas)
Adequar esquema conforme as culturas (Emerg Infect Dis, v.10, 2004) S. viridans: 30-40%; outros Estreptococos: 15-25%; Enterococos: 5-18%; Estafilococos 20-35¨%;
S. viridans e S. bo-vis (MiC penicilina < 0,1 µg/ml)
Penicilina G (4-6 semanas)
Ceftriaxona (2 g 12/12h) (4-6 semanas)
Na ausência de abscesso miocárdi-co, foco infeccioso extracardíaco ou prótese pode ser realizado tratamen-to com Penicilina G (4-6 semanas) + Gentamicina (1-4 semanas) (NEJM, v.345, 2001);
37
S. viridans e S. bo-vis (MIC penicilina > 0,1 µg/ml e < 0,5 µg/ml)
Penicilina G (4-6 semanas)+ Gentamicina (1-2 semanas)
Vancomicina (4-6 semanas)
O uso de Vancomicina seria recomendado naqueles pacientes alérgicos a penicilinas (Lancet, v.363, 2004); Teicoplanina é equivalente a Vancominina para o tratamento de endocardite e válvulas direitas, mas inferior a Vancomicina em doses baixas (Int J Infec dis v. 14, 2010)
S. viridans e S. bo-vis (MIC penicilina > 0,5 g/ml)Enterococos (sensível a Ampi-cilina, Penicilina G, Vancomicina e Gentamicina)
Penicilina G ou Ampicilina (12 g/dia) (4-6 semanas) + Gentamicina(1-2 semanas)
Vancomicina (4-6 semanas)+ Gentamicina(1-2 semanas)
Curr Opin Infect Dis, v.23, 2010. Quinuspristin/Dalfopristin em casos selecionados para VRE (Int J Infect Dis, v. 14, 2010)
Estafilococos (sensível a oxa-cilina)
Oxacilina (4-6 semanas) + Gentamicina(opcional 1-2 semanas)
Cefazolina (4-6 semanas) +Gentamicina (1-2 semanas) OU Vancomicina (4-6 semanas)
Curr Opin Infect Dis, v.23, 2010. Teicoplanina e Vancomicina são inferiores a penicilina com ação para MSSA (Int J Infect Dis, v. 14, 2010).
Estafilococos em endocardite de válvula tricúspide (oxacilina sensível)
Oxacilina (4-6 semanas) + Gentamicina (opcional 1-2 semanas)
Estão excluídos desta terapia redu-zida os pacientes que apresentarem complicações cardíacas ou extra car-díacas, febre persistente por 7 dias ou mais, HEV+ e que apresentarem vegetações > que 1-2cm.
Estafilococos (oxa-cilina resistente)
Vancomicina (4-6 semanas) + Gentamicina (opcional 1-2 semanas)
Linezolida (4-6 semanas)Daptomicina (4-6 semanas para endocar-dite de válvula direita)
As evidências quanto ao uso de Gentamicina em associação é limitado, mas está claro o aumento da toxicidade em mais de 65 anos. (Int J Infect Dis, v. 14, 2010 braz I Infect Dis, v. 363, 2004); O uso de daptomicina ainda necessita de esta-belecimento de doses, mas escolha nos casos de MRSA (MIC de 2 µg/mL ou hVISA e GISA. (Int J Antimicrob Agents, in press, 2011)
HACEK (H.parainfluenzae, H. aphrophilus, H.paraphrophilus, Actinobacillus ctinomycete-mcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae)
Ceftriaxona (4-6 semanas)
Ampicilina (8g/dia 4-6 semanas) +Gentamicina (1-2 semanas)
Algumas cepas podem produzir beta-lactamases e reduzir a sensibi-lidade a Ampicilina (Infect Dis Clin North Am, v.23, 2009)
Agente etiológico.
Tratamento(1ª escolha)
Tratamento(2ª escolha) Notas
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
38
3.2 ENDOCARDITE DE VÁLVULA PROTÉTICA
Agente etiológico. Tratamento(1ª escolha) Notas
Sem agente identificado
Vancomicina (4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 sema-nas) + Rifampicina (4-6 semanas)
Adequar esquema conforme as cul-turas; Se precoce (< 2 meses após cirurgia): S. epidermidis e S. aureus;Se tardia (> 2 meses após cirurgia): S. epidermidis, S. aureus, S. viridans e enterococos; (Mayo Clin Proc, v.85, 2010)
S. viridans e S. bovis(MIC penicilina < 0,1 g/ml)
Penicilina G (4-6 semanas)+ Gentamicina (1-2 semanas)
Na ausência de abscesso miocár-dico, foco infeccioso extracardíaco ou prótese pode ser realizado tratamento com Penicilina G + Gentamicina por 2 semanas (NEJM, v.345, 2001); (Expert Opin Pharma-cother, v.11, 2010)
S. viridans e S. bovis (MIC penicilina > 0,1 g/ml e < 0,5 g/ml)
Penicilina G (4-6 semanas)+ Gentamicina (1-2 semanas)
S. viridans e S. bovis (MIC penicilina > 0,5 g/ml); Enterococos (sensível a Am-picilina, Penicilina G, Vanco-micina e Gentamicina)
Penicilina G (4-6 semanas) + Gentamicina(1-2 semanas)
Estafilococos (sensível a oxacilina)
Oxacilina (12g/dias 4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 semanas) + Rifampicina (4-6 semanas)
Estafilococos em endocar-dite de válvula tricúspide (oxacilina sensível)
Oxacilina (12g/dia 4-6 sema-nas) + Gentamicina (opcional 1-2 semanas)
Estafilococos (oxacilina resistente)
Vancomicina (4-6 sema-nas) + Gentamicina (1-2 semanas) + Rifampicina ou Daptomicina (4-6 semanas)
O uso de Gentamicina em asso-ciação é ainda indicado. Se houver resistência a Gentamicina associar uma terceira droga conforme anti-biograma. O uso de Linezolida é um alternativa para casos selecionados (Int J Infect Dis, v. 14, 2010).
HACEK(Haemophilus parainfluen-zae, H. aphrophilus, H.paraphrophilus, Actino-bacillus actinomycetemco-mitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corro-dens e Kingella kingae)
1ª Ceftriaxona (4-6 semanas)
2ª Ampicilina (8g/dia 4-6 semanas) + Gentamicina(1-2 semanas)
Algumas cepas podem produzir beta-lactamases e reduzir a sensi-bilidade a Ampicilina (Lancet, v.363, 2004; NEJM, v.345, 2001); Expert Ver Anti Infect Ther, v.8, 2010);
39
3.3 ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ENDOCARDITE INFECCIOSA
PROFILAXIA INDICADA SOMENTE (Clin Cardiol, v.32, 2009; Heart, v. 95, 2009):
- Prótese valvar;- Encodardite infecciosa prévia;- Cardiopatia prévia: cardiopatia congênita cianótica, incluindo shunts paliativos, pós operatório menor que 6 meses de correção de cardiopatia congênita com prótese ou reparada com defeitos residuais;- Transplante cardíaco que desenvolve valvulopatia;- Procedimenos que envolvam manipulação do tecido gengival, região periapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral (exceto: sangramento por trauma, ajuste de dispositivos ortodônticos, anestesia de rotina em tecido não infectado) em pacientes sob risco de endocardite;
Situação AntimicrobianoRegime: dose única 30 a 60 minutos antes do procedimento Notas
Adulto Criança
Oral Amoxicilina;Ampicilina;
2 g(ou 2 g IM ou EV)
50 mg/kg(ou 50mg/kg IM ou EV)
Em crianças o uso de cefalosporinas orais de 1ª ou 2ª ge-ração em dosagem equivalente para adulto e criança.
Endove-nosa
Ceftriaxona;Cefazolina; 1 g IM ou EV 50 mg/kg IM ou EV
As bacteremias resultantes de atividades diárias são muito mais freqüentes do que aquelas associadas a procedimentos dentários. (Circula-tion, v.116, 2007);
Alérgicos à Penicilina (oral)
Cefalexina;Clindamicina;Azitromicina;Claritromicina;
2 g600 mg500 mg500 mg
50 mg/kg20 mg/kg15 mg/kg15 mg/kg
Cefalosporinas são contraindicadas nos casos de anafilaxia com penicilinas.
Alérgicos à Penicilina (parenteral)
Cefazolina;
Ceftriaxone;
Clindamicina;
1 g IM ou EV
1 g IM ou EV
600 mg IM ou EV
50 mg/kg IM ou EV
50 mg/kg IM ou EV
20 mg/kg IM ou EV
Pacientes em uso de anticoagulantes não devem receber medicamentos intramuscular.
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
40
4 infecções de pele e pArtes Moles
Diagnóstico Agente etiológico Tratamento Notas
Celulites/erisipela - ex-tremidades
Streptococcus do grupo AH. influenzaeS. aureus
OxacilinaCefalotinaAmoxicilinaEritromicinaLevofloxacinaMoxifloxacina
A cobertura de bacilos gram-ne-gativos não é obrigatória, deve-se avaliar a extensão e fatores de risco. A antibiotico terapira parenteral pode ser mantida por 3 a 4 dias, o restante do tratamento por via oral até completar 7 a 14 dias (Am Fam Phys, mai, 1998; Am Fam Phys, v.66, 2002);Para infecções causadas por MRSA ou CA-MRSA, daptomicina, tige-ciclina e linezolida tem resultados comparáveis a vancomicina (Curr Opin Infect Dis, 20:118–123, 2007).
Celulites/erisipela – periorbital e bucal
O H. influen-zae tem maior importân-cia nesta síndrome, especialmente em crianças
CeftriaxonaAmoxicilina
Considerar avaliação tomográfica de seios da face e órbita para descartar sinusopatia e abscesso orbital sobperiostal. Na existência de abscesso recomenda-se avaliação do oftalmologista ou otorrilaringolo-gista (Can Fam Phys, mar, 2004)Am Fam Phys, mai, 1998.Am Fam Phys, v.66, 2002.NEJM, v.350, 2004.
Celulites/erisipela – Diabetes
Bacilos gram--negativos aeróbios, anaeróbios
Clindamicina ou metronidazol+Fluoroquinolona
OU
Ampicilina-sulbactam
Idealmente, a ciprofloxacina não é a primeira escolha para o tratamento de infecções por Streptococcus. Sendo a levofloxacina, moxifloxa-cina os antimicrobianos recomen-dados.NEJM, v.350, 2004.
Flebites pós--punção S. aureus Oxacilina
CefalotinaA troca do acesso venoso é essencial.
Mastite puer-peral
S. aureusS. epidermidis
OxacilinaCefalotina RBGO, v.22, 2000.
41
ImpetigoS. aureus, Streptococcus spp.
CefalexinaEritromicinaAmoxicilina
O uso de fluoroquinolonas também é permitido, entretanto a maior incidência desta doença ocorre em crianças nos quais esta classe de droga não é recomendada (Am Fam Phys, v.66, 2002).
Varicela Vírus Varicela Zoster
AciclovirPara crianças <12 anos: 20mg/kg, VO, 5xdia, ou 500mg/m2, EV, 8/8h, por 5 a 7 dias. Para adultos: 800mg, VO, 5xdia, ou 10mg/kg, EV, 8/8h por 5 a 7 dias. Famciclovir500mg, VO, 8/8h, por 5 a 7 diasValaciclovir 1g, VO, 8/8h, por 5 a 7 dias
O tratamento da varicela reduz o período de estado. Em adolescentes e adultos tende a ser mais grave que em crianças (Ann Intern Med, jun, 1999; NEJM, ago, 2002).Em neonatos a via endovenosa é obrigatória, na dose de 500mg/m2 8/8hs.Imunodeprimidos (corticosteróides, doença maligna, transplantado, HIV) o tratamento é mandatório.HIV, doença maligna: tratamento endovenoso.
Herpes zoster Vírus Varicela Zoster
AciclovirFamciclovirValaciclovirFoscarnet
O tratamento geralmente é reco-mendado por 7 a 10 dias. Em imunodeprimidos, a via reco-mendada é endovenosa.O foscarnet está recomendado apenas para lesões persistentes com tratamento com aciclovir.Ann Intern Med, jun, 1999; NEJM, ago, 2002
Fasceíte necrotizante
ClostridiumStreptococcus grupo AEnterococcusStaphylococ-cus coagulase negativoS. aureusE. coliEnterobacterPseudomonasProteusSerratiaBacteroides
Ampicilina/penicilina+Gentamicina +Clindamicina/Metro-nidazolOUAztreonan + Vanco-micinaOpção para pacientes alérgicos a Beta-lactâmicos
15 a 29% dos casos ocorre por um único patógeno, o restante é devido a flora mista aeróbia ou anaeróbia em igual proporção. O debridamento cirúrgico é essen-cial para o sucesso do tratamento. A rapidez da intervenção cirúrgica está associada à redução da mortalidade (Curr Opin Infect Dis, 20:118–123, 2007).O uso de Imunoglobulina EV não tem aprovação do FDA e permane-ce controverso.Não existe recomendação para o uso da terapia hiperbárica, exceto como terapia adjuvante associada ao debridamento cirúrgico (J Am Coll Surg, Fev, 2009)Mount Sinai J Med, v.68, 2001NEJM, ago, 2002
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
42
5 pÉ
diA
bÉt
ico
Dia
gnós
tico
Age
nte
Etio
lógi
coTr
atam
ento
(1“
esco
lha)
Trat
amen
to(2
“ es
colh
a)N
otas
Infe
cção
sup
er-
ficia
l – c
elul
ite (<
2
cm) o
u úl
cera
ra
sa –
trat
amen
to
por 2
sem
anas
.
S. a
ureu
sSt
rept
ococ
cus
(A, B
, C, G
)Ba
cilo
s gr
am-n
egat
ivos
- Oxa
cilin
aA
ssoc
iar c
ipro
floxa
cina
se
mai
or g
ravi
dade
- Cef
alot
ina
+ G
enta
mic
ina
ouClin
dam
icin
a
- Lev
oflo
xaci
na
- Van
com
icin
a /
teic
opla
nina
(se
cultu
ra c
om M
RSA)
Em c
irurg
ias
orto
pédi
cas
sépt
icas
a
obte
nção
de
secr
eção
par
a cu
ltura
é c
linic
amen
te im
port
ante
. A
pres
enta
sen
sibi
lidad
e de
81%
co
m e
spec
ifici
dade
de
96%
. Um
va
lor p
redi
tivo
posit
ivo
de 8
7% e
ne
gativ
o de
94%
(Clin
Infe
ct D
is,
v.34
, 20
02)
.Clin
Rad
iol,
v.59
, 20
04.
Clin
Infe
ct
Dis, v
.38,
20
04.
Am
J Su
rg, v
.186,
20
03.
Brit
J D
erm
atol
, v.14
8, 2
00
3.
NEJ
M, v
.348
, 20
03.
Lan
cet,
v.36
1, 20
03.
Clin
Infe
ct D
is, v
.34,
20
02.
Arq
Br
as E
ndoc
rinol
Met
ab, v
.46,
20
02.
Dia
b Car
e, v
.22,
1999
. Clin
In
fect
Dis, v
.25,
1997
. NEJ
M, v
.331
, 19
94. (
Wor
ld J
Dia
b v. 2
, 20
11; In
t J
Infe
ct D
is, v
. 5, 2
011)
.
Infe
cção
com
úl
cera
pro
fund
a de
par
tes
mol
es
(cel
ulite
com
> 2
cm
) – tr
atam
en-
to p
or 2
a 3
se
man
as.
S. a
ureu
sSt
rept
ococ
cus
Ente
roba
ctér
ias
B. fr
agilis
Des
brid
amen
to c
irúr-
gico
SEM
PRE
e co
leta
de
cul
tura
1º C
ipro
floxa
cina
+Clin
dam
icin
a co
m o
u se
m R
ifam
pici
na
Des
brid
amen
to c
irúrg
ico
SEM
PRE
e co
leta
de
cultu
ra
1º C
linda
mic
ina
+ L
evof
loxa
cina
com
ou
sem
Rifa
mpi
cina
2º V
anco
mic
ina
/ te
icop
lani
na o
u Li
nezo
lida
se c
ultu
ra c
om M
RSA)
Infe
cção
com
co
mpr
omet
i-m
ento
óss
eo
trat
amen
to p
or
4-6
sem
anas
.
S. a
ureu
sSt
rept
ococ
cus
Ente
roba
ctér
ias
B. fr
agilis
Des
brid
amen
to
cirú
rgic
o SE
MPR
E co
lhen
do fr
agm
ento
ós
seo
para
cul
tura
!1º
Cip
roflo
xaci
na +
Clin
dam
icin
a ou
M
etro
nida
zol c
om o
u se
m R
ifam
pici
na
2º L
evof
loxa
cina
+Clin
dam
icin
a co
m o
u se
m R
ifam
pici
na
Des
brid
amen
to c
irúrg
ico
SEM
PRE
co-
lhen
do fr
agm
ento
óss
eo p
ara
cultu
ra!
1º A
mox
icilina
-cla
vula
nato
2º E
rtap
enem
(se
uso
prév
io d
e an
tibió
tico)
3º -
Am
pici
lina-
sul
bact
am
(se
cultu
ra c
om A
cine
toba
cter
spp
.)
4º V
anco
mic
ina
ou te
icop
lani
na o
u lin
ezol
ida
(se
cultu
ra c
om M
RSA)
43
6 M
or
ded
Ur
As
• A d
ose
de a
ntim
icro
bian
os é
a p
adro
niza
da p
ara
a fa
ixa
etár
ia. O
uso
end
oven
oso
nos
caso
s gr
aves
é
man
dató
rio. O
tem
po d
e tr
atam
ento
é d
e ac
ordo
com
a e
volu
ção
da le
são
(sem
com
plic
açõe
s po
r 10
a 14
dias
, co
m ten
osin
ovite
por
3 s
eman
as, c
om a
rtrit
e po
r 4
sem
anas
e c
om o
steo
mie
lite
por 6
sem
anas
. • Co
nsid
erar
sem
pre
prof
ilaxi
a pa
ra r
aiva
e tét
ano
conf
orm
e in
dica
do p
elo
Min
isté
rio d
a Sa
úde
do B
rasi
l (PL
os
Neg
l Tro
p D
is, v
.30
, 20
10);
Ani
mal
Mic
rorg
anis
mo
1a esc
olha
2a esc
olha
Not
as
Gat
oPa
steu
rella
mul
toci
daS.
aur
eus
Am
oxic
ilina
/cl
avul
anat
oCe
furo
xim
a-ax
etil
Dox
icilina
A m
aior
ia (8
0%
) das
lesõ
es to
rnam
-se
infe
ctad
as e
a in
fecç
ão d
esen
volv
e-se
ra-
pida
men
te (M
em In
st O
swal
do C
ruz,
v.10
5,
2010
; J A
m B
oard
Fam
Med
, v. 2
3, 2
010
; Cad
Saú
de P
úblic
a, v
. 25,
20
09)
;
Cão
Past
eure
lla m
ulto
cida
S. a
ureu
s Ba
cter
óide
s sp
p.Fu
soba
cter
ium
Capn
ocyt
opha
ga
Am
oxic
ilina
/cl
avul
anat
o
Clin
dam
icin
a +
Flu
oro-
quin
olon
a Clin
dam
ici-
na +
Sul
fam
etox
azol
--trim
etro
prin
A in
fecç
ão n
ão é
freq
üent
e e
trat
ar
apen
as q
uand
o ho
uver
gra
nde
risco
par
a o
paci
ente
ou
se le
são
grav
e. P
aste
urel
la
mul
toci
da é
sen
sível
a fl
uoro
quin
olon
as in
vi
tro (V
et M
icro
biol
, v.14
4, 2
010
);
Hum
ano
S. v
irida
nsS.
epi
derm
idis
Cory
neba
cter
ium
S. a
ureu
sEi
kine
lla
Bact
erói
des
Pept
ostrep
toco
cus
Sem
sin
ais
de in
fecç
ão: A
mox
icilina
/cla
vula
nato
Com
sin
ais
de in
fecç
ão: A
mpi
cilin
a/su
lbac
tam
ou
Pip
erac
ilina
/taz
obac
tam
. Ale
rgia
a p
enic
ilina
: Clin
dam
icin
a +
Flu
oroq
uino
lona
A lim
peza
mec
ânic
a, d
ebrid
amen
to s
ão
mai
s im
port
ante
s qu
e a
pres
criç
ão d
e an
tibió
ticos
esp
ecia
lmen
te s
e an
tes
de 3
ho
ras
após
o fe
rimen
to e
se
não
envo
lver
ex
trem
idad
es (C
urr I
nfec
t Dis
Rep,
v.3
11,
200
9);
Rato
Spiri
llum
min
us, L
epto
spira
spp
.St
rept
obac
illus
mon
ilifo
rmis
Am
oxic
ilina
/cl
avul
anat
oD
oxic
ilina
(Rev
Med
Sui
sse,
v.4
, 20
08)
;
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
44
7 in
fec
çõ
es U
rin
Ár
iAs
Cat
egor
iaA
gent
esTr
atam
ento
Not
as
Cist
ite
agud
a nã
o co
mpl
icad
a
Esch
eric
hia
coli
Stap
hylo
coc-
cus
sapr
o-ph
ytic
usPr
oteu
s m
irabi
lisKl
ebsie
lla
pneu
mon
iae
Sulfa
met
oxaz
ol-trim
e-tro
prim
N
orflo
xaci
na /
Cip
roflo
-xa
cina
Levo
floxa
cina
Mox
iflox
acin
aN
itrof
uran
toín
a
O tr
atam
ento
por
3 d
ias
tem
a m
elho
r rel
ação
cus
to-b
enef
ício
. A ta
xa d
e cu
ra
é se
mel
hant
e en
tre
sulfa
míd
icos
e q
uino
lona
s (9
5%).
A ni
trofu
rant
oína
dev
e se
r ut
ilizad
a po
r 7 d
ias.
