Anemias hemolíticas

Mecanismos da Hemólise

Danielle Dumaresq Faculdade de Medicina Christus

Ciclo de vida da hemácia

...

EPO

Eritroblastos: 0,8-1%/dia

SRE

Hemácias

Circulantes

CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS

ANEMIA

DÉFICIT NA PRODUÇÃO

DEFEITOS NA MATURAÇÃO

DIMINUIÇÃO SOBREVIDA

MAIOR

DESTRUIÇÃO

Hemólise

• Destruição ou remoção da hemácia da circulação antes de seu tempo de vida normal de 100-120 dias com consequente liberação do conteúdo celular no plasma/tecidos

Anemia

↓Produção? ↓Sobrevida/

↑Destruição?

O teste chave é …..

?

Contagem de reticulócitos:

•<0,5% = insuficiente produção medular

•>2,0% = hiperprodução medular

NORMAL= 0,5 a 2,0%; em nº absolutos= 25.000 a 75.000/µl

HEMÁCIA

SRE

Fígado e Baço

HEMÁCIA

Macrófagos

HEME

Reutilizada Fe++

Reutilizado Protoporfirina

Bilirrubina

GLOBINA

Hemoglobina

SISTEMA RETÍCULO

ENDOTELIAL

Fe++ BILIVERDINA

↑↑↑BILIRRUBINA LIVRE Ligada as proteínas

BILIRRUBINA CONJUGADA 80% glicuronídeo de bilirrubina

10% sulfato de bilirrubina

10% outras

Ação bacteriana

UROBILINOGÊNIO

ESTERCOBILINOGÊNIO

UROBILINOGÊNIO

ESTERCOBILINA

Oxidação

UROBILINOGÊNIO

UROBILINA

FÍGADO RINS 5%

TGI

Hemólise e Metabolismo da Bilirrubina

A bilirrubina indireta aumenta até valores de 4 to 5 mg/dL, desde que a função hepática esteja intacta

O que desencadeia o processo de Hemólise ?

1. Hemoglobinopatias • Anemia falciforme

2. Alterações da membrana da hemácia • Esferocitose

3. Alterações do metabolismo intracelular da hemácia

• Defeitos enzimáticos

DEFEITOS INTRACORPUSCULARES

O que desencadeia o processo de Hemólise ?

1. IMUNE: Anticorpos dirigidos contra os componentes da membrana da hemácia

2. NÃO IMUNE:

– Estase, aprisionamento e destruição da hemácia por um baço aumentado

– Trauma

– Toxinas

•DEFEITOS EXTRACORPUSCULARES

Novas células vermelhas

transfundidas…

• Se o distúrbio causador da hemólise é intracorpuscular?

• A meia vida = hemácia

normal

• Se o distúrbio causador da hemólise é extracorpuscular?

• A meia vida ǂ hemácia

normal

HEMÓLISE Onde ocorre destruição da hemácia?

