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Elisabeth Ferroni Schwartz
Laboratório de ToxinologiaDepartamento de Ciências FisiológicasInstituto de Ciências Biológicas - UnB
ANIMAIS PEÇONHENTOS NO BRASILANIMAIS PEÇONHENTOS NO BRASIL
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Considerações iniciais
• Toxinologia toxinas• Veneno: combinado de toxinas
• Veneno x peçonha
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Instituto Butantan - SPFundação Ezequiel Dias - MG
Instituto Vital Brazil - RJCentro de Produção e Pesquisa em Imunobiológicos - PR
Ministério da Saúde
Secretarias Estaduais de Saúde
Pontos estratégicos
Regionais de saúde
Secretarias Municipais de Saúde
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ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOSACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOSBrasil, 2001 a 2004Brasil, 2001 a 2004
Fonte:SINAN-Animais Peçonhentos (02/03/05)
Dados sujeitos a revisão
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10000
15000
2000025000
30000
n º c a s o s
2001 19442 17922 11175 437 3692 2666
2002 24975 21781 12894 275 4814 25352003 28130 24653 17477 323 6083 2314
2004 23137 23096 14437 364 6195 2176
Serpente Escorpião Aranha Lonomia Outros Ign/branco
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Acidentes of Acidentes of í í dicosdicos
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Características dos gêneros de serpentes peçonhentas no Brasil
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As serpentes do gênero Micrurus não apresentam fosseta loreal e
possuem dentes inoculadores pouco desenvolvidos e fixos naregião anterior da boca
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Bothrops atrox
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Bothrops erythromelas
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Bothrops neuwiedi
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Bothrops jararacussu
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Bothrops alternatus
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Bothrops moojeni
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Bothrops jararaca
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Acidente Botrópico
Acidente ofídico de maior importância epidemiológica no país
cerca de 90% dos envenenamentos
Ações da peçonha
Proteolítica Lesões locais, edema, bolhas e necrose
patogênese complexa: proteases, hialuronidases e PLA2,
liberação de mediadores da resposta inflamatória, ação dashemorraginas sobre o endotélio vascular e ação pró-coagulante.Ação coagulante Ativa fator X e protrombina e tem ação
semelhante à trombina incoagulabilidade sangüínea.Ação hemorrágica Hemorraginas que provocam lesões namembrana basal dos capilares, associadas à plaquetopenia ealterações da coagulação.
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Acidente Botrópico
Quadro clínico
Manifestações locais dor e edema no local da picada, de
intensidade variável e, em geral, de instalação precoce e caráterprogressivo. Equimoses e sangramentos no ponto da picada sãofreqüentes. Infartamento ganglionar e bolhas podem aparecer naevolução, acompanhados ou não de necrose.
Manifestações sistêmicas Além de sangramentos emferimentos cutâneos pré-existentes, podem ser observadashemorragias à distância como gengivorragias, epistaxes,hematêmese e s acidentes
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Acidente Botrópico
Leve dor e edema local pouco intenso ou ausente,manifestações hemorrágicas discretas ou ausentes, com ou semalteração do Tempo de Coagulação.
Moderado dor e edema evidente ultrapassando a região dapicada, acompanhados ou não de alterações hemorrágicas locaisou sistêmicas como gengivorragia, epistaxe e hermatúria.
Grave edema local intenso e extenso, podendo atingir todo omembro picado, acompanhado de dor intensa e, eventualmentecom presença de bolhas. O edema pode levar à isquemia localdevido à compressão de vasos e nervos. Hipotensão arterial,choque, oligoanúria ou hemorragias intensas.
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Acidente Botrópico
Complicações Locais
Síndrome Compartimental isquemia de extremidadesprovocada pelo edema. Manifestações mais importantes: dor
intensa, parestesia, queda na temperatura do segmento distal,cianose e déficit motor.
Abscesso Ação “proteolítica” favorece o aparecimento deinfecções locais.
Necrose é devida principalmente à ação “proteolítica” do
veneno, associada à isquemia local decorrente de lesão vasculare de outros fatores como infecção, trombose arterial, síndrome decompartimento ou uso indevido de torniquetes. O risco é maiornas picadas em extremidades (dedos) podendo evoluir paragangrena
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Acidente Botrópico
Complicações Sistêmicas
Choque casos graves. Sua patogênese é multifatorial,podendo decorrer da liberação de substâncias vasoativas, doseqüestro de líquido na área do edema e de perdas porhemorragias.
Insuficiência Renal Aguda (IRA) também de patogênesemultifatorial, pode decorrer da ação direta da peçonha sobre osrins, isquemia renal secundária à deposição de microtrombos noscapilares, desidratação ou hipotensão arterial e choque.
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Acidente Botrópico
Exames complementares
Tempo de Coagulação (TC) fácil execução e importante naelucidação diagnóstica
Hemograma leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda,hemossedimentação elevada nas primeiras horas do acidente e
plaquetopenia de intensidade variável.Exame sumário de urina pode haver proteinúria, hemafúria eleucocitúria.
Outros exames laboratoriais eletrólitos, uréia e creatinina,visando à detecção da insuficiência renal aguda.
Métodos de imunodiagnóstico técnica de ELISA
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Acidente Botrópico
Tratamento
Específico soro antibotrópico (SAB) i.v. Na falta deste, soroantibotrópico-crotálico (SABC) ou antibotrópicolaquética (SABL).
Geral Manter elevado e estendido o segmento picado;Analgésicos; Hidratação; Antibioticoterapia.
Tratamento das complicações locais diagnóstico + desíndrome de compartimento: fasciotomia, debridamento de áreasnecrosadas e drenagem de abscessos
Prognóstico Geralmente é bom. A letalidade nos casos tratadosé baixa (0,3%). Há possibilidade de ocorrer seqüelas locaisanatômicas ou funcionais.
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Classificação do Acidente Botrópico
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Crotalus durissus
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Acidente Crotálico
7,7% dos acidentes ofídicos no Brasil. 30% em algumas regiões.Maior coeficiente de letalidade devido à freqüência com queevolui para insuficiência renal aguda (IRA).