Na
pres
ença
de
diab
etes
mel
litus
, dia
fragm
a, IT
U p
regr
essa
re
cent
e, id
ade
>65
ano
s, sint
omas
por
mai
s de
7 d
ias,
cons
ider
e trat
amen
to
por 7
dia
s. N
em s
empr
e é
nece
ssár
io s
olic
itar c
ultu
ras
para
os
caso
s sim
ples
, de
vido
a a
lta s
usce
ptib
ilida
de a
os a
ntim
icro
bian
os d
ispon
ívei
s ne
sta
sínd
rom
e.In
tern
J Ant
im A
gent
s, v.
22, 2
00
3; A
rch
Inte
rn M
ed, v
.162,
20
02;
Am
Fam
Phy
s,
mar
, 199
9; N
EJM
, out
, 199
3; A
nn In
tern
Med
, v.13
5, 2
00
1. Can
Fam
Phy
s, m
ai
200
6. In
fect
Dis
Clin
N A
m, v
.23,
20
09.
Cist
ite
reco
rren
te
em m
ulhe
r jo
vem
Os
mes
mos
qu
e na
cist
ite
agud
a nã
o co
mpl
icad
a
Sulfa
met
oxaz
ol-trim
e-tro
prim
N
orflo
xaci
na /
Cip
roflo
-xa
cina
Levo
floxa
cina
Mox
iflox
acin
aN
itrof
uran
toín
a
Def
iniç
ão: 3
ou
mai
s ci
stite
s sint
omát
icas
em
um
per
íodo
de
12 m
eses
.Ant
ibio
ticop
rofil
axia
est
á re
com
enda
com
dos
e di
ária
redu
zida
de
SMT+
TMP,
po
r 6 m
eses
inic
iada
apó
s trat
amen
to e
cul
tura
neg
ativ
a (P
rim C
are
Clin
Offic
e Pr
act,
v.37
, 20
10) A
m F
am P
hys,
mar
, 199
9; N
EJM
, out
, 199
3; C
urr I
nfec
t Dis
Repo
rt, v
.1, 19
99
Cist
ite
agud
a em
ho
mem
jo
vem
Os
mes
mos
qu
e na
cist
ite
agud
a nã
o co
mpl
icad
a
Sulfa
met
oxaz
ol-trim
e-tro
prim
. N
orflo
xaci
na /
Cip
roflo
xa-
cina
/ L
evof
loxa
cina
Tem
po d
e trat
amen
to re
com
enda
do: 7
dia
s. Fa
tore
s de
risc
o: p
arce
ira s
exua
l co
loni
zada
por
uro
pató
geno
s, co
ito a
nal p
assiv
o, a
usên
cia
de c
ircun
cisã
o. A
pr
esen
ça d
e pr
osta
tite
deve
ser
ana
lisad
a cu
idad
osam
ente
, já
que
o te
mpo
de
trat
amen
to v
aria
de
6 a
12 s
eman
as n
a pr
esen
ça d
e pr
osta
tite.
Hom
ens
jove
ns
com
pie
lone
frite
tam
bém
ser
inve
stig
ados
. A
uroc
ultu
ra e
stá
reco
men
dada
par
a to
dos
os h
omen
s (P
rim C
are
Clin
Offic
e Pr
act,
v.37
, 20
10)
Piel
onef
rite
agud
a nã
o co
mpl
icad
a
Os
mes
mos
qu
e na
cist
ite
agud
a nã
o co
mpl
icad
a
Gen
tam
icin
aN
orflo
xaci
na /
Cip
roflo
xa-
cina
/ L
evof
loxa
cina
No
uso
da v
ia o
ral e
xclu
sivam
ente
, o te
mpo
de
trat
amen
to re
com
enda
do é
de
10 a
14 d
ias.
Se h
ouve
r náu
seas
, vôm
itos
ou s
epse
a v
ia e
ndov
enos
o es
tá in
dica
da, a
té u
m
perío
do d
e 24
a 4
8 ho
ras
afeb
ril. C
ompl
ete
14 d
ias
de tr
atam
ento
.Am
Fam
Phy
s. M
ar, 1
999;
NEJ
M, o
ut, 1
993.
45
ITU
com
pli-
cada
E. c
oli
K. p
neum
o-ni
aeP.
mira
bilis
Ente
roco
ccus
sp
p.Ps
eudo
mon
as
aeru
gino
sa
Am
pici
lina
+ g
enta
mic
ina
ou a
mpi
/sul
bact
amCip
roflo
xaci
naCe
ftria
xona
Ceftaz
idim
aCe
fepi
me
Azt
reon
anPi
pera
cilin
a/ta
zoba
ctam
Mer
open
em Im
ipen
em
ou E
rtap
enem
Apr
esen
ta fa
tor c
ompl
icad
or a
natô
mic
o, fu
ncio
nal o
u m
etab
ólic
o (h
iper
plas
ia
de p
róst
ata,
mic
rorg
anism
o m
ulti-
resis
tent
e, p
rese
nça
de p
roce
dim
ento
inva
si-
vo).
No
uso
da v
ia o
ral e
xclu
sivam
ente
, o te
mpo
de
trat
amen
to re
com
enda
do
é de
10 a
14 d
ias.
Se h
ouve
r náu
seas
, vôm
itos
ou s
epse
a v
ia e
ndov
enos
o es
tá in
dica
da, a
té u
m
perío
do d
e 24
a 4
8 ho
ras
afeb
ril. C
ompl
ete
14 d
ias
de tr
atam
ento
. Se
ente
roco
-co
, não
usa
r cef
alos
porin
a de
terc
eira
ger
ação
Am
Fam
Phy
s, m
ar, 1
999;
NEJ
M,
out,
1993
.
Bact
eriú
ria/
Can
didú
ria
assint
omát
i-ca
s (c
om o
u se
m c
atet
er
vesica
l)
Os
mes
mos
qu
e na
cist
ite
agud
a nã
o co
mpl
icad
a e
com
plic
ada.
Cand
ida
spp.
Não
há
nece
ssid
ade
de
trat
amen
to
Oco
rre
em 4
0%
dos
idos
os n
as c
asas
de
repo
uso
amer
ican
as.
Pouc
os d
esen
volv
em in
fecç
ão s
into
mát
ica,
o q
ue n
ão ju
stifi
ca a
col
eta
de
cultu
ras
de ro
tina,
uso
de
prof
ilaxi
a ou
do
trat
amen
to.
Ape
nas
gest
ante
s e
paci
ente
s qu
e fa
rão
proc
edim
ento
s ur
ológ
icos
ben
efi-
ciam
-se
do tr
atam
ento
da
bact
eriú
ria a
ssin
tom
átic
a.In
tern
J Ant
im A
gent
s, v.
22, 2
00
3; A
m F
am P
hys,
mar
, 199
9; N
EJM
, out
, 199
3.
Bact
eriú
ria
assint
o-m
átic
a em
ge
stan
te
Os
mes
mos
qu
e na
cist
ite
agud
a nã
o co
mpl
icad
a
Am
oxilina
Ce
fale
xina
Nitr
ofur
anto
ína
Tem
po d
e trat
amen
to re
com
enda
do: 3
a 7
dia
s.Am
Fam
Phy
s, m
ar, 1
999.
ITU
ass
ocia
-da
a c
atét
er
vesica
l
E. c
oli
Prot
eus
Serrat
iaEn
tero
bact
erEn
tero
cocc
usP.
aer
ugin
osa
Aci
neto
bact
er
baum
anni
Ca
ndid
a sp
p.
Cip
roflo
xaci
naCe
ftaz
idim
aCe
fepi
me
Pipe
raci
lina
Imip
enem
/ M
erop
enem
/
Erta
pene
mFl
ucon
azol
Anf
oter
icin
a B
Ger
alm
ente
rela
cion
adas
a s
onda
Fol
ey, e
m a
mbi
ente
hos
pita
lar.
A te
rapi
a em
píric
a de
ve s
er g
uiad
a pe
lo p
adrã
o de
sen
sibi
lidad
e lo
cal p
ara
os a
gent
es
mai
s co
mun
s. O
s bi
ofilm
es s
ão m
uito
com
uns
e re
com
enda
-se
retir
ada
ou
troca
da
sond
a ve
sica
l. Pr
ofila
xia
com
ant
imic
robi
anos
não
est
á in
dica
da. A
m F
am P
hys,
mar
, 199
9;
NEJ
M, o
ut, 1
993.
Prim
Car
e Clin
Offic
e Pr
act,
v.37
, 20
10.
Can
didú
riasint
omát
ica
Can
dida
spp
.Fl
ucon
azol
Anf
oter
icin
a B
Corr
espo
nde
a 10
-25%
das
ITU
hos
pita
lare
s (C
urr I
nfec
t Dis
Repo
rt, v
.1, 2
00
0);
Trat
ar s
omen
te s
e ho
uver
sin
tom
as.
Retir
ar o
u tro
car a
son
da v
esic
al d
e de
mor
a.Can
dida
s na
tura
lmen
te re
siste
ntes
ao
fluco
nazo
l: C
. gla
brat
a e
C. k
ruse
ii
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
46
8 in
fec
çõ
es i
ntr
A-A
bd
oM
inA
is
Sínd
rom
e cl
ínic
aA
gent
e et
ioló
gico
Trat
amen
to(1
ª es
colh
a)Tr
atam
ento
(2ª
esco
lha)
Not
as
Perit
onite
ba
cter
iana
es
pont
â-ne
a
E.co
liS.
pne
umon
iae
Men
os fr
eqüe
ntes
: Kl
ebsie
lla s
pp. e
an
aeró
bios
Cefa
losp
orin
a 3ª
ge
raçã
o
Clin
dam
icin
a +
Cip
roflo
xa-
cina
ou
Pipe
raci
lina-
tazo
bact
am o
u
Imip
enem
ou
Mer
open
em
ou T
igec
iclin
a
Mox
aflo
xaci
n
Colh
er c
ultu
ra a
ntes
de
inic
iar t
rata
men
to;
clin
dam
icin
a +
cip
roflo
xaci
na p
/ al
érgi
cos
à pe
nici
linas
.Le
vant
ar a
hip
ótes
e de
pro
filax
ia p
rimár
ia n
os
paci
ente
s em
risc
o e
a se
cund
ária
par
a di
min
uir
a re
infe
cção
(~ 4
0-7
0%
ano
) – n
orflo
xaci
na
400
mg/
dia
uso
cont
ínuo
(Ver
Soc
ând
Med
Tr
op, v
.6, 2
00
3; A
rq G
astro
ente
rol,
v. 4
0,
200
3).
Perit
onite
pó
s-trau
ma
com
pe
rfur
ação
de
vísc
era
oca
E. c
oli,
Prot
eus
spp.
,Kl
ebsie
lla s
pp.,
Can-
dida
spp
., B.
frag
ilis,
Pe
ptos
trep
toco
ccus
sp
p., C
lost
ridiu
m s
pp.,
Men
os fr
eqüe
ntes
:P.
aer
ugin
osa,
Ente
roco
ccus
faec
alis
Cand
ida
spp.
Cefa
losp
orin
a 3ª
ou
4ª g
eraç
ão
+ m
etro
nida
zol
Am
icac
ina
+ M
etro
nida
zol
Cip
roflo
xaci
na +
Met
ro-
nida
zol
Pipe
raci
lina-
tazo
bact
am
Imip
enem
, Mer
open
emEr
tape
nem
Tig
ecic
lina
Clin
dam
icin
a co
mo
anae
robi
cida
Am
inog
licos
ídeo
(tox
icid
ade
e m
á di
strib
uiçã
o te
cidu
al).
Toda
col
eção
ano
rmal
intra-
abdo
mi-
nal d
eve
ser p
unci
onad
a e
dren
ada
e m
ater
ial
envi
ado
para
cul
tura
.A
tera
pia
com
ant
ifúng
ico
não
deve
ser
atras
a-da
, pel
a al
ta m
orta
lidad
e as
soci
ada.
Perit
onite
pó
s-di
álise
S. a
ureu
sO
xaci
lina
(MSS
A)
Vanc
omic
ina
(MRS
A)
Teic
opla
nina
ou
Line
zolid
a (s
e M
RSA) +
Ri
fam
pici
naCo
lher
cul
tura
do
líqui
do.
47
Cola
ngite
Cole
cist
ite
Baci
los
gram
-neg
a-tiv
osEn
tero
cocc
us s
pp.
Ana
erób
ios
Am
pici
lina
+ G
enta
mi-
cina
+ M
etro
nida
zol
Pipe
raci
lina-
tazo
bact
am
Panc
reat
ite
necr
o-he
-m
orrá
gica
Abs
cess
o pa
ncre
á-tic
o
Polim
icro
bian
a (g
ram
ne
gativ
os, g
ram
po
sitiv
os, a
erób
ios
e an
aeró
bios
)
Cefa
losp
orin
a 3ª
ou
4ª g
eraç
ão +
Met
ro-
nida
zol
Cip
roflo
xaci
na +
met
roni
-da
zol o
u Er
tape
nem
(lev
e-m
ode-
rada
) ou
Imip
enem
ou
Mer
open
em
(gra
ves)
ou
Pipe
raci
lina-
tazo
bact
am o
u A
ztre
onan
+ M
etro
nida
zol
Ass
ocia
r tra
tam
ento
cirú
rgic
o as
sim
que
pa
cien
te e
stab
ilizad
o.
Ant
ibió
tico
prof
ilátic
o: e
ficác
ia a
inda
não
co
mpr
ovad
a.
Abs
cess
o he
pátic
o
E. c
oli
Prot
eus
spp.
Kleb
siella
spp
.En
tero
bact
er s
pp.
Stre
proc
occu
s sp
p.En
tam
oeba
hys
toly
tica
Cefa
losp
orin
a 3ª
ou
4ª g
eraç
ão +
Met
ro-
nida
zol
Pipe
raci
lina-
tazo
bact
am o
u
Imip
enem
ou
mer
open
em
A dr
enag
em d
o ab
sces
so é
ess
enci
al p
ara
o su
cess
o do
trat
amen
to. D
uraç
ão 4
-6 s
eman
as
9 o
steo
Mie
lite
s e
Art
rit
es
O T
EMPO
DE
TRAT
AM
ENTO
REC
OM
END
AD
O É
DE
4-6
SEM
AN
AS.
OST
EOM
IELI
TES
CRÔ
NIC
AS
POD
EM L
EVA
R 4-
6 M
ESES
DE
AN
TIBI
OTI
COTE
RAPI
A, A
SSO
CIA
DA A
LIM
PEz
AS
E D
EBRI
DA
MEN
TOS
CIR
ÚRG
ICO
S SE
MPR
E CO
LHER
MAT
ERIA
L (F
RAG
MEN
TO Ó
SSEO
) PA
RA M
ICRO
BIO
LOG
IA E
AN
ATO
MO
PATO
LOG
IA.
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
48
9.1 osteoMielite HeMAtoGÊnicA
Diagnóstico Agente etiológico Tratamento(1ª escolha)
Tratamento(2ª escolha) Notas
Crianças > 5 a S. aureusStreptococcus spp. Oxacilina Cefalotina
Clindamicina
Se suspeita de MRSA – Vancomicina / Teicoplanina
Se sensibilidade aceitável associar Rifampicina ao esquema.
BMC Infec Dis v. 2, 2002
Vertebral
S. aureusStreptococcus spp.P. aeruginosaCandida spp.
Vancomicina ou Teicoplani-na + Ciproflo-xacina
Vancomicina ou Teicoplanina + Amicacina ou Aztreonan
Vertebral (Idosos, em hemodiálise)
Bacilos gram--negativos aeróbios (E. coli)S. aureusS. epidermidisP. aeruginosaM. tuberculosisFungos causado-res de micoses profundas
Oxacilina + Ceftriaxona
Oxacilina + Ciprofloxacina ou cefuroxima
9.2 osteoMielite por contiGÜidAde
Pé diabético Ver sessão correspondente
Diagnóstico Agente etiológico
Tratamento(1ª escolha)
Tratamento(2ª escolha)
Mandíbula, ba-cia, mastóide, ouvido
S. aureusEnterobactériasAnaeróbios (raro B. fragilis)
Amoxicilina--clavulanato
Clindamicina + Ceftriaxona ou Fluoroquinolona ou Metronidazol + Oxacilina + Ceftriaxona
49
9.3 – osteoMielite por inocUlAção diretA
Diagnóstico Agente etiológico
Tratamento(1ª escolha)
Tratamento(2ª escolha) Notas
Pós-cirurgia e trauma
polimicro-bianoS. aureusStreptococ-cus spp.
Vancomicina ou teicoplani-na + Ciproflo-xacina
Vancomicina ou teicoplanina + Ceftazidima ou Aztreonan Tigeciclina (se sensível)
Em cirurgias ortopédicas sépticas a obtenção de secreção para cultura é, clinicamente, importante. Apresenta sensibilidade de 81% com especifici-dade de 96%. Um valor preditivo posi-tivo de 87% e negativo de 94% (Clin Infect Dis, v.34, 2002).
Pós-ferimento penetrante puntiforme em pé
P. aeruginosaS. aureus
CeftazidimaouPiperacilina--tazobactam
Imipenem
9.4 Artrites
Diagnóstico Agente etiológico
Tratamento(1ª escolha)
Tratamento(2ª escolha) Notas
Artrite Piogênica não gonocócica
S. aureusS. pneumoniaeH. influenzaeP. aeruginosaSerratia spp.
Oxacilina + Ceftriaxona ou ceftazidima
Cefepime ou Aztreonan + Oxacilina ou Ciprofloxacina + Oxacilina ou Imipenem
Uma alternativa para Oxa-cilina é a Cefalotina.
Diagnóstico Agente etiológico
Tratamento(1ª escolha)
Tratamento(2ª escolha)
Artrite Gonocócica N. gonorrhoeae Penicilina cristalina + Oxacilina
Ceftriaxona + Oxacilina
Ampicilina + Oxacilina
Penicilina Cristalina + Ceftriaxona
Infecção em Prótese Articular
S. epidermidisS. aureusEenterobactérias
Vancomicina ou Teicoplanina + Ceftriaxona ou Ceftazidima
Vancomicina ou Teicoplanina + Aztreonam ou Cefepime
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
50
10 MeninGites
*O uso da dexametasona tem sido recomendado nas diversas meningites, está associada a tendência de redução de mortalidade, redução de perda auditiva e redução de seqüelas neurológicas (Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9). A dose recomenda tem sido de 4mg EV 6/6 h por 4 dias e deve ser iniciada em média 30 minutos antes da primeira dose de antibiótico. *Meningite bacteriana é uma emergência médica, e o prognóstico parece estar associado à rapidez do início da terapia antimicrobiana (Lancet, mar, 2007)
Circunstância Clínica Microrganismo Tratamento Notas
Adulto sem co-morbidade
PneumococoMeningococo
Cefotaxima 2 g EV 4/4 hCeftriaxona 2 g EV 12/12 h
Por 7 a 14 dias
A penicilina pode estar indi-cada se houver confirmação em cultura (meningococo), com teste de sensibilidade (pneumococo).Se a penicilina for utilizada, recomenda-se descoloniza-ção com rifampicina na alta hospitalar.Vancomicina não está indica-da em nossa região.Clin Microbiol Rev, Jul 2010
Trauma crânio--encefálico penetrante, neurocirurgia, dispositivo de derivação liquórica
S. aureusEstafilococo coa-gulase negativoPseudomonas aeruginosaAcinetobacter baumannii
Vancomicina 500 mg EV 6/6 h +Ceftazidima 2 g EV 8/8 h ou Cefepime 2 g EV 8/8 hPor 10 a 14 dias
O meropenem está indicado se houver comprovação microbiológica de microrga-nismo multirresistente.A terapia empírica inicial deve ser orientada pelo perfil de sensibilidade local para as meningites nosocomiais. Se possível, vancocinemia (concentração ideal no vale > 15 mcg/mL)
Idoso, alcoolis-mo ou imunos-supressão
Considerar Listeria monocytogenesBacilo gram--negativo
Ampicilina 2 g EV4/4 h +Cefotaxima 2g EV 4/4 h ou Ceftriaxona 2 g EV 12/12 h
Para Listeria considere maior tempo de tratamento, até 21 dias
Fístula liquórica PneumococoCefotaxima 2g EV 4/4h ou Ceftriaxona 2 g EV 12/12 h por 7 a 14 dias
51
11 infecção relAcionAdA A cAteter venoso centrAl (cvc)11.1 PACIENTE COM CVC E FEBRE SEM OUTRA CAUSA
ATM: considerar ou iniciar
HMC (-) ePonta CVC > 15 ufc
Colonização do CVC Monitorar:Valvulopatas
Neutropênicos S. aureus, Candida
spp.. Repetir HMC s/n
HMC (+) ePonta CVC > 15 ufc
Tratar bacteremia relacionada a CVC*
HMC (–) ePonta CVC (-)
Investigar outros focos
HMC (–) e CVC não cultivado
Febre mantida, sem outro foco:
remover e cultivar CVC
Paciente com CVC (I. cath/flebo/PICC) e
febre sem outra causa
Remover CVC com assepsia
Encaminhar a ponta para cultivo em tubo
seco estéril
Doença grave(hipotensão,
hipoperfusão, falência de orgão)
Iniciar ATM
Inserir outro CVC poroutra punção ou trocacom fio guia se não
houver sinais de infecção local
Colher HMC(2 pares, 15 a 20
minutos intervalo),sangue periférico 20ml
em cada frasco
Doença pouco ou não grave (semhipotensão ou
falência de orgão)
Considerar ATM
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
52
11.2 bActereMiA relAcionAdA A cvc
Bacteremia Relacionada a CVC (curta permanência)
Não complicadaComplicada
Trombo séptico,Endocardite,Osteomielite,
etc
Remover CVCTratar com
ATM ev 4-6 sem;
Se osteomielite:6 -8 sem
S. aureus
Remover CVCTratar com
ATM iv 7 diasSe eco trans
esof +: ATM iv 4-6 sem
ECN(S. epidermidis)
Excluir contaminação
Remover CVC e tratar com ATM
iv 5-7 diasSe manter CVC:ATM ev + selo
ATM10-14 dias
Bacilos gram (-)
Remover CVCTratar com ATM
iv 7 dias (paciente afebril)
Candida spp.
