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Andréa Figuerêdo Lopes (UPE)Estêvão Ribeiro Borges (ESCS)Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br 17/9/2008
IdentificaçãoG.F.M., 3 meses, masculino, branco, natural de Brasília, residente e procedente do Guará.
Queixa Principal“Choro irritado há 1 dia”
HDAMãe relata que criança iniciou de forma súbita
quadro de choro irritado, associado a pico febril não aferido, há 1 dia. Procurou assistência médica no Hospital regional do Guará durante a madrugada, onde foi realizado HC e EAS, que não evidenciaram alterações, recebendo alta. A criança persistiu com irritabilidade, alternando períodos de sonolência, associado a febre, não aferida e um episódio de vômito.
• Revisão de SistemasNega alterações na pele ou em linfonodos;Nega tosse, expectoração ou sibilância;Nega dispnéia ou cianose;Refere diminuição da aceitação do seio materno, nega alteração das fezes;Nega alterações na urina;Nega episódios de convulsões.
• Antecedentes Fisiológicos
Mãe G1P1A0 Nascido por parto cesária, pós termo. Apgar 9/10Sem intercorrências na gestação ou no parto. Alta com 24 horas de vida.Peso = 3.355g; Estatura = 49cm; Perímetro Cefálico = 35cm.Vacinação em dia. Alimentação: Seio Materno ExclusivoDesenvolvimento neuropsicomotor normal (sustentação cervical presente)
• Antecedentes Patológicos Nega internações ou patologias prévias;Nega uso de medicamentos;Nega alergias.
• Antecedentes Familiares
Mãe, 26 anos, saudável. Nega tabagismo ou etilismoPai, 23 anos, saudável. Nega tabagismo, etilismo social.Mãe desconhece patologias em outros membros de sua família ou do pai da criança.
• Hábitos de vida e condições socioeconômicas
Reside em casa de alvenaria com água encanada e rede de esgoto, de 5 cômodos.Refere um cachorro de estimação.
• Exame Físico- REG, hipocorado, anictérico, acianótico, afebril.- MV rude. Taquipnéico FR:77ipm- Rítmo cardíaco em 2 tempos, Bulhas normofonéticas, sem sopros. FC:130bpm- Abdome globoso, flácido, RHA +, fígado à 5cm do RCD, Traube livre.- Pele mosqueada.- Fontanela levemente tensa e abaulada. Pupilas isocórias e fotoreagentes.
Foi suspeitado de meningite Realizado:
Hemograma Completo e Bioquímica Punção lombar Colhido hemocultura Gasometria arterial Iniciado Ceftriaxone e Dexametasona
HC(24/08/08) Leuc 3.070 (seg 52%;
bast 5%; linf 38%; mono 5%)
Hem 3.33 Hg 8.6 Hto 26.0 VCM 78.2 HCM 25.8 CHCM 33.0 Plaq 145.000
Glicose 53 Ur 17 Creat 0,5 Ca 8,3 TGO 33 TGP 10 Na 137 Cl110
Análise do líquor (24/08/08) Antes da centrifugação: cor avermelhada Depois da centrifugação: límpido Glicose 40mg% Proteínas 117mg% Cloreto 140mEq/l Hematimetria 3040/mm3
Leucometria 1187/mm3 (89%neut; 11%linf)
Bacterioscopia Vários diplococos gram negativos neisseriformes e vários
polimorfonucleares.
Gasometria Arterial (24/06/2008) pH 7.43 PCO2 16,5 PO2 147 Bicarbonato 15,1 BE -12,6
Cultura do líquor Neisseria meningitidis
Hemocultura Neisseria meningitidis
24/08/08 Durante a noite, a criança evoluiu com choque. Gemente,
taquicárdica e taquipnéica. Tratado, com HV, furosemida, dobutamina e
manitol. Evoluiu bem, sendo suspenso amina vasoativa dia
26/08 e admitida na DIP no mesmo dia.
• HC (26/08/08)– Leuc 15.7 (seg 30% ; bast 7%; linf 50%; mono 12%, eos
1%)– Hem 2,98– Hg 7.7– Hto 23.1– VCM 77.6– HCM 26.0– CHCM 33.5– Plaq 117.000– PCR 28,5
HC (29/08/08) Leuc 16.400 (seg 62% ; bast 1%; linf 25%; mono 8%, eos
4%) Hem 3.11 Hg 7.95 Hto 23.6 VCM 76 HCM 25.6 CHCM 33.7 Plaq 271.000 PCR 14,2
31/08/08 a criança apresentou crise convulsiva parcial, com
movimentos tônicos de mão direita que evoluíram para todo dimídio.