Ações da peçonha
Ação neurotóxica Crotoxina, neurotoxina de ação pré-sináptica que inibe a liberação de Ach: paralisias motoras.Ação miotóxica Lesões de fibras musculares esqueléticas(rabdomiólise) com liberação de enzimas e mioglobina para osoro e que são posteriormente excretadas pela urina.
Ação coagulante Atividade do tipo trombina. Incoagulabilidadesangüínea. Geralmente não há redução do número de plaquetas.As manifestações hemorrágicas, quando presentes, sãodiscretas.
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Acidente Crotálico
Quadro clínicoManifestações locais Pouco importantes. Não há dor. Háparestesia local ou regional, podendo ser acompanhada deedema discreto ou eritema no ponto da picada.
Manifestações sistêmicasGerais mal-estar, prostração, sudorese, náusea, vômito,sonolência ou inquietação e secura da boca.Neurológicas Ação neurotóxica da peçonha: fácies miastênica(fácies neurotóxica de Rosenfeld) evidenciadas por ptosepalpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face,alteração do diâmetro pupilar, incapacidade de movimentação do
globo ocular (oftalmoplegia), podendo existir dificuldade deacomodação (visão turva) e/ou visão dupla (diplopia). Podeocorrer paralisia velopalatina, com dificuldade à deglutição,diminuição do reflexo do vômito, alterações do paladar e olfato.
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Acidente Crotálico
Acidente grave em criançade seis anos, atendida três
horas após a picada:ptose palpebral bilateral(Foto: F. Bucaretchi).
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Acidente Crotálico
Manifestações sistêmicas
Musculares dor muscular
generalizada (mialgias). Fibramuscular esquelética lesada:liberação de mioglobina que éexcretada pela urina
(mioglobinúria), conferindo-lheuma cor avermelhada ou detonalidade mais escura, até omarrom. A mioglobinúria constituia manifestação clínica maisevidente da necrose damusculatura esquelética
(rabdomiólise).
Coleta de urina seqüencialentre a admissão e 48 h apósacidente: urina escura commioglobinúria
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Acidente Crotálico
Manifestações sistêmicas
Distúrbios da Coagulação incoagulabilidade sangüínea ou
aumento do Tempo de Coagulação, em 40% dos pacientes,observando-se raramente sangramentos restritos às gengivas(gengivorragia).
Manifestações clínicas pouco freqüentesInsuficiência respiratória aguda, fasciculações e paralisia degrupos musculares têm sido relatadas. Tais fenômenos são
interpretados como decorrentes da atividade neurotóxica e/ou daação miotóxica do veneno.
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Acidente Crotálico
ComplicaçõesLocais parestesias locais duradouras, reversíveis após algumassemanas.
Sistêmicas insuficiência renal aguda, com necrose tubulargeralmente de instalação nas primeiras 48 horas.
Exames complementaresSangue creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH),aspartase-amino-transferase (AST), aspartase-alanino-transferase(ALT), aldolase, uréia, creatinina, ác úrico, fósforo, potássio e
calcemia. Tempo de Coagulação >.Leucocitose, com neutrofilia e desvio à esquerda.Urina sedimento urinário normal quando não há IRA e
proteinúria discreta. Com IRA, hematúria. Presença de mioglobina.
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Acidente Crotálico
TratamentoEspecífico Soro anticrotálico, i.v. Pode ser utilizado soroantibotrópico-crotálico (SABC).Geral Hidratação adequada é fundamental na prevenção daIRA. A diurese osmótica pode ser induzida com manitol a 20%.Caso persista oligúria: uso de diuréticos de alça tipo furosemida.O pH urinário deve ser > de 6,5 (urina ácida potencia a
precipitação intratubular de mioglobina), portanto, alcalinação daurina pela administração parenteral de bicarbonato de sódio.
Prognóstico
Bom nos acidentes leves e moderados e nos pacientes atendidosaté 6 horas após a picada. Nos acidentes graves, depende daexistência de IRA. A evolução do quadro depende de diálise
eficiente, em tempo hábil.
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Lachesis muta
A id t L éti
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Acidente Laquético
Informações disponíveis sobre acidentes são raras: distribuiçãogeográfica. Os acidentes por Lachesis são raros, mesmo na regiãoAmazônica.
Ações da peçonha
Ação proteolítica Lesão tecidual (~ botrópico)
Ação coagulante atividade tipo trombina
Ação hemorrágica intensa atividade hemorrágica(hemorraginas)
Ação neurotóxica É descrita uma ação do tipo estimulação
vagal, porém ainda não caracterizada.
A id t L éti
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Acidente Laquético
Quadro clínicoManifestações locais ~ botrópico: dor e edema, que podemprogredir para todo o membro. Podem surgir vesículas e bolhas
de conteúdo seroso ou sero-hemorrágico logo após o acidente.Hemorragia local.Manifestações sistêmicas Hipotensão arterial, tonturas,escurecimento da visão, bradicardia, cólicas abdominais ediarréia (síndrome vagal).
Acidentes laquéticos são classificados como moderados e
graves. Grande porte do animal e qtidade de peçonha injetada.Complicações ~ botrópico (síndrome compartimental,necrose, infecção secundária, abscesso, déficit funcional)
Acidente Laquético
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Acidente Laquético
Exames complementares Tempo de Coagulação (TC),hemograma, dosagens de uréia, creatinina e eletrólitos. ELISAvem sendo utilizado em caráter experimental.
Diagnóstico diferencial Acidentes botrópico x laquético:manifestações da “síndrome vagal”. Maioria dos acidentesreferidos pelos pacientes como causados por Lachesis é do
gênero botrópico (ELISA).
TratamentoTratamento específico Soro antilaquético (SAL), ouantibotrópico-laquético (SABL), na ausência dos 2, soroantibotrópico (não neutraliza de maneira eficaz a açãocoagulante do veneno laquético).
Tratamento geral Mesmas medidas indicadas para o acidentebotrópico.
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Micrurus corallinus
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Micrurus lemniscatus
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Micrurus frontalis
Acidente Elapídico
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Acidente Elapídico
0,4% dos acidentes por serpentes peçonhentas no Brasil. Podeevoluir para insuficiência respiratória aguda, causa de óbito nestetipo de envenenamento.