Remover CVCTratar com
antifúngico iv por 7 dias(paciente afebril)
11.3 bActereMiA relAcionAdA A cAteteres iMplAntAdos
Não complicada*
Trombose séptica,Endocardite,
Osteomielite, etc
Remover CVC Tratar com ATM iv
por 4-6 sem ou 6-8 sem se osteomielite
Complicada
Infecção do túnel ou bolsa
Remover CVC e tratar com ATM iv
por 10-14 dias
Paciente com Bacteremia Relacionada a CVC implantados (Port)
* Ver fluxograma página 53.
53
Não complicada*
Bacilos gram (-)
Remover CVC, tratarcom ATM iv 7 dias
(af) Pode tentar salvar CVC com ATM iv + selo de ATM por 14 dias Sem resposta: remover, tratar com
ATM iv 7 dias (afebril)
Candida spp..
Remover CVC Tratar com
antifúngicos iv por 7 dias (afebril)
S. aureus
Remover CVC, tratarcom ATM iv 14 dias se
eco transesof (-) Tentar salvar se eco
(-): 14 dias ATM + seloRemover se piora clínica, bacteremia
persistente ou recidiva
ECN
Excluir contaminaçãoManter CVC e tratarcom ATM iv 7 dias +selo de ATM no CVC
Remover se piora clínica, bacteremia
persistente ou recidiva
Fonte: HCFMUSP. Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para a prevenção de infecções hospitalares. 2009-2011
11.4 protocolo de trAtAMento de bActereMiA por S. AUREUS
Bacteremia por S. aureus: Iniciar daptomicina 6mg/kg iv 1x/d
Isolado Estafilococo resistente à oxacilina
Avaliar MIC de vancomicina
MIC vancomicina > 1 e/ou função renal alterada
MIC vancomicina ≤ 1 e função renal normal
Manter daptomicina 6mg/kg iv 1x/d
Vancomicina 15mg/kg iv 12/12h . Se possível dosar vancocinemia
após 4ª dose, no vale
Isolado Estafilococos sensível à oxacilina
Oxacilina 2g iv 4/4h
Fonte: Infecção Comunitária em Adultos, Antibióticos e Antifúngicos – Unimed/Curitiba, 2010
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
54
12 i
nfe
cç
ões
eM
oft
AlM
olo
GiA
SÍTI
O D
E IN
FECÇ
ÃO
ETIO
LOG
IA C
OM
UM
ESQ
UEM
AS
SUG
ERID
OS
NO
TAS
Blef
arite
Não
esc
lare
cida
; S. a
ureu
s,
S. e
pide
rmid
es, s
ebor
réia
, ro
sáce
a, o
lho
seco
Cuid
ados
loca
is, c
ompr
essa
s, lá
grim
a ar
tific
ial
Se a
ssoc
iado
c/
rosá
cea:
dox
icic
lina
100
mg
2x/d
por
14 d
ias
Hor
déol
o ex
tern
o H
ordé
olo
inte
rno
S.au
reus
S.au
reus
E- C
ompr
essa
que
nte
I- Co
mpr
essa
que
nte
+ce
fale
xina
, di
clox
acilina
(MSS
A),
Bact
rim(C
A-M
RSA),
linez
oliz
a (H
Á-M
RSA)
E- D
rena
esp
ontâ
neo
I- Ra
ro d
rena
r esp
ontâ
neo
CON
JUN
TIV
ITES
- neo
nato
1º
dia
Quí
mic
a (A
gNO
3)N
ão tr
atar
Prof
ilaxi
a us
ual:
pom
ada
de e
ritro
mic
ina
- neo
nato
2º-
4º d
iaN
. gon
orrh
oeae
Ceftria
xone
25-
50m
g/kg
, iv,
1 do
seTr
atar
mãe
e p
arce
iro; t
rata
r Chl
amyd
ia
trac
hom
atis
no R
N
- neo
nato
3º-
10º
dia
Chl
amyd
ia tr
acho
mat
isEr
itrom
icin
a 12
,5m
g/kg
/d, 6
/6h,
14d
ou
azitr
omic
ina
20m
g/kg
, 1x/
d, 3
dTr
atar
mãe
e p
arce
iro s
exua
l
- neo
nato
2º-
16º
dia
Her
pes
sim
ples
tipo
1,2
*ver
cer
atite
- pro
filax
ia n
eona
tal
AgN
O3
1% 1x
ou
pom
ada
de e
ritro
mic
i-na
0,5
% 1x
ou
de te
trac
iclin
a 1%
1x
- Vira
l (ge
ralm
ente
un
ilate
ral
Ade
novi
rus
Não
trat
ar. S
e sint
omát
ico:
lágr
ima
artif
icia
l gel
ada
Alta
men
te c
onta
gios
a. S
e do
r/fot
ofob
ia
em a
dulto
, pes
quisa
r cer
atite
(rar
o)
55
- Inc
lusã
o -a
dulto
(u
nila
tera
l)Chl
amyd
ia tr
acho
mat
isD
oxic
iclin
a 10
0m
g 2x
/d p
or 1
a 3
sem
ou
erit
rom
icin
a 25
0m
g 4x
/d p
or 1
a 3
sem
Doe
nça
ocul
ogen
ital.
Trat
ar p
arce
iro
sexu
al
- Tra
com
aChl
amyd
ia tr
acho
mat
isA
zitro
mic
ina
20m
g/kg
dos
e ún
ica
ou
doxi
cicl
ina
100
mg
2x/d
,14d
ou te
trac
icli-
na 2
50m
g, 4
x/d,
14d
Iníc
io n
a in
fânc
ia, p
ode
pers
istir
anos
, co
m le
são
córn
ea. E
vita
r tet
ra e
dox
i em
cr
ianç
as. T
to tó
pico
pod
e se
r ben
éfic
o
- Con
junt
ivite
sup
urat
i-va
gon
ocóc
ica
N. g
onor
rhoe
aeCe
ftria
xone
25-
50 m
g/kg
/d im
ou
ev,
dose
úni
ca. A
dulto
: 1g
im o
u iv
- Con
junt
ivite
sup
urat
i-va
não
gon
ocóc
ia, n
ão
clam
ídia
S. a
ureu
s; S.
pne
umon
iae;
H
. inf
luen
zae
Tópi
co: l
evof
loxa
cin
ou m
oxaf
loxa
cin
0,5
% 2
gt 2
/2h
por 2
d e
4-8h
7d;
po
limix
inaB
+ s
ulfa
/ trim
2gt
3-6
h 7-
10d;
az
itrom
icin
a 1%
1gt 2
x/d
2d e
1gt/d
5d
Freq
uent
emen
te a
uto-
limita
da; p
refe
rir
colír
ios
p/ a
dulto
s e
pom
adas
p/
cria
nças
. A
MG
pod
e ca
usar
man
cha
na c
órne
a
CER
ATIT
ES
- vira
lH
erpe
s sim
ples
1,2
Vida
rabi
na tó
pica
5x/
d 21
dAci
clov
ir 40
0 m
g 2x
/d d
imin
ui re
cor-
rênc
ia
H. Z
oste
r
Fanc
iclo
vir (
Penv
ir) 5
00
mg,
3x/
d po
r 10
di
as o
u va
laci
clov
ir (V
altrex
) 1g
vo 3
x/d,
po
r 10
dia
s ou
Aci
clov
ir (z
ovira
x) 8
00
mg
vo 5
x/d
por 1
0 d
ias
- bac
teria
na- l
ente
de
cont
ato
Pseu
dom
onas
aer
ugin
osa
Colír
io d
e to
bra
ou g
enta
(14m
g/m
l)+ p
i-pe
raci
lina
ou c
ipro
0,3
% o
u le
vo 0
,5%
, a
cada
15´ -
60
,́ por
24
a 72
h, re
duzi
r len
to
Dor
, fot
ofob
ia, e
mba
çam
ento
visu
al;
colh
er s
wab
p/
cultu
ra e
ant
ibio
gram
a
- bac
teria
na -
ollh
o se
co, D
M, i
mun
ode-
prim
ido
S. a
ureu
s, S
epi
derm
idis, S
pn
eum
onia
e, S
pio
gene
s,
Ente
roba
ctér
ias,
List
eria
Colír
io d
e ce
fazo
lina
(50
mg/
ml)
+ g
enta
ou
tobr
a (14
mg/
ml)
ou v
anco
mic
ina
(50
mg/
ml)
+ c
efta
zidi
ma
(50
mg/
ml)
ou
cipr
o 0
,3%
a c
ada
15´-
60,́ p
or 2
4 - 7
2h,
redu
zir l
ento
Tera
pia
espe
cífic
a pe
lo re
sulta
do d
a cu
ltura
/ant
ibio
gram
a.
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
56
- fún
gica
Asp
ergi
llus, F
usar
ium
, Ca
ndid
a sp
p.
Colír
io d
e N
atam
icin
a 5%
ou
anfo
teric
ina
B (0
,05%
-0,15
%),
a ca
da 3
- 4h
; red
uzir
lent
o
Não
real
izar
trat
amen
to e
mpí
rico.
Agu
ar-
dar c
ultu
ra (s
emea
r em
mei
o Sa
bour
aud)
- pro
tozo
ário
- le
nte
de c
onta
to u
so "o
ver
nigh
t"
Aca
ntha
moe
ba, H
artm
a-ne
llaCo
lírio
de
clor
exid
ina
0,0
2% d
e 1/
1h p
or
1 sem
ana;
redu
zir l
ento
Raro
. Fat
or d
e ris
co: t
raum
a e
usuá
rios
de le
nte
de c
onta
to "o
ver n
ight
" rsico
em
10 a
15x
Myc
obac
teria
pos
lasik
Myc
obac
teriu
m c
helo
nae
Colir
io d
e m
oxaf
lox
1gt 4
x/d
CA
NA
L LA
CRI
MA
L
- Can
alic
ulite
Act
inom
yces
é o
+
com
um. R
aro:
Ara
chin
ia,
Fuso
bact
eriu
m, N
ocar
dia,
Ca
ndid
a sp
p.
Rem
oção
dos
grâ
nulo
s e
irrig
ar c
om
peni
cilin
a G
100
.00
0ug
/ml o
u ni
stat
ina
5ug/
ml (
se fu
ngo)
Pres
são
digi
tal d
rena
exs
udat
o; fa
zer
gram
; cal
or lo
cal
- Dac
rioci
stite
S. p
neum
onia
e, S
. aur
eus,
H
. inf
luen
zae,
S. p
yoge
nes,
P.
aer
ugin
osa
Em g
eral
é c
onse
quên
cia
de o
bstruç
ão
do c
anal
lacr
imal
. Tto
bas
eado
no
gram
do
asp
irado
Aval
iaçã
o of
talm
ológ
ica.
Pod
e se
r agu
do
ou c
rôni
co
END
OFT
ALM
ITE
- bac
teria
na, p
ós
ciru
rgia
de
cata
rata
, ag
uda
(*)
Asp
irar h
umor
vítr
eo e
aq
uoso
S. a
ureu
s, S
epi
derm
idis,
Pseu
dom
onas
spp
.
Vanc
omic
ina
1mg
+ a
mic
acin
a 0
,4m
g ou
cef
tazi
dim
a 2m
g (0
,1ml d
e so
luçã
o de
20
mg/
ml)
em 0
,1 m
l cad
a, in
trav
itreo
. Re
petir
apó
s vá
rios
dias
. Ass
ocia
r ev
se
infe
cção
ext
ra-g
lobo
Cultu
ra a
ntes
de
inic
iar a
tb, i
ntra
-vítr
eo.
Aval
iaçã
o im
edia
ta. S
. aur
eus
ou P
. ae
rugi
nosa
pod
em d
estrui
r olh
o em
24
h. T
to a
gres
sivo;
vitr
ecto
mia
pre
coce
e
atb
intra-
vítreo
. Pos
sível
risc
o de
infa
rto
mac
ular
pel
a am
icac
ina.
- gra
dual
, crô
nica
Prop
ioni
bact
eriu
m a
cnes
, S.
epi
derm
idis, S
. aur
eus
Rem
oção
da
lent
e. V
anco
intra-
ocul
ar
- pós
tto
gla
ucom
aSt
rept
ococ
cus
spp.
H
influ
enza
eIn
tra-
vítreo
, tóp
ico
e sis
têm
ico
(am
oxi/
clav
, am
pi/s
ulb,
cef
2ªg
)
SÍTI
O D
E IN
FECÇ
ÃO
ETIO
LOG
IA C
OM
UM
ESQ
UEM
AS
SUG
ERID
OS
NO
TAS
57
- pós
trau
ma
pene
-tran
teBa
cillu
s sp
p., S
. epi
derm
idis
Intra-
vítreo
( *)
+ s
istêm
ico:
clin
dam
icin
a 60
0m
g 6/
6h o
u va
ncom
icin
a 50
0m
g 6/
6h. A
tb tó
pico
pós
ciru
rgia
- via
hem
atog
ênic
aS.
pne
umon
iae,
N. m
enin
-gi
tidis, S
aur
eus
Cefo
taxi
ma
2g 4
/4h
ou c
eftr
iaxo
ne 2
g/d
+ v
anco
mic
ina
1g 12
/12
evAt
b in
tra-
vítreo
logo
apó
s ci
rurg
ia. P
edir
cultu
ra
- usu
ário
de
hero
ína
evBa
cillu
s ce
reus
, Can
dida
sp
p.In
tra-
vítreo
+ s
istêm
ico
(clin
dam
icin
a ou
va
ncom
icin
a)
- mic
ótic
aCa
ndid
a sp
p., A
sper
gilu
sAnf
oter
icin
a B
(0,0
05-
0,0
10 m
g em
0,1
ml)
intrav
ítreo
+ s
istêm
ico
Se m
oder
ada/
grav
e: v
itrec
tom
ia +
anf
o B
sistê
mic
a e
intra-
vítreo
. Fat
ores
de
risco
: us
o de
atb
larg
o es
pect
ro, c
ortic
óide
, ca
tete
res
veno
sos
RETI
NIT
E
- nec
rose
agu
da d
e re
tina
Varic
ela
zost
er, h
erpe
s sim
ples
Aci
clov
ir 10
-12m
g/kg
ev
8/8h
por
5 a
7
dias
, dep
ois
800
mg
vo 5
x/d
por 6
se
man
as
Fort
e as
soci
ação
de
viru
s va
ricel
a-zo
ster
co
m re
tinop
atia
her
pétic
a ne
crot
izan
te
atíp
ica
- HIV
+ (C
D4
< 10
0)
Cito
meg
alov
írus
Gan
cicl
ovir
5mg/
kg e
v 12
/12h
por
14 -
21
dias
Oco
rre
em 5
- 10
% d
os p
acie
ntes
c/
AID
S
CEL
ULI
TE
Celu
lite
orbi
tária
S. p
neum
onia
e, H
. inf
luen
-za
e, M
orax
ella
cat
arra
lis,
S. a
ureu
s, S
trep
toco
cos
grup
o A
, ana
erób
ios,
baci
los
gram
neg
ativ
os
pós-
trau
ma
Cefu
roxi
ma
1,5g
ev 8
/8h
ou c
efox
itina
2g
ev
8/8h
ou
amp/
sulb
1,5
g ev
6/6
h) o
u ce
fota
xim
a 2g
ev
4/4h
ou
ceftria
xone
2g
ev
1x/d
Se m
ucor
mic
ose:
anf
oter
icin
a B
0,8
-
1,5m
g/kg
/d e
v
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
58
13 GrAnde QUeiMAdoCritérios para terapêutica empírica sistêmica. Iniciar antimicrobiano sistêmico se observarem dois dos critérios abaixo:1- Leucopenia < 2500/mm2- Aprofundamento do grau da queimadura (exceto em queimadura elétrica) ou febre (> 38,5ºC) ou hipotermia (< 36ºC)3- Instabilidade hemodinâmica após correção hidroeletrolítica4- Celulite5- Confusão mental sem outra causa ou hiperglicemia (> 150mg/dl sem diabetes)
Na internação, colher culturas da lesão e nasofaringe (pesquisa de Streptococcus do grupo A)
Lesão com sinais de infecção:Celulite ou aprofundamento do grau de
queimadura ou febre ou hipotermia ou instabilidade hemodinâmica ou leucopenia
Colher hemocultura e ver critérios para terapêutica empírica*
Culturas negativas: rediscutir tratamento
Culturas positivas: antibioticoterapia direcionada
Lesão sem sinais de infecção
Colher swabs da ferida
Se cultura +, considerar colonização e observar
Terapia empírica no grande queimado com sinais de infecção
Tabela 1
Até 72 horas de internação 1ª escolha 2ª escolha Comentários
Oxacilina+ ciprofloxacin
Ampicilina--sulbactam
Observar por 48-72 horas. Se piora importante antes ou ausência de melhora, seguir tabela 2
Tabela 2
Após 72 horas de internação ou uso prévio de antimicrobianos 1ª escolha 2ª escolha
Vancomicina + ciprofloxacin tigeciclina
Reavaliar após 48horas: se ausência de melhora ou piora importante antes, trocar ciprofloxa-cin por imipenem ou piperacilina-tazobactam, aguardar culturas. Sem melhora em 48 horas, associar antifúngico empírico (anfotericina B ou fluconazol). Colher culturas de lesão, sangue, urina, traqueal.
59
14 neUtropeniA febril É definida como a presença de Febre (Tº axilar > 38,3º C em uma medição ou > 37,8º C mantida por uma hora e neutropenia (granulócitos < 500/mm3 ou entre 500 e 1000/mm3 com tendência a queda). A terapia deve ser imediata, iniciada empiricamente, de amplo espectro, com culturas colhidas previamente. Conhecer o padrão de sensibilidade e epidemiologia local.Classificação quanto ao risco de infecção:
Febre (≥ 38,3º C) e neutropenia (≤ 500/mm3)
ALTO RISCONeutropenia há mais de 7 dias ou clinicamente instável ou presença
de comorbidades
BAIXO RISCONeutropenia há menos de 7 dias e clinicamente estável e
sem comorbidades
Ciprofloxacin vo + amoxacilina/clavulanato
Observar 4-24h a tolerância dos atb e
se paciente se mantem
estável
Observar 4-24h a tolerância dos atb e
se paciente se mantem
estável
Se boa resposta e critério para alta Ajuste atb baseado
em dados clínicos, RX e culturas. Exemplo:
Vancomicina ou linezolida se celulite
ou PN Adicionar aminoglicosídeo
e trocar para carbapenem se
PN ou bacteremia por Gram negativo
Metronidazol se sintomas abdominais
ou suspeita de C.difficile
Paciente não internado: Atb oral
se tolerar e absorver Disponibilidade de cuidador e
transporte. Decisão médica e do
paciente
Paciente internado:Infecção presente
com atb ivIntolerância TGI
Decisão médica e do paciente
Paciente internado:Infecção presente
com atb ivIntolerância TGI
Decisão médica e do paciente
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
60
15 AntibioticoprofilAxiA cirÚrGicA no AdUlto
A profilaxia antimicrobiana em cirurgia é um instrumento importante na prevenção da infecção da ferida operatória. No entanto sua ação é limitada, razão pela qual não substitui as demais medidas de prevenção. Adicionalmente, a profilaxia cirúrgica está diretamente ligada ao desenvolvimento de flora resistente, razão pela qual seu uso deve ser racional e justificado tecnicamente.
Princípios básicos da profilaxia:
A eficácia da profilaxia depende diretamente do modo de sua administração: o momento de início, a repetição intra-operatória e a sua duração.
● Início da profilaxia: na indução anestésica ou 1 hora antes da 1ª incisão cirúrgica, momento em que há exposição aos microorganismos, o que garante o pico da concentração do antimicrobiano no momento em que há exposição dos tecidos.
● A dose do antimicrobiano a ser utilizada é a habitual, independente da função renal. Na grande maioria das cirurgias apenas uma dose na indução é suficiente, visto que fornece cobertura para 3h, no caso da cefazolina, 2h se cefalotina. Repiques devem ser feitos a cada 2 a 2,5 vezes a meia vida da droga. Fazer repiques a cada 2h (cefalotina), 3h (cefazolina) ou se perda sanguínea superior a 1000mL em adulto.
● Duração da profilaxia: Após o encerramento da cirurgia, a contaminação do sítio operatório é rara, embora não impossível. Portanto, doses adicionais de antimicrobianos não seriam indicadas. Algumas exceções são dignas de nota:
• Cirurgias onde baixos inóculos bacterianos são suficientes para o desenvolvimento de Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC), merecem administração de antimicrobianos por um período total de 24-48 horas. É o caso do implante de próteses de grande porte.
• Cirurgias onde estudos clínicos ainda não respaldam a administração por tempo curto, como por exemplo, cirurgia cardíaca e a cirurgia de cólon, profilaxia por 24 horas pode estar indicado.
• Em cirurgias arteriais de membros inferiores a literatura ainda não mostra segurança quanto à segurança da profilaxia restrita ao intra-operatório, prolongando por 24 horas.
61
• Duração prolongada não é recomendada quando o paciente persiste com drenos, sonda vesical, cateter venoso ou cânula orotraqueal, uma vez que a profilaxia não é eficaz nesta situação.
● Escolha do antimicrobiano:
• O antibiótico deve ter apresentação parenteral, possuir mínima toxicidade e custo, ser fraco indutor de resistência e ter farmacocinética adequada, além de possuir atividade contra a maior parte dos patógenos causadores de ISC na instituição.