Fenitoína, Fenobarbital e Manitol Manutenção Fenobarbital Solicitado parecer para Neurocirurgia
TC crânio sem alterações (sem filme)
01/09/08 Completou 7 dias de tratamento com ceftriaxone
100mg/kg. Com a queda do PCR de 28,5(26/08) para 14,2(29/08) foi
suspenso o antibiótico 02/09/08
Alta Hospitalar, em boas condições clínicas, com fenobarbital de manutenção.
02/09/08 À noite, retorna ao PS do HRAS, pois ao chegar em casa, a
criança apresentou pico febril de 38oC, associado a choro irritado.
Realizado HC, Punção lombar Solicitado TC de crânio com e sem contraste e reiniciado
ceftriaxone.
HC (02/09/08) Leuc 19.800 (seg 53% ;
bast 3%; linf 41%; mono 2%, eos 1%)
Hem 3.41 Hg 8.41 Hto 25.7 VCM 75.4 HCM 24.6 CHCM 32.7 Plaq 982.000 VHS 60 PCR 6,28
Glicose 86 Ur 19 Creat 0.4 TGO 45 TGP 38 Na 135 K 5.4 Cl 102
Análise liquórica (02/09/08) Glicose 29mg% Proteínas 97mg% Cloreto 117mEq/l Hematimetria 700/mm3
Leucometria 305/mm3 (PMN 85%; MN15% ) Bacterioscopia negativa Pesquisa de Ag negativa
TC contrastado (03/09/08)Espessamento e realce meníngeo na região frontal, compatível com meningite.Aumento do espaço liquórico na regiao frontal, provavelmente relacionado à hidrocefalia externa benigna da infância.
Criança evoluiu assintomática, com ótimo estado geral, porém mantendo 1 a 2 picos febris de até 38oC.
HC (06/09/08) Leuc 22.300 (seg 75% ; bast 02%; linf 21%; mono 1%, eos
0%) Hem 3.29 Hg 8.6 Hto 24.8 VCM 75.4 HCM 26.1 CHCM 34.6 Plaq 1.009.000 PCR 14.8
HC (08/09/08) Leuc 14.800 (seg 57% ; bast 2%; linf 40%; mono 2%, eos
0%) Hem 3.04 Hg 8.0 Hto 22.8 VCM 75 HCM 26.4 CHCM 35.2 Plaq 831.000 PCR 9.6
Análise do líquor (08/09/08) Aspecto límpido Glicose 30mg% Proteínas 89mg% Cloreto 122mEq/l Hematimetria Zero/mm3
Leucometria 50/mm3 (26%PMN; 74%Mono)
09/09/08 Acreditando-se num quadro residual, apenas
inflamatório, foi suspenso o ceftriaxone (D15) e prescrito prednisolona
10/09/09 Criança evolui afebril no período, mantendo ótimo estado
geral, programada alta para amanhã. Retorno neurologia pediátrica para avaliar
anticonvulsivante (fenobarbital)
Meningite é definida como inflamação/infecção aguda das membranas que revestem o SNC;
Causas dependem de idade, condições do hospedeiro e epidemiologia;
Vírus > bactérias > fungos > rickétsias > micoplasmas;
Infecção difusa (meningite, encefalite) ou focal (abscesso)
No Brasil, até 1999, as meningites bacterianas agudas de causa determinada tinham como agentes mais comuns Haemophilus influenzae (20,3%), Neisseria meningitidis (20,2%) e Streptococcus pneumoniae (11,6%)
Após a introdução da vacina contra H. influenzae tipo B, a incidência de meningite por esse agente caiu drasticamente
A taxa de letalidade é bastante variável no mundo. Alguns autores descrevem taxas de 5% a 40%, dependendo da etiologia. Com a terapêutica antibiótica, a letalidade decresceu de cerca de 90% para 15% a 30%.