Ações da peçonha (neurotóxica)NTX de ação pós-sináptica presente em todas sps estudadas.Proteínas de baixo MW, rapidamente distribuídas para os tecidos:
precocidade dos sintomas de envenenamento. As NTXs competemcom Ach pelos receptores colinérgicos da junção neuromuscular,atuando de modo semelhante ao curare. Nos envenenamentos
onde predomina essa ação (M. frontalis ), o uso de substânciasanticolinesterásticas (edrofônio e neostigmina) pode prolongar avida média do neurotransmissor (Ach), levando a uma rápida
melhora da sintomatologia.
Acidente Elapídico
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Acidente Elapídico
Ações da peçonha (neurotóxica)
NTX de ação pré-sináptica Presentes em algumas corais (M.
coralliunus ) e também em alguns viperídeos, como a cascavel
sulamericana. Atuam na junção neuromuscular, bloqueando aliberação de Ach pelos impulsos nervosos, impedindo a deflagraçãodo potencial de ação. Esse mecanismo não é antagonizado pelassubstâncias anticolinesterásicas.
Acidente Elapídico
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Acidente ElapídicoQuadro clínico
Manifestações locais Discreta dor local, parestesia
Manifestações sistêmicas Inicialmente, vômitos.Posteriormente, fraqueza muscular progressiva, ocorrendo
ptose palpebral, oftalmoplegia e a presença de fácies miastênicaou “neurotóxica”. Dificuldade para manutenção da posição ereta,mialgia localizada ou generalizada e dificuldade para deglutir emvirtude da paralisia do véu palatino. A paralisia flácida damusculatura respiratória compromete a ventilação, podendohaver evolução para insuficiência respiratória aguda e apnéia.
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Acidente Elapídico
fácies miastênica
Acidente Elapídico
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Acidente Elapídico
Exames complementares Não há exames específicos para odiagnóstico.
Tratamento
Tratamento específico Soro antielapídico (SAE), i.v.
Todos os casos de acidente por coral com manifestações
clínicas devem ser considerados como potencialmentegraves.
Tratamento geral Nos casos de insuficiência respiratória:ventilação artificial. Anticolinesterásicos (neostigmina) emacidentes por M. frontalis, M. lemniscatus ).
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n ú m e r o a c
i d e n t e s
MÉDIA ANUAL DE ACIDENTES OFÍDICOSMÉDIA ANUAL DE ACIDENTES OFÍDICOSpor Unidade Federada, 2001 a 2004por Unidade Federada, 2001 a 2004
Fonte:SINAN-Animais Peçonhentos (02/03/05)
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tipo de acidente n % n %botrópico 59.619 73,1 65.697 68,7
crotálico 5.072 6,2 6.959 7,3
laquético 939 1,2 2.170 2,3elapídico 281 0,3 486 0,5
não-peçonhento 2.361 2,9 2.160 2,3
ignorado 13.339 16,3 18.212 19,0
total 81.611 100,0 95.684 100,0
1990-3 2001-4
TIPO DE ACIDENTETIPO DE ACIDENTEBRASILBRASIL -- 19901990--3 e 20013 e 2001--44
Fonte:SINAN-Animais Peçonhentos (02/03/05)
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Escorpionismo
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Escorpionismo
Importantes em virtude da grande freqüência e da potencialgravidade, principalmente em crianças picadas pelo Tityus serrulatus .
Epidemiologia
Cerca de 8.000 acidentes/ano
Minas Gerais e São Paulo responsáveis por 50% do total, comaumento significativo de casos na Bahia, Rio Grande do Norte,Alagoas e Ceará.
Importância médica: T. serrulatus , T. bahiensis e T. stigmurus .
Letalidade em 0,58%, principalmente por T. serrulatus , maiscomumente em crianças menores de 14 anos.
Escorpionismo
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Escorpionismo
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São carnívoros: insetos, comogrilos ou baratas. Hábitos
noturnos.
Podem sobreviver vários meses
sem alimento e sem água, oque torna seu combate muitodifícil.
Tityus serrulatus
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Tityus serrulatus
Serrilha dorsal nos doisúltimos segmentos (daí o
nome Tityus serrulatus )Mede de 6 cm a 7 cm.
Distribuição geográfica:
Bahia, Espírito Santo,Goiás, Minas Gerais,Paraná, Rio de Janeiro e
São Paulo.
Tityus bahiensis
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Tityus bahiensis
marrom-escuro, patas epedipalpos com manchas
escuras.
Mede de 6 cm a 7 cm
Distribuição geográfica:
Goiás, São Paulo, MatoGrosso do Sul, MinasGerais, Paraná, Rio Grandedo Sul e Santa Catarina.
Tityus stigmurus
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amarelo-escuro, triângulonegro no cefalotórax, uma
faixa escura longitudinalmediana e manchaslaterais escuras nostergitos.
Mede de 6 cm a 7 cm
Distribuição geográfica:
Nordeste do Brasil.
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Tityus metuendus
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y
Vermelho-escuro, quase negrocom manchas confluentesalaranjadas; patas commanchas amareladas; caudada mesma cor do troncoapresentando umespessamento dos últimos dois
artículos.Mede de 6 cm a 7 cm
Distribuição geográfica:Amazonas, Acre e Pará.
Tityus fasciolatus
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Listrado amarelo e preto.
Mede de 4 cm a 8,5 cm
Distribuição geográfica:Goiás e DF.
Escorpionismo
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Preocupante o aumento da dispersão do Tityus serrulatus .Reprodução por partenogênese.
No estado de Pernambuco (Recife), há relatos de óbitos
provocados por T. stigmurus , espécie que também tem sidocapturada em Alagoas.
Ações da peçonha
Dor local e efeitos resultantes da ação em canais iônicos (Na+),levando à liberação de catecolaminas e acetilcolina.
Manifestações sistêmicas são decorrentes dos efeitos simpáticosou parassimpáticos.
EscorpionismoQ d lí i D l l i N id
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Quadro clínico→ Dor local, parestesias. Nos acidentes
moderados e graves, principalmente em crianças, após intervalode minutos até poucas horas (duas, três horas), podem surgirmanifestações sistêmicas:
Gerais→
Hipo ou hipertermia e sudorese profusa.Digestivas → Náuseas, vômitos, sialorréia, dor abdominal ediarréia.