• Não esquecer um critério fundamental: a partir do momento que estamos expondo uma grande quantidade de pacientes a um antimicrobiano específico, é possível o desenvolvimento de resistência a este antibiótico na instituição; portanto, o antimicrobiano escolhido não deve ser aquele mesmo indicado para o tratamento de infecções nosocomiais graves.
• As cefalosporinas são os antimicrobianos com o perfil mais próximo do descrito. A cefazolina, a cefuroxima são os antimicrobianos mais estudados.
• Para as demais situações, análise de custo-benefício é recomendada. Embora muito utilizada em nosso meio, fora do Brasil a cefalotina quase não é usada em profilaxia. A principal razão são suas características farmacológicas, que exigem repetição a cada duas horas no intra-operatório.
• O sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP), a clindamicina isoladamente, os aminoglicosídeos associados à clindamicina ou ao metronidazol são alternativas.
• A vancomicina deve ser restrita para situações excepcionais. Embora possuam eficácia, as quinolonas, cefalosporinas de terceira e quarta geração e os carbapenêmicos não são superiores aos esquemas propostos, e devido ao potencial desenvolvimento de resistência e também devido aos custos não devem ser utilizados para esta finalidade.
● Critérios de indicação da profilaxia:
• O risco de desenvolvimento de ISC é alto, como nas cirurgias de cólon;• O risco de desenvolvimento de ISC é baixo, mas se a infecção ocorre, suas
conseqüências são potencialmente desastrosas. É o caso de implante de próteses e cirurgia cardíaca;
• Embora o risco de ISC seja baixo, o paciente tem uma grande propensão à infecção. Os critérios para se determinar a propensão não estão bem definidos, embora possam ser citados o diabetes descompensado, a desnutrição ou a obesidade mórbida.
Além da antibióticoprofilaxia adequada, na prevenção de infecção de sítio cirúrgico são fundamentais:
• Não remover pelos, s/n tricotomia até 2 horas antes do início da cirurgia• Controle glicêmico no Peri-operatório• Manter normotermia no intra-operatório.
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
62
Recomendações para as mais diversas situações cirúrgicas
15.1 BUCO-MAXILO-FACIAL
CIRURGIA ANTIBIÓTICO1ª escolha
ANTIBIÓTICO2º escolha DURAÇÃO
Pequenas cirurgias bucais (exodontias, biópsias, etc)
Sem indicação
Cirurgias complexas (osteotomia, dentes inclusos)
Amoxacilina 1-2g vo
CefazolinaClindamicina Intra-operatório
Fraturas fechadas sem uso de fios, placas e parafusos
Sem indicação
Implantes dentários Amoxacilina Cefazolina Intra-operatório
Fixação de fratura fechada Cefazolina Cefalotina Intra-operatório
Fixação fraturas expostas Cefazolina Clindamicina ou ampicilina-
-sulbactam 24 horas
Enxertos ósseos Cefazolina Clindamicina ou ampicilina--sulbactam 24 horas
15.2 TRAUMA
De preferência iniciar o antibiótico na sala de emergência. Lembrar da profilaxia para o tétano.
CIRURGIA ANTIBIÓTICO1ª escolha
ANTIBIÓTICO2º escolha DURAÇÃO
Fratura com exposi-ção para o interior da boca
Clindamicina Ampicilina--sulbactam 24 horas
Fratura exposta tipo I: Menos de 6 horas:
Mais de 6 horas:
Cefazolina ou Cefalotina
Cefalotina
Oxacilina
Oxacilina
24 horas
7 dias
Fratura exposta tipo II e III: (TRATAMENTO)
Clindamicina +Gentamicina
Cloranfenicol + Gentamicina 7-14 dias
63
Trauma abdominal Clindamicina +Gentamicina
Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol
48 horas Se houver contaminação de cavidade com fezes recomenda--se a lavagem da cavidade, mais eficaz do que antibioticoterapia Após a última dose, avaliar a necessidade de tratamento
Trauma torácico que necessita de drena-gem torácica
Cefazolina Cefalotina Intra-operatório
15.3 CIRURGIA NEUROLÓGICA
CIRURGIA ANTIBIÓTICO1ª escolha
ANTIBIÓTICO2º escolha DURAÇÃO
Craniotomia sem prótese Cefuroxima ou cefazolina
Vancomicina (se suspeita de MRSA) Intra-operatório
Craniotomia com prótese Cefuroxima ou cefazolina
Vancomicina (se suspeita de MRSA) 24 horas
Cirurgia com acesso trans-esfenoidal Clindamicina Intra-operatório
Fístula liquórica e pneumo-encéfalo pós trauma
Eficácia na estabelecida
Derivação ventrículo-peritoneal Cefuroxima Sulfametoxazol
+ trimetoprim 24 horas
Hérnia discal e laminectomia Cefazolina Cefuroxima Intra-operatório
Cirurgia de coluna com fixação instrumental Cefazolina Cefuroxima 24 horas
15.4 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO (INCLUI OTORRINOLARINGOLOGIA)
PROFILAXIA apenas para pacientes não infectados
CIRURGIA ANTIBIÓTICO1ª escolha
ANTIBIÓTICO2º escolha DURAÇÃO
Amigdalectomia, adenoi-dectomia Sem indicação
Estapedotomia Cefazolina Cefalotina 24 horas
CIRURGIA ANTIBIÓTICO1ª escolha
ANTIBIÓTICO2º escolha DURAÇÃO
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
64
Timpanoplastia Cefazolina Cefalotina Intra-operatório
Rinosseptoplastia Cefazolina Cefalotina Intra-operatório
Mastoidectomia Ampicilina-sulbactam cloranfenicol Intra-operatório
Cirurgia endoscópica (sinusite crônica, polipose, tumores) Ampicilina-sulbactam cloranfenicol Intra-operatório
Cirurga estética facial ritidoplastia, blefaroplastia, frontoplastia, otoplastia
Cefazolina Cefalotina Intra-operatório
Microcirurgias de laringe (pólipos, cistos e nódulos) Sem indicação
Tireoidectomia Sem indicação
Cirurgia que atravessa muco-sa orofaríngea Cefazolina Cloranfenicol Intra-operatório
15.5 CIRURGIA CARDÍACA
Considerar banhos prévios com clorexidina e descolonização nasal com mupirocina, 7 dias antes da cirurgia, se colonizado por S. aureus.
CIRURGIA ANTIBIÓTICO1ª escolha
ANTIBIÓTICO2º escolha DURAÇÃO
Prótese valvar Cefazolina CefuroximaVancomicina (se MRSA) 24-48 horas
Revascularização do miocárdio Cefazolina
Cefuroxima Vancomicina (se MRSA) 24-48 horas
Implante de marcapasso Cefazolina Cefalotina Intra-operatório
Cateterismos Sem indicação
Transplante cardíaco Cefazolina Cefuroxima 48 horas
65
15.6 CIRURGIA TORÁCICA
CIRURGIA ANTIBIÓTICO1ª escolha
ANTIBIÓTICO2º escolha DURAÇÃO
Toracotomia, pneumecto-mia, cirurgia do mediastino Cefazolina Vancomicina (se suspeita
de MRSA) cefuroxima 24 horas
Toracoscopia, mediasti-noscopia Sem indicação
Drenagens (não empiema/ não hemotórax, biópsias Sem indicação
Hemotórax Cefazolina Cefalotina Intra-operatório
Empiema Tratamento con-forme cultura
Transplante pulmonar Cefazolina Cefuroxima 48 horas
15.7 CIRURGIA ORTOPÉDICA
Ao usar torniquete, administrar antibiótico antes da insuflação.
CIRURGIA ANTIBIÓTICO1ª escolha
ANTIBIÓTICO2º escolha DURAÇÃO
Fixação de fraturas fechadas, fratura de quadril com pinos
CefazolinaCefalotinaClindamicinaVancomicina (se MRSA*)
Intra-operatório
ArtroplastiasCirurgias com próteses
CefazolinaCefalotinaCefuroximaVancomicina (se MRSA*)
24 horas
Artroscopia Sem-indicação
Revisão de artroplastia vancomicina
Vancomicina + ceftazidima (se risco para gram negativo)
Manter até 5 dias, até resultado da cultura do sítio cirúrgico. Se cultura negativa ou intraoperatório sem nenhuma evidência de infecção, suspender antibioticoterapia NEJM, v. 350, 2004
Amputação de membro sem infecção
cefazolina cefalotina Intra-operatório
Amputação de membro com infec-ção ou gangrena
Tratar de acordo com cultura, flo-ra polimicrobiana
Obs: colher e checar urocultura no pré-operatório*MRSA: Estafilococo auresu resistente a oxacilina.
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
66
15.8
CIR
URG
IA G
AST
ROIN
TEST
INA
L
CIR
URG
IAA
NTI
BIÓ
TICO
1ª e
scol
haA
NTI
BIÓ
TICO
2º e
scol
haD
URA
ÇÃ
O
Her
nior
rafia
-Ba
ixo
risco
(sem
fato
res
de risc
o)O
pcio
nal
Cefa
zolin
aCe
falo
tina
Intra-
oper
atór
io
Her
nior
rafia
– A
lto risc
o (h
érni
a vo
lum
osa,
idad
e >
65
anos
, ob
esid
ade,
dia
bete
s, de
snut
rição
, du
raçã
o pr
evist
a >
2h,
uso
crô
nico
de
cor
ticói
de, n
eopl
asia
, uso
de
tela
, hé
rnia
reci
diva
da)
Cefa
zolin
aClin
dam
icin
aIn
tra-
oper
atór
io
Esôf
ago
Gen
tam
icin
a +
Clin
dam
icin
a ou
M
etro
nida
zol
Am
pici
lina-
sulb
acta
mou
Ce
foxi
tina
Intra-
oper
atór
io
Gas
tro-d
uode
nal
Baix
o ris
co
Sem
indi
caçã
o
Gas
tro-d
uode
nal
Alto
risc
o (h
ipoc
lorid
ria, u
so d
e bl
oque
ador
H2,
> 7
0 a
nos,
obes
i-da
de m
órbi
da, e
sten
ose
piló
rica,
sa
ngra
men
to, o
bstruç
ão, D
M d
es-
com
pens
ado)
Cefa
zolin
a
Gen
tam
icin
a +
Clin
dam
icin
a ou
Am
pici
lina-
sulb
acta
m24
hor
as
Gas
trost
omia
per
cutâ
nea
endo
-có
pica
Cefa
zolin
aCe
falo
tina
Intra-
oper
atór
io
Trat
o bi
liar
Baix
o ris
coSe
m in
dica
ção
67
Trat
o bi
liar,
com
alto
risc
o (>
60
an
os, c
olec
istite
agu
da re
cent
e,
cola
ngite
, ciru
rgia
ou
man
ipul
ação
bi
liar p
révi
a, c
oled
ocol
itías
e e
icte
rícia
)
Cefa
zolin
aCe
falo
tina
Intra-
oper
atór
io.
Se c
olan
gite
, tra
tar
Espl
enec
tom
iaCe
fazo
lina
Cefa
lotin
aIn
tra-
oper
atór
io
Ape
ndic
ecto
mia
Api
cilin
a +
gent
amic
ina
+ m
etro
nida
zol
Am
pici
lina-
sulb
acta
mou
cef
azol
ina
+ m
etro
nida
zol o
u cl
inda
mic
ina
+ge
ntam
icin
a ou
cef
oxiti
na
Intra-
oper
atór
io. A
valia
r int
ra-o
pera
-tó
rio: s
e co
ntam
inaç
ão d
e ca
vida
de
com
feze
s; la
vage
m d
a ca
vida
de
é m
ais
efic
az d
o qu
e an
tibio
tico-
tera
pia)
: man
ter p
or 4
8 ho
ras.
Se
perit
onite
, abs
cess
o ou
rupt
ura,
trat
ar
5-7
dias
Íleo/
Cólo
n Co
m p
repa
ro d
o có
lon
na v
éspe
ra: N
eom
icin
a - 1
g +
Erit
ro-
mic
ina
- 1 g
VO
às
13, 1
4, 2
3 h
do d
ia
ante
rior +
Man
ifol
Gen
tam
icin
a +
met
roni
dazo
lAm
pici
lina-
sulb
acta
m o
u Ce
fazo
lina
+ m
etro
nida
zol o
u ce
foxi
tina
Intra-
oper
atór
io
Íleo/
Colo
nSe
m p
repa
ro
Gen
tam
icin
a +
met
roni
dazo
l
Am
pici
lina-
sulb
acta
mou
Cef
azol
ina
+ m
etro
nida
zol o
uce
foxi
tina
24 h
oras
Hem
orro
idec
tom
ia a
bert
aSe
m in
dica
ção
Hem
orro
idec
tom
ia fe
chad
aCe
fazo
lina
+m
etro
-ni
dazo
lAm
pici
lina-
sulb
acta
mou
cef
oxiti
naIn
tra-
oper
atór
io
Pânc
reas
(sem
pan
crea
tite)
Cefa
zolin
aCe
falo
tina
Intra-
oper
atór
io
Tran
spla
nte
hepá
tico
Cefo
taxi
ma
+ a
mpi
cilin
a48
hor
as
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
68
15.9 CIRURGIA UROLÓGICA
CIRURGIA ANTIBIÓTICO1ª escolha
ANTIBIÓTICO2º escolha DURAÇÃO
Biópsia prostática transretal Ciprofloxacina Intra-operatório
Biópsia prostática transperineal Sem indicação
Cistoscopia, orquiec-tomia, postectomia, varicocele, hidrocele, vasectomia
Sem indicação, exce-to se alto risco*
Prostatectomia (RTU, PTV) Ciprofloxacin Ceftriaxone 48 horas
Prostatectomia radical cefazolina Cefalotina 48 horas
Nefrolilotripsia percutâ-nea (coraliforme) ciprofloxacin Ceftriaxone 48 horas
Ureterolitotripsia ciprofloxacin Ceftriaxone Intra-operatório
Estudos urodinâmicos - * alto risco Norfloxacin 24 horas
Esfincter artificial Ciprofloxacina 48 horas
Uretrotomia interna Ciprofloxacin Ceftriaxone 48 horas
Uretrotomia aberta Cefazolina Cefalotina Intra-operatório
Sling sintético Cefazolina Cefalotina 24 horas
Cirurgias com manipula-ção intestinal
Ampicilina + gentami-cina + metronidazol
Cirurgias com manipula-ção intestinal Ampicilina+gentamicina +metronidazol
24 horas
Nefrectomia sem infec-ção/doadorCirurgias por vídeos
Cefazolina Cefalotina Intra-operatório
Transplante de rim Cefazolina Cefalotina 24 horas
Próteses penianas Ciprofloxacina ceftriaxone 48 horas vo
Implante de stent (duplo J) Ciprofloxacin Ceftriaxone Intra-operatório
69
* Alto risco: transplantados; granulocitopênico; gravidez; pré-operatório de cirurgias urológicas e colocação de próteses, bexihga neurogênica** preparo intestinal: preparo mecânico (manitol + descontaminação oral com neomicina e eritromicina vo às 13h, 14h e 23 horas da véspera).# Pacientes assintomáticos, sem piúria, com candidúria ou bacteriúria e de alto risco*: trocar SVD, repetir urocultura. Se persistir com cultura positiva, tratar.Pacientes de baixo risco: não tratar. Baixo risco com piúria: discutir tratamento.
15.10 - CIRURGIA OBSTÉTRICA/GINECOLÓGICA
CIRURGIA ANTIBIÓTICO1ª escolha
ANTIBIÓTICO2º escolha DURAÇÃO
Parto vaginal (com ou sem episiotomia), Cesariana sem fatores de risco; bolsa rota < 6 horas.
Sem indicação
Parto vaginal com dequitação manual de placenta ou mani-pulação intra-uterina
Cefazolina Cefalotina Dose única pós clampear cordão
cesareana Cefazolina Cefalotina Dose única pós clampear cordão
Aborto espontâneo, Aborto eletivo
Não recomendado
Aborto séptico, aminionite, endometrite
Tratar com ampicili-na+ gentamicina + metronidazol
Histerectomia vaginal ou abdominal cefazolina cefalotina Intra-operatório
Retocele, cistocele Cefazolina + metronidazol
Ampicilina--sulbactam Intra-operatório
Mastectomia ou estética cefazolina cefalotina Intra-operatório
15.11 CIRURGIA OFTALMOLÓGICA
Condição 1ª escolha
Facectomia, facomulsificação, vitrectomia, introflexção escleral, trabeculotomia, trabecu-lectomia, implante de tubo, correção de es-trabismo, sutura de perfurantes, evisceração, enucleação, dacriocistorinostomia, glaucoma
Não está indicado antimicrobianos endove-nosos, apenas tópicos no intra-operatório. Pode utilizar moxifloxacin, pingar 1 hora antes do início do procedimento. Usar colírio de PVPI a 5% (tópico) ao iniciar o procedimento
Cirurgia lacrimal e pálpebras Cefazolina intra-operatório
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
70
15.12 CIRURGIA VASCULAR
CIRURGIA ANTIBIÓTICO1ª escolha
ANTIBIÓTICO2º escolha DURAÇÃO
Varizes- Baixo risco (ligaduras de perfurantes e colaterais) Sem indicação
Varizes – safenectomias, tromboflebite, úlceras de estase, dermatofitose, varizes exuberantes
Cefazolina Cefalotina Intra-operatório
Embolectomia Cefazolina Cefalotina Intra-operatório
Enxertos sem prótese Cefazolina Cefalotina Intra-operatório
Enxertos com protese Cefazolina Vancomicina se MRSA) 24 horas
Implantes de cateter longa permanência
Opcional Cefa-zolina Cefalotina Intra-operatório
Fístula arterio-venosa sem prótese Sem indicação
Amputação por gangrena seca Ampicilina-sul-bactam
Cefazolina + clindamicina Intra-operatório
Amputação por gangrena úmida
Clindamicina + ciprofloxacin tratamento
15.13 CIRURGIA PLÁSTICA
CIRURGIA ANTIBIÓTICO1ª escolha
ANTIBIÓTICO2º escolha DURAÇÃO
Cirurgias plásticas com colocação de próteses ou com grande ressecção de pele e subcutâneo
Cefazolina Cefalotina Intra-operatório
71
15.14 DOSE INICIAL E INTERVALO PARA REPIQUE DOS ANTIBIÓTICOS USADOS EM PROFILAXIAS CIRÚRGICAS
Antibiótico Meia-vida (função renal normal)
Dose padrão*
Intervalo para dose adicional intra-operatória (repique) em horas
Ampicilina-sulbactam 1 hora 1,5 -3g 2
Cefazolina 1,2-2,2 horas 1-2g 3
Cefalotina 35 min 1-2g 1,5-2
Cefuroxima 1-2 horas 1,5g 3-4
Cefoxitina 0,5-1,1horas 1-2g 2-3
Clindamicina 2-5,1horas 600-900mg 3-6
Ciprofloxacin 3,5-5 horas 400mg 4-10
Gentamicina 2-3 horas 1,5 mg/kg/dose 3-6
Metronidazol 6-14 horas 0,5-1g 6-8
Vancomicina 4-6 horas 1g 6-12
*Considerar dose maior se indivíduo > 80 kg
16 doses dos AntiMicrobiAnos eM AdUltos
ANTIMICROBIANO DOSE ADULTO INTERVALO
Acido nalidíxico 500mg a 1g 6h
Amicacina 15 mg/kg/d 24h
Amoxacilina 500mg a 1g 8h
Amoxacilina-clavulanato 25 a 50mg/kg/d (500mg a 1g) 8h
Ampicilina 1 a 4g 4-6h
Ampicilina-sulbactam 1,5 a 3g 6h
Anfotericina B* 0,5 a 1,5mg/kg 24h
Anfotericina B coloidal 3-5mg/kg 24h
Anfotericina B lipossomal 3-5 mg/kg 24h
Azitromicina 250-500mg 24h
Aztreonam 1 a 2g 8h
Caspofungina 70mg (1º dia), depois 50mg/d 24h
Cefaclor 250 a 500mg 8h
Cefadroxil 500mg a 1g 12h
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
72
Cefalexina 500mg a 2g 6h
Cefalotina 1 a 3g 6h
Cefazolina 1 a 2g 8h
Cefepime 1 a 2g 8-12h
Cefotaxima 1 a 4g 6-8h
Cefoxitina 1 a 3g 6-8h
Cefpodoxima (3ª ger) 100-200mg 12h
Cefprozila 250 a 500mg 12-24h
Ceftazidima 1 a 2g 8h
Ceftriaxona** 1-2g 12-24h
Cefuroxima (iv) 750mg a 1,5gProfilaxia: 1,5g na indução 8h
Cefuroxima axetil (vo) 250 a 500mg 12h
Cetoconazol 200-400mg 12-24h
Ciprofloxacin (iv) 200 a 400mg 8-12h
Ciprofloxacin (vo) 250 a 500mg 12h
Claritromicina 500mg 12h
Clindamicina (iv) 600 a 900mg 6-8h
Clindamicina (vo) 300 a 600mg 6-8h (máx 1800mg/d)
Cloranfenicol 500mg a 1g 6h
Daptomicina 4 a 6mg/kg 24h
Doxiciclina 100mg 12h
Eritromicina 500mg a 1g 6h
Ertapenem 1g 24h
Fluconazol (iv) 200-800mg 24h
Fluconazol (vo) 150mg 24h
Gentamicina 5mg/kg/dia 24h
Imipenem** 500mg a 1g 6-8h
Itraconazol 200-400mg 12-24h
Levofloxacin 500-750mg 24h
Linezolida 600mg 12h
Meropenem** 500mg a 2g 8h
ANTIMICROBIANO DOSE ADULTO INTERVALO
73
ANTIMICROBIANO DOSE ADULTO INTERVALO
Metronidazol 30mg/kg/dia 6h
Micafungina 100mg 24h
Moxafloxacin 400mg 24h
Nitrofurantoína (macrodantina) 100mg 6h
Norfloxacin 400mg 12h
Oxacilina 2 a 4g 4-6h
Penicilina G benzatina 1.200.000UI Dose única
Penicilina G cristalina 1 a 5 milhoes UI 4-6h
Penicilina G procaína 0,6-2,4milhoes UI 12-24h
Piperacilina-tazobactam 4,5g 6h
Polimixina B# 15.000 – 30.000UI/kg 6-12h
Polimixina E (colistina)# 4-8mg/kg/dia 6-8h
Rifampicina 300-600mg 24h
Sulfametoxazol+trimetoprim 400-800mg 8-12h
Teicoplanina 6mg/kg/d 12/12h por 3 dias, depois 6mg/kg/dia 1x/d 24h
Tetraciclina 500mg a 1g 6h
Tigeciclina 100mg ataque, depois 50mg 12h
Vancomicina*** 500mg a 1g 6-12h
Voriconazol 6mg/kg (1ºdia), 4mg/kg 12h
Obs: *anfotericina B-diluir 1mg/10ml SG5%, infundir em 2-4h; Não diluir em SF 0,9%; em caso de hipersensibilidade: fazer 50 mg iv de meperidina antes da infusão, acrescentar 2ml de dipirona e 1000 U de heparina na diluição. Se não houver sucesso, fazer 100 mg iv de hidrocortisona antes da administração.**Ceftriaxone: 1g tem 3,6 mEq Na; **Imipenem: 1g 3,2 mEq de Na; **Meropenem: 1g tem 3,9mEq de Na ***vancomicina: controle com vancocinemia, colher no vale da 4ª dose (deve estar > 15mg/mL)#Polimixina B: 1mg=10000UI; Polimixina E: 1mg=12500UI
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
74
17 c
or
reç
ão
de
do
se n
A i
nsU
fic
iÊn
ciA
ren
Al
DRO
GA
DO
SE P
ARA
FU
NÇ
ÃO
REN
AL
NO
RMA
L
AJU
STE
DO
SE P
ARA
INSU
FIC
IÊN
CIA
REN
AL
POR
CLE
ARA
NC
E
MÉT
OD
O>
50
ml/m
in50
– 1
0m
l/min
< 1
0m
l/min
AM
ICAC
INA
Cl >
80
ml/m
in:
15m
g/kg
/d q
24h
D, I
Cl 6
0–
80 m
l/min
: 12
mg/
kg/d
q 2
4h
Cl 4
0–6
0 m
l/min
: 7,5
mg/
kg q
24h
Cl 3
0-4
0 m
l/min
: 4m
g/kg
q
24h
Cl 2
0-3
0 m
l/min
: 7,5
mg/
kg q
48h
Cl 1
0-2
0 m
l/min
: 4m
g/kg
q 4
8hCl <
10 m
l/min
: 3m
g/kg
q 7
2h
AM
PI-S
ULB
ACTA
M3g
q 6
hI
6h8
– 12
h 2
4h
AN
FOT.
