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ROBERTO NEWTON MOSCATELLI JUNIOR
ANÁLISE COMPARATIVA DOS MÉTODOS CONVENCIONAL E DE CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES COLOCADOS EM PRÉ-MAXILA
Dissertação de Mestrado apresentada
ao Curso de Pós-graduação em
Ciências da Saúde do Hospital
Heliópolis – HOSPHEL.
SÃO PAULO 2006
ROBERTO NEWTON MOSCATELLI JUNIOR
ANÁLISE COMPARATIVA DOS MÉTODOS CONVENCIONAL E DE CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES COLOCADOS EM PRÉ-MAXILA
Dissertação de Mestrado apresentada
ao Curso de Pós-graduação em
Ciências da Saúde do Hospital
Heliópolis – HOSPHEL.
Orientador: Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis
SÃO PAULO 2006
Moscatelli Junior, Roberto Newton
Análise comparativa dos métodos convencional e de carga imediata em implantes colocados em pré-maxila. / Roberto Newton Moscatelli Junior. --São Paulo, 2006.
x, 83f. Tese (Mestrado) Hospital Heliópolis - São Paulo. Curso de Pós-
graduação em Ciências da Saúde. Título em inglês: Comparative analysis of the methods conventional
and immediate load in implantations placed in daily pay-jaw. 1. Implante Dentário Endoósseo. 2. Maxilar Superior.
3. Reabilitação bucal. 4. Osseointegração.
iv
Dedico este trabalho
As minhas filhas, Vitória Martins de Lima Moscatelli e
Julia Martins de Lima Moscatelli, minhas queridas meninas.
À minha esposa, Sonia Martins de Lima Moscatelli,
pela paciência e incentivo.
Aos meus pais, Roberto Newton Moscatelli e
Leny Natividade Reis Moscatelli (in memorian), pela dedicação e amor em
minha formação.
Ao Grande Arquiteto do Universo (DEUS),
por me encaminhar e apoiar em todos os momentos.
v
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis, orientador desta tese, pela
contribuição valorosa ao meu aprimoramento científico.
Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, coordenador do Curso de Pós-Graduação, pela
forma adequada em mostrar o caminho em todos os momentos.
Ao Prof. Fued Amir Salmen, por sua marcante colaboração na elaboração
deste trabalho e por ser meu amigo.
À Profa. Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre, pelo trabalho na
estatística desta tese.
Aos colegas da Pós-Graduação, pelos ótimos momentos.
À Rosicler Aparecida Melo, Selma Pagotto e demais funcionários do Curso
de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – HOSPEL,
pela colaboração e atenção prestadas durante o curso.
Aos amigos Érica Francine R. da Silva e Marcos Delfino de Lima, por
estarem sempre ao meu lado com uma palavra de incentivo.
vi
Sumário
Dedicatória................................................................................................. ivAgradecimentos......................................................................................... vListas de figuras......................................................................................... viiListas de tabelas........................................................................................ viiiListas de Abreviaturas................................................................................ ixResumo...................................................................................................... x1.INTRODUÇÃO........................................................................................ 11.1 Objetivo................................................................................................ 42.REVISÃO DA LITERATURA.................................................................. 53 CASUÍSTICA E MÉTODO...................................................................... 323.1.Casuística............................................................................................. 333.2.Método................................................................................................. 354.RESULTADOS........................................................................................ 455 DISCUSSÃO........................................................................................... 496 CONCLUSÃO......................................................................................... 617 ANEXOS................................................................................................. 638 REFERÊNCIAS....................................................................................... 69Abstract Fontes Bibliográficas
vii
Lista de figuras
Figura 1 - Guias multifuncionais e relação de mordida em silicona................ 37
Figura 2 - Reabilitação protética final em carga convencional........................ 38
Figura 3 - Moldagem de transferência com silicone de adição e análogos posicionados ................................................................................
39
Figura 4 - Prova da estrutura metálica e dos dentes superiores sobre os implantes......................................................................................
40
Figura 5 - Colocação de peça protética total superior.................................... 40
Figura 6 - Seqüência de osteotomia preconizada por Adell et al (1985)......... 41
Figura 7- Retalho de espessura total com deslocamento do retalho e implantes instalados......................................................................
42
Figura 8 - Carga convencional com incisão após segunda fase cirúrgica com cicatrizantes posicionados .....................................................
42
Figura 9 - Frezagem segundo Adell et al (1985) com a presença de osso ao seu redor na osteotomia sem incisão.............................................
43
Figura 10 - Procedimento de instalação dos implantes pela técnica sem incisão...........................................................................................
43
viii
Lista de tabelas
Tabela 1- Número e porcentagem de pacientes de acordo com técnica cirúrgico-protética.............................................................................
46
Tabela 2- Caracterização de perdas dos implantes.......................................... 47
Tabela 3- Caracterização de perdas por tipo de carga...................................... 48
Tabela 4- Caracterização de perdas por região................................................ 48
Tabela 5- Caracterização de perdas por marca do implante............................. 48
ix
Lista de Abreviaturas
ASA American Society Annestesiology
CC Carga convencional ou Função Tardia
CI Carga imediata ou Função imediata
ISQ Implant Stability Quotient (Quociente de Estabilidade do Implante)
MKII Mark II
MKIII Mark III
MKIV Mark IV
N Newtons
RFA Resonance Frequency Analysis (Análise de freqüência de ressonância)
µm Micrômetros
x
Resumo
Objetivo: Avaliar o sucesso dos implantes segundo as técnicas cirúrgico-
protéticas de cargas imediata e convencional na região de pré-maxila.
Casuística e Método: Estudo retrospectivo em pacientes atendidos em
consultório particular, entre janeiro de 2.000 a dezembro de 2.005, submetidos
à terapia de implantes. Foram avaliados 68 pacientes, com um total de 344
implantes. As técnicas cirúrgico-protéticas do tipo convencional e do tipo carga
imediata foram avaliados os implantes e consideradas quanto às variáveis,
idade, gênero, tabagismo, diabetes mellitus, bruxismo, condição oral inicial
(quanto a presença de dentes) e doença periodontal, presença de exondontia,
tipo de abordagem cirúrgica (com incisão e sem incisão), região do implante
(pré-maxila), número total de implantes e características dos implantes.
Resultados: Os grupos foram estudados quanto ao gênero, tabagismo,
diabetes mellitus, bruxismo, doença periodontal e abordagem cirúrgica e
relacionados quanto a técnica cirúrgico-protética (p>0,05 para todas). A técnica
cirúrgico-protética foi avaliada e foram descritas cinco (3,5%) perdas para a
técnica de carga imediata num total de 143 implantes e três (1,55%) para a
técnica convencional num total de 193 implantes (p=0,260). A caracterização
de perdas por região e por marca do implante demonstrou não haver
significância estatística respectivamente, por região (p<0,776) e por marca
(p<0,602). Conclusão: O sucesso da carga imediata é semelhante
estatisticamente ao da carga convencional conforme ficou evidenciado pelo
baixo número de perdas.
Descritores: 1. Implante Dentário Endoósseo. 2. Maxilar Superior.
3. Reabilitação bucal. 4. Osseointegração.
Introdução
2
Após um longo período de pesquisas experimentais e clínicas, os
implantes osseointegrados, introduzidos por Brånemark et al. (1969), passaram
a ser uma excelente alternativa na reabilitação dos pacientes desdentados
totais e parciais, por serem mais bem planejado, tanto estrutural como
cirurgicamente. Eles possibilitavam a ancoragem de próteses mais estáveis,
satisfazendo os pacientes, funcional e esteticamente. Em 1977, Ledermann
relata um caso clínico com carga imediata (CI) com implantes unidos por
barras e reabilitando o paciente através de sobredentaduras; contudo,
Albrektsson (1981) e Adell (1985) lançaram as bases da osseointegração onde
foram obtidos altos índices de sucesso, que preconizavam período de
cicatrização sem carga de, no mínimo, três meses na mandíbula e seis meses
na maxila, o que se chama, hoje, de carga convencional (CC).
Passado um período considerado de aprendizado sobre o protocolo
inicial da osseointegração, no qual os estudos clínicos de longa duração
comprovaram os excelentes resultados da técnica, alguns autores publicaram
suas experiências com implantes submetidos à CI. Esses autores instalaram
os implantes na mandíbula e, após a cirurgia, submeteram-nos às forças
mastigatórias, em um período variável de um a cinco dias (Henry e
Rosemberg, 1994; Salama et al., 1995; Chiapasco et al. 1997; Piattelli et al.,
1997; Schitman et al., 1997; Tarnow et al., 1997).