• Fatores de riscoFatores de risco: baixa idade, colonização recente, contato íntimo com portadores, aglomeração, pobreza, raça negra, sexo masculino, possivelmente ausência de aleitamento materno para lactentes de 2-5 meses de idade;
• Modo de transmissão: Contato interpessoal a partir de gotículas ou secreções do trato respiratório;
Recém-nascido e lactente até 2 meses Gram-negativas entéricas
E. coli; K. pneumoniae; S. enteritidis S. agalactie (estreptococo do grupo B) L. monocytogenes
2 meses até os 5 anos Neisseria meningitidis; Haemophilus influenza Streptococcus pneumoniae Alterações das defesas do hospedeiro Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase -, Salmonella sp e Listeria monocytogenes
SANGUE CONTIGUIDADE
SNC – PLEXO CORÓIDEESPAÇO SUBARACNÓIDE
REAÇÃO PRÓ-INFLAMATÓRIA
ATIVAÇÃO DE CÉLULAS*Astrócitos*Céls. Encoteliais*Céls. Gliais*Céls. ependimárias
Citocinas:*FNT- alfa*IL 1, 6, 8, 10*Óxido nítrico*Prostaglandinas*Metaloproteinase*Fator ativador de macrófagos
ALTERAÇÃO NA BARREIRA HEMATO-ENCEFÁLICA
PRODUTOS PROTEOLÍTICOS + RADICAIS LIVRES
ENCEFALOPATIA QUÍMICA
DISTÚRBIO NA FUNÇÃO ENDOTELIALNA MICROVASCULATURA
TROMBOXANOFATOR DE ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA
TROMBOSE DE VEIAS MENÍNGEASVASCULATURA DE NERVOS CRANIANOS E PARÊNQUIMAOBSTRUÇÃO DO FLUXO DE LCR
PATÓGENO
DANO NEURONALDANO NEURONAL
EDEMA CEREBRAL+
HIC
FEBRECEFALÉIA
MENINGISMOCONFUSÃO
HIPOGLICORRAQUIA
SINTOMAS FOCAISCONVULSÃO
PERDA DE CONSCIÊNCIA
PARALISIAPERDA COGNITIVA
SEQUELASCOMA
Variam de acordo com a idade do paciente; Normalmente, a meningite bacteriana, é precedida
por vários dias de sintomas do trato respiratório superior ou gastrointestinais, seguidos por sinais inespecíficos de infecção do SNC.
Pode ter início súbito, com rápida progressão para choque, coagulação intravascular disseminada, redução do nível de consciência e morte (24 h).
Neonatos e Lactentes (29 dias a 2 anos exclusive) Febre, irritabilidade, agitação, sonolência, torpor
Grito meníngeo, recusa alimentar, hipoatividade
Vômitos; convulsões; abaulamento de fontanela
Raramente sinais de irritação meníngea
Pré-escolares (2 a 6 anos) até adultos Início súbito Febre; cefaléia intensa; náuseas; vômitos Rigidez de nuca e Sinais de irritação meníngea Rash petequial
N. menigitidis 40% a 60% Rebaixamento do nível de consciência/coma Convulsões; paralisia do VII par; oftalmoplegia
Sinais de irritação meníngea Kernig
Brudzinski
Análise do LCR; Hemograma; Hemocultura; Exames radiológicos; PCR Detecção de antígenos bacterianos (aglutinação de
partículas de látex)
É confirmado por análise do LCR em todos casos suspeitos: microorganismos na coloração Gram e cultura, uma pleocitose neutrofílica, nível de proteína elevado e concentração de glicose reduzida
Observar diretamente o líquor( pressão e aspecto)Turvo: celularidadeXantocromia: hemorragia intracraniana, icterícia,↑ [ ][ ] ↑↑
de proteínas
Repetir líquor após 48h em: Todos RN; Falta de melhora clínica em 24-48h após início da ATB; Febre prolongada ou reaparecimento da febre; Meningite por pneumococos resistentes ou Enterococos; Imunossuprimidos
Contra-indicações para a punção lombar: Absolutas – instabilidade hemodinâmica, infecção
cutânea no local da punção, trombocitopenia abaixo de 10.000/mm3
Relativas – suspeita de HIC,
Antibiótico
Corticóide
Medidas de suporte: Internação, Controle da hidratação, Drogas vasoativas, Pressão arterial, Volume urinário, Peso da criança, Controle da convulsão e Avaliações neurológicas repetidas
Idade Idade Etiologia + provávelEtiologia + provável ATBATB
0 – 2 m0 – 2 m E. coli,, Strepto agalactiae (B), E. coli,, Strepto agalactiae (B), Listeria monocitogenesListeria monocitogenes
-Cefotaxima+AmpiciliCefotaxima+Ampicilina p/ Listeriana p/ Listeria- Ampi + GentaAmpi + Genta
2m a 12a2m a 12a MeningococoMeningococoH influenzaePneumococoPneumococo
-Ceftriaxone/Ceftriaxone/CefotaximaCefotaxima-Vancomicina*Vancomicina*