LIP
ÍDIC
A3
a 5m
g/kg
/d q
24h
I10
0%
q 2
4h10
0%
q 2
4h10
0%
q 2
4-48
h
AN
FOTE
RICIN
A B
0,5
a 1,5
mg/
kg/d
q 2
4hI
100
% q
24h
100
% q
24h
100
% q
24-
48h
AN
IDU
LAFU
NG
INA
200
mg
ataq
ue,
depo
is 10
0m
g q
24h
100
%10
0%
100
%
AzT
REO
NA
M2g
q 8
hD
100
%75
– 5
0%
25%
CA
SPO
FUN
GIN
A70
mg
ataq
ue, 5
0m
g q
24h
100
%10
0%
100
%
CEF
ALO
TIN
A1 a
2g
q 6h
I6h
6 –
8h12
h
CEF
EPIM
E1 a
2g
q 8-
12h
I8
– 12
h12
– 2
4h24
h
CEF
OTA
XIM
A1 a
2g
q 8h
I8
-12h
12 –
24h
24h
CEF
TAzI
DIM
A1 a
2g
q 8h
I8
– 12
h12
– 2
4h24
h
CEF
TRIA
XON
A1g
q 12
h. M
enin
gite
4g/
dD
100
%10
0%
100
%
CIP
ROFL
OXA
CIN
200
a 4
00
mg
iv q
12h,
(P
. aer
ugin
osa
400
mg
q 8h
)D
100
%75
– 5
0%
50%
CLI
ND
AM
ICIN
A60
0m
g q
6h -
900
mg
q 8h
100
%10
0%
100
%
DAPT
OM
ICIN
A4
a 6
mg/
kg q
24h
I10
0%
Cl <
30
: 4-6
mg/
kg q
48h
ERTA
PEN
EM1g
q 2
4hD
1g q
24h
0,5
g q
24h
(Cl <
30
ml/m
in)
0,5
g q
24h
FLU
CON
AzO
L20
0 a
80
0m
g q
24h
D10
0%
50%
50%
75
GEN
TAM
ICIN
ACl >
80
ml/m
in:
5mg/
kg/d
q 2
4hD
, ICl 6
0–
80 m
l/min
: 4m
g/kg
/d q
24h
Cl 4
0–6
0 m
l/min
: 3,5
mg/
kg q
24h
| Cl 3
0-4
0 m
l/min
: 2,
5mg/
kg q
24h
| Cl 2
0-3
0
ml/m
in: 4
mg/
kg q
48h
Cl 1
0-2
0 m
l/min
: 3m
g/kg
q 4
8hCl <
10 m
l/min
: 2m
g/kg
q 7
2h
IMIP
ENEM
0,5
g a
1g q
6h
I6h
8 –
12h
24h
LEVO
FLO
XACIN
500
a 7
50 m
g q
24h
D &
I50
0 a
750
mg
q
24h
750
mg
ataq
ue,
500
mg
q 48
h75
0m
g at
aque
, 50
0m
g q
48h
LIN
EzO
LID
A60
0m
g q
12h,
vo
ou iv
--60
0m
g q
12h
600
mg
q 12
h60
0m
g q
12h
MER
OPE
NEM
1 a 2
g q
8hD
, I10
0%
8h
Cl 5
0–2
6: 10
0%
q 12
h Cl 2
5 –
10: 5
0%
q 12
h50
% 2
4h
MET
RON
IDA
zOL
30m
g/Kg
/d (5
00
mg)
q 6
h D
/Ins.
hepa
t10
0%
10
0%
50%
MIC
AFU
NG
INA
100
mg
q 24
h10
0%
100
%10
0%
PIP-
TAzO
BAC
TAM
4,5g
q 6
hD
& I
4,5g
q 6
h2,
25g
q 6
h2,
25g
q 8h
POLI
MIX
INA
B
30.0
00
UI/k
g/d
q 6-
8h1m
g=10
.00
0U
I D
100
%15
.00
0U
I/Kg/
d q
12h
15.0
00
UI/K
g/d
q
24h
POLI
MIX
INA
E –
Colis
tina
4 a
8 m
g/kg
ata
que,
dep
ois
q
8h
* 1m
g=12
500
U e
v ou
imD
100
%Cl e
ntre
80
e 3
0m
l/min
: 2,5
a
4mg/
kg/d
q 12
h.
Faze
r ata
que
Cl <
25%
do
norm
al:
ataq
ue 2
,5m
g/kg
, se
guid
o de
1,5
mg/
kg q
24h
TEIC
OPL
AN
INA
12m
g/kg
/dia
q 12
h (a
taqu
e-
3dia
s), m
ante
r 6m
g/kg
q 2
4hI
400
mg
q 24
h 20
0 m
g q
24h
400
mg
q 72
h
TIG
ECIC
LIN
A10
0m
g at
aque
,50
mg
q 12
h
In H
epat
: 10
0m
g at
aque
,25
mg
q12h
100
%10
0%
100
%
VAN
COM
ICIN
A30
mg/
kg a
taqu
e. M
ante
r 1g
q 12
h. In
stáv
el: 1
g q
8gD
osar
van
coci
nem
ia n
o va
le
D &
I1g
q 12
h 1g
q 2
4h a
96h
Dos
e: 15
x c
lear
+ 15
0
1g q
4 –
7 d
ias
ou
150
mg/
did
eal:
vanc
ocin
emia
VORI
CON
AzO
L6m
g/kg
q 12
h, s
egui
do d
e 4m
g/kg
q 12
h10
0%
Cl <
50
: nã
o us
ar iv
, só
vo
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
76
18- terapia de-escalonada
O de-escalonamento é uma das ferramentas usadas para o uso apropriado dos antibióticos, pois pode diminuir a indução de resistência microbiana, reduzir super-infecção, reduzir o tempo de tratamento, reduzir os efeitos colaterais e o consumo de antimicrobianos, portanto reduzir os custos do tratamento.
É possível classificar os diferentes tipos de de-escalonamento:
1) do medicamento - estreitar o espectro de uma terapia empírica inicial após recebimento das culturas, para um espectro mais estreito direcionado para o patógeno isolado;
2) de dose – reduzir a dose, após a estabilização do quadro;3) de freqüência – reduzir o número de doses;4) de via de administração – trocar a terapia parenteral para a via oral;5) de associação de antimicrobianos – mudar a prescrição de terapia
combinada para monoterapia.
De-escalonamento no tratamento das bactérias gram positivas:
Suspender outros esquemas que sejam discordantes das orientações abaixo:
• Isolamento de Streptococcus pyogenes – Penicilina
• Isolamento de S. pneumoniae em infecções não-meníngeas:Pneumococo sensível à penicilina - Penicilina
Sensibilidade intermediária a penicilina = utilizar a dose máxima (250.000 - 400.000 U/Kg/dia de 4/4 hs), considerar a evolução clínica (s/hipóxia e/ou hipotensão) e topografia da infecçãoPneumococo resistente a penicilina - Antibiograma
Opções de tratamento (conforme antibiograma): Clindamicina, Cefotaxima, Ceftriaxona, Cloranfenicol, Vancomicina
• Isolamento de S. pneumoniae em infecções de sistema nervoso central:Pneumococo sensível à penicilina - PenicilinaPneumococo intermediário ou resistente a penicilina e sensível a cefotaxima - Cefotaxima ou ceftriaxona
• Isolamento de S. aureus:
77
Oxacilina se S. aureus sensível a oxacilinaS. aureus resistente a oxacilina e sensível a Sulfa-trim (SMT) e/ou Clindamicina – Trocar para SMT e/ou Clindamicina
• Isolamento de Enterococcus spp.:Ampicilina para enterococo sensível a ampicilina
De-escalonamento no tratamento das bactérias gram negativas:
• Isolamento de Haemophilus influenza tipo B em infecções não- meníngeas:
Ampicilina ou amoxicilina para H. influenza sensível a ampicilina
• Isolamento de Haemophilus influenza tipo B em infecções do sistema nervoso central:
Ampicilina se sensível a ampicilinaCeftriaxona ou Cefotaxima se resistente a ampicilina Cloranfenicol se alérgicos a beta-lactâmicos
• Isolamento de enterobactérias (E. coli, Enterobacter spp., klebsiella spp., Serratia spp...)
Sensível a gentamicina e amicacina – prescrever gentamicinaSensível a amicaina e ceftriaxona – prescrever amicacinaSensível a cefalotina e ceftriaxona – prescrever cefalotinaSensível a ceftriaxona e cefepima – prescrever ceftriaxonaSensível a piperacilina-tazobactam e carbapenem – prescrever piperacilina-tazobactamSensível a cefepima e carbapenem – prescrever cefepimaSensível somente a carbapenem, ou seja, sensível a ertapenem e imipenem – prescrever ertapenem
• Isolamento de Pseudomonas spp.:Sensível a amicacina - prescrever amicacina Sensível a ciprofloxacina e cefepima – prescrever cefepimaSensível a cefepima e carbapenem – prescrever cefepimaSensível a piperacilina-tazobactam e carbapenem – prescrever piperacilina-tazobactam
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
78
• Isolamento de Acinetobacter spp.:Sensível a ampicilina-sulbactam – prescrever ampicilina-sulbactamSensível a amicacina e cefepima – prescrever amicacinaSensível a cefepima e carbapenem – prescrever cefepimaSensível a imipenem e meropenem – prescrever imipenem
• Isolamento de anaeróbios: Paciente em uso de metronidazol = suspender clindamicinaPaciente em uso de penicilina + inibidor de beta-lactamase = suspender metronidazol / clindamicina
• Isolamento de fungos:Infecções por Candida albicans em paciente estável hemodinamicamente – Fluconazol ou Anfotericina B (desoxicolato ou coloidal ou lipossomal)Infecções por Candida spp. em paciente estável – Anfotericina B (desoxicolato ou coloidal ou lipossomal) ou FluconazolInfecções por Candida spp. em paciente instável – Equinocandina (Micafungina ou Caspofungina) ou Anfotericina (lipossomal ou coloidal)Paciente em uso de Equinocandina com estabilização do quadro e isolamento de Candida albicans – Fluconazol Paciente em uso de Equinocandina com estabilização do quadro e isolamento de Candida spp. – Voriconazol ou FluconazolPaciente em uso de Anfotericina lipossomal com estabilização do quadro – Anfotericina B desoxicolato
REFERÊNCIAS
BAL, A. M.; GOULD, I. M. Antibiotic stewardship: overcoming implementation barriers. Current Opinion in Infectious Diseases, London, v. 24, n. 4, p.357-362, 2011.
DAVID, P. N. Current challenges in the management of the infected patient. Current Opinion in Infectious Diseases, London, v. 24, n. (suppl 1), p. S1-S10, 2011.
GOFF, D. A. Antimicrobial stewardship: bridging the gap between quality care and cost . Current Opinion in Infectious Diseases, London, v. 24, n. (suppl 1), p. S11-S20, 2011.
KAKI, R., et al. Impact of antimicrobial stewardship in critical care: a systematic review. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, London, v. 66, n. 6, p.1-8, 2011.
79
19- Uso de antifúngicos19.1 Susceptibilidade da Candida spp aos antifúngicos
Espécie de Candida da Fluconazol Itraconazol Voriconazol Anfotericina Caspofun-
gina Micafungina
Albicans S S S S S S
Tropicalis S S S S S S
Parapsilosis S S S S S S - R
Glabrata S↓ - R S↓ - R S↓ - R S - I S S
Kruseii R S↓ - R S S S - I S
lusitaniae S S S S - R S S
S- sensível; S↓- sensibilidade reduzida; I- sensibilidade intermediária; R- resistente
19.2 Apresentações e doses da Anfotericina B:
Deoxicolato – 0,5 a 1,5mg/kg/dia, infundir em 2-6 horas, diluir em SG5% (1mg/10mL)
Formulações lipídicas
• Dispersão coloidal – 3 a 4 mg/kg/dia, infundir 1 mg/kg/hora, diluir em SG 5% (1mg/2ml)• Lipossomal - 3 – 5 mg/kg/dia, infundir em 1 a 2 horas, diluir em SG 5% (1 mg/1ml)• Complexo lipídico – 5 mg/kg/dia , infundir em 2 horas, diluir em SG 5% (1 mg/1ml)
Fluconazol – 6 a 12 mg/kg/dia, EV ou VO 1 x/dia (max. 800 mg/dia). Dose de ataque para Candidemia: 12mg/kgVoriconazol – crianças: 7 mg/Kg/dose EV ou VO de 12/12 horas. No 1º. dia 10 mg/Kg/dose VO de 12/12 horasVoriconazol – adultos: 6 mg/Kg/dose EV de 12/12 horas no 1º. dia, após 4 mg/kg/dose EV de 12/12 horas. Peso < 40 kg: 200 mg VO de 12/12 horas no 1º. dia, após 100 mg de 12/12 horas. Peso > 40 Kg: 400 mg VO de 12/12 horas no 1º. dia, após 200 mg VO de 12/12 horas.Caspofungina – 70 mg/m2 de ataque ( máx. 70 mg) e após 50 mg/m2 (Max 50 mg), EV 1 x/dia. Se estiver em uso de anticonvulsivante, manter 70 mg/d (adulto)Micafungina – 2 – 4 mg/kg/dia EV 1x/dia (max. 150 mg/dia)Anidulafungina – 200mg 1x/d (1º dia), seguido de 100mg/dia (adultos)
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
80
Flucitosina – 50 – 150 mg/kg/dia VO de 6/6 horas
19.3 Orientações para tratamento
Candidúria assintomática: não tratar, exceto pré-operatório, neutropênico e transplantadoCandidúria em paciente com SVD: retirar ou trocar a SVD, repetir urina I e urocultura e após decidir a necessidade de tratamentoCandidúria por Candida sensível: Fluconazol é a primeira opção terapêutica. Voriconazol não tem boa concentração urináriaCandidemia em neutropênico, sem exposição prévia e sem instabilidade hemodinâmica, em hospitais com baixa prevalência de C. glabrata e C. kruseii:
FluconazolCandidemia: tratamento com doses máximas , no mínimo 14 dias e com hemocultura negativa há 14 diasCandidemia em paciente grave e instável hemodinamicamente e/ou piorando com
fluconazol e/ou anfotericina B – micafungina ou caspofungina ou anidulafungina ( a que apresentar menor custo)Candidemia em insuficiência renal grave: fluconazol, micafungina ou caspofunginaCandidemia em insuficiência renal leve ou moderada: fluconazol, formulações lipídicas da anfotericina BCandidemia/Candidíase invasiva sem nenhum fator de risco para insuficiência
renal: anfotericina B deoxicolato ou fluconazol (se sensível) Praticar de-escalonamento, tanto para drogas de primeira linha (fluconazol e anfotericina B) como para via oral sempre que possível (fluconazol, voriconazol)
REFERÊNCIAS
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR. Prevenção de infecção de sítio cirúrgico. 2. ed., 2001.
BRATZLER, D. W.; HOUCK, P. M. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clinical Infectious Diseases, Chicago, v. 38, n.12, p. 1706-1715, 2004.
CORRÊA, R., et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos Imunocompetentes-2009. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v. 35, n. 6, p. 504-601, 2009.
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Guia de utilização de anti-
81
infecciosos e recomendações para prevenção de infecções Hospitalares. 4. ed. São Paulo: FMUSP, 2009-2011.
FREIFELD, A. G., et al. Clinical practice guide line for the use of antimicrobial agents in neurotropenie patientes with cancer: 2010 update buy the infectious diases society of America. Cinical Infectious Diseases, Chicago, v. 52, n. 4, p. 56-93, 2011.
GILBERT, D. N., et al. The sanford guide to antimicrobial therapy. 40th ed. Sperryville: AntimicrobialTherapy, 2010.
GRINBAUM, R. S.; RICARDO, S. B. Manual de antimicrobianos em infecções respiratórias. São Paulo: Office, 2004.
LEW, D. P.; WALDVOGEL, F. A. Osteomyelitis. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 336, p. 336-999, 1997.
MANDELL, G. L., BENNETTI, J. E. DOLIM, R. Principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier, 2010.
MANDELL, L. A., et al. Infections Diseases Society of America/ American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community Acquirid pneumonia in adults. Cinical Infectius Diseases, Chicago, v. 44, n. (Suppl. 2) p. (S27-S72), 2007.
Mc CARTHEY, P. J. et al. International andspaciel trends in the use ofprophylatic antibiotics to prent infectious complications after insertion ofexternal ventilar draimage devices. Neurocritical care, Shrveport, v. 12, p. 220-224, 2010.
TAVARES, W. Manual de antibióticos e quimioterápicos. 3. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002.
UNIMED. Infecção comunitária em adultos: antibióticos e antifúngicos. Curitiba, 2010.
VENTILATOR-asssociated, and Healthcare-associated pneumonia. American Journal Respiratory Critical Care Medicine, New York, v. 171, p. 388-416, 2005.
CARRILHO, C., et al. Protocolo e Diretrizes. Antibioticoterapia. Londrina, v. 1, n. 1, nov., 2005.
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
82
iii-
trat
aM
ento
e p
roFi
laXi
a d
e in
FeCç
Ões
eM
ped
iatr
ia1
infe
cç
ões
de
viA
s A
ÉreA
s sU
per
ior
es
A m
aior
ia d
as in
fecç
ões
resp
irató
rias
em p
edia
tria
são
de
etio
logi
a vi
ral.
As
fario
ngoa
mig
dalit
es v
irais s
ão a
com
panh
adas
de
sint
omas
nas
ais,
tos
se, r
ouqu
idão
, con
junt
ivite
ou
diar
réia
e
dura
m d
e 4
a 10
dia
s.A
s fa
ringo
amig
dalit
es b
acte
riana
s ap
rese
ntam
evo
luçã
o m
ais
agud
a e
seve
ra, c
om fe
bre,
exs
udat
o em
am
ígda
las,
lin
fade
nite
cer
vica
l dol
oros
a e
enan
tem
a.
DIA
G-
NÓ
STIC
OA
gent
es e
tioló
gico
sA
NTI
BIÓ
TICO
1ª e
scol
haA
NTI
BIÓ
TICO
2º e
scol
ha
Esco
lha
para
falh
a te
rapê
utic
a co
m
esqu
emas
ante
riore
s
Farin
go-
-am
igda
lite
bact
eria
na
Stre
ptoc
occu
s py
ogen
es
Estrep
toco
cos
dos
grup
os C
e G
Pe
nici
lina
(V o
ral –
10 d
ias
ou G
be
nzat
ina
– do
se ú
nica
)
Am
oxic
ilina
(10
di
as) P
acie
ntes
al
érgi
cos:
azitr
o-m
icin
a (5
dia
s) o
u er
itrom
icin
a (10
dia
s)
Am
oxic
ilina
-cla
vula
-na
to o
u Clin
dam
icin
a ou
Cef
alex
ina
Abs
cess
o am
igda
-lia
no
Polim
icro
bian
a (a
erób
ios
e an
aeró
bios
): St
rept
ococ
cus
do g
rupo
A, S
trep
toco
ccus
spp
., Fu
soba
cter
ium
spp
., Pe
ptos
trep
toco
ccus
spp
. , B
acte
roid
es s
pp.,
S. a
ureu
s, H
aem
ophi
lus
influ
enza
e
Am
pici
lina-
sulb
acta
m (7
- 10
di
as)
Clin
dam
icin
aCe
ftria
xona
+M
etro
nida
zol
Infe
cção
dent
ária
Polim
icro
bian
a (a
erób
ios
e an
aeró
bios
):St
rept
ococ
cus
spp.