A CI trouxe, para os profissionais e pacientes, muitas vantagens,
pois possibilitava a diminuição dos custos, evitava uma segunda intervenção
e diminuía o tempo de tratamento, no entanto, referiam-se à técnica aplicada
à mandíbula. Poucos são as publicações e os estudos clínicos que mostram a
possibilidade de aplicação da CI na maxila (Andreazza, 2002; Glauser et al.,
2002; Bogaerde et al., 2003; Francischone Jr, 2003; Olsson et al., 2003;
Rocci et al., 2003).
A maxila apresenta condições anatômicas e de qualidade óssea
diferentes das encontradas na mandíbula. Por causa dessa diversidade, Breine
(1964) e Brånemark et al.(1969) sugeriram, no início dos estudos sobre a
osseointegração, seis meses de reparo para que os implantes fossem
colocados sob função.
Introdução
3
A maxila pode ser dividida em duas regiões, região I e região II,
levando-se em consideração a anatomia e qualidade óssea (Lekholm e Zarb,
1985). Na região I, que compreende sua parte anterior, a qualidade do osso
encontrada é, na maioria dos casos, melhor, ou seja, o osso é mais denso. Na
região II, correspondente à parte posterior da maxila, o osso é, geralmente,
menos denso. Como a maxila apresenta diversas formas anatômicas e
diferentes qualidades ósseas na sua extensão, a seleção de pacientes, por
meio de criteriosa avaliação clínica e radiográfica, principalmente para receber
CI, é essencial (Scortecci, 1999).
Nesse sentido, estudos devem ser feitos no sentido de avaliar o
sucesso dos implantes sob CI na maxila, a partir de uma boa seleção de
pacientes e tendo por comparação a técnica da CC, cujos resultados são bem
documentados.
Introdução
4
1.1 Objetivo
Avaliar o sucesso dos implantes segundo as técnicas cirúrgico-
protéticas de carga imediata e convencional na região de pré-maxila.
Revisão da Literatura
6
Brånemark et al. (1969) mostraram, por meio de estudos
experimentais em cães, a ancoragem de implantes de titânio nos maxilares e a
possibilidade de submissão desses implantes a cargas mastigatórias durante
um longo período, sem qualquer alteração na sua estabilidade ou reações
indesejadas no tecido ósseo ou gengival. Os autores observaram que, para a
obtenção de boa integridade dos tecidos ósseos e gengivais e ancoragem dos
implantes no osso, é necessário, no preparo cirúrgico, um mínimo de trauma
no tecido ósseo, com fechamento do retalho mucoperiostal para isolar o
implante da cavidade oral, permitindo a reparação submersa e higiene bucal
adequada, para evitar inflamação gengival.
Brånemark et al. (1977) sugeriram o termo “osseointegração” para
descrever a ancoragem e a união do implante com o tecido ósseo. Nesse
estudo, após 10 anos de observação de 1.618 implantes utilizados para a
ancoragem de próteses, obtiveram um índice de sucesso de 76% na maxila e
99% na mandíbula. Foi determinado um protocolo, definindo que o tempo de
reparação óssea para implantes submersos, ou seja, antes de serem colocados
em função, seria de 3 a 4 meses na mandíbula e de 5 a 6 meses na maxila.
Albrektsson et al. (1981) analisaram a inserção de 2.895 implantes de
titânio cilíndricos na mandíbula ou maxila. A zona de interface entre osso e
implante foi radiografada e histologicamente analisada. Nenhum subproduto do
implante foi visto no osso ou tecidos moles, apesar de o implante ter sido
submetido a carga por 90 meses. Os tecidos moles também estavam perto do
implante de titânio e formaram um selo biológico, prevenindo infiltração de
microorganismos ao longo do implante. Isso não causou nenhum efeito adverso
ao tecido. A interface intacta entre osso e implante foi analisada e também
revelou um contato de interface de osso e implante direto ao nível microscópico,
sugerindo a possibilidade de uma substância química direta que unisse osso e
titânio. Concluiu-se que a técnica de osseointegração é um tipo fidedigno de
ancoragem de osso para substitutos de tecido protéticos permanentes. Essa
técnica estava sendo experimentada em reconstrução clínica.
Adell et al. (1981), durante 15 anos (1965-1980), analisaram 2.768
instalações em 410 mandíbulas e maxilas de 371 pacientes edêntulos que
Revisão da Literatura
7
foram acompanhados em controles anuais. Foram estudados os resultados de
procedimentos aplicados com um tempo de observação entre cinco e nove
anos para refletir-se sobre o método corretamente. Nesse grupo, foram
realizadas 895 instalações em 130 mandíbulas e, destas, 81% da maxila e
91% das instalações em mandíbula. Durante a cicatrização e o primeiro ano
depois de conexão da prótese, o valor da perda de osso marginal foi de um e
meio milímetros. Depois disso, só um décimo de milímetro anualmente era
perdido. Os resultados clínicos alcançados com próteses em fixações
osseointegradas foram bons e promissores.
Skalak (1983), em uma revisão bibliográfica a respeito da
biomecânica das próteses sobre implantes, ressaltou os fatores seguintes: o
contato íntimo entre o tecido ósseo e o implante induz a transmissão de
estresse ao osso, sem que exista comprometimento dessa interface e sem a
presença de movimento apreciável de abrasão; a utilização de um parafuso
com rosca não proporciona uma forma de travamento dentro do osso, mesmo
que não tenha ocorrido uma união adesiva verdadeira; a distribuição de carga
vertical ou lateral aplicada a uma prótese parcial fixa depende do número,
arranjo e rigidez da própria prótese. Uma prótese flexível, entretanto, pode ser
adequada se a força desenvolvida para cada implante for capaz de suportar a
carga total aplicada. Uma prótese parcial fixa ajustada ao implante consiste em
uma estrutura combinada, que pode interagir com o osso e permitir uma carga
maior do que a do implante ou do osso isolados. O implante osseointegrado
possibilita um contato direto com o tecido ósseo e também a transmissão de
quaisquer ondas de pressão (estresse) ou choques aplicados aos implantes.
Nesse sentido, foi aconselhado o uso de materiais que absorvam os traumas,
por exemplo, resina acrílica utilizada nos dentes artificiais das próteses fixas.
Esse arranjo permite a utilização de uma infra-estrutura metálica forte e rígida,
com adequada proteção ao choque em sua superfície externa.
Branemark et al. (1983) estudaram 400 implantes avaliados por
cinco a nove anos, com 91% de sucesso em mandíbulas edêntulas. Os bons
resultados foram atribuídos à ancoragem dos implantes ao osso.
Revisão da Literatura
8
Lekholm e Zarb (1985) estudaram 6000 implantes osseointegrados
em 1000 pacientes por 5-12 anos e classificaram a maxila e a mandíbula
quanto a reabsorção em A, B, C, D e E numa seqüência proporcional a
reabsorção óssea; assim como, os tipos de osso em tipo I, II, III e IV numa
seqüência inversa a quantidade de cotical. Os autores chegaram a conclusão
que o osso mais macio era pior quanto a osseointegração.
Adell et al. (1985) estudaram retrospectivamente os tecidos que
circunscrevem os implantes e as próteses fixas. Foram combinados métodos de
exames clínicos convencionais com exame radiográfico. Foram executados
exames microbiológicos e análises histológicas, analisando-se 220 fixações,
sendo 40 em mandíbulas. Somente nove décimos de milímetro de osso marginal
foram perdidos durante o primeiro ano e seis centésimos de milímetro em média,
anualmente, durante os anos seguintes. A remodelação do osso ao redor dos
implantes foi observada radiograficamente. Os resultados indicaram que o tecido
mole ao redor da gengiva é separado das instalações osseointegradas,
notavelmente saudável, indicando bom prognóstico clínico em longo prazo.
