Anexo2 requerimento inscricao

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UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO - UPEPROCESSO DE REVALIDAÇÃO DE DIPLOMA DE MÉDICO GRADUADO NO

EXTERIOR - PROVALIDA UPE 2012

ANEXO II

Ilma. Sra. Pro-reitora de Graduação da UPE

___________________________________________________________________________________,(Nome)

____________________________________________, ____________________________________, (Nacionalidade) (Estado Civil)

Residente na (Rua/Avenida) ____________________________________________________________,

Nº __________, Complemento _____________________, Bairro ______________________________

Cidade______________________________________ UF __________________ CEP ______________,

Fone: ( ) ________________________ E-mail: ____________________________________,

Graduado em ________________________________________________________________________ (Curso)

pelo(a) _________________________________________________________________________ (Instituição de Ensino)

Vem solicitar de V. Sª inscrição para Revalidação de Diploma de Médico emitido em

instituição de ensino superior do exterior, em conformidade com a portaria UPE

Nº0246/2012 de 29/03/2012, a Resolução CEPE 048/2009 em seu artigo 7º, item b e

edital do PROVALIDA UPE 2012, das quais declara ter pleno conhecimento.

Nestes Termos

Pede Deferimento.

Recife, _____ de ___________________ de ________.

_____________________________________________(Assinatura do candidato ou de seu procurador)

OBSERVAÇÕES: 1. O candidato deverá manter ATUALIZADOS o seu endereço, e-mail e telefone para quaisquer comunicações;2. TODOS os campos são de preenchimento OBRIGATÓRIO;3.O preenchimento deve ser feito com LETRA LEGÍVEL e SEM RASURAS.