, Pre
vote
lla s
pp.,
Pept
oest
rept
ococ
cus
spp.
, Ent
eroc
occu
s sp
p.
Peni
cilin
a cr
istal
ina
ou A
mpi
cilin
a-su
lbac
tam
(7-10
di
as) A
zitro
mic
ina
em a
lérg
icos
Am
oxic
ilina
+
Met
roni
dazo
lClin
dam
icin
a ou
Clo
ranf
enic
ol
83
Sinu
site
agud
aba
cter
iana
Stre
ptoc
occu
s pn
eum
onia
e, H
. inf
luen
zae
e H
. nã
o tip
ável
, Mor
axel
la c
atar
rhal
is, S
. pyo
gene
sAm
oxic
ilina
(10 a
14 d
ias)
Am
oxic
ilina
–cl
avul
anat
o ou
A
xetil
-cef
urox
ima
Ceftria
xona
ou
Cla
ritro
mic
ina
ou
Clin
dam
icin
a
Sinu
site
crôn
ica
Stre
ptoc
occu
s pn
eum
onia
e, H
. inf
luen
zae
não
tipáv
el, S
. aur
eus, E
nter
obac
téria
s, Ps
eudo
mon
as
spp.
, ana
erób
ios
(Fus
obac
teriu
m, P
epto
estrep
to-
cocc
us, B
acte
róid
es, P
revo
tella
)
Am
oxic
ilina
-cla
vula
nato
(21-2
8 di
as; a
té 7
dia
s as
sint
omát
ico)
Clin
dam
icin
a+
Cef
urox
ima
axet
il
Ceftria
xona
+ c
linda
mic
ina
Otit
e ex
tern
aPs
eudo
mon
as s
pp.,
Ente
roba
ctér
ias,
S. a
ureu
s, S
. epi
derm
idis
Solu
ção
otol
ógic
a tó
pica
com
an
tibió
ticos
(pol
imix
ina
B e
neom
icin
a) e
cor
ticói
de (h
idro
-co
rtiso
na) (
5 a
10 d
ias)
Solu
ção
otol
ó-gi
ca tó
pica
com
ci
prof
loxa
cina
ou
oflo
xaci
na
Pipe
raci
lina-
tazo
-ba
ctam
(cas
os g
rave
s, co
m
com
plic
ação
)
Otit
e m
édia
agud
a
Stre
ptoc
occu
s pn
eum
onia
e,
Hae
mop
hylu
s in
fluen
zae
B e
não
tipáv
el,
Mor
axel
la c
atar
rhal
is
Am
oxic
ilina
(men
ores
de
2 an
os e
/ou
c/ p
erfu
raçã
o de
m
embr
ana
timpâ
nica
: 10
– 14
di
as; m
aior
es d
e 2
anos
: 7 d
ias
Am
oxic
ilina
- cla
-vu
lana
to o
u A
xetil
-cef
urox
ima
Ceftria
xona
ou
Clo
ranf
enic
ol
Myc
opla
sma
pneu
-m
onia
e: C
larit
rom
ici-
na (1
4 di
as)
Otit
e m
édia
cr
ônic
a
Pseu
dom
onas
spp
., En
tero
bact
éria
s,
S. a
ureu
s, a
naer
óbio
s Pi
pera
cilin
a-Ta
zoba
ctam
(2
1-28
dias
)Clin
dam
icin
a +
Ce
fota
xim
aCe
fepi
ma
+ M
etro
-ni
dazo
l
Mas
toid
iteag
uda
Stre
ptoc
occu
s pn
eum
onia
e, S
. pyo
gene
s,S.
aur
eus, H
aem
ophi
lus
influ
enza
e tip
o B
e nã
o tip
ável
, E. c
oli,
Kleb
siella
spp
., Pr
oteu
s sp
p.
Am
pici
lina-
sulb
acta
m(10
- 21
dia
s)Ce
ftria
xona
Cefo
taxi
ma
+ C
linda
-m
icin
a
Mas
toid
itecr
ônic
aPo
limic
robi
ana;
Pse
udom
onas
spp
., En
tero
bact
é-ria
s, S.
aur
eus, A
naer
óbio
sPi
rera
cilin
a-Ta
zoba
ctam
(21-2
8 di
as)
Cefo
taxi
ma
+
Clin
dam
icin
aCe
fepi
ma
+ M
etro
-ni
dazo
l
Paro
tidite
agud
a
Stap
hylo
cocc
us a
ureu
s, S
. pne
umon
iae,
St
rept
ococ
cus
spp.
, Pre
vote
lla s
pp.,
Fuso
bact
e-riu
m, P
seud
omon
as s
pp.,
E. c
oli,
Prot
eus
spp.
, ví
rus
(Cox
sack
ie, C
MV,
EBV
, Cax
umba
)
Oxa
cilin
a (10
- 14
dias
)Am
pici
lina
sulb
acta
mou
Cef
alot
ina
Clin
dam
icin
a+
Am
icac
ina
ou C
eftria
xona
Epig
lotit
eH
aem
ophy
lus
influ
enza
e, H
aem
ophy
lus
não
tipáv
eis,
Stre
ptoc
occu
s (A
, B, C
,G) S
. pne
umo-
niae
, S. a
ureu
s
Am
pici
lina-
sulb
acta
m(7
-10
dia
s)Clo
ranf
enic
ol +
O
xaci
lina
Ceftria
xona
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria
84
Durante a internação, quando a opção de prescrição for um inibidor de beta lactamase parenteral a 1ª. escolha é a Ampicilina-sulbactam. Para seqüenciar a terapia para via oral: amoxicilina-clavulanato ou sultamicilina (apresentação oral da ampicilina-sulbactam).Pacientes com boa evolução, seqüenciar a terapia para via oral após 24- 48 hs
afebril.
Fatores de risco para Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina:
• Uso recente de antibiótico (últimos 30 dias)• Uso freqüente de antibiótico• Uso profilático de antibiótico• Baixa idade (< 2 anos)• Hospitalização recente• Freqüência a creches, escolas e berçários• Imunodeprimidos
Pacientes com algum dos fatores acima citados têm indicação de dose dobrada de amoxicilina e dose máxima de penicilina cristalina.
2 infecção de viAs AÉreAs inferiores
DIAGNÓSTICO Agentes etiológicos
ANTIBIÓTICO1ª escolha
ANTIBIÓTICO2º escolha
Escolha para falha terapêutica com esquemasanteriores
Laringites
Parainfluenza,Vírus Sincicial Respi-ratório, Adenovírus,Influenza A e B
Sintomático
Traqueobronqui-te viral
Adenovírus, V.S.R., Parainfluenza, In-fluenza, enterovírus
Sintomático Oseltamivir para Influenza A e B
Traqueobronqui-te bacteriana(> 1 sem. evolu-ção, c/ sinusite associada)
S. pneumoniae, H. influenzae,Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, Mycoplasma pneu-moniae, Clamydia pneumoniae. Pacientes entre 1 e 6 meses tambémC. trachomatis
Amoxicilina(7 -10 dias)
Azitromicina ouClaritromicina
Amoxicilina clavulanato ou Cefuroxima--axetilouMacrolídeos
85
Nota: Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae e Clamydia trachomatis = Azitromicina ou claritromicina
3 bActereMiA seM foco ApArente
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha Terapia 2ª. escolha
Bacteremia sem localização de foco infeccioso
Streptococcus pneumo-niae, Neisseria meningiti-dis, E. coli, Salmonella spp.
Penicilina + gentami-cina (7 -10 dias)
Ceftriaxona ou Cefo-taxima ou Ampicilina sulbactam (7 -10 dias)
4 pneUMoniA coMUnitÁriA
A maioria das pneumonias em pediatria são de etiologia viral: adenovírus, vírus sincicial respiratório, influenza A e B, parainfluenza, metapneumovírus, enterovírus.
Idade Etiologia
< 21 diasE. coli, Estreptococo do grupo B, Listeria monocytogenes, H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, Clamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, CMV, Herpes simples
21 dias - 3 mesesS. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis, Estreptococo grupo B, Enterobactérias, Clamydia trachomatis, Ureaplasma, vírus respiratórios, CMV
4 meses a 5 anosClamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis, vírus respiratórios
> 5 anos Clamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
Internamento:
Idade Antibiótico (1ª escolha) Antibiótico (2ª escolha)
< 21 dias Ampicilina + Gentamicina(10 - 21 dias) Ampicilina + Cefotaxima (10 -14 dias)
21 dias – 3 meses
Ampicilina-sulbactam*(10 - 14 dias) Oxacilina + Amicacina (10 -14 dias)
> 3 meses
Penicilina cristalina ou Ampicilina ou Amoxicilina (7 – 10 dias)
Ampicilina-sulbactam* (7 – 14 dias) ou Oxacilina + Cloranfenicol (10 – 14 dias) 3ª escolha = Oxaci-lina + Cefotaxima (10 – 14 dias)
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria
86
Em > 28 dias seqüenciar para terapia oral após 48 horas afebril. * Para seqüenciar para via oral: sultamicilina ou amoxicilina- clavulanato.Nota: Em todas as idades associar macrolídeo na evolução s/n para cobertura dos microrganimos atípicos.
Ambulatorial:
Idade Antibiótico1ª escolha
Antibiótico 2ª escolha
Antibiótico 3ª escolha
> 3 meses
Amoxicilina ouPenicilina G procaína(7 – 10 dias) ou Macrolídeo*
Amoxicilina-clavulanato(7 – 10 dias)
Cefuroxima ouCloranfenicol (7 – 10 dias)
* Eritromicina (14 dias) ou Azitromicina (5 dias) ou Claritromicina (10 - 14 dias)
Pneumonia por Influenza A e B:
Iniciar oseltamivir dentro dos 2 primeiros dias dos sintomas ou em qualquer momento se o paciente apresentar quadro grave.
5 pneUMoniA HospitAlAr A pneumonia nosocomial é dividida em precoce (ocorre nos primeiros 5 - 7dias de hospitalização) e tardia (ocorre depois de 5 – 7 dias de hopitalização):
Precoce – predomina a microbiota comunitária - S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis, anaeróbios e S. aureus sensível a oxacilina.Tardia – P. aeruginosa, Enterobacter spp., K. pneumoniae, Acinetobacter spp. e S. aureus resistente à oxacilina.
Tratamento empírico:
Tempo de internação e/ou ventilação mecânica
Antibiótico(1ª escolha)
Antibiótico(2ª escolha)
< 7 dias Ampicilina-sulbactam (8 – 10 dias)
Ceftriaxona c/ ou s/ Amicacina (8 – 10 dias)
> 7 dias
Piperacilina-tazobactamc/ ou s/ Amicacina (10 – 14 dias) Na evolução associar vancomicina s/n.
Cefepime c/ ou s/ Amicacina (10 – 14 dias)Na evolução associar vancomicina s/n.
87
6 MeninGites
Iniciar dexametasona (0,3 mg/kg) 20 minutos antes da primeira dose de antibiótico e manter durante 2 a 4 dias (0,15 mg/kg/dose de 6/6h), pois como terapia adjuvante diminui as seqüelas.
Idade Agente etiológico
Rn e < 3 meses E. coli, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Neis-seria meningitidis, H. influenzae tipo B e Listeria monocytogenes
3 meses a 10 anos Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B
> 10 anos Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo B
Tratamento empírico:
Idade Antibiótico (1ª escolha) Antibiótico (2ª escolha)
< 4 semanas Cefotaxima + Ampicilina Cefepime + Ampicilina
5 a 12 semanas Cefotaxima + Ampicilina ou Ceftriaxona + Ampicilina Cefepime +Ampicilina
13 semanas a 5 anos Cefotaxima ou Ceftriaxona Penicilina ou Cloranfe-nicol
> 5 anos Cefotaxima ou Ceftriaxona Penicilina ou Cloranfe-nicol
Penicilina cristalina se bacterioscopia e Látex positivos para meningococo. Para pneumococo sensível a penicilina administrar penicilina cristalina em dose máxima. Pneumococo com resistência intermediária à penicilina administrar cefalosporina de 3ª. geração.A vancomicina está indicada para pneumococo com resistência plena à penicilina (associar cefotaxima) ou estafilococo resistente à oxacilina (associar rifampicina VO).
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria
88
Doses dos antibióticos para meningite:
Antibiótico Dose Tempo
Penicilina Cristalina 250 – 400.000U/kg/dia 4/4h ou 6/6h 7 – 14 dias
Cefotaxima 250 – 300 mg/kg/dia 6/6h 7 – 21 dias
Ceftriaxona 100 mg/kg/dia 12/12h ou 24/24h 7 – 21 dias
Cloranfenicol 75 – 100 mg/kg/dia 6/6h 7 – 14 dias
Cefepime 150 mg/kg/dia 8/8h 7 – 21 dias
Vancomicina 60 mg/kg/dia 6/6h 14 – 21 dias
Duração do tratamento conforme a etiologia:• N. meningitididis – 5 a 7 dias; se Menigococcemia – 10 a 14 dias• S. pneumoniae – 10 a 14 dias• Haemophylus influenzae tipo B – 10 a 14 dias• S. aureus – 14 a 21 dias• Bacilos gram negativos – 21 dias• S. agalactiae - 14 a 21 dias • Listeria monocytogenes - 14 a 21 dias
Período neonatal:
Antibiótico Idade e peso Posologia
Ampicilina
> 7 dias e < 2 kg> 7 dias e > 2 kg< 7 dias e < 2 kg< 7 dias e > 2 kg
100 – 150 mg/kg/dia 8/8h100 – 200 mg/kg/dia 6/6h100 mg/kg/dia 12/12h150mg/kg/dia 8/8h
Cefepime e Cefotaxima
> 7 dias e < 2 kg> 7 dias e > 2 kg< 7 dias e < 2 kg< 7 dias e > 2 kg
50 mg/kg/dose 12/12h50 mg/kg/dose 8/8h50 mg/kg/dose 12/12h50 mg/kg/dose 12/12h
89
Situações especiais:
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª escolha Terapia 2ª escolha
Meningite com Shunt
S. epidermidis, S. aureus,enterobactérias
Vancomicina + cefota-xima ou vancomicina + ceftriaxona (21 dias)
Vancomicina+Cefepima
Meningite após TCE
S. pneumoniae, Staphylococcus spp., enterobactérias
Cefotaxima ou Ceftria-xona (14-21 dias) Cefepima
7 infecções cUtÂneAs
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha Terapia 2ª. escolha
Impetigo S. pyogenes, S. aureus
Tópico (2-3 X/dia, 5-14 dias) Mupirocina ouÁcido fusídico ou Neo-micina + bacitracinaSistêmico Penicilina G benzatina (dose única) ou Penicilina V (10 dias)
Cefalexina (7-10 dias)ou Macrolídeo ou Sulfametoxazol- trimetoprim
Celulite após trauma de pele
Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo A
Oxacilina após cefalexina. (7 – 14 dias)
Pacientes alérgi-cos a penicilina: Clindamicinaou Cefalotina
Celulite peri--orbitária e face
Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo A, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, Haemophilus influenza a – f não tipáveis, Moraxella catarrhalis.
Ampicilina-sulbactam (10-14 dias)
Ceftriaxona (c/ ou s/ Clindamicina) ou Cefalosporina 2a.geração ou Cefalotina + Cloranfenicol
Celulite após feridas contami-nadas com solo ou água
Polimicrobiana: S. aureus, S. pyogenes, bacilos gram neg. entéricos, Pseudomo-nas spp., anaeróbios,
Oxacilina + amicacina (ou gentamicina) + clindamicina (ou metro-nidazol) (10-14 dias)
Ceftriaxona + Metronidazol
Celulite < 3 me-ses de idade
Streptococcus do grupo B, S. pyogenes, S. aureus, E.coli
Penicilina Cristalina + gentamicina ou Ampicilina-sulbactam(10-14 dias)
Ceftriaxona
Nota: Pacientes com celulite associada a asplenia, imunodepressão e/ou LES podem apresentar infecção por Streptococcus pneumoniae.
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria
90
8 MordedUrA
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha
Terapia 2ª. escolha
Mordedurahumana
Streptococcus spp., S. aureus, S. epidermidis, anaeróbios orais, Eikenella corrodens
Amoxicilina clavulanato( 7 – 10 dias)
Cefotaxima + clindamici-na ou Sulfametoxazol-tri-metoprim + clindamicina
Mordeduraanimal
Streptococcus spp., S. aureus, S. epidermidis, anaeróbios orais, Pasteurella multocida (cães e gatos)
Amoxicilinaclavulanato( 7 – 10 dias)
Cefotaxima + clindamici-na ou Sulfametoxazol-tri-metoprim + clindamicina
9 infecções UrinÁriAs
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha
Terapia 2ª. escolha
Cistite
E. coli, Proteus spp., Kleb-siella spp., Staphylocccus saprophyticus, Enterococcus spp.
Sulfametoxazol--trimetoprim ou Nitrofurantoínaou Cefalexina*(7-10 dias)
Cefuroxima ou Ácido nalidíxico ouAmoxicilina-clavulanato
Pielonefrite E. coli, Proteus spp., Kleb-siella spp., Enterococcus spp.
Ampicilina + Gentamicina (ou Amicacina)(10 -14 dias)
Ceftriaxona
Imunodeprimi-dos e/ou mal formação de trato urinário
E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococ-cus spp., Pseudomonas aeruginosa
Ampicilina + Amicacina(14 dias)
Falha terapêutica (14 – 21 dias): Piperacilina--tazobactam
Hospitalar associada a son-dagem visical
E. coli, Proteus spp., Kleb-siella spp., Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.
Amicacina(14 dias)
Piperacilina-tazobactamou Cefepima + Amicacina
* ou cefadroxil
10 GAstroenterites
A maioria das gastroenterites são de etiologia viral: rotavírus, norovírus, enterovírus e adenovírus. Portanto, o tratamento de escolha é a reposição de fluidos e eletrólitos.O uso de antibióticos é desencorajado, pois aumenta o risco de Síndrome
91
Hemolítico Urêmica em pacientes com E. coli 0157:H7 e de portador crônico em pacientes com Salmonella spp.A terapia antimicrobiana é indicada para pacientes < 6 meses, com bacteremia, toxemiados, com complicação extra-intestinal e/ou imunodeprimidos.
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha
Terapia 2ª. escolha
Sem confirmação laboratorial(empírico)
E. coli, Salmonella spp., Shigella spp.
Amicacina + Sulfametoxazol-trime-tropim (7- 14 dias)
Ampicilina-sulbactam ou Ceftriaxona
Com confirmação laboratorial
E. coli Amicacina (7 – 10 dias) Ampicilina-sulbactam ou Ceftriaxona
Salmonella spp. Cefotaxima ou Ceftria-xona (10-14 dias)
Cloranfenicol ouAzitromicina (7 dias)
Shigella spp. Sulfametoxazol-trimeto-prim (5-7 dias) Azitromicina (5 - 7 dias)
Yersinia spp.Sulfametoxazol-trime-toprim + Amicacina (7 dias)
Cefotaxima ou Tetraciclina (> 8 anos)
Campylobacter spp. Azitromicina (5-7 dias) Eritromicina (7 dias)
Nosocomial Clostridium difficile Metronidazol(10 -14 dias) Vancomicina (VO)
Nota: Ciprofloxacina é indicado para tratamento de infecção por microrganismo resistente a demais antimicrobianos.
11 linfAdenite
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha
Terapia 2ª. escolha Falha terapêutica
Aguda bacteriana
Streptococ-cus spp., S. aureus
Oxacilina ou Ampicilina-sulbactam (7 – 10 dias) Foco dentário: amoxicilina * drenar abscesso
Cefalotina
Clindamicina Considerar: MRSA; Bartonella hen-selae, Mycobacterium tuberculosis, Micobacte-ria atípica, Blastomycose sul-americana.
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria
92
12 osteoMielites
O tratamento cirúrgico é indispensável e o tempo de tratamento recomendado no mínimo de 3 semanas.
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha
Terapia 2ª. escolha
Recém-nascido(RN)
Streptococcus agalactiae, S. aureus, Enterobactérias
Oxacilina +Gentamicina(ou amicacina)
Ampicilina-sulbactamou Cefepima
1 m a 2 anos S. aureus, Streptococcus spp., H. Influenza tipo B
Oxacilina +Gentamicina(ou amicacina)
Ampicilina-sulbactamou Cefuroxima
> 5 anos S. aureus,Streptococcus spp. Oxacilina Cefalotina ou
Clindamicina
Nota: S. aureus oxacilina-resistente (MRSA) = Clindamicina, Sulfametoxazol-trimetoprim, Vancomicina, Teicoplamina ou Linezolida.
Situações especiais Etiologia Terapia
Lesão puntiforme em pé Pseudomonas aeruginosa,Staphylococcus spp.