Babbush et al. (1986) relataram a importância da ancoragem primária
inicial, para a reparação óssea. Foram instalados em cada paciente quatro
implantes com superfície jateada com plasma de titânio (TPS) na região anterior
de mandíbula para a ancoragem imediata de overdentures. Os implantes foram
unidos por uma barra Dolder e, após 48 a 72 horas da cirurgia, colocados em
função. Os autores citaram que uma nova prótese poderia ser fabricada antes
do procedimento ou a prótese antiga poderia ser desgastada para ajuste na
barra. A prótese poderia ser reembasada com material condicionador de tecido
soft, para ser utilizada como prótese provisória, até que houvesse reparação
completa e a prótese final fosse confeccionada. Foram acompanhados 129
pacientes com 514 implantes, por um período de cinco anos e meio. Durante
esse período, 20 implantes foram perdidos e os autores observaram uma taxa
de sucesso de 96,1%. Todas as falhas ocorreram no primeiro ano de função e a
maioria delas (80%), logo nos primeiros seis meses. As falhas foram
relacionadas com a união osso-implante e com a perfuração da borda inferior da
mandíbula na qual ocorreu uma infecção secundária.
Revisão da Literatura
9
Schnitman et al. (1990) colocaram oito implantes na mandíbula,
cinco implantes na região intermentoniana e dois na região posterior ao nervo
mental. A finalidade desse estudo foi desenvolver um método para, no período
de cicatrização, evitar o desconforto e forças indesejáveis sobre as fixações
proporcionados por próteses removíveis e/ou totais. O resultado surpreendente
foi a perda de três fixações em 20 instaladas sob carga imediata. A conclusão
foi quanto à necessidade de mais estudos para essa alternativa de
procedimento com antecipação de carga.
Wöhrle et al. (1992) compararam a sobrevivência dos implantes
submetidos à CI, inseridos de acordo com o protocolo padrão, que
permaneceram submersos durante a reparação óssea. Foram instalados 53
implantes (Brånemark System®) em oito pacientes. Destes, 22 foram
submetidos à CI com a instalação de próteses provisórias, enquanto os outros
31 aguardaram reparação óssea sem qualquer carga por três a quatro meses.
Concluíram que não foram encontradas diferenças estatisticamente
significativas, quando comparados os índices de falhas dos implantes
submetidos à CI com os mantidos livres de carga.
Henry, Rosenberg (1994) relataram que a utilização de implantes de
fase única e com CI, para a reabilitação de mandíbulas edêntulas, pode
simplificar significativamente o tratamento e promover vantagens em relação
ao custo-benefício. Foram avaliados cinco pacientes, nos quais foram
instalados seis implantes Standard (Brånemark System®) que receberam
pilares protéticos de cinco e meio milímetros de comprimento no momento da
cirurgia. Após sete a dez dias, foram iniciados os procedimentos para
confecção de próteses fixas, com infra-estrutura em ouro sobre esses
implantes. A instalação das próteses ocorreu de sete a nove semanas após a
cirurgia. O acompanhamento foi realizado por um período de dois anos e os
resultados sugeriram um desempenho clínico favorável à técnica, quando
comparada ao método tradicional de dois estágios.
Salama et al. (1995) estudaram dois casos em que foram carregados
imediatamente implantes adicionais em maxila e mandíbula simultaneamente
com próteses transitórias. O protocolo de CI foi sugerido como um coadjuvante
Revisão da Literatura
10
confiável, por ser modalidade terapêutica que oferecia, aos pacientes com
indicação para implantes, acesso às restaurações fixas durante o período de
cicatrização das fixações.
Ericsson et al. (1996) realizaram um estudo experimental em cães,
comparando as características radiográficas e histológicas de implantes de
titânio submersos e não submersos. Concluíram que, nos procedimentos
cirúrgicos de um ou dois estágios, ocorre adaptação similar e ancoragem
óssea apropriada do implante, não influenciando nos resultados da
osseointegração. São necessários, entretanto, estudos adicionais para
assegurar a viabilidade em longo prazo do método de um estágio.
Schnitman et al. (1997) analisaram o comportamento de 63
implantes com 3,75 mm de diâmetro e diversos comprimentos em dez
pacientes totalmente desdentados após dez anos, comparando-se implantes
com CI e CC, onde 28 implantes receberam CI e 35 sob CC. Dez fixações
eram colocadas, ativando imediatamente três destes implantes com a seguinte
distribuição, um implante na região intermentoniana e dois na região posterior
ao nervo mental. Ao longo desse período, pode-se observar que houve mais
sucesso ao longo do tempo no sistema convencional. Pode-se perceber que as
quatro falhas ocorreram em maior número nos quatro primeiros meses e com
implantes com sete mm de comprimento na região distal. Não houve falhas
com os implantes submersos. Baseado nos resultados, os autores indicaram
para a mandíbula esse protocolo de CI que visava exclusivamente promover a
cicatrização dos implantes e sua eventual reabilitação protética definitiva.
Tarnow et al. (1997) estudaram dez pacientes totalmente
desdentados no período entre um e cinco anos. Seis fixações foram efetuadas
na maxila e quatro fixações na mandíbula, em um total de 107 implantes, onde
104 apresentaram osseointegração. A altura mínima era de dez mm, com, no
mínimo, dez implantes, sendo cinco em CI. A proposta desse estudo foi,
através de maior número de implantes, determinar maior sucesso na terapia de
CI. Uma falha ocorreu no implante convencional e duas falhas ocorreram na
CI. Concluiu-se que tanto em mandíbula como em maxila, o protocolo utilizado
era viável e aplicável clinicamente.
Revisão da Literatura
11
Chiapasco et al. (1997) avaliaram 226 pacientes, nos quais foram
colocados 904 implantes, sendo quatro na região anterior da mandíbula.
Imediatamente após a inserção desses implantes, foi encerada e
confeccionada uma barra de ouro para a união dos mesmos. Uma overdenture,
retida pela barra, foi instalada em seguida. Após o acompanhamento por um
período médio de seis anos, 24 implantes (3,1%) foram perdidos e três barras
(1,5%) falharam. Os resultados desse estudo foram similares aos obtidos em
casos de reparação óssea prolongada. O estudo foi realizado, porém, com um
tempo de tratamento menor e, por parte dos pacientes, com maior satisfação.
Balshi e Wolfinger (1997) estudaram dez pacientes submetidos a
implantes Branemark Nobel Biocare® na região da mandíbula. Quatro
implantes eram colocados em CI e cinco implantes ficavam submersos. Os
resultados indicaram maior número de falhas em pacientes portadores de
bruxismo e com aplicação da CI. Houve exclusão dos pacientes com
necessidade de reconstrução mandibular com altura mínima do implante de
sete mm. Os resultados mostraram sucesso de 80% em implantes submetidos
à CI e 100% em implantes submetidos à carga tardia ou após o período de
cicatrização. O osso tipo III submetido à CI teve o maior número de falhas de
implantes. Concluíram ser possível a aplicação de CI nesses implantes.
Smukler-Moncler et al. (1998) avaliaram o tempo de aplicação da
carga e micro-movimentos sobre a interface osso-implante. Diversos métodos
e protocolos de carga precoce foram analisados e categorizados de acordo
com o desenho do implante, tipo de reconstrução protética e pela sua
capacidade de introduzir uma magnitude distinta de movimento na interface. A
carga precoce por si não foi considerada como prejudicial à osseointegração.
Ficou evidenciado que apenas o movimento excessivo estava diretamente
ligado à formação do tecido fibroso, com um limite aceitável de micro-
movimentação, entre 50µm e 150µm. Movimentos maiores resultaram em
formação de tecido fibroso na interface osso-implante.
Piattelli et al. (1998), em estudos em macacos, analisaram o tecido
periférico a 48 implantes com superfície tratada com spray de plasma (grupo
experimental) e comparou com 24 implantes de superfície lisa (grupo controle),
Revisão da Literatura
12
ambos sob CI. Em análise histomorfométrica, notava-se a presença de maior
contato de osso cortical sobre os implantes de superfície tratada em relação à
superfície lisa. Sob essa análise, notou-se também maior presença de osso
cortical em implantes de superfície tratada em mandíbula que em maxila.
Grunder et al. (1999) realizaram trabalho prospectivo e multicêntrico,
onde foram fixados 264 implantes em 143 pacientes. Avaliaram a evolução de
um e três anos em regiões após exodontias quanto à quantidade e a
quantidade óssea, tipo, tamanho e posição das fixações. Observou-se que as
falhas ocorreram em maior número na maxila, particularmente na região distal.