•Hemólise Extravascular

–SRE

•Hemólise Intravascular

–Dentro do vaso

HEMÓLISE

Extravascular: SRE: Macrófagos,Baço e Fígado

•Mais comum

•Etiologia: •Características hemácia:Limitação

pela deformidade através sistema

esplênico

•Anormalidades de superfície: Imunoglobulinas -Ação Complemento

Intravascular: VASOS

•Mais rara

•Etiologia: •Trauma Mecânico

•Reações transfusionais

•Drogas

•Toxinas exógenas

Hemólise Extravascular Hemácia

Célula Retículo Endotelial

BILIRRUBINA

RIM

Hepatócito

Hemólise Intravascular

Hemácia

Hemoglobina

tetrâmero

Hemoglobinúria

Hemosiderinúria

Hemoglobina

dímero

Metemoglobina

HEME Haptoglobina

globina

RIM

Hepatócito

Haptoglobina sérica

Fígado

Macrófagos

GLOBINA

Fe

GLOBINA

Baço

SRE

GLOBINA

Hemólise

Extravascular

Hemácia captada

FÍGADO-BAÇO

Heme Globina

Ferro Protoporfirina

Reutilizada

Bilirrubina Reutilizado

Hgb liberada no vaso

sanguíneo

Hgb + haptoglobina

Hgb + albumina

↑ Hgb urina

Hemólise

Intravascular

haptoglobina

↑ Hgb plasma

Hemoglobinúria

& hemosidenúria

Anemias Hemolíticas: Achados

Quadro Laboratorial Dependente do aumento de destruição

– Aumento da bilirrubina livre – Aumento do urobilinogênio urinário – Aumento do estercobilinogênio fecal – Diminuição da haptoglobina

Dependente do aumento de produção

– Reticulocitose – Eritroblastos circulantes – Policromatofilia – Alterações radiográficas ósseas

Se houver hemólise intravascular Hemoglobinúria Hemossiderinúria

Anemia Hemolítica

ANEMIA

+

RETICULOCITOSE

+

BILIRRUBINEMIA INDIRETA

PALIDEZ

+

ICTERÍCIA

+

ESPLENOMEGALIA

Classificação da hemólise

Hereditárias:

- Defeitos da Hemoglobina.

- Defeitos de membrana.

- Defeitos enzimáticos.

Hemoglobinopatias

• Alteração na síntese da GLOBINA

• São formadas por uma sequência de 141 aminoácidos (cadeia α) ou 146 aminoácidos (cadeia β)

Hemoglobinopatias • Os defeitos hereditários da síntese

de hemoglobinas são determinados por alterações dos genes das globinas

• Um indivíduo normal tem: Um único par de genes β

– O defeito de um destes genes determina alteração de aproximadamente metade da hemoglobina do adulto

• Por outro lado, um indivíduo normal tem:

Quatro genes α: – Neste caso, a mutação de um

deles afeta apenas cerca de 15% a 25% do total de hemoglobinas do adulto

Anemia Falciforme-SS

Troca de um AA polar (ÁCIDO GLUTÂMICO) por um apolar (VALINA) na cadeia .

Hb S

A hemoglobina S em baixa quantidade de oxigênio se precipita em cristais longos dentro da hemácia:

FORMA DE

FOICE

Anemia Falciforme

• Essa forma é menos apta a atravessar a microcirculação, tornando-se rígidas e em forma de foice quando submetidas à deoxigenação

• Ocorre dano da membrana celular:

• Célula mais frágil Hemólise

• Célula mais rígida Vasoclusão – População negra

– Doença homozigota recessiva (SS)

– Traço falciforme (AS)

• Contrastando com as demais formas de anemia hemolítica

• O quadro clínico não depende dos sintomas causados pela anemia, mas sim da ocorrência de lesões orgânicas causadas pela obstrução vascular e das “chamadas crises de falcização”

• DIAGNÓSTICO: Hg S - Eletroforese de

hemoglobina

• Hg= 6 a 10g/dl

• Anemia é normocrômica e normocítica

• Reticulócitos elevados (entre 5-20%)

• HEMÓLISE LABORATORIAL:

– Elevação de bilirrubina indireta

– Redução de haptoglobina

– Elevação de urobilinogênio urinário

– Hiperplasia eritróide na medula óssea • Leucocitose

• Contagem de plaquetas está em geral elevada

Anemia Falciforme

Talassemia

ferro porfirina

HEME GLOBINA

Hemoglobina

• Grupo heterogêneo de doenças genéticas

• Deficiência na Síntese de Hb

(redução ou ausência)

• Talassemia maior,

• Talassemia intermediária

• Talassemia menor

Talassemia

Talassemia (defeito na formação das cadeias )

– Forma mais comum

– Há um único par de genes da cadeia ,

– O indivíduo pode ser heterozigoto (tem somente um gene -talassêmico) ou homozigoto (tem dois genes -talassêmicos)

• Talassemia (defeito na formação das cadeias )

São mais complexas quanto à genética,

Em cada cromossomo 16 - dois genes

Traço talassêmico: Heterozigotos

*Elevada prevalência nos povos do mediterrâneo, sendo a

doença genética mais comum em todo o mundo.