Cardiovasculares→
Arritmias cardíacas, hipertensão ouhipotensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva e choque.
Respiratórias→ Taquipnéia, dispnéia e edema pulmonar agudo.
Neurológicas → agitação, sonolência, confusão mental,hipertonia e tremores.
Escorpionismo
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Os acidentes podem ser classificados como:
Leves→ apenas dor local e parestesias.
Moderados → dor intensa no local e manifestações sistêmicas:sudorese discreta, náuseas, vômitos ocasionais, taquicardia,taquipnéia e hipertensão leve.
Graves → sudorese profusa, vômitos incoercíveis, salivação
excessiva, alternância de agitação com prostração, bradicardia,insuficiência cardíaca, edema pulmonar, choque, convulsões ecoma.
Os óbitos estão relacionados a complicações como edemapulmonar agudo e choque.
Escorpionismo
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Exames complementares
→→→→ECG pode mostrar as disfuncões cardíacas.
→→→→Glicose, amilase elevados. Leucocitose com neutrofilia.Hipopotassemia e hiponatremia.
→→→→ ELISA para detecção Tityus serrulatus
→→→→ Nos raros casos de pacientes com hemiplegia, a tomografiacerebral computadorizada pode mostrar alterações compatíveis
com infarto cerebral.
Escorpionismo
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Exames complementares
→→→→ Radiografia de tórax:aumento da área cardíaca eedema pulmonar agudo.
Escorpionismo
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Tratamento
Sintomático→→→→ Consiste no alívio da dor
Específico →→→→ Consiste na administração i.v. de soro
antiescorpiônico (SAEEs) ou antiaracnídico (SAAr) nos casosmoderados e graves.
Manutenção das funções vitais → Controle da função cardíaca
e uso de respiração artificial em casos de edema pulmonaragudo.
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Araneísmo
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3 gêneros de aranhas deimportância médica:Phoneutria , Loxosceles eLatrodectus .
Animais carnívoros:insetos, como grilos ebaratas. Muitas têm hábitosdomiciliares e
peridomiciliares.
Araneísmo
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Araneísmo
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Epidemiologia
Incremento da notificação de casos no país, notadamente nosestados do Sul.
Coeficiente de incidência dos acidentes araneídicos situa-se emtorno de 1,5 casos por 100.000 habitantes, com registro de 18óbitos no período de 1990-1993. A maioria das notificaçõesprovem das regiões Sul e Sudeste.
Phoneutria
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Aranhas armadeiras
Medem de 3 a 4 cm decorpo e até 15 cm deenvergadura de pernas.
Não constroem teiageométrica, caçam ànoite.
Phoneutria
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Distribuição geográfica
P. fera e P. reidyi - região Amazônica;
P. nigriventer - Goiás, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais,
Paraná, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, São Paulo e SantaCatarina;
P. keyserfingi - Espírito Santo, Minas Gerais, Paraná, Rio deJaneiro, Rio Grande do Sul, São Paulo e Santa Catarina.
Foneutrismo
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42,2% dos casos no Brasil, predominantemente no Sul eSudeste. Raramente levam a um quadro grave. Acidentesocorrem em áreas urbanas, no intra e peridomicílio.
Ações da peçonhaNeurotóxica (PhTx2) ativa canais de Na+, levando àdespolarização e liberação de neurotransmissores, Ach e
catecolaminas. Peptídeos atuam na musc lisa vascular e napermeabilidade vascular, por ativação do sistema calicreína-cininas e de NO.
Quadro clínicoPredominam manifestações locais: dor imediata, edema, eritema,parestesia e sudorese no local da picada.
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Acidente por Phoneutria sp: edema em indivíduo picadohá 2 h
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Foneutrismo
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Tratamento
Sintomático Analgésico, imersão do local em água morna ouo uso de compressas quentes.
Específico a soroterapia tem sido formalmente indicadanos casos com manifestações sistêmicas em crianças e emtodos os acidentes graves.
PrognósticoBom. Lactentes, pré-escolares e idosos devem sempre ser
mantidos em observação pelo menos por seis horas. Os óbitossão muito raros, havendo relatos de 14 mortes na literaturanacional de 1926 a 1996.
Loxosceles
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Aranhas-marrons
Teias irregularesPodem ter 1 cm de corpo eaté 3 cm de envergadura
de pernas.Não são agressivas,picando quando são
comprimidas contra ocorpo.
Loxosceles
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Distribuição geográfica
L. intermedia - predomina nos estados do sul do país;
L. laeta - ocorre em focos isolados em várias regiões do país,principalmente no estado de Santa Catarina;
L. gaucho - predomina no estado de São Paulo.
Loxoscelismo
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Forma mais grave de araneísmo no Brasil.A maioria dos acidentes no Sul, particularmente no Paraná eSanta Catarina. O acidente atinge mais comumente adultos, com
discreto predomínio em mulheres, no intradomicílio.
Ações da peçonhaEnzima esfingomielinase D membrana das células,principalmente do endotélio vascular e hemácias. Cascatas dosist complemento, da coagulação e das plaquetas,desencadeando intenso processo inflamatório no local da picada,
acompanhado de obstrução de pequenos vasos, edema,hemorragia e necrose focal. Hemólise intravascular nas formasmais graves de envenenamento.
Loxoscelismo
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Quadro clínicoA picada quase sempre é imperceptívelForma cutânea 87-98% dos casos. Lenta e progressiva,caracterizada por dor, edema e eritema no local da picada, poucovalorizados pelo paciente.Os sintomas locais se acentuam nas primeiras 24-72 h após oacidente, podendo variar sua apresentação desde:
Lesão incaracterística bolha de conteúdo seroso, edema,calor e rubor, com ou sem dor em queimação;Lesão sugestiva enduração, bolha, equimoses e dor em
queimação;Lesão característica dor em queimação, lesões hemorrágicasfocais, mescladas com áreas pálidas de isquemia (placamarmórea) e necrose. Geralmente o diagnóstico é feito nestaoportunidade.
Loxoscelismo
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Paciente masculino, 25 anos,apresentando lesão com 5 diasde evolução, tratamento com
corticóide, cura total
A lesão cutânea pode evoluir para necrose seca (escara), emcerca de 7-12 dias, que, ao se destacar em 3 a 4 semanas,deixa uma úlcera de difícil cicatrização.