Oxacilina + Amicacina ou Cefepima
Anemia falciforme Salmonella spp. Ceftriaxona ou Cefotaxima
13 Artrites
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha
Terapia 2ª. escolha
Artrite nãogonocócicaem < 6 meses
S. aureus, Streptococcus agalactiae, E. coli, Pseu-domonas aeruginosa,H. influenzae tipo B
Oxacilina + Aminogli-cosídeo ou Ampicilina--sulbactam (14-21 dias)
Cefotaxima ouCefepima
Artrite nãoGonocócicaem > 6 meses
S. aureus, S. pneumoniae,H. influenzae tipo B (não vacinados) E. coli
Oxacilina + Aminogli-cosídeo ou Ampicilina--sulbactam (14-21 dias)
Cefalotina
Artrite Gono-cócica (RN e adolescente)
n. gonorrhoaeCeftriaxona (10 -14 dias) Alérgicos a beta-lactâ-mico: ciprofloxacina
Ceftriaxona + eritromicina ou doxiciclina (para > 8 anos) (7 - 10 dias)
93
14 Apendicite
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha
Terapia 2ª. escolha
Fases: edematosa e flegmonosa(sem contamina-ção de cavidade peritoneal)
E. coli, Klebsiella spp., Entero-bacter spp., Proteus spp., Citro-bacter spp., Pseudomonas spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp., Peptoestreptococcus spp., Enterococcus spp.
Gentamicina + Metronidazol(profilaxia somente no intra-operatório)
Amicacina +Clindamicina
Fases:gangrenosa e perfurativa(com contamina-ção de cavidade peritoneal)
E. coli, Klebsiella spp., Entero-bacter spp., Proteus spp., Citro-bacter spp., Pseudomonas spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp., Peptoestreptococcus spp.,Enterococcus spp.
Ampicilina + Gentamici-na + Metronidazol(profilaxia no intra--operatório e manter tratamento durante no mínimo 7dias)
Clindamicina + Amicacina
15 Abscesso HepÁtico e peritonite
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha
Terapia 2ª. escolha
Abscesso hepáti-co sem lesão de alça intestinal
Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Bacteroides spp., Peptoes-treptococcus spp., Enterococ-cus spp.; Entamoeba histolytica (amebíase)
Oxacilina + amicaci-na + metronidazol(14 - 21 dias)
Ampicilina--sulbactam + gentamicina +metronidazol
Peritonite primária
Streptococcus pneumoniae,E. coli, Klebsiella spp.
Ampicilina-sulbac-tam (7-14 dias) Cefotaxima
Peritonite associada a CAPD
Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativo, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.
Oxacilina + amicacina (10 -14 dias)
Cefalotina + gentamicina ou Ceftriaxona
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria
94
16 neUtropeniA febril
Pacientes com febre (> 38,5ºC ou 2 ou mais episódios de 37,8ºC em 24 hs) e contagem de neutrófilos < 500/mm3.
Condição TerapiaTerapia seqüencial (persistência da febre após 48-72h)
Paciente estável Cefepima + amicacina (até 24h afebril) Vancomicina
Paciente com hiperemia e/ou secreção purulenta em cateter implantável
Cefepima + vancomicina (até 72h afebril).*infundir os antibióticos no cate-ter e considerar a sua retirada
Imipenem + Amicacina +Vancomicina
Paciente com flebite ou celulite
Cefepima + vancomicina(até 72h afebril)
Imipenem + Amicacina +Vancomicina
Paciente em mau estado geral e instável hemodina-micamente
Cefepima + amicacina + vancomicina (até 72h afebril)
Imipenem + Amicacina +Vancomicina
Paciente em insuficiência respiratória
Cefepima + Amicacina + Macrolídeo (10-14 dias)
Imipenem + Vancomicina +Sulfametoxazol-trimetoprim
Enquanto apresentar febre colher hemocultura diariamente.Paciente com diarréia associada ou mucosite extensa associar metronidazol (exceto se estiver em uso de carbapenem ou piperacilina-tazobactam)Se persistir febre no 5º. dia de internação iniciar Anfotericina B (mínimo 14 dias de tratamento).Direcionar o antimicrobiano conforme o resultado das hemoculturas.
17 QUeiMAdUrA
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha
Terapia 2ª. escolha
Sepse com < 5 dias de internação
S. pyogenes, S. aureus,S. coagulase neg., Pseudomo-nas aeruginosa
Oxacilina + Amicacina(10 -14 dias)
Clindamicina + Amicacina
95
Sepse com> 5 dias de internação
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, enterococos, Candida spp.
Piperacilina-tazobactam + Amicacina (10-14 dias)Associar vancomicina na evolução s/n
Cefepima +Amicacina
Infecção cutânea com < 5 dias de internação
S. pyogenes, S. aureus,S. coagulase neg., Pseudomo-nas aeruginosa
Oxacilina + Amicacina(10 - 14 dias)
Clindamicina +Amicacina
Infecção cutânea com > 5 dias de internação
S. aureus, S. coagulase neg., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.,E. coli, Enterobacter spp., Kleb-siella spp., Candida spp.
Vancomicina + Amica-cina (10-14 dias)
Piperacilina- tazobactam + Vancomicina
Pneumonia com < 5 dias de internação
Streptococcus pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes
Ampicilina-sulbactam(8 - 14 dias)
Amoxicilina--clavulanato
Pneumonia com > 5 dias de internação
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.,E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, Cândida spp.
Piperacilina-tazobactam + amicacinaAssociar vancomicina na evolução s/n
Cefepima
Infecção Urinária
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.,E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., enterococos
Amicacina (10 -14 dias)
Piperacilina--tazobactam ou Cefepima
Nota: Associar anti-fúngico (fluconazol ou Anfotericina B) na evolução s/n.
18 infecção relAcionAdA A cAteter vAscUlAr
Antes do início do antibiótico colher hemoculturas pareadas (sangue do cateter e sangue periférico). Quando houver indicação de retirada do cateter por suspeita de infecção, deve-se colher cultura de ponta do cateter (≥ 5 cm de extremidade do cateter).
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha
Terapia 2ª. escolha
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria
96
Tipo de Cateter Etiologia Terapia
1ª. escolhaTerapia 2ª. escolha
Cateter periférico S. aureus, Staphylococcus coagulase neg. Oxacilina (7-10 dias) Cefalotina
Cateter central
S. aureus, Staphylococcus coagulase neg, Pseudomo-nas spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., E. coli
Oxacilina + amicacina(10-14 dias) Cefepima
Cateter implan-tável
S. aureus, Staphylococcus coagulase neg, Pseudomo-nas spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp.
Vancomicina + Amica-cina (14 – 21 dias)Infundir os antibióticos pelo cateter
Vancomicina + Piperacilina--tazobactam ou Cefepima
19 infecção de sÍtio cirÚrGico
Cirurgia Etiologia Terapia 1ª. escolha
Terapia 2ª. escolha
Cirurgia cardíaca
S. aureus, Staphylococcus coagulase neg, enterococos, Enterobacter spp., E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa
Oxacilina + Amica-cina (10 -14 dias)
Piperacilina-tazobac-tam +amicacina
Cirurgia torácicaS. aureus, Staphylococcus coagulase neg., Streptococcus pneumoniae, Enterobactérias
Oxacilina + Amica-cina (7 -14 dias)
Ampicilina-sulbactam ou Cefalotina
NeurocirurgiaCom meningite S. aureus, Staphylococcus
coagulase neg, Pseudomo-nas spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp.
Vancomicina + Cefepima (21 dias)
Vancomicina + Cefotaxima (21 dias)
Sem meningite Oxacilina + amica-cina (7-14 dias) Cefalotina
Cirurgia gastrointestinal
Bacilos gram negativos (E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.), anaeróbios, estreptoco-cos, estafilococos, entero-cocos
Oxacilina + Amica-cina + Metronida-zol (7-14 dias)
Ampicilina – sulbac-tam (ou Piperacilina--tazobactam)+ ami-cacina ou Cefalotina + amicacina
Cirurgia ortopédica
S. aureus, Staphylococcus coagulase neg., Streptococcus spp., bacilos gram negativos
Oxacilina + Amica-cina (10-14 dias)
Clindamicina + Amicacinaou Cefalotina
Cirurgia urológica
Bacilos gram neg., Estafilococos Amicacina (14dias) Piperacilina-tazo-
bactam
97
20 oUtrAs infecções eM neonAtoloGiA
A terapia empírica inicial depende do perfil de sensibilidade do hospital.
Topografia da infecção Etiologia 1as 48h
de vida3 – 7 dias de vida > 7 dias de vida
Onfalite S. aureus, S. agalac-tiae, coliformes
Penicilina + gentamicina
Oxacilina + Amicacina
Vancomicina + Amicacina
Enterocolitenecrotizante
E. coli, Klebsiella spp.,Enterobacter spp., anaeróbios, entero-cocos, S. aureus
Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol
Ampicilina + Amicacina + Metronidazol
Piperacilina-tazobac-tam + amicacina
Associar vancomici-na na evolução s/n
21 profilAxiA AntiMicrobiAnA eM cirUrGiA pediÁtricA
Cirurgia Recomendação Regime alternativo
Torácica
Marcapasso permanente Cefazolina – dose única Vancomicina
Cardíaca com esternotomia Cefazolina – 24 horas Vancomicina (ou Oxacilina) + GentamicinaCardíaca com tórax aberto Cefazolina – até fechar esterno
Drenagem por trauma Cefazolina – dose única Clindamicina
Drenagem sem trauma Não indicada
Pneumectomia ou lobectomia Cefazolina – dose única Clindamicina
Mama Cefazolina – dose única Clindamicina
Ortopédica
Limpa* Não indicada
Cirurgia de quadril, prótese ou fixação interna Cefazolina – 24 horas Vancomicina
Vascular
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria
98
Reconstrução de aorta abdominal, procedimentos na perna com incisão na virilha, amputação de extremidade inferior, implante de prótese ou corpo estranho
Cefazolina – 24 horas Vancomicina
Neurocirúrgica
Craniotomia Cefazolina – dose única Vancomicina
Limpa, contaminada (através dos seios, ou naso/orofaringe) Clindamicina – dose única Cefuroxima +
Metronidazol
Derivação ventrículoperitoneal Cefuroxima – 24 horasVancomicina ou Sulfametoxazol--trimetoprim
Cabeça e pescoço
Limpa (parotidectomia, tireoi-dectomia, excisão glândula submandibular)
Não indicada
Limpa-contaminada (tonsi-lectomia, adenoidectomia, rinoplastia, tumor faríngeo /laríngeo)
Cefazolina – dose única Clindamicina + Gentamicina
Urológica
Urina estéril ou sem obstrução Não indicada
Pacientes de alto risco** Cefazolina – 24 horas
Sufametoxazol--trimetoprim - 2 horas antes VO + 2 doses após
Postectomia # Não indicada
Gastrointestinal
Implante de cateter peritoneal Cefazolina – dose única Clindamicina
Herniorrafia ## Não indicada
Laparotomia por brida Não indicada
Cirurgia Recomendação Regime alternativo
99
Gastroduodenal Cefazolina – dose única Clindamicina + gentamicina
Trato biliar Cefazolina – dose única Cefoxitina
Apêndice não supurado Cefazolina + Metronidazol – dose única Intra-operatório: Cefoxitina ouMetronidazol + Gentamicina ou Clindamicina + Gentamicina
Trauma abdominal penetrante Cefazolina + Metronidazol – dose única
ColoretalNeomicina + Eritromicina – VO 18 e 8 horas antes da cirurgia + Metronidazol + Gentamicina – EV dose única
Ferida traumática
Cefazolina – dose única
Oftálmica
Tópica com neomicina-polimixina ou tobramicina ou gentamicina – 2 gotas prévia ao procedimento
Ginecológica
Trauma genital penetrante Cefazolina – dose única
Intra-operatório:
Cefoxitina
Histerectomia vaginal ou abdominal Cefazolina – dose única
Cesariana Cefazolina – dose única, após clampear o cordão
Aborto 1º. Trim. = Penicilina Cristalina 2º. Trim. = Cefazolina – doses únicas
Transplante
Coração Cefazolina – 48 horas
Vancomicina + Gentamicina
Pulmão Cefazolina – 48 horas
Figado Cefotaxima+Ampicilina–48 horas
Pâncreas Cefazolina – dose única
Rim Cefazolina – dose única
* fratura exposta = Cefazolina dose única e após Cefalotina (ou Clindamicina) + Amicacina durante no mínimo 5 dias. Amputação de membro com infecção = idem e associar Metronidazol, se o tratamento não incluir Clindamicina.** urológica com cateterização prolongada, bacteriúria positiva e/ou urocultura duvidosa e/ou não realizada no pré-operatório = considerar o uso de Nitrofurantoína ou Sulfametoxazol-trimetoprim durante 10 dias.# postectomia em < 2 anos de idade = considerar Cefazolina em dose única.
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria
100
## herniorrafia em < 2 anos de idade = considerar Cefazolina em dose única. apêndice supurado ou ruptura de víscera = Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol (ou Clindamicina) durante no mínimo 5 dias.Ferida traumática = manter Cefalotina durante 5 dias ou oxacilina + gentamicina.TX hepático = repetir a dose a cada 6 horas durante o procedimento.
Notas:Procedimentos laparoscópicos = considerar a necessidade de Cefazolina dose única.Iniciar a dose de Cefazolina na indução anestésica, antes da incisão da pele e no máximo 2 horas antes da incisão.Repetir a dose de Cefazolina a cada 3 horas, se a cirurgia for mais prolongada.Repetir as doses de antimicrobianos se houver perda sanguínea > 20% da volemia (> 1 litro para adultos). Volemia = 80 ml/Kg.
Doses:
Cefazolina – 30 mg/Kg/dose de 8/ 8 horas EV (12/12 h para RN); máximo 2 g/dose.Cefalotina – 25 mg/kg/dose de 6/ 6 horas EV; máximo 2 g/dose.Cefoxitina – 30 mg/kg/dose de 8/8 horas EV; máximo 2 g/dose.Cefotaxima – 50 mg/Kg/dose de 6/6 horas EV; máximo 2 g/dose.Cefuroxima – 50 mg/kg/dose de 8/8 ou 12/12 horas; máximo 1,5 g/dose.Ampicilina – 50 mg/Kg/dose de 6/6 horas EV; máximo 1 g/dose.Gentamicina – 2 mg/Kg/dose de 8/8 horas EV; máximo 250 mg/dose.Amicacina – 15 mg/Kg/dose 1 vez/dia EV; máximo 1 g/dose.Metronidazol – 10 mg/Kg após 7,5 mg/Kg/dose de 8/8 horas EV; máximo 500 mg/dose.Clindamicina – 15 mg/Kg após 10 mg/Kg de 6/6 horas EV; máximo 600 mg/dose.Neomicina – 20 mg/Kg/dose VO; máximo 1g/dose.Eritromicina – 10 mg/Kg/dose VO; máximo 1 g/dose.Vancomicina – 15 mg/Kg após 20mg/kg/dose de 12/12 horas EV; máximo 1 g/dose.Sulfametoxasol-trimetoprim – 30 –50 mg/kg/dose de sulfa, a cada 12 horas; máximo 800 mg/dose de sulfa.
101
22 profilAxiA AntiMicrobiAnA eM cirUrGiA neonAtAl
As principais afecções cirúrgicas no período neonatal são: hérnia de hiato, atresia de esôfago, atresia duodenal, hipertrofia de piloro, hérnia inguinal encarcerada, onfalocele, gastrosquise, vício de rotação intestinal, megacolon congênito, ânus imperfurado, pâncreas anular.
Idade Cirurgia sem abertura de alça intestinal
Cirurgia com abertura de alça intestinal
< 72 h de vida Penicilina + gentamicina Penicilina + gentamicina + metronidazol
> 72 h de vida Cefazolina Cefazolina + metronidazol
A duração máxima da profilaxia é 24 horas e o intervalo de doses depende da idade gestacional (vide tabela de doses)
Definir se o recém-nascido com menos de 72 horas de vida já apresenta infecção antes da cirurgia, pois nestes casos deve-se repetir a dose dos antibióticos em uso (penicilina + gentamicina) na indução anestésica. Para recém-nascidos com mais de 72 horas de vida em tratamento com penicilina + gentamicina, deve-se administrar a cefalozina (s/n com metronidazol) na indução anestésica.
Pacientes com onfalocele e gastrosquise considera-se o antibiótico terapêutico, com duração mínima de 7 dias de tratamento.
Doses:
Penicilina – 50.000 U/Kg/dose 8/8 ou 12/12hAmpicilina – 50 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12hGentamicina – 5 mg/kg/dose 24/24hCefazolina – 30 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12hMetronidazol – 7,5 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12h
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria
102
23 d
ose
s d
e A
nti
Mic
rob
iAn
os
eM p
ediA
triA
Atim
icro
bian
o (m
g/kg
/dos
e ou
U
/kg/
dose
)
0 -
4 s
eman
as
de v
ida
< 1
sem
ana
de v
ida
≥ 1
sem
ana
de v
ida
Apó
s o
perío
do
Neo
nata
l
PN <
1.20
0g
PN 12
00
- 20
00
gPN
> 2
00
0g
PN ≤
20
00
gPN
> 2
00
0g
(máx
. por
dos
e)
Amic
acin
a7,5
cad
a 12
hs -
18 c
ada
48hs
7,5 c
ada
12 h
s 16
cad
a 36
hs.
10 c
ada
12 h
s15
cad
a 24
hs.
7,5 c
ada
8 - h
s15
cad
a 24
hs.
10 c
ada
8 hs
- 1
5 ca
da 2
47,5
cad
a 8-
12 h
s.(m
áx. 1
.50
0m
g/di
a)
Ampi
cilin
a25
-50
cad
a 12
hs.
25-5
0 c
ada
12 h
s.25
-50
cad
a 8
hs.
25-5
0 c
ada
8 hs
.25
-50
cad
a 6
hs.
25-10
0 c
ada
6 hs
.(m
áx. 3
g)
Ampi
cilin
a -
sulb
acta
m25
-50
Am
pi.
cada
12 h
s.25
-50
Am
pi.
cada
12 h
s.25
-50
Am
pi. c
ada
8 hs
.25
-50
Am
pi. c
ada
8 hs
.25
-50
Am
pi. c
ada
6 hs
.25
-75
Ampi
. cad
a 6h
s. (m
áx. 2
g Am
pi./d
ose)
Anfo
teric
ina
B0
,5-1
cada
24
hs.
0,5
-1 ca
da 2
4 hs
.0
,5-1
cada
24
hs.
0,5
-1 ca
da 2
4 hs
.0
,5-1
cada
24
hs.
0,5
-1,5
cada
24
hs.
Azt
reon
am30
cad
a 12
hs.
30 c
ada
12 h
s.30
cad
a 8
hs.
30 c
ada
8 hs
.30
cad
a 6
hs.
30 c
ada
6 hs
. (m
áx.2
g)
Cefa
lotin
a20
cad
a 12
hs.
20 c
ada
12 h
s.20
cad
a 8
hs.
20 c
ada
8 hs
.20
cad
a 6
hs.
12,5
-33
cada
4-6
hs.
(máx
. 2g.
)
Cefe
pim
a50
cad
a 12
hs.
50 c
ada
12 h
s.50
cad
a 12
hs.
50 c
ada
8 hs
.50
cad
a 8
hs.
50 c
ada
8-12
hs.
(máx
. 2g.
)
Cefo
taxim
a50
cad
a 12
hs.
50 c
ada
12 h
s.50
cad
a 8-
12 h
s.50
cad
a 8
hs.
50 c
ada
6-8
hs.
25-7
5 ca
da 6
hs.
(máx
. 2g.
)
Cefta
zidi
ma
50 c
ada
12 h
s.50
cad
a 12
hs.
50 c
ada
8-12
hs.
50 c
ada
8 hs
.50
cad
a 8
hs.
50 c
ada
8 hs
. (m
áx. 2
g.)
Ceftr
iaxo
na50
cad
a 24
hs.
50 c
ada
24 h
s.50
cad
a 24
hs.
50 c
ada
24 h
s.50
-75
cada
24
hs.
50-10
0 c
ada
24 h
s.(m
áx.4
g.)
Cipr
oflo
xaci
na-
--
10-2
0 c
ada
24 h
s20
-30
cad
a 12
hs
15 c
ada
12 h
s. (m
áx. 4
00
mg.
)
Clin
dam
icin
a5
cada
12 h
s.5
cada
12 h
s.5
cada
8 h
s.5
cada
8 h
s.5-
7,5 c
ada
6 hs
.10
cad
a 6-
8 hs
. (m
áx. 6
00
mg.
)
Clor
anfe
nico
l25
cad
a 24
hs.
25 c
ada
24 h
s.25
cad
a 24
hs.
25 c
ada
24 h
s.15
-25
cada
12 h
s.25
cad
a 6
hs.
(máx
. 50
0m
g.)
103
Eritr
omic
ina
10 c
ada
12 h
s.10
cad
a 12
hs.
10 c
ada
12 h
s.10
cad
a 8
hs.
10 c
ada
8 hs
.10
cad
a 6
hs.
Erta
pene
m-
--
--
15 c
ada
12hs
.(m
áx 1g
/dia)
Fuco
nazo
l6-
12 c
ada
72 h
s.6-
12 c
ada
72 h
s.6-
12 c
ada
72 h
s.6-
12 c
ada
24-4
8 hs
.6-
12 c
ada
24-4
8 hs
.6-
12 c
ada
24 h
s.(m
áx.4
00
mg.
)
Gen
tam
icin
a2,
5 ca
da 18
-24
hs -
5 ca
da 4
8 hs
.2,
5 ca
da 12
hs-
4-
5 ca
da 3
6 hs
.2,
5 ca
da 12
hs-
4-5
cada
24
hs.
2,5
cada
8-12
hs-
4-5
cada
24
hs.
2,5
cada
8-12
hs-
4-5
cada
24
hs.
2,5
cada
8-12
hs.
(máx
.240
mg/
dia)
Imip
enem
--c
ilast
atin
a25
cad
a 12
hs.
20-2
5 ca
da 12
hs.
20-2
5 ca
da 12
hs.
20-2
5 ca
da 8
hs.