Os implantes com tamanho de 7,5 mm de comprimento e sem tratamento da
superfície em contato com o osso também apresentaram mais falhas. O tipo de
osso III apareceu como o de maior quantidade de falhas. O fato que se
destacou foi à elevação dos índices de falha onde havia presença de doença
periodontal, com ou sem associação com cárie, fraturas radiculares e
inflamações periapicais. Os resultados observados foram ao encontro do que
já existia para o protocolo de CI.
Scortecci (1999) analisou, por 41 meses, 72 pacientes submetidos à
carga imediata na região de maxila com reabsorção moderada e severa num
total de 783 implantes em forma de disco com desenho em forma de disco. Em
seis meses obteve-se 98% de sucesso segundo critério de presença de
abscesso, dor, imagem que sugeria perda óssea. Concluiu-se que esse tipo de
implante favorecia a aplicação da CI.
Randow et al. (1999), em estudo clínico e radiográfico, compararam
o resultado da reabilitação oral em mandíbulas edêntulas através de próteses
fixas conectadas a implantes instalados em um estágio cirúrgico e carregados
imediatamente (grupo experimental) e em dois estágios cirúrgicos (grupo
controle). O grupo experimental incluiu seis mandíbulas edêntulas no total de
88 implantes, comparando-os a 30 implantes no grupo-controle em 11
pacientes. O acompanhamento foi de aproximadamente quatro meses.
Radiografias foram realizadas no momento das instalações das próteses e
após 18 meses. À análise radiográfica do grupo experimental durante os 18
meses, observou-se que a perda de osso foi de 0,4 mm em média. O valor
Revisão da Literatura
13
correspondente observado no controle era 0,8 mm. Durante os 18 meses do
período de observação, nenhuma fixação estava perdida em quaisquer dos
dois grupos examinados. Após 18 meses, todos os implantes estavam
osseointegrados. Demonstrou-se ser possível carregar imediatamente implante
dentais, baseado em 18 meses de período de observação.
Jaffin et al. (2000) relataram a utilização de implantes a cargas
mastigatórias em até 72 horas após o procedimento cirúrgico. Foram
selecionadas 23 mandíbulas e quatro maxilas, parcial ou totalmente
desdentadas, em pacientes que se recusavam a usar prótese total ou próteses
provisórias e que tinham conhecimento da possibilidade de colocação de carga
sobre os implantes logo após a sua instalação. Portanto, instalou-se uma
prótese provisória sobre os implantes, que foi mantida até o final do período de
osseointegração. Foi atingido um índice de sucesso cumulativo de 95%.
Krekmanov et al. (2000) investigaram uma técnica cirúrgica modificada
para a instalação de implantes na região posterior da mandíbula e da maxila. A
técnica visava transferir a conexão das próteses com os implantes, no sentido
distal, reduzindo o comprimento de cantlevers, sem que houvesse transposição
do nervo mandibular, para evitar enxertos ósseos no seio maxilar. Foram
avaliados 36 implantes mandibulares e 30 maxilares, instalados de forma
inclinada, com ângulo de inclinação variando entre 25 e 35 graus. Concluíram que
a inclinação dos implantes representa uma técnica alternativa ou complementar
às outras mencionadas na literatura por promover melhor suporte à prótese,
permitindo a utilização de implantes de maior comprimento com ancoragem em
osso de melhor qualidade e por evitar o uso de técnicas avançadas em alguns
casos. Após o período de acompanhamento dos implantes inclinados, 40 meses
na mandíbula e 53 meses na maxila, os índices de sucesso foram semelhantes
aos obtidos com implantes instalados com a técnica convencional.
Krekmanov (2000) descreveu uma técnica alternativa para a
instalação de implantes na região posterior das maxilas e mandíbulas. O método
consistiu na inclinação dos implantes, o que possibilita o uso de implantes
longos em áreas de carga mastigatória alta, fornece maiores opções na
reabilitação de pacientes com reabsorção severa dos arcos, além de ser uma
Revisão da Literatura
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técnica mais simples. Foram instalados 86 implantes na região posterior de
mandíbula e 75 em região posterior de maxilas reabsorvidas. Os implantes
foram acompanhados por um período de 12 a 123 meses após a instalação das
próteses. Os resultados mostraram que três implantes na maxila foram perdidos
no momento da conexão do pilar protético e um foi removido, 12 meses após a
instalação da prótese. Na mandíbula, nenhum implante foi perdido.
Horiuchi et al. (2000) submeteram 140 implantes (Brånemark
System®) instalados na mandíbula à CI com a instalação de prótese fixas
provisórias confeccionadas em resina termo-polimerizada e infra-estrutura de
cromo-cobalto, para proporcionar rigidez à prótese. Após um período de quatro
a seis meses, foram confeccionadas as próteses definitivas. Dos 140 implantes
instalados, 136 (97,2%) permaneceram estáveis durante o período de
acompanhamento de 8 a 24 meses. Todos os implantes que permaneceram
submersos e foram reabertos posteriormente apresentavam-se osseointegrados
Rocci et al. (2001) instalaram 97 implantes (MKIV, Brånemark
System®) na maxila e submeteram-nos à carga imediata com a instalação de
próteses parciais fixas (n = 25) e coroas unitárias (n = 27). Após um período de
avaliação de um ano, obtiveram uma taxa de sucesso cumulativa de 90,7% nos
implantes. Foram perdidos nove implantes em oito pacientes, que foram
posteriormente repostos com sucesso após um período de reparação submersa.
O índice de sucesso para os implantes unidos por meio de uma prótese parcial
fixa foi de 94,2%. Esse índice foi significativamente menor nos casos de reposição
unitária (81,4%). A média de reabsorção do osso marginal foi de 0,9 mm.
Brånemark et al. (2001) relataram os resultados preliminares de um
novo método para reabilitação imediata de mandíbulas (Brånemark Novum®
“Protocol of Jaw day teeth”). Essa técnica consiste da instalação de três
implantes na região anterior de mandíbula em posições pré-determinadas, com
o auxílio de guias e unidos por uma barra pré-fabricada. A técnica permite
eliminar os procedimentos de moldagem protética e a fundição da infra-
estrutura metálica. Foram instalados 150 implantes em 50 pacientes, que
foram acompanhados clinicamente e por radiografias, por um período de seis
meses a três anos. Os resultados apontaram um índice geral de sucesso de
98%, com reabsorção média do osso marginal de 0,2 mm por ano.
Revisão da Literatura
15
Maló et al. (2000) avaliaram a possibilidade de aplicar o
procedimento de CI por meio de próteses fixas parciais ou coroas unitárias em
regiões estéticas de mandíbula e maxila. Nesse estudo, foram avaliados 49
pacientes, que receberam 94 implantes. A prótese provisória, sem contatos
oclusais, foi instalada logo após a cirurgia e a prótese definitiva, após cinco
meses. Os resultados mostraram a falha de dois implantes em um paciente
antes dos seis meses e mais dois implantes no período de 6 a 12 meses em
outros dois pacientes, resultando numa taxa de sucesso de 96%. Esses
índices indicam a viabilidade da CI dos implantes. Todas as falhas ocorreram
em sítios de extração recente. Assim, recomenda-se cuidado para evitar a
instalação de implantes em regiões com processo inflamatório.
Hildebrand et al. (2001) demonstraram que a causa principal da falha
de implantes convencionais é a carga provocada pela prótese removível, que
imediatamente após a sua instalação gera micro-movimentação dos implantes
durante a fase de reparação. A decisão para a utilização de CI sobre os implantes
depende dos fatores clínicos do tecido ósseo. Nos casos de boa quantidade e
qualidade óssea, é possível a instalação de implantes e uma supra-estrutura em
uma sessão. Nesses casos, o índice de sobrevivência dos implantes carregados
imediatamente é semelhante aos obtidos para implantes submersos.
Ganeles et al. (2001) documentaram a aplicação de técnicas de
carga imediata para a reabilitação de mandíbulas desdentadas, comparando-
as com implantes instalados de acordo com o protocolo clássico. Foram
instalados 161 implantes e, imediatamente, as próteses fixas provisórias. Até o
momento da instalação das próteses definitivas, 99% dos implantes
submetidos à CI estavam integrados e 99,5% dos implantes submetidos ao
protocolo convencional estavam estáveis. Após a avaliação final, por um
período médio de 25 meses, não havia ocorrido mais falhas e o índice de
sucesso dos implantes foi de 99%. Os dados descritos indicam que a CI com
próteses fixas, utilizando técnicas cirúrgicas e protéticas apropriadas, pode ser
aplicável para a reabilitação de mandíbulas desdentadas.