Paciente feminino, 22 anos,apresentando lesão com 12 dias deevolução, tratada de forma incorreta,encaminhada para o desbridamento
cirúrgico
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Loxoscelismo
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Acidente loxoscélico pode ser classificado em:
Leve lesão incaracterística sem alterações clínicas ou
laboratoriais e com a identificação da aranha causadora doacidente.
Moderado
lesão sugestiva ou característica, mesmo sem aidentificação do agente causal, podendo ou não haver alteraçõessistêmicas do tipo rash cutâneo, cefaléia e mal-estar;
Grave lesão característica e alterações clínico-laboratoriais dehemólise intravascular.
Loxoscelismo
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ComplicaçõesLocais infecção secundária, perda tecidual, cicatrizesdesfigurantes.Sistêmicas insuficiência renal aguda.
Exames complementaresForma cutânea hemograma com leucocitose e neutrofilia
Forma cutâneo-visceral anemia aguda, plaquetopenia,reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, K+, creatinina e uréiae coagulograma alterado.
TratamentoA indicação do antiveneno é controvertida na literatura. Eficáciada soroterapia é reduzida após 36 h do acidente.
Loxoscelismo
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Loxoscelismo
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Tratamento
Corticoterapia e dapsone (modulador da respostainflamatória), analgésicos, compressas frias, antisséptico local elimpeza periódica da ferida são fundamentais para que haja umarápida cicatrização.
Antibiótico sistêmico, remoção da escara e tratamento cirúrgicona correção de cicatrizes.Manifestações sistêmicas transfusão de sangue ou
concentrado de hemácias nos casos de anemia intensa e manejoda insuficiência renal aguda.
Prognóstico Na maioria dos casos, bom.Nos casos de ulceração cutânea, de difícil cicatrização:complicações no retorno do paciente às atividades rotineiras. Ahemólise intravascular pode levar a quadros graves e neste
grupo estão incluídos os raros óbitos.
Loxoscelismo
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Latrodectus
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Viúvas-negrasTeias irregulares.
Podem apresentar hábitos
domiciliares.
Fêmeas: 1cm (3cm deenvergadura de pernas).Machos menores (3 mm)
Os acidentes ocorremnormalmente quando sãocomprimidas contra o corpo.
Latrodectus
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Distribuição geográfica
L. curacaviensis - Ceará, Bahia, Espírito Santo, Rio de Janeiro,Rio Grande do Norte e São Paulo;
L. geometricus - encontrada praticamente em todo o país.
Latrodectismo
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Nordeste (Bahia, Ceará, Rio Grande do Norte, Sergipe),principalmente por L. curacaviensis .Ações da peçonha
Alpha-latrotoxina atua sobre terminações nervosas sensitivas
provocando quadro doloroso no local da picada. Ação no SNAliberação neurotransmissores adrenérgicos e colinérgicos. Na
junção neuromuscular pré-sináptica, altera a permeabilidade aos
íons sódio e potássio.Quadro clínicoManifestações locais dor local (60% dos casos) e sensaçãode queimadura 15-60min após a picada. Pápula eritematosa esudorese localizada (20% dos casos). Lesões puntiformes,distando de 1 mm a 2 mm entre si. Na área da picada háreferência de hiperestesia e pode ser observada a presença de
placa urticariforme acompanhada de infartamento ganglionarregional.
Latrodectismo
M if t õ i tê i
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Manifestações sistêmicas
Gerais tremores (26%), ansiedade (12%), excitabilidade(11%), insônia, cefaléia, prurido, eritema de face e pescoço.
Distúrbios de comportamento e choque nos casos graves.
Motoras dor irradiada para os membros inferiores (32%),contraturas musculares periódicas (26%), movimentaçãoincessante, atitude de flexão no leito; hiperreflexia ósteo-músculo-tendinosa constante. Dor abdominal intensa (18%),acompanhada de rigidez e desaparecimento do reflexo cutâneo-
abdominal.Contratura facial, trismo dos masseteres caracteriza o fácies
latrodectísmica observado em 5% dos casos.
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Latrodectismo
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Cardiovasculares opressão precordial, com sensação demorte iminente, taquicardia inicial e hipertensão seguidas debradicardia.
Exames complementares Leucocitose, linfopenia,eosinopenia. Hiperglicemia, hiperfosfatemia. Albuminúria,
hematúria, leucocitúria e cilindrúria. Arritmias cardíacas. Essasalterações podem persistir até por dez dias.
Latrodectismo
Tratamento
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TratamentoEspecífico soro antilatrodectus (SALatr) é indicado nos casosgraves, i.m. A melhora do paciente ocorre de 30 min a 3 h apóssoroterapia. Soro antilatrodectus atualmente disponível no Brasilé importado.Sintomático Analgésicos e:
Suporte cardiorespiratório e hospitalização por, no mínimo, 24horas.
Prognóstico
Não há registro de óbitos.
Latrodectismo
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Aranhas caranguejeiras
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Aranhas caranguejeiras
Grande variedade de cores e
tamanhos (mm a até 20 cm deenvergadura de pernas).
Algumas são muito pilosas.
Não são de importânciamédica, exceto pela irritação
ocasionada na pele e mucosaspor causa dos pêlos urticantes.
Himenópteros
Únicos insetos com ferrões verdadeiros Três famílias de
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Únicos insetos com ferrões verdadeiros. Três famílias deimportância médica: Apidae (abelhas e mamangavas), Vespidae(vespa amarela, vespão e marimbondo ou caba) e Formicidae(formigas).
EpidemiologiaIncidência de acidentes desconhecida. A hipersensibilidade
provocada por picada de insetos tem sido estimada em 0,4-10%.As reações alérgicas tendem a ocorrer em adultos e nosindivíduos profissionalmente expostos. Os relatos de acidentes
graves e de mortes pela picada de abelhas africanizadas sãoconseqüência da maior agressividade dessa espécie (ataquesmaciços) e não das diferenças de composição da sua peçonha.