ImunodepresImunodepressãosão
Pseudomonas, S. aureus, Pseudomonas, S. aureus, Stafilococos coagulase –Stafilococos coagulase –Salmonella, Listeria, fungosSalmonella, Listeria, fungos
- Ceftazidime + - Ceftazidime + ampicilina+ ampicilina+ vancomicina*vancomicina*
Derivação ou Derivação ou traumatrauma
Pneumococo, stafilococosPneumococo, stafilococos - Ceftazidime + - Ceftazidime + vancomicina*vancomicina*
Cefalosporina de 3ª. geração (ceftriaxona e cefotaxima): excelente penetração no SNC e boa cobertura para os patógenos mais comuns (meningococo e pneumococo) Cloranfenicol para alérgicos
Vancomicina: adicionada para cobrir pneumococo resistente a cefalosporina de 3ª. geração
Ampicilina: amplia cobertura para L. monocytogenes (alcoolistas, gestantes, RN, >50a, imunocomprometidos) Sulfametoxazol+trimetoprim para alérgicos
Uso controverso Benéfico em meningites causadas por H. Influenzae
e em menor incidência no pneumococo . Atenua inflamação no espaço subaracnóide e
edema vasogênico (previne mas não reverte danos no SNC)
PIC Associada a menor ocorrência de perda auditiva
severa e seqüela neurológica a longo prazo
Falha na antibioticoterapia Vancomicina e aminoglicosídeos (reduz penetração no
SNC)
Benefício se iniciado antes ou juntamente com a primeira dose de antibiótico
Dexametasona: Dose: 0,15mg/Kg 6/6h por 4 dias ou 0,4mg/Kg 12/12h por 2 dias
H. influenzae N. meningitidisPESSOAS COM INDICAÇÃO
Todos os contactantes domiciliares (pelo menos 4h por 5 – 7 dias antes da admissão), inclusive adultos, se *Criança imunocomprometida residir no domicílio*Pelo menos 1 contato <4a com vacinação incompleta*criança imunocomprometida, desde que seja >4a e vacinação completa*enfermagem / cuidadores do contato desde que existam pelo menos 2 casos nos últimos 60 dias
Exposição direta a secreção do caso índice nos 7 dias que antecederam a doençaProfissionais de saúde que realizaram procedimentos entrando em contato direto com secreção
Babás que tiveram contato durante os 7 dias anteriores à doença
DROGA RECOMENDADA
Rifampicina 20mg/Kg (máximo de 600mg) VO 1x/dia por 4 diasMenores de 1 mês: 10mg/Kg
Rifampicina 10mg/Kg, VO, 1x/dia por 2 dias (<1mês 5mg/Kg) OuCeftriaxona 125mg (<15a) ou 250mg (>15a) IM, dose únicaOuCiprofloxacina 500mg VO, dose única (só para >18a)
Convulsões são comuns 4dias após diagnótico, ou início tardio = maior
associação com sequelas neurológicas Convulsões focais têm pior prognótico
Efusão subdural Um terço dos pacientes com meningite bacteriana, maior
associação com H. influenzae e S. pneumoniae Assintomático e resolução espontânea, sem sequelas
neurológicas permanentes na maioria dos casos
Empiema subdural Incomum, menos de 2% dos casos Febre prolongada e irritabilidade Tratamento: drenagem cirúrgica
Abscesso cerebral é incomum Febre persistente pode estar relacionada a
infecções nosocomiais, como a relacionada a cateter venoso
Suspeitar de febre medicamentosa após exclusão de outras causas: β-lactâmicos e anticonvulsivantes
Exames de imagem do crânio com CT ou RM deve ser realizado em caso de: Obnubilação prolongada Crises convulsivas persistentes por mais de 72 horas após
o início do tratamento Irritabilidade excessiva persistente Índices liquóricos anormais persistentes Sinais neurológicos focais Recém nascidos
Atraso no início de tratamento de mais de 3 - 6h (a partir da admissão) é associado a maior risco de morte e maior índice de complicações
Mortalidade após o período neonatal:1-8% (taxas mais altas na meningite pneumocócica). Seqüelas intensas no desenvolvimento neurológico (10-20%), seqüelas sutis (50%).
Bacterial Meningitis in Children, CHÁVEZ-BUENO et al; Pediatric Clinics os North America (2005)
Raymund R Razonable, MD., Michael R Keating, MD.,Meningitis(2007). http://www.emedicine.com/med/TOPIC2613.HTM
Meningites em geral cap. 520:1-9. in: Guia de vigilância epidemiológica Ministério da Saúde
Figueira,F. Meningite in Pediatria IMIP, 3ª edição,2004