Chow et al. (2001) propuseram um novo método para a realização
de CI em mandíbulas. Esse método consiste na colocação de quatro implantes
na região anterior da mandíbula e instalação, no mesmo dia, de uma prótese
Revisão da Literatura
16
fixa pré-fabricada unida aos implantes por meio de conexões provisórias
(Nobel Biocare AB, Suécia). Nesse estudo, feito em 12 pacientes, 48 implantes
foram acompanhados por um ano, com um índice de sucesso, tanto para os
implantes como para as próteses, de 100%.
Chaushu et al. (2001) compararam o sucesso de implantes
instalados em sítios de extração imediata e em sítios ósseos reparados e
submetidos à CI. Foram instalados 28 implantes em 26 pacientes, dos quais 19
eram em alvéolos frescos e nove em alvéolos reparados. Foram
confeccionadas coroas de resina, instaladas imediatamente após a cirurgia. Os
índices de sucesso foram de 82,4% para os implantes imediatos e 100% para
os implantes instalados em alvéolos reparados. Assim, a instalação de
implantes imediatamente após a extração dentária e a aplicação de CI é um
tratamento arriscado para o paciente, tendo em vista a possibilidade de falha
de aproximadamente 20%.
Chiapasco et al. (2001) compararam os resultados obtidos entre a CI
e a técnica convencional com sobredentaduras nas mandíbulas de dez
pacientes (grupo de teste) que receberam 40 implantes Branemark MKII
(quatro por paciente) colocados na região entre os foramens mentonianos. Dez
pacientes (grupo-controle) receberam o mesmo tipo e número de implantes na
mesma área, mas os implantes permaneceram submersos. Cada implante foi
avaliado após a hora de carregamento protético aos seis, 12 e 24 meses
depois da carga inicial com os seguintes parâmetros: índice de placa, índice de
sangramento, sondagem de bolsa e periotest®. Os resultados do CI e ligação
em U não pareceram ter qualquer efeito prejudicial em osseointegração,
encurtando a duração de tratamento.
Glauser et al. (2002) submeteram 27 implantes (16 na maxila e 11
na mandíbula) com superfície TiUnite (Brånemark System®), instalados em
osso tipo IV, à CI com a instalação de prótese provisórias pré-fabricadas no dia
da cirurgia. Os implantes foram acompanhados por 12 meses com exames
radiográficos e avaliados quanto à sua estabilidade por meio da análise da
freqüência de ressonância. Nenhum implante foi perdido, com um índice de
sucesso cumulativo de 100%. Os valores médios da freqüência de ressonância
encontrados foram altos no momento da cirurgia (71 ISQ), com acentuada
Revisão da Literatura
17
queda nos dois primeiros meses e, posteriormente, um acréscimo com o
passar do tempo. A reabsorção do osso ao redor do implante foi de um mm.
Concluíram que um protocolo de CI combinado com implantes de superfície
TiUnite ser um tratamento de sucesso em regiões de osso tipo IV.
Tuller (2002) estudou uma técnica alternativa de tratamento para
pacientes desdentados inferiores. Foram selecionados 14 pacientes, nos quais
foram instalados cinco implantes entre os foramens mentonianos.
Imediatamente após a cirurgia, foram iniciados os procedimentos para
confecção de uma prótese fixa com infra-estrutura metálica de cromo-cobalto,
cimentada sobre os cilindros de titânio a serem parafusados sobre os pilares
protéticos. Os pacientes foram avaliados por um período de quatro a seis
meses em exames clínicos, radiografias digitais e análise da freqüência de
ressonância. Após o período de acompanhamento, observou-se 100% de
sucesso para os implantes e para as próteses. Os valores do coeficiente de
estabilidade do implante (ISQ) estavam altos e, nas radiografias, houve
tendência da manutenção da arquitetura óssea ao redor dos implantes.
Fortin et al. (2002) propuseram um novo tipo de tratamento para
pacientes desdentados totais na maxila. Desenvolveram um protocolo
cirúrgico-protético que aperfeiçoava o suporte do lábio, melhorava a fonética e
fornecia substancial ancoragem do implante sem a necessidade de enxerto
ósseo. Essa ancoragem foi atingida por inclinação dos implantes distais para a
mesial. Após cinco anos de acompanhamento de 45 casos consecutivos (245
implantes) o índice cumulativo de sucesso foi de 97% para os implantes e
100% para as próteses. Tal técnica pode reduzir a necessidade de enxerto,
permitindo a colocação de implantes mais longos, com melhora da ancoragem
no osso e no suporte da prótese.
Aparício et al. (2002) compararam clinicamente, por um período
médio de 59 meses, 96 implantes instalados com algum grau de inclinação
(maior que 150) e 199 implantes axiais instalados em maxilas severamente
reabsorvidas. Não observaram diferenças entre os implantes inclinados e
axiais no que se refere à obtenção e manutenção da osseointegração (98,9% -
95,8%), estabilidade do nível ósseo e complicações com os componentes
protéticos. Concluíram que as maxilas severamente reabsorvidas podem ser
Revisão da Literatura
18
tratadas com a técnica de inclinar implantes, que claramente evita o
procedimento de enxerto ósseo, além de ser similar ao protocolo convencional
e de mesma previsibilidade.
O propósito do estudo de Hruska et al. (2002) foi avaliar quatro tipos
de fixações rígidas para implantes com CI. Todos os implantes estudados
foram imobilizados durante o processo de cicatrização. Morfologia da face, tipo
de oclusão, tamanho e função da língua, densidade de osso, número e
tamanho dos implantes pareceram ter influência nos resultados. Só os
implantes que satisfizeram a retenção primária eram imediatamente
carregados em um total de 53 fixações na maxila e 309 arcos na mandíbula,
com total de 1.301 implantes colocados. Os implantes sob CI e fixação rígida
com metal obtiveram melhores resultados.
Romeo et al.(2002), em estudo prospectivo, comparam os resultados
da CI e tardia de overdentures em região de mandíbula depois de um a dois
anos de acompanhamento. Vinte pacientes em dois grupos que receberam
quatro implantes ITI® na área entre os forâmens mentonianos na mandíbula. O
procedimento de CI em dois dias depois da cirurgia em implantes que eram
rigidamente conectados com barra de ouro em U para uma overdentures
(grupo-teste). Agruparam-se dois pacientes que receberam, na mesma área, o
mesmo tipo e número de implantes, permanecendo em cicatrização de acordo
com o protocolo adotado e, após três a quatro meses, foram carregados
(grupo-controle). Os pacientes foram acompanhados por dois anos em
avaliações clínicas e radiográficas. Só um implante, do grupo-controle, dos 40
implantes, falhou. Além disso, esse método encurtou o período de tratamento
havendo, assim, satisfação dos pacientes.
Bocklage (2002) relatou caso clínico onde reabilitou maxila e
mandíbula completamente com próteses fixas cimentadas. No conceito desse
tratamento, são colocados na mandíbula implantes suficientes para receber
restaurações fixas imediatas (dois a três dias depois da cirurgia). Depois de um
tempo de cicatrização de 40 a 60 dias, as próteses transitórias de metal e
resina eram trocadas para metal e porcelana definitiva. Essas reabilitações
mostraram resultados de melhora na função, fonação e estética do que quando
com próteses removíveis.
Revisão da Literatura
19
Ibañez et.al. (2002) avaliaram retrospectivamente 41 pacientes em
quem foram instalados 343 implantes ITI em CI. Analisaram-se 23 mandíbulas
e 26 maxilas carregadas em até 48 horas com próteses provisórias. Após seis
meses, foram colocadas próteses definitivas. Houve acompanhamento clínico e
radiográfico de 12 a 74 meses e de freqüência de ressonância por doze
meses. O sucesso acumulado foi de 99,42% . As duas perdas ocorreram em
osso tipo II apesar de o maior número de implantes ocorrerem em osso tipo III,
onde esses pacientes não tinham parafunção e não eram fumantes.