Abelhas
Ferrão dividido em umal i i
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Ferrão dividido em umaestrutura muscular e quitinosa,responsável pela introdução doferrão e da peçonha e outra
glandular, que secreta earmazena a peçonha.Padrão de utilização do ferrão:
com autotomia e semautotomia.Com autotomia injetam maispeçonha e morrem.Sem autotomia o ferrão podeser utilizado várias vezes.
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Abelhas
Ações da peçonhaHi l id PLA tíd ti liti
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Ações da peçonhaHialuronidases e PLAs, peptídeos ativos como melitina e aapamina, aminas como histamina e serotonina entre outras. PLA2e melitina (75% peçonha) Bloqueio neuromuscular, paralisiarespiratória, lisam membranas. Apamina (2%) neurotoxina deação motora. Cardiopeptídeo propriedades antiarrítmicas.Peptídeo MCD (fator degranulador de mastócitos) liberação de
histamina e 5HT.
Quadro clínico
Manifestações clínicas: alérgicas (mesmo com uma só picada) etóxicas (múltiplas picadas).
Abelhas
Manifestações
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Manifestações
Locais dor aguda local, que tende a desaparecer
espontaneamente em poucos minutos, deixando vermelhidão,prurido e edema por várias horas ou dias. A intensidade desta
reação inicial causada por uma ou múltiplas picadas deve alertar
para um possível estado de sensibilidade e exacerbação de
resposta às picadas subseqüentes.
Abelhas
R i i E it id
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Regionais Eritema, prurido eedema, este pode ser tãoexuberante a ponto de limitar amobilidade do membro.
Abelhas
Sistêmicas Anafilaxia, cefaléia, vertigens e calafrios, agitaçãopsicomotora sensação de opressão torácica prurido
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psicomotora, sensação de opressão torácica, pruridogeneralizado, eritema, urticária e angioedema. Rinite, edema delaringe e pulmonar. Náuseas, cólicas abdominais ou pélvicas,
vômitos e diarréia. Hipotensão. Palpitações e arritmias cardíacase, quando há lesões preexistentes (arteriosclerose), infartosisquêmicos no coração ou cérebro.
Reações alérgicas tardias ocorrem vários dias após a(s)picada(s).
Abelhas
Manifestações tóxicas
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Manifestações tóxicasAtaque múltiplo de abelhas (+ 500picadas) desenvolve-se um quadrotóxico generalizado: síndrome de
envenenamento. Hemóliseintravascular e rabdomiólise.
Alterações neurológicas comotorpor e coma, hipotensão arterial,oligúria/anúria e insuficiência renal
aguda podem ocorrer.
Abelhas
Complicações As reações de hipersensibilidade podem serdesencadeadas por uma única picada e levar o acidentado à
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desencadeadas por uma única picada e levar o acidentado àmorte, em virtude de edema de glote ou choque anafilático.Síndrome de envenenamento distúrbios graves
hidroeletrolíticos e do equilíbrio ácido-básico, anemia aguda pelahemólise, depressão respiratória e insuficiência renal aguda sãoas complicações mais freqüentemente relatadas.
Exames complementaresNão há exames específicos para o diagnóstico. Exame de urina ehemograma completo.
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Abelhas
Complicações
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Não há antiveneno de abelha.
Choque anafilático, insuficiência respiratória e insuficiência renalaguda devem ser tratados de maneira rápida e vigorosa.
Pacientes vítimas de enxames devem ser mantidos em Unidadesde Terapia Intensiva, em razão da alta mortalidade observada.
Vespa
Synoeca cyanea (marimbondo-tatu) e Pepsis fabricius (marimbondo-cavalo) em todo o território nacional.
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( )(marimbondo cavalo) em todo o território nacional.Peçonha pouco conhecida. Produzem hipersensibilidade. Nãodeixam o ferrão no local da picada.
Efeitos locais e sistêmicos semelhantes aos das abelhas, porémmenos intensos.
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Formiga lava-pés
Peçonha produzida em uma
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Peçonha produzida em umaglândula conectada ao ferrão ecerca de 90% constituída de
alcalóides oleosos, onde afração mais importante é aSolenopsin A, de efeito
citotóxico.A morte celular provocada pelapeçonha promove diapedesede neutrófilos no ponto de
ferroada.
Formiga lava-pés
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Eritema, vesículas e pústulasem paciente picado por formigaSolenopsis (lava-pés)
(Foto: Acervo HVB/IB)
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Lepidópteros
Forma larvária e adulta:Dermatite urticante
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a) contato com lagartas urticantes de vários gêneros;
b) contato com cerdas da mariposa Hylesia sp.Periartrite falangeana por pararama
Síndrome hemorrágica por Lonomia sp
Epidemiologia
Os acidentes por lepidópteros têm sido, de modo geral,subnotificados.
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Saturniidae
“Espinhos” ramificados e
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ppontiagudos de aspecto
arbóreo, com glândulas depeçonha nos ápices.Apresentam tonalidadesesverdeadas, exibindo no dorsoe laterais, manchas e listras,características de gêneros eespécies. Muitas vezes
mimetizam as plantas quehabitam.
Saturnídeo - Automeris sp.
(Foto: R. Moraes)
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Arctiidae
Lagartas Premolis semirufa , causadoras da pararamose.
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Premolis semirufa . (R. Moraes)
Formas adultas (mariposas-da-coceira)
Somente fêmeas adultas do
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gênero Hylesia sp
(Saturniidae) apresentamcerdas no abdome que, emcontato com a pele, causam
dermatitepapulopruriginosa.
Hylesia paulex . (Foto: R. Moraes)
Dermatite urticante
Lagartas de vários gêneros
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Acidente muito comum em todo o Brasil, em geral, de curso
agudo e evolução benigna. Fazem exceção os acidentes comLonomia sp .
Ações da peçonha
Não se conhece exatamente como agem as peçonhas daslagartas. Atribui-se ação aos líquidos da hemolinfa e da secreçãodas espículas, tendo a histamina o principal componenteestudado até o momento.
Dermatite urticante
Quadro clínicoManifestações do tipo dermatológico,d d d d i id d ã
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dependendo da intensidade e extensãodo contato.
Dor local intensa, edema, eritema e,eventualmente, prurido local. Existeinfartamento ganglionar regional
característico e doloroso. Nas primeiras24 h, a lesão pode evoluir comvesiculação e, mais raramente, com
formação de bolhas e necrose na áreado contato.