Esferocitose

• Doença autossômica dominante (75% dos casos)

• Não possuem a estrutura flexível normal:

– Alteração das proteínas (espectrina) do citoesqueleto

– Sofrem leve compressão e hemólise

• As hemácias se formam pequenas e esféricas, não podem ser comprimidas no sistema esplâncnico

• Achados: Anemia normo ou microcítica

Citoesqueleto

Anemias Hemolíticas por alterações no

interior dos eritrócitos

• Defeitos enzimáticos

– Deficiência de piruvatocinase ( enzima da via glicolítica )

– Deficiência da glicose 6 fosfato desidrogenase ( G-6 P D )

FUNÇÕES G6PD:

•Regenera NADH •poder redutor

•Recupera Glutationa •Antioxidante

•Protege contra oxidação

Classificação da hemólise

Adquiridas: • Imune:

– Aloimunização – AHAI anticorpos quentes (IGg) – AHAI por anticorpos frios (IGM) – Drogas

• Mecânica: – Microangiopática – próteses valvulares.

• Defeitos de membrana adquiridos: – HPN

• Secundária a infecções: – Clostridium – Malária

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE

Aloanticorpos

Transfusão & Gravidez

Auto-anticorpos

IgM, IgG

Drogas

Imunoglobulinas

Locais de ligação

• IgG

• IgM – Antígenos

– C3

– Macrófagos

Local ligação

fagócitos

Local ligação

complemento

Local ligação

Antígenos

Tipos de mecanismos na hemólise

Receptor Fc

Receptor C3

+

++

+++

Hemácia com IgG ou C3

Teste Coombs Direto

Anticorpos para IgG/C3 humano

(reagente de Coombs)

Aglutinação no tubo

Soro de paciente contendo anticorpos anti hemácias

Reagente Coombs e Hemácias normais

Teste Coombs Indireto

Aglutinação no tubo

A anemia hemolítica auto-imune

(AHAI)

• Caracterizada pela destruição precoce das hemácias devido à fixação de imunoglobulinas ou complemento na superfície da membrana das hemácias

Auto-anticorpos

RFc

Anemia hemolítica autoimune

HEMÓLISE INTRAVASCULAR

•Se complemento fixa-se totalmente à superfície

HEMÓLISE EXTRAVASCULAR

•Se complemento fixa-se parcialmente

• Indução de Auto-imunidade (Anticorpos contra antígenos Rh):

•α-metildopa, procainamida, ibuprofen, levodopa.

•Indução de anticorporpos contra complexos hemácia-droga (hapteno):

•penicilina, dipirona, eritromicina, isoniazida. •quinidina, cefalosporinas de 3 geração, clorpromazina

Anemia Hemolítica Induzida por Drogas

Drogas podem induzir a formação de anticorpos dirigidos contra a própria droga ou contra antígenos intrínsecos às hemácias.

Anemias Hemolíticas aloimunes

• Produção de anticorpos contra hemácias estranhas ao indivíduo (ALO)

– Ocorem naturalmente (ABO)

– Devido a exposição prévia à um antígeno

• Os anticorpos são chamados de

aloanticorpos

Reações transfusionais

Doença Hemolítica do RN

Doença Hemolítica do RN

ANEMIA HEMOLÍTICAS

MECANISMO NÃO IMUNE

Anemias Hemolíticas resultantes de fatores

externos ao glóbulo vermelho

• Físicos

. anomalias dos vasos

. púrpura trombocitopênica trombótica

. hipertensão maligna

. próteses cardíacas valvulares

• Hiperesplenismo

Anemias por Agressão Periférica aos Eritrócitos

• Malária: reprodução do Plasmodium sp. nas hémacias e seu posterior rompimento.

FIM