Andersen et al. (2002) avaliaram a taxa de sucesso de um único
implante na maxila imediatamente carregado com implantes de marca ITI®
para tratamento de superfície em plasma sólido. Oito implantes eram
imediatamente carregados em oito pacientes diferentes e acompanhados
durante cinco anos. Foram conectadas restaurações temporárias de resina
acrílica depois de uma semana. Essas restaurações foram ajustadas para
evitar qualquer função oclusal direta. Depois de seis meses, as coroas
provisórias foram substituídas por coroas cerâmicas definitivas. Foi realizado
acompanhamento regular durante o período de investigação. Nenhum implante
foi perdido e o nível de osso marginal dos oito implantes aumentou em 0,53
mm em comparação ao exame final.
Vanden Bogaerde et al. (2003) instalaram 124 implantes em 31
pacientes em áreas edêntulas na maxila e na região posterior da mandíbula.
Os implantes foram submetidos à CI pela instalação de próteses fixas
parafusadas, com plataformas oclusais pequenas, cúspides rasas e contato
oclusal leve. Após 18 meses de acompanhamento clínico, quatro implantes
(3,2%) foram perdidos e a taxa de sucesso alcançada foi de 96,8% para
implantes de superfície lisa, instalados em regiões de qualidade óssea ruim.
Lanza (2003) avaliou, por meio do método de elementos finitos, a
incidência de carga em implantes inclinados (anguladas em 35º) instalados
bilateralmente, paralelos à parede anterior do seio maxilar e conectados por
uma barra rígida a dois implantes anteriores. Concluíram que: as cargas
verticais e horizontais geraram maiores tensões nos componentes protéticos
próximos aos locais de aplicação de carga; as cargas látero-horizontais
Revisão da Literatura
20
(desoclusão) geraram maiores tensões nos componentes protéticos do lado
oposto ao local de aplicação da carga, em todas as condições de
carregamento; as tensões de tração e compressão concentraram-se na
plataforma de fixação, em volta do osso cortical; a presença de lâmina dura
reduziu as tensões de tração e compressão pela maior rigidez do modelo; na
ausência da extensão distal a deformação da barra foi três vezes menor do
que na sua presença sob carga vertical.
Vasconcelos et al. (2003) descreveram a utilização de implantes
inclinados no sentido póstero-anterior da maxila para realização do
procedimento de CI. Concluíram que esta técnica propicia o emprego de
implantes de maior comprimento e ancoragem em osso mais denso, maior
estabilidade inicial e a resolução rápida de casos onde estaria indicado
procedimento de enxerto ósseo em seio maxilar.
Aparício et al. (2003) discutiram consenso sobre os termos CI, carga
precoce e fatores que envolvem esses procedimentos. Assim, CI foi definida
como procedimento em que a prótese é instalada no mesmo dia dos implantes;
carga precoce, procedimento em que a prótese é instalada num segundo
procedimento, antes do período convencional de três a seis meses; e CC,
procedimento em que a prótese é instalada em um segundo tempo após o
período convencional de reparação (três a seis meses).
Engstrand et al. (2003) avaliaram 95 pacientes com mandíbulas
desdentadas que foram tratados de acordo com o protocolo de carga imediata,
Brånemark Novum. Esses pacientes foram acompanhados por um período de
um a cinco anos (média de 2,5 anos) e os resultados mostraram que, em 13
pacientes, 18 (6,3%) dos 285 implantes falharam. A taxa cumulativa de
sucesso para as próteses foi de 99% e a perda óssea ao redor dos implantes
foi de 0,73 mm no primeiro ano, 0,16 mm no segundo ano e 0,3 mm nos anos
subseqüentes. Ao comparar os resultados em relação à estabilidade da
prótese, o Conceito Novum é um tratamento que proporciona índices de
sucesso semelhantes aos do tratamento tradicional de dois estágios.
Chee, Jivraj (2003) compararam a eficiência do procedimento de CI
com o protocolo tradicional, na reabilitação de pacientes com mandíbulas
Revisão da Literatura
21
desdentadas. Para isso, foram selecionados 14 pacientes que foram divididos
em dois grupos. Os pacientes do grupo I foram tratados segundo o protocolo
tradicional, ou seja, os implantes eram instalados e deixados submersos para
reparação óssea durante três a quatro meses. Nesse período, o paciente
usava uma prótese total que era freqüentemente preenchida com material
macio. Os pacientes do grupo II tiveram seus implantes submetidos à CI com a
instalação de uma prótese fixa provisória no dia da cirurgia. Durante o período
de reparação (três a quatro meses), todos os pacientes foram avaliados. Os
resultados mostraram que nenhum implante foi perdido em ambos os grupos.
Misch, Wang (2003) estudaram prospectivamente 31 arcos que
receberam restaurações de carga imediata em 30 pacientes e apoiados por
244 implantes. A CI poderia ser boa alternativa, mas a técnica tradicional com
dois tempos cirúrgicos às vezes é mais prudente em alguns casos. O tipo de
osso mais suave pode ser dez vezes mais fraco que os tipos mais densos.
Como conseqüência, o fracasso de implantes é mais alto e a perda óssea
maior parece provável. O aumento da área de superfície de contato de osso
com implante e forças controladas aplicadas sobre as próteses aumentam a
sobrevivência dos implantes.
Olsson et al. (2003) selecionaram dez pacientes com maxilas
desdentadas e instalaram 61 implantes com superfície tratada com óxido de
titânio. Esses implantes foram colocados em CI por meio da instalação de uma
prótese fixa provisória aparafusada, um a nove dias após a cirurgia. A análise
da freqüência de ressonância para a avaliação da estabilidade dos implantes
foi realizada em oito pacientes no momento da instalação dos mesmos e em
cinco pacientes no momento da instalação da prótese definitiva. Os pacientes
foram acompanhados por um ano com exames clínicos e radiográficos. Os
autores obtiveram um índice de sucesso dos implantes de 93,4%, com a perda
de quatro (6,6%) em um paciente, após dez dias de função, em decorrência de
infecção. Os valores da análise da freqüência de ressonância mostraram um
aumento ao longo do tempo.
Lorenzoni et al. (2003) compararam implantes com e sem CI. Os
resultados foram baseados na estabilidade clínica e nas mudanças de nível de
Revisão da Literatura
22
osso desde a colocação do implante até a conexão de apoio, seis meses
depois da inserção. Foram estudados 43 implantes em protocolo de CI. O nível
ósseo foi medido e registrado e comparadas CI e CC sob critérios clínicos,
periotest® e nível de osso marginal. Não houve diferença para os parâmetros
medidos entre implantes com e sem CI.
Kronstrom et al. (2003) estudaram 68 implantes cônicos Branemark
em 18 pacientes por 12 meses. Como resultado, um dos 17 pacientes perdeu
suas próteses em função da falha dos implantes. Houve perda do osso
marginal de 0,24% mm em média, com 93% de sobrevivência.
Calandriello et al. (2003) avaliaram implantes com plataforma ampla
e CI no sistema Branemarck TiUnite®, suportando coroas de molares únicos na
mandíbula inferior. O estudo arrolou 44 pacientes, com 50 implantes, em três
consultórios particulares. A conclusão foi positiva para o uso de implantes de
plataforma ampla em CI na região posterior da mandíbula. Houve
acompanhamento de seis meses e não houve perda de implantes.
O objetivo do estudo multicêntrico prospectivo de Raghoebar et al.
(2003) foi avaliar a sobrevivência dos implantes e as condições ao redor do
implante em CI e em carga antecipada. Foram analisados 170 implantes em 40
pacientes com edentulismo mandibular, carregados funcionalmente em seis
semanas com 30 sobredentaduras e dez próteses fixas. O período total de
acompanhamento foi de três anos. A taxa de sobrevivência dos implantes foi
de 93%. Os tecidos ao redor do implante estavam em condições saudáveis e o
osso marginal teve reabsorção média de 0,41 mm.
Becker et al. (2003) avaliaram a colocação de quatro a seis
implantes na mandíbula desdentada através de prótese reforçada, porém, sem
metal. Os implantes foram carregados funcionalmente em cinco dias. Foram
avaliados 92 implantes de titânio com superfícies lisas. Vinte pacientes com um
total de 90 implantes foram acompanhados entre zero e um ano, 14 de um e
dois anos, sete de dois e três anos e dois entre três e quatro anos. Seis
implantes permaneceram submersos. A taxa de sucesso foi de 96,3% de
sucesso cumulativo e 100% de sucesso nas próteses instaladas.