Acidente com lagarta na mãoe tronco: edema, eritema nas
áreasde contato. (Acervo HVB/IB)
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Dermatite urticante - mariposa Hylesia sp
Fêmeas de mariposas de Hylesia sp têm causado surtos dedermatite papulopruriginosa. As mariposas, atraídas pela luz,
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p p p g p , p ,invadem os domicílios e, ao se debaterem, liberam no ambiente
as espículas que, atingindo a superfície cutânea, podem causarquadros de dermatite aguda.
Ações da peçonhaAlém do trauma mecânico provocado pela introdução dasespículas, postula-se a presença de fatores tóxicos que, até
agora, praticamente não foram estudados.
Mariposa Hylesia sp
Quadro clínico
Lesões papulopruriginosas logo
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Lesões papulopruriginosas logoapós contato com as cerdas.
Intenso prurido e cura após 7-14.Tratamento
Anti-histamínicos, via oral,compressas frias, banhos de amidoe, eventualmente, cremes à base decorticosteróides.
Acidente por Hylesia sp : lesõespápulo-pruriginosas extensas por
contato há sete dias. (Foto: AcervoHVB/IB)
Periartrite falangeana - pararama
Pararamose ou reumatismo dos seringueiros →larva dai P li i f “ ”
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mariposa Premolis semirufa , “pararama”.
Restritos à Amazônia (seringais)> 90% acidentes comprometem as mãos, originando lesõescrônicas que comprometem as articulações falangeanas, levando
a deformidades com incapacidade funcional.
Ações da peçonha
A reação granulomatosa e fibrose do tecido cartilaginoso ebainhas do periósteo → ação mecânica das cerdas e/ou àexistência de secreções protéicas no interior dessas cerdas.
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Síndrome hemorrágica - Lonomia
Principalmente na região Sul, atingindo principalmentetrabalhadores rurais. Há registros em SP e GO.
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Ações da peçonhaMecanismo síndrome hemorrágica não está esclarecido.
PLA2, substância caseinolítica e ativadora de complemento. Açãopró-coagulante moderada. Diminuição dos níveis de fator XIII,responsável pela estabilização da fibrina e controle da fibrinólise.
Não se observa alteração nas plaquetas.
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Síndrome hemorrágica - Lonomia
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Equimoses espontâneas à distânciapós contato com Lonomia sp . (Foto:A. Duarte)
Hematúria macroscópica(Foto: A. Duarte)
Síndrome hemorrágica - Lonomia
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Síndrome hemorrágica - Lonomia
Complicações→→→→ insuficiência renal aguda (5% dos casos).Exames complementares →→→→ coagulograma, diminuiçãoacentuada do fibrinogênio plasmático, elevação de produtos de
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acentuada do fibrinogênio plasmático, elevação de produtos dedegradação do fibrinogênio e fibrina, no. plaquetas normal.
Diagnóstico
Não existem métodos diagnósticos específicos. O diagnóstico
diferencial com as dermatites urticantes provocadas por outroslepidópteros deve ser feito pela história clínica, identificação doagente e presença de distúrbios hemostáticos.
Síndrome hemorrágica - Lonomia
Tratamento
Local→ ~ a dermatite urticanteManifestações hemorrágicas → repouso, evitando-se traumas
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ç g p ,mecânicos. Agentes antifibrinolíticos. Correção da anemia por
meio da administração de concentrado de hemácias. Sanguetotal ou plasma fresco são contra-indicados pois podem
acentuar o quadro de coagulação intravascular.
Soro antilonômico (SALon) começa a ser produzido em pequenaescala, estando em fase de ensaios clínicos, de utilizaçãorestrita.
Coleópteros
Coleópteros de importância médica
N B il id t b d ê P d
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No Brasil, acidentes por besouros do gênero Paederus
(Coleoptera, Staphylinidae) nas regiões Norte, Nordeste eCentro-Oeste e pelo gênero Epicauta (Coleoptera, Meloidae) noestado de São Paulo.
O gênero Paederus (potó, trepa-moleque, péla-égua, fogo-selvagem) compõe-se de pequenos besouros de corpoalongado, medindo de 7-13 mm; possuem élitros curtos, que
deixam descoberta mais da metade do abdome. Vivem emlugares úmidos, arrozais, culturas de milho e algodão.
Coleópteros
Paederus amazonicus, P.brasiliensis, P. columbinus,
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, ,P. fuscipes e P. goeldi.
Predam outros insetos,nematódeos e girinos.Defendem-se com as
mandíbulas, ao mesmotempo em que encurvam oabdome, provavelmente
também para acionar asecreção das glândulaspigidiais.
Paederus sp ( Potó). (R. Moraes)
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IctismoPeixes marinhos ou fluviais.
Acidentes acantotóxicos (arraias, p.e.)→ caráter necrosante e ador é o sintoma proeminente.
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p
Peçonha das arraias: 5-HT e peptídeos de alta MW, comofosfodiesterase e 5-nucleotidase. Termolábil.
Acidentes sarcotóxicos → ingestão de peixes e frutos do mar.Os baiacus possuem TTX, podendo provocar paralisiaconsciente e óbito por falência respiratória. Peixes que se
alimentam do dinoflagelado Gambierdiscus toxicus podem teracúmulo progressivo de ciguatoxina nos tecidos, provocando oquadro denominado ciguatera.
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Ictismo
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Ictismo - peixes acantotóxicos
Os peixes acantotóxicos possuem espinhos ou ferrões
pontiagudos e retrosserrilhados, envolvidos por bainha detegumento sob a qual estão as glândulas de peçonha existentesnas nadadeiras dorsais peitorais ou na cauda com exceção do
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nas nadadeiras dorsais, peitorais ou na cauda, com exceção do
niquim, cujas glândulas estão na base dos ferrões.Bagres (Bagre bagre, B. marinus , etc), mandi (Genidens
genidens, Pimelodella brasiliensis ), peixe escorpião, beatinha
ou mangangá (Scorpaena brasiliensis, S. plumeri ), niquim oupeixe sapo (Thalassophryne natterreri, T. amazonica ) e arraias.