20-2
5 ca
da 8
hs.
15-2
5 ca
da 6
hs.
(máx
.1g.)
Line
zolid
a10
cad
a 12
hs.
10 c
ada
12 h
s.10
cad
a 8
hs.
10 c
ada
8 hs
.10
cad
a 8
hs.
10 c
ada
8 hs
.(m
áx 6
00
cad
a12h
s.)
Mer
open
em20
cad
a 12
hs.
20 c
ada
12 h
s.20
cad
a 12
hs.
20 c
ada
8-12
hs.
20 c
ada
8 hs
.20
-40
cad
a 8
hs.
(máx
.2g.
)
Met
roni
dazo
l7,5
cad
a 24
-48
hs.
7,5 c
ada
24 h
s.7,5
cad
a 12
hs.
7,5 c
ada
12 h
s.15
cad
a 12
hs.
5-12
cad
a 8
hs.
(máx
.50
0m
g.)
Oxa
cilin
a25
cad
a 12
hs.
25-5
0 c
ada
12 h
s.25
-50
cad
a 8
hs.
25-5
0 c
ada
8 hs
.25
-50
cad
a 6
hs.
25-5
0 c
ada
4-6
hs.
(máx
.12g.
/dia)
Peni
cilin
a G
Cr
istal
ina
25.0
00
- 50
.00
0
cada
12 h
s.25
.00
0 -
50.0
00
ca
da 12
hs.
25.0
00
- 50
.00
0
cada
8 h
s.25
.00
0 -
50.0
00
ca
da 8
hs.
25.0
00
- 50
.00
0
cada
6 h
s.25
.00
0-10
0.0
00
cad
a 4h
s (m
áx. 2
4 m
ilhõe
s / d
ia)
Pipe
raci
lina-
-tazo
bact
am50
-75
de P
iper
acili-
na c
ada
12 h
rs.
50-7
5 de
Pip
erac
ili-na
cad
a 12
hrs
.50
-75
de P
iper
acili-
na c
ada
8 hr
s.50
-75
de P
iper
acili-
na c
ada
8 hr
s.50
-75
de P
iper
acili-
na c
ada
6 hr
s.25
-75
de P
iper
acilin
a ca
da
6-h
(máx
.4g
/ dos
e Pi
per.)
Sulfa
met
oxaz
ol-
-trim
etop
rim-
--
--
20-3
0 d
e Su
lfa.c
ada1
2 hs
. (m
áx.8
00
mg
Sulfa
.)
Teic
opla
min
a8-
10 c
ada
24 h
s.8-
10 c
ada
24 h
s.8-
10 c
ada
24 h
s.8-
10 c
ada
24 h
s.8-
10 c
ada
24 h
s.10
-12 c
ada
24 h
s (m
áx.
400
mg)
, 10
cad
a 12
hs
nos
prim
eiro
s 4
dias
Vanc
omic
ina
15 c
ada
24 h
s10
-15 c
ada
12hs
10-15
cad
a 8-
12hs
10-15
cad
a 8-
12hs
10-15
cad
a 6-
8hs
10-15
cad
a 6h
s (m
áx. 4
,0g/
dia)
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria
104
Tabela de doses dos demais antimicrobianos de uso ambulatorial:
Antibiótico Dose
Amoxicilina40-50 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h VO ou 8/8 h EV (máx 1g/dose) (pneumococo de resistência intermediária: 80-90 mg/kg/dia 8/8h VO ou EV)
Amoxicilina-clavulanato 40-50 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h VO, 6/6h ou 8/8h EV (máx 1g/dose) (s/n associar amoxicilina 40 mg/kg/dia 8/8h VO ou EV)
Azitromicina 10 mg/kg/dia no 1º dia e 5 mg/kg/dia do 2º ao 5º dia VO ou EV (amigdalite: 12 mg/kg/dia, 1 X ao dia, 5 dias) (máx 500mg/dose)
Axetil-cefuroxima 20 - 30 mg/kg/dia 8/8h VO (máx 500 mg/dose)
Cefalexina 50 – 100 mg/kg/dia 6/6h VO (máx 1g/dose)
Cefaclor 20 – 40 mg/kg/dia 6/6h ou 8/8h VO (máx 750 mg/dose)
Cefadroxil 30 mg/kg/dia 12/12h ou 8/8h VO (máx 1g/dose)
Cefprozila 30 mg/kg/dia 12/12h VO (máx 500 mg/dose)
Claritromicina 15 mg/kg/dia 12/12h VO ou EV (máx 500mg/dose)
Penicilina G procaína 50.000 U/Kg/dose de 12/12h IM (máx 400.000 U/dose)
Penicilina V 25 a 50 mg/kg/dia 6/6 h VO (máx 500. 000 U/dose)
Sultamicilina 30 - 50 mg/kg/dia de 12/12 VO (máx 500 mg/dose)
Oseltamivir
< 15 kg = 30 mg VO 12/12 >15–23 = 45 mg VO 12/12h>23–40 = 60 mg VO 12/12h>40 (após 12 anos de idade) = 75 mg VO 12/12hDuração = 5 dias
referÊnciAs
BRITISH Thoracic Society of Standards of Care Committee. BTS Guidelinesfor the Management of Community Acquired Pneumoniae in Childhood.Thorax, London, v. 58, p. 470-484, 2003.
CHIU, R. C. Urinary tract infection guidelines questioned. Pediatrics, Evanston, v. 105, n. 2, p. 463-466. 2000.
COMITÊ DE DOENÇAS INFECCIOSAS DA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA.
Doenças infecciosas em pediatria – “Red Book”. 25. ed. São Paulo: Panamericana, 2009.
CUSTER, J. W.; RAU, R. E. The Johns Hopkins Hospital. The Harriet Lane
105
Handbook.18th ed. Philadelpia: Elsevier, 2009.
DIRETRIzES brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v. 33 n. (Supll 1), p.S31-S50. 2007.
FEIJIN, R.; CHERRY, J. Textbook of pediatric infectious diseases. 6th ed.Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2009.
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para prevenção de infecções hospitalares. 4. ed. São Paulo: FMUSP, 2009-2011.
GILBERT, D. N. et al. The sanford guide to antimicrobial therapy. 40th ed. Sperryville: Antimicrobial Therapy, 2010.
MACHADO, A.; BARROS, E. Antimicrobianos em pediatria. Porto Alegre: Artmed, 2006.
MANDELL, G. L.; BENNETT, J. E.; DOLIM, R. Principles and practice of infectiousdiseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier, 2010.
OSTAPCHUK, M.; ROBERTS, D. M.; HADDY, R. Community-acquired pneumonia in infants and children. American Family Physician, Kansas, v. 70, n. 5, p. 899-908, 2004.
PASQUALOTO, A. C.; SCHWARZBOLD, A. V. Doenças Infecciosas: conduta diagnóstica e terapêutica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
REMINGNTON, J.; KLEIN, J. Infectious Diseases of the fetus and newborn infant. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2006.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Curso de antimicrobianos na prática clínica pediátrica: guia prático para manejo no ambulatório, na emergência e na enfermaria, 2003.
TAVARES, W. Antibióticos e quimioterápicos para o clínico. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009.
TAVARES, W. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos. 3. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria
106
iv trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM obstetrÍCia
O uso de antimicrobianos durante a gestação tem os seguintes objetivos: tratamento materno, tratamento do feto e/ou prevenção de infecções e complicações fetais. Em função da menor concentração plasmática dos antimicrobianos na gestação, as doses devem ser calculadas no limite máximo recomendado. Considerar sempre o trimestre da gestação na escolha dos antimicrobianos (consultar tabela específica).
1 infecções respirAtÓriAs coMUnitÁriAs nA GestAnte
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha
Terapia 2ª. escolha
Infecções de vias aéreas superiores
S. pyogenes,S.pneumoniae,Moraxella catarrhalis, Haemophilus spp.
Amoxicilina (7 – 10 dias)
Amoxicilina-clavulanato ou sultamicilina
Infecções respira-tórias baixas sem indicação de internação
S.pneumoniae,H. influenzae,Mycoplasma pneu-moniae, Clamydia pneumoniae
Amoxicilina (7-10 dias)+ Azitromicina (5 dias) ou Claritromicina (14 dias)
Cefuroxima+Azitromicina*
Infecções respiratórias baixas comindicação de internação
S.pneumoniae,H. influenzae,Mycoplasma pneu-moniae, Clamydia pneumoniae,Vírus Influenza(A, B, H1N1)
Penicilina cristalina ou Ampi-cilina-sulbactam (7 – 10 dias) Associar s/n: Azitromicina (5 dias) ou Oseltamivir (5 dias)
Ceftriaxona
* ou Estearato de eritromicina
2 infecções UrinÁriAs coMUnitÁriAs nA GestAnte
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha
Terapia 2ª. escolha
Infecções urinárias baixas (cistite e bacteriúria assinto-mática):
E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Strep-tococcus agalactiae, enterococos
Cefalexina* ou Sulfa-metoxazol-trimetoprim Cistite = 7 dias Bacteriúria assintomática = 3 dias
Amoxicilina ouAmoxicilina-clavula-nato ou Nitrofuran-toína
107
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM obstetrÍCia
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha
Terapia 2ª. escolha
Infecção Urinária com urocultura negativa, sem uso de antimicrobiano prévio
Ureaplasma urealyti-cum
Azitromicina(dose única)
Amoxicilina**(7 dias)
Infecções urinárias altas (pielonefrite)
E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Strep-tococcus agalactiae, enterococos
Cefalotina ouAmpicilina + gentamicina (10 - 14 dias)
Ceftriaxona
Pielonefrite com falha terapêuticainicial e paciente grave
Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., enterococco
Piperacilina-tazobactam (14 dias)
Ampicilina + Cefepima
* ou cefadroxil**ou Estearato de eritromicina
Após 48-72 h afebril seqüenciar para VOUrocultura de controle 2-7 dias após o tratamento e mais 2 vezes até o final da gestaçãoRecidiva ou reinfecção = tratamento supressivo com dose noturna (ampicilina ou amoxicilina ou nitrofurantoína)
3 rUptUrA preMAtUrA de MeMbrAnAs (rpM)
A infecção é uma das principais causas de RPM, estudos mostram que 32% a 35% dos casos têm cultura de líquido amniótico positiva.Mulheres colonizadas com Streptococcus do grupo B, têm uma maior freqüência de RPM. Para que a conduta conservadora sejaestabelecida (em relação à interrupção ou não da gestação) deve-se ter certeza que não existem infecções. Para tanto, solicita-se à admissão da paciente alguns exames, como hemograma, proteína C reativa (PCR) e urocultura, além de exame físico minucioso. A taquicardia fetal (> 160 bpm) é sugestiva de infecção intra-amniótica. Nas pacientes longe do termo em que se opte por tratamento conservador, o uso de antibióticos diminui a morbidade neonatal e o risco de corioamnionite (RR-0,57; IC 95%:0,37 - 0,86), e aumenta o período de latência, seja no prolongamento da gestação em 48 horas (RR-0,71; IC 95%: 0,58 - 0,87) ou em 7 dias (RR-0,80; IC 95%: 071 - 0,90), embora a mortalidade neonatal não seja alterada.
108
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha
Terapia 2ª. escolha
Gestação < 37 semanas
Streptococcus do grupo B, Trichomonas vaginalis, Clamydia trachomatis
Ampicilina EV (48h) apósamoxicilina VO (5 dias) + Azitromicina EV (48h) apósazitromicina VO (3 dias)
Clindamicina EV / VO + Azitromici-na EV / VO
4 corioAMnionite
Com o diagnóstico de infecção intra-amniótica a interrupção da gestação é indiscutível, pois trata-se de uma infecção restrita a cavidade uterina e que se resolve com o esvaziamento da mesma.
Via de parto Etiologia Terapia 1ª. escolha
Terapia 2ª. escolha
Parto normal
Streptococcus grupo B, E. coli, anaeróbios, entero-coco, Mycoplasma spp., Ureaplasma spp.,Gardnerella vaginalis, Listeria monocytogenes
Ampicilina + Gentamicina(até 24h afebril)
Ampicilina - sulbactam
Cesareana
Streptococcus grupo B, E. coli, anaeróbios, entero-coco, Mycoplasma spp., Ureaplasma spp,Gardnerella vaginalis, Listeria monocytogenes
Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol (até 24 h afebril)
Clindamicina+ Amicacina
5 trAtAMento eMpÍrico dAs principAis infecções HospitAlAres nA GestAnte:
Topografia da infecção Etiologia Terapia
1ª. escolhaTerapia 2ª. escolha
Infecção de sítio cirúrgico (após cesareana):localizada na incisão (hiperemia e hipertermia)
S. aureus,Staphylococcus caogulase negativo
expectante
109
Topografia da infecção Etiologia Terapia
1ª. escolhaTerapia 2ª. escolha
Infecção de sítio cirúrgico (após cesareana): celulite além dos limites da incisão e sem comprometimento sistêmico
S. aureus,Staphylococcus coagu-lase negativo,coliformes
Cefalotina(7-14 dias) Amoxicilina-
-clavulanato
Infecção de sítio cirúrgico (após cesareana):celulite com comprometimento sistêmico (c/ ou s/ drenagem purulenta)
S. aureus,Staphylococcus coagu-lase negativo,coliformes, anaeróbios(peptoestreptococos,Bacteróides spp.)
Oxacilina + Clindami-cina + Gentamicina (ou Amicacina)(10 -14 dias)
Ampicilina--sulbactam(c/ ou s/ amica-cina)
Infecção de sítio cirúrgico (após cesareana):Fasceíte necrotizante
S pyogenes, S. aureus,coliformes, anaeróbios(peptoestreptococos,Bacteróides spp.)
Penicilina + Clindami-cina + Gentamicina + Câmara hiperbárica + Drenagem e desbri-damento (14 dias)
Piperacilina--tazobactam + Câmara hiperbárica + Drenagem e desbridamento
Infecção leve de episiotomia
Estreptococos, estafilo-cocos, enterobactérias e anaeróbios
Banhos de assento com antisséptico + Ampicilina-sulbactam(7 dias)
Clindamicina + Gentamicinaou Cefalexina + Metronidazol
Infecção moderada ougrave de episiotomia
Estreptococos, estafilo-cocos, enterobactérias e anaeróbios, Clostridium perfringens (na mione-crose)
Penicilina em altas doses + Gentamicina + Metronidazol(10-14 dias) Explora-ção cirúrgica s/n
Ampicilina--sulbactam ou Piperacilina--tazobactam
Endometrite
Streptococcus grupo B, enterococos, E. coli, anaeróbios (Bacteróides spp., peptoestreptococ-cus, Prevotella bivia), Mycoplasma spp., Ure-aplasma spp., Clamydia trachomatis,Gardnerella vaginalis
Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol(7 – 10 dias) Após 48h afebril- amoxi-cilina-clavulanato ou sultamicilina VO
Ampicilina + Gentamicina + Clindamicinaou Ampicilina--sulbactam ouPiperacilina--tazobactam
Mastite
Staphylococcus aureus Streptococcus do grupo A e do grupo B, E. coli, Klebsiella pneumoniae, enterococo.
Oxacilina(7 - 10 dias) Associar clindamicina se abscesso sub--areolar
Cefalotina ouClindamicina Associar amicaci-na s/n
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM obstetrÍCia
110
REFERÊNCIAS
CAMANO L. et al. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar – UNIFESP: Guia de Obstetrícia. São Paulo: Manole, 2005.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Rotura prematura de membranas. Brasília: AMB, CFM, 2008.
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para prevenção de infecções hospitalares. 4. ed. São Paulo: FMUSP, 2009-2011.
GILBERT D.N. et al. The sanford guide to antimicrobial therapy. 40 th ed. Sperryville: Antimicrobial Therapy, 2010.
MANDELL, D; BENNETT, J. E.; DOLIM, R. Principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier, 2010.
PASQUALOTO, A. C., SCHWARZBOLD, A. V. Doenças infecciosas: conduta diagnóstica e terapêutica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
PREVENTION of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Disponível em: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm. Acesso em: 1 Jan. 2010.
RAMOS, J. G. et al. Antimicrobianos em ginecologia e obstetrícia. Porto Alegre: Artmed, 2006.
TAVARES, W. Antibióticos e quimioterápicos para o clínico. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009.
TAVARES, W. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos. 3. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.
111
6 prevencão de infecção neonAtAl por STREPTOCOCCUS do GrUpo b (sGb)6.1 RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO NEONATAL PRECOCE POR SGB
Estratégias de prevenção de doença de início precoce neonatal por SGB com diagnóstico realizado no pré-natal:
fatores de risco:Criança de gestação anterior com doença invasiva por SGBBacteriúria por SGB nesta gestação
fatores de risco:Idade gestacional < 37 semanasTemperatura intra-parto≥ 38ª C Ruptura de membranas ≥ 18 horas
Cesareana eletiva: para gestantes colonizadas com SGB, sem trabalho de parto e com membranas íntegras, não é indicada a profilaxia
Penicilina G cristalina = 5 milhões U EV de ataque, após 2,5 a 3 milhões U EV a cada 4 horas, até o nascimento ou Ampicilina = 2 g EV de ataque, após 1 g EV a cada 4 horas, até o nascimento. Alergia a penicilina: Cefazolina = 2 g EV de ataque, após 1 g EV a cada 8 horas. Alergia a penicilina ou cefalosporina (anafilaxia, angioedema, insuficiência respiratória, urticária): Testar Clindamicina no antibiograma. Clindamicina = 900 mg EV a cada 8 horas.ou Vancomicina = 1 g EV a cada 12 horas (para cepas resistentes a clindamicina).
Profilaxia intra-parto não indicada
Cultura para SGB em swab vaginal e retal com 35 a 37 semanas de gestação
sGb +Em trabalho de parto
Penicilina intra-parto
Penicilina intra-parto
Penicilina intra-parto
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO REALIZADO, INCOMPLETO OU RESULTADO DESCONHECIDO
SGB -
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM obstetrÍCia
112
6.2 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DE DOENÇA DE INÍCIO PRECOCE POR SGB SEM REALIZAÇÃO DE CULTURAS NO PRÉ-NATAL:
Um ou mais dos seguintes fatores de risco:Criança de gestação anterior com doença invasiva por SGB. Bacteriúria por SGB nesta gestaçãoParto com < 37 semanas de idade gestacional.Ruptura de membranas ≥ 18 horas. Temperatura intra-parto ≥ 38o C. Teste de amplificação de ácido nucléico positivo para SGB
Se o teste de amplificação de ácido nucléico for negativo para o SGB, porém há qualquer um dos fatores de risco anteriores, está indicada a penicilina intra-parto
Não indicado profilaxia intra-parto
Penicilina intra-partoSIM
NÃO
6.3 MANEJO EMPÍRICO DE NEONATO NASCIDO DE MÃE COM INDICAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA INTRA-PARTO (API) PARA PREVENIR INFECÇÃO PRECOCE POR SGB
Sinais de sepse?
Idade gestacional, tempo de ruptura de membranas (R M) e número de doses de API realizadas antes do parto (penicilina ou ampicilina)
≥ 2 DOSES ou ≥ 4 HORAS
≥ 37 SEM. ER M < 18 horas
Sinais de sepse ?
Avaliação diagnóstica completa (hemocultura, RX e LCR) e iniciar terapia empírica (suspender se exames normais)
Não tratarNão realizar examesObservar ≥ 48 horas
Não tratarObservar ≥ 48 horasHemograma c/ plaquetas com 12h de vida
< 37 SEM. OU R M ≥ 18 horas
< 2 DOSES ou < 4 HORAS ou não realizada
Avaliação diagnóstica completa (hemograma c/ plaquetas, hemocultura, RX e LCR) e iniciar terapia
empírica (suspender se exames normais)
Avaliação limitada (hemograma c/ plaquetas e hemocultura)Observar ≥ 48 horas (não dar alta antes) Se suspeita de sepse, completar avaliação diagnóstica e iniciar terapia empírica
Antibioticoterapia para suspeita de corioamnioniteAPI realizada
SIM
SIM
SIM
NÃO
113
6.4 PROFILAXIA PARA SGB DURANTE TRABALHO DE PARTO PREMATURO:
Sem crescimento após 48 horas
Interromper a penicilina
Sem cultura para SGB SGB + SGB -
Realizar cultura de swabs vaginal e retal para SGB e iniciar penicilina EV
Penicilina EVpor ≥ 48 horas(durante tocólise)
Inibição do trabalho de parto?
Interromper a penicilina, reiniciar a qualquer momento se voltar trabalho de parto (se cultura + ou indisponível)
A cultura negativa é válida durante 5 semanas. Portanto, após este periodo, se a paciente for readmitida em trabalho de parto, deve-se coletar nova amostra e seguir o algorítimo. Em gestação de gemelar sugere-se a 1ª. coleta de swab com 28 semanas e a 2ª. coleta com 34 – 35 semanas.
Profilaxia com penicilina até o nascimento
Não realizar profilaxia para SGB
SGB + ou não disponível
Início do trabalho de parto com ≤ 37 semanas de gestação e risco iminente de parto prematuro
SIM NÃO
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM obstetrÍCia
114
6.5 PROFILAXIA PARA SGB PARA GESTANTES COM RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS:
SGB -
Paciente entrou em trabalho de parto?
Manter antibiótico até o parto
Manter antibiótico para prolongar a latência* oupara SGB** durante ≥ 48h
Obter resultado de culturas
*Ampicilina 2 g EV de ataque e 1 g EV 6/6 horas**Penicilina cristalina 5.000.000 U EV de ataque e 2,5 a 3 milhões U EV 4/4 horas***Repetir a cultura dentro de 5 semanas ou com 35 semanas de idade gestacional
SGB + ou não disponível
Manter a profilaxia até o parto
Suspender a profilaxia***
Ruptura prematura de membranas com risco iminente de parto prematuro
SIM NÃO