Revisão da Literatura
23
Testori et al. (2003) relatam dados preliminares de estudo clínico de
prótese sobre implantes aparafusados em arcadas totalmente edêntulas,
carregados imediatamente com extensões distais apoiada pela colocação de
implante Osteotite® em mandíbula desdentada. Quinze pacientes receberam
103 implantes sem que houvesse perda de implante ou qualquer complicação
nas próteses.
Maló et al. (2003) instalaram 116 implantes de superfície lisa (74 na
maxila e 42 na mandíbula) em regiões estéticas de 76 pacientes. Os implantes
foram submetidos à CI com a instalação de coroas unitárias provisórias (n =
63) e próteses fixas provisórias (n = 24) confeccionadas em resina. Após seis
meses de tratamento, as coroas provisórias foram substituídas por próteses
definitivas. Sessenta e sete pacientes foram acompanhados por um ano, com
uma taxa de sucesso cumulativa de 95,7% para todos os implantes (93,7%
para os implantes unitários e 98,1% para os implantes unidos pelas próteses).
Foram perdidos cinco implantes (três na maxila e dois na mandíbula) e
nenhum deles foi instalado em alvéolo fresco. A perda óssea marginal no
período de avaliação foi de 1,2 mm.
Rocci et al. (2003) submeteram à CI 97 implantes (MKIV, Brånemark
System®) instalados por meio de cirurgias sem retalhos em posições pré-
determinadas na maxila. Foram instaladas 25 próteses parciais e 27 coroas
unitárias pré-fabricadas em resina no dia da cirurgia. As radiografias de
controle foram realizadas no pós-operatório imediato e após um, dois e três
anos de acompanhamento. No final do período de avaliação foi observada uma
taxa de sucesso cumulativa de 91% para todos os implantes e 94% para os
implantes unidos pela prótese. O índice médio de reabsorção do osso marginal
foi de 1 mm no primeiro ano, 0,4 mm no segundo e 0,1 mm no terceiro. O
índice de insucesso foi significativamente maior nos pacientes com
reabilitações unitárias em osso de baixa qualidade e em tabagistas.
O propósito do estudo de Misch e Degidi (2003) foi elucidar a
resposta do tecido ósseo frente à técnica de CI. Número de implantes,
densidade do osso, tempo de colocação da prótese ou de sua remoção e
hábitos dos pacientes eram considerados parâmetros que poderiam influenciar
Revisão da Literatura
24
no resultado da carga imediata. A remodelação óssea ao redor do implante
acontece pelo trauma gerado (resposta curativa) pela osteotomia e as tensões
na interface osso-implante (reatividade óssea). Dois fenômenos acontecem ao
mesmo tempo na técnica clássica, a osseocondução e a remodelação óssea.
Uma prótese transitória foi entregue no dia da cirurgia ou dentro de duas
semanas para 30 pacientes. Um total de 244 implantes foi usado para apoiar
estas reabilitações para uma média de 7,8 implantes por prótese. Foram
colocadas as 108 fixações na maxila. Depois de quatro a sete meses, foram
fabricadas as próteses finais e estas, avaliadas após um e cinco anos. Houve
perda ao redor do implante de 0,7 mm no primeiro ano e 0,07 mm nos anos
seguintes. Não houve perda de implantes e de prótese. O número, o desenho e
a superfície dos implantes são fatores de bom resultado.
Balshi e Wolfinger (2003) demonstraram um protocolo de tratamento
eficiente baseado em carregamento imediato para a maxila e a mandíbula,
inclusive em locais de extração imediata com baixa qualidade e quantidade de
osso . Foram extraídos os dentes inferiores anteriores remanescentes e
instalados 18 implantes Nobel Biocare Branemark®, incluindo duas fixações
zigomáticas e dois implantes na região pterigóidea instalados em ambos os
arcos com próteses definitivas aparafusadas em um dia, desenvolvido pelos
autores nove anos antes. Um, dos 18 implantes imediatamente carregados
falhou quanto à osteointegração. Os autores concluíram que, quando são
selecionados casos apropriados, os dentes em um protocolo de um dia
oferecem para os pacientes várias vantagens significantes, incluindo tempo de
tratamento, além de melhora quase instantânea em fonética e função de
mastigatória, estética e auto estima paciente.
Romanos (2004) apresentou conceitos cirúrgicos e protéticos para a
CI com o objetivo de sucesso em longo prazo. O autor determinou ser
condição fundamental para a CI a estabilidade primária adequada e citou que
devem ser colocados, segundo outros autores, no mínimo, quatro implantes.
Entretanto, em sua opinião, devem ser colocados seis implantes e, depois da
cirurgia, os implantes deverão ser unidos rigidamente com reabilitação fixa
provisória ou definitiva. Usando vários implantes com estabilidade primária, é
possível reabilitar mandíbulas edêntulas, independente da situação clínica.
Revisão da Literatura
25
Esse conceito pode ser usado na região dorsal da mandíbula, utilizando três
implantes unidos com coroas provisórias e carregados imediatamente. Os
aspectos biomecânicos, o desenho dos implantes e a superfície parecem ser
de grande importância para o sucesso em longo prazo.
Segundo Chipiasco (2004), as publicações sobre CI relacionadas à
maxila são de qualidade metodológica insuficiente (insuficiente seguimento,
tamanho de amostra inadequado, ausência de randomização, falta critério de
inclusão, exclusão e de sucesso bem definido). Seu objetivo foi revisar a
literatura para avaliar a confiabilidade de carregar prematuramente ou
imediatamente implantes colocados em edêntulos de mandíbula e maxila com
reabilitações por sobredentaduras ou próteses fixas. A conclusão foi de que os
artigos sugerem mais segurança de resultados em longo prazo para
sobredentaduras do que em próteses fixa nas maxilas. Apesar dos bons
resultados promissores, ainda não são um procedimento rotineiro.
Payne et al. (2004) implantaram três fixações na maxila e
construíram sobredentaduras com dois implantes na mandíbula oposta. Menos
implantes, cirurgia simples e períodos curativos pequenos podem aumentar a
aceitação dos pacientes desse conceito de tratamento. O propósito foi
determinar o sucesso dos implantes depois de carregar três implantes de
estreito diâmetro com overdenture colocados em maxilas, usando uma fase
cirúrgica, comparando com a mesma reabilitação após 12 semanas para o
período de cicatrização e overdenture com dois implantes na mandíbula
oposta. Foram alocados quarenta participantes com edentulismo e overdenture
com dois implantes na mandíbula e dois grupos com sistemas de implantes
semelhantes. Cada grupo teve três implantes de estreito diâmetro colocados
em maxilas de edêntulos em uma fase cirúrgica. Foram executadas
radiografias intra-orais unificadas e testes de estabilidade de implantes
consecutivamente à cirurgia, a 12 semanas (anterior a carga) e a 64 semanas
(depois de um ano de carregamento com overdentures de maxila). Foram
colocados 117 implantes em 39 participantes. Depois de um ano de carga, 15
implantes falharam em 11 pacientes. Dados da perda óssea marginal e análise
de freqüência de ressonância (Ostell®) não mostraram nenhuma alteração
significante entre as fixações. A perda de osso marginal média era 1,3 mm
Revisão da Literatura
26
para 12 semanas e 0,32 mm entre 12 e 64 semanas após o carregamento. A
taxa de sucesso global para todos os implantes combinados era 81% e a taxa
de sobrevivência cumulativa era 84,61%.
O'Brien et al. (2004) avaliaram retrospectivamente, em um período de
seis anos, o sucesso clínico e a resposta da crista óssea de um sistema de
implante dental com a análise de distribuição de cargas. Em um total de 386
protótipos cobertos com hydroxiapatita e 234 comercialmente friccionados,
foram colocados implantes de hexágono externo em osso sem enxertia, como
também várias regiões de maxilas enxertadas com 36% dos implantes
posteriores imediatamente carregado. Protótipos atingiram 96,6% de
sobrevivência em um período de três anos. Os implantes friccionados mostraram
taxa de sobrevivência de 95%. Não houve nenhuma mudança significante em
crista óssea depois dos primeiros 12 meses após carregamento protético.
Cunha et al. (2004) compararam implantes Branemark Nobel Biocare®
tipo standart e TiUnite quanto à estabilidade primária. A análise estatística
mostrou valores mais altos por implante em relação ao torque de colocação e os
valores de freqüência de ressonância. Demonstrou-se que a estabilidade é alta
para os implantes padrão. Valores de resistência de torque eram mais altos para
os implantes padrão que para os implante TiUnite. O desenho dos implantes
pareceu influenciar na estabilidade primária e torque de colocação.