Ictismo - peixes acantotóxicos
Arraias marinhas (Dasyatis guttatus, D. americana, Gymnura
micrura , etc) e fluviais (Potamotrygon hystrix, P. motoro )
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Potamotrygon sp : arraia fluvial. (Foto:P. Pardal)
Duplo ferrão de arraia.(Foto: P. Pardal)
Ictismo- peixes sarcotóxicos
Contém toxinas termoestáveis na pele, músculos, vísceras egônadas.
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Acidente tetrodontóxico→→→→
baiacus (Tetraodontidae):Colomesus psittacus, Lagocephalus laevigatus, Diodon hystrix ,etc.).
Acidentes ciguatóxicos →→→→ ciguatera, principalmente noOceano Pacífico e são causados por peixes comestíveis como:garoupa (Cephalopholis argus ), barracuda (Sphyraena
barracuda ), bicuda (Sphyraena picudilla ), etc., contaminados pelaciguatoxina.
Ictismo - acidentes traumáticos
Acidentes traumáticos→→→→ causados por dentes, rostros eacúleos sem ligação com glândulas de peçonha. Exemplos:espadarte (Xiphias gladius ), piranhas (fam. Serrasalmidae) e
b õ
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tubarões.
Os candirus (Vandellia cirrhosa ) são peixes pequenos e quepodem penetrar em qualquer orifício natural de banhistas nos riosda Amazônia.
Acidentes por descarga elétrica são provocados por contatocom peixes que possuem órgãos capazes de produzireletricidade. Exemplos: poraquê (Electrophorus electricus ) earraia treme-treme (Narcine brasiliensis ).
C
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Colomesus psitacus
Cephalopholis argus
Xiphias gladius
Electrophorus electricus
Ictismo - Acantotóxico
Quadro clínico
Ferimento, dor imediata e intensa.Eritema e edema regionais. Casosgraves: linfangite reação
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graves: linfangite, reação
ganglionar, abscedação e necrosetecidual no local.
Lesões não tratadas: infeção
bacteriana.Manifestações gerais: fraqueza,sudorese, náuseas, vômitos,
vertigens, hipotensão, choque eaté óbito.
Acidente por arraia fluvial comcinco dias de evolução. (Foto: P.
Pardal)
Ictismo - Sarcotóxico
Manifestações→→→→ neurológicas e gastrintestinais.
Neurológicas: Sensação de formigamento da face, lábios, dedos
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g ç g , ,
das mãos e pés, fraqueza muscular, mialgias, vertigens, insônia,dificuldade de marcha e distúrbios visuais. Agravamento:convulsões, dispnéia, parada respiratória e morte, que pode
ocorrer nas primeiras 24 horas.
Gastrintestinal:náuseas, vômitos, dores abdominais e diarréia.
A recuperação clínica do envenenamento por peixes pode seestender de semanas a meses.
Ictismo
Escombróticos→→→→ Sintomatologia semelhante à intoxicaçãocausada pela histamina: cefaléia, náuseas, vômitos, urticária,rubor facial, prurido e edema de lábios.
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Intoxicação mercurial →→→→ Doença de Minamata, de alteraçõesprincipalmente neurotóxicas, com distúrbios sensoriais das
extremidades e periorais, incoordenação motora, disartrias,tremores, diminuição do campo visual e auditivo, salivação, etc.
Ictismo
Tratamento
Acidente traumatogênico ou acantotóxico: objetiva o alívio dad b t d f it d h ã d
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dor, o combate dos efeitos da peçonha e a prevenção deinfecção secundária.
Acidente por ingestão de peixes tóxicos: Tratamento desuporte. Lavagem gástrica e laxante. Insuficiência respiratória e ochoque devem ser tratados com medidas convencionais. Nos
acidentes escombróticos está indicado o uso de anti-histamínico.
Ictismo
Prognóstico
Acidentes acantotóxicos e traumatogênicos→ favorável,mesmo nos casos com demora da cicatrização, com exceção dosacidentes provocados por arraias e peixes escorpião cujo
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acidentes provocados por arraias e peixes escorpião, cujo
prognóstico pode ser desfavorável.
Acidentes tetrodontóxico e ciguatóxico→
prognóstico éreservado e a taxa de letalidade pode ultrapassar 50% e 12%,respectivamente.
Acidentes escombróticos→ bom.
Celenterados
Tentáculos com nematocistos→ injeta peçonha
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Anthozoa : anêmonas e corais. Acidentes pouco freqüentes e depouca gravidade
Acidentes mais importantes:Hydrozoa : são as hidras (pólipos fixos) e colônias de pólipos dediferenciação maior (caravelas ou Physalias ).
Scyphozoa : medusas ou águas-vivas.
Celenterados
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Chiropsalmus
quadrumanus Physalia physalis A caravela (Physalia ) é sem dúvida a responsável pelo
maior número e pela maior gravidade dos acidentesdesse gênero no Brasil
Celenterados
• Nematocisto
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CelenteradosAções da peçonha
Ações enzimáticas, neurotóxicas (arritmias sérias, altera o tônusvascular e pode levar à insuficiência respiratória por congestãopulmonar) e hemolítica (Physalia ).
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p y
Quadro clínico
Manifestações locais→→→→ ardência e dor intensa no local.
Manifestações sistêmicas→→→→ casos mais graves: cefaléia, mal-estar, náuseas, vômitos, espasmos musculares, febre, arritmiascardíacas.
Celenterados
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico.
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O diagnóstico é clínico.
Padrão linear edematoso émuito sugestivo, seacompanhado de doraguda e intensa.
Lesões eritematosas linearesdois dias após contato com
“água-viva”.(Foto: Acervo HVB/IB)
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CelenteradosTratamento
Fase 3 →→→→- inativação da peçonha: ácido acético a 5% (vinagrecomum), aplicado no local, por no mínimo 30 min.
Fase 4 →→→→ retirada de nematocistos remanescentes: deve-se
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aplicar uma pasta de bicarbonato de sódio, talco e água do marno local, esperar secar e retirar com o bordo de uma faca.
Fase 5→→→→ bolsa de gelo ou compressas de água do mar fria por 5
a 10 minutos e corticóides tópicos duas vezes ao dia aliviam ossintomas locais. A dor deve ser tratada com analgésicos.