Gallucci et al. (2004) descreveram uma técnica de CI no tratamento
de arcos de edêntulos com restaurações provisórias parafuso-retido. No mesmo
dia, todos os pacientes receberam uniões rígidas nos provisórios parafusos-
retidos. Foram colocados 78 implantes em 11 arcos de edêntulos. Não foram
carregados dois implantes imediatamente por causa de estabilidade primária
inadequada. Seguindo um período de 14 meses de acompanhamento, dois
implantes de oito mm foram perdidos em cinco semanas de carga funcional,
resultando em uma taxa de sobrevivência de 97,4%. Todos os implantes foram
avaliados através de análise de freqüência de ressonância após quatro meses
de carga funcional, onde a média de estabilidade do implante foi de 60 ISQ para
implantes em maxila e 65 para implantes na mandíbula.
Revisão da Literatura
27
Fischer e Stenberg (2004) estudaram de forma randomizada e
prospectiva a segurança, viabilidade e confiabilidade do carregamento precoce
de implantes em maxilas edêntulas. Vinte e quatro pacientes completamente
edêntulos na maxila foram randomizados em um grupo teste (n = 16) e um
grupo de controle (n = 8). Todos receberam cinco ou seis implantes de titânio.
Estes foram carregados com próteses depois de nove a 18 dias no grupo de
teste e 2,5 a 5,1 meses no grupo de controle. Radiografias periapicais foram
efetuadas e foram feitas avaliações depois de seis e de 12 meses. A taxa de
sobrevivência de implante um ano após a colocação da prótese era de 100%.
Nikellis et al. (2004) tiveram o propósito de determinar a viabilidade
de usar a estabilidade primária como um quesito de sucesso em pacientes
cujos implantes foram imediatamente carregados. O estudo incluiu 40
pacientes, nos quais foram colocados, no total, 190 implantes, sendo 102 em
maxila e 88 em mandíbula. Todos foram carregados em 72 horas. Dezesseis
pacientes eram completamente edêntulos na mandíbula e/ou na maxila. Os 24
restantes eram edêntulos parciais e receberam reabilitações através de
próteses fixas ou restaurações de único implante. Não houve complicação
cirúrgica. Depois de um a dois anos, tinham sobrevivido todos os 190
implantes e foram considerados com 100% de sucesso por teste de mobilidade
e de radiografias, comprovando a osseointegração. Em quatro pacientes,
houve fratura da prótese provisória no período de cicatrização. Tortamano et al. (2004) tentaram estabelecer critérios de qualidade
óssea e estabilidade primária dos implantes osseointegrados para determinar
quando estes poderiam ser carregados imediatamente após a cirurgia. Os
resultados levaram a concluir que dois implantes de bom comprimento (10 mm)
unidos entre si e instalados em osso de boa qualidade podiam ser carregados
imediatamente, caso apresentassem estabilidade inicial igual ou perto de zero,
medidos com Periotest®.
Constantino et al. (2004) discutiram as variáveis envolvidas na
obtenção da estabilidade primária, propondo um protocolo de compressão do
tecido ósseo no momento da instalação cirúrgica em níveis próximos a 80 N e
a utilização de implantes de formato cônico. Os parâmetros de estabilidade
Revisão da Literatura
28
primária ideal, no entanto, não foram cientificamente descritos, representando
uma etapa da técnica que dependia essencialmente da sensibilidade e bom
senso do implantodontista. Essa estabilidade inicial é muito importante para a
técnica de carga imediata, já que o implante tem que permanecer imóvel no
osso mesmo frente a cargas mastigatórias.
Schwartz-Arad e Levin (2004) estudaram implantes na região anterior
após exodontia traumática. Foram revisados arquivos de 53 pacientes saudáveis
que informaram trauma dental anterior. Todos os pacientes inseriram um
implante dental na maxila anterior por causa de perda de dente depois de
trauma. Procedimento de aumento (enxerto ou regeneração óssea guiada) foi
executado em 43 pacientes (81,1%) e 2 pacientes (3,8%) tinham extrusão
ortodôntica anterior para extração de dente e implantação. Foram colocados
implantes imediatamente em 25 pacientes (47,2%) e 4(7,5%) foram efetuados
carregamentos imediatos na hora de implantação. Complicações e incidentes
pós-operatórios (fístula, inflamação, inchando hematoma etc.) foram observados
em 24 pacientes (45,3%). Não havia diferença em taxas de complicação e
incidentes pós-operatórias. Foram achadas complicações na fase protética em
sete pacientes (13,2%), sendo seis fístulas e um fracasso de implante. Esse
estudo reafirmou a necessidade de diagnóstico criterioso de dentes e osso
alveolar depois de um dano traumático. As complicações aconteceram em maior
número em pacientes com presença de foco, inflamação e/ou lesão. Um plano
de tratamento é necessário para cada paciente.
Bergkvist et al. (2005) avaliaram a taxa de sobrevivência de
implantes ITI® imediatamente carregados em maxilas de edêntulas, depois de
oito meses em função. Vinte e oito pacientes (idade média de 63 anos) com
maxilas edêntulas com seis implantes e uma prótese provisória fixa
aparafusada dentro de 24 horas depois de cirurgia foram estudados. Depois 15
semanas, o paciente recebeu uma prótese definitiva aparafusada, num total de
168 implantes colocados. Os parâmetros clínicos foram registrados após um
mês da aplicação da carga com as próteses fixas e depois de oito meses da
colocação de implantes. O nível de osso marginal após a colocação do
implantes era 1,6 mm em média, usando como referência a região cervical do
Revisão da Literatura
29
implante. O nível de osso marginal após oito meses era de 3,2 mm, em média.
Três implantes falharam durante o período de cicatrização. Os resultados
desse estudo eram bastante promissores para o sucesso da CI em maxila,
desde que esta tivesse fixação rígida entre os implantes.
Degidi et al. (2005) estabeleceram a CI como uma técnica cirúrgico-
protética nova que podia ser usada extensivamente em implantodontia. Os
resultados após cinco anos de seguimento foram de 98%. Todos os fracassos
aconteceram dentro de seis meses após a carga. A CI foi considerada
confiável; contudo, implantes com maior diâmetro são considerados como um
fator de risco para a osseointegração e para a reabilitação sobre implantes
osseointegrados.
Balshi et al. (2005) investigaram clinicamente 55 pacientes
submetidos à CI de implante dentais Branemark Nobel Biocare® em maxilas. O
propósito era sugerir um protocolo confiável baseado em evidências para a
reabilitação funcional imediata por implantes em maxilas. Em média, dez
implantes foram instalados por paciente em um total de 552, onde 522 foram
carregados imediatamente com próteses fixas acrílicas aparafusadas na hora de
cirurgia. Aproximadamente quatro a seis meses depois, os 30 implantes
submersos eram descobertos e uma prótese com reforço de metal era entregue
a cada paciente. Os implantes imediatamente carregados tiveram taxa de
sobrevivência cumulativa de 99%. A taxa de sobrevivência das próteses foi de
100%. Os resultados foram altamente positivos para este protocolo.
Jungner et al. (2005) compararam dois tipos de implantes com
desenho semelhante, mas com tratamentos de superfícies diferentes,
analisando o fracasso dos implantes. No total de 136 pacientes tratados com
implante Nobel Biocare®, foram colocados 394 implantes, divididos assim: 199
implantes com superfície de oxidado de titânio (Nobel Biocare® TiUnite) e 195
com superfície tratada de titânio (Nobel Biocare® Mark III). Sessenta e três
pacientes sofreram protocolo de uma fase cirúrgica, dos quais 24 em carga
funcional precoce. Os 73 pacientes restantes foram tratados em duas fases
cirúrgicas ou protocolo convencional. Todos os pacientes foram acompanhados
no mínimo por cinco meses após a função dos implantes. Sete implantes
Revisão da Literatura
30
estavam perdidos em cinco pacientes, seis em maxila e um na mandíbula.
Todos os implantes que falharam eram implantes Mark III inseridos segundo o
protocolo tradicional de dois tempos cirúrgicos. A taxa de sucesso de implantes
foi de 98,2% no grupo de total e 100% de sucesso em implantes com
superfície oxidada.
Tsirlis (2005) avaliou os métodos disponíveis para a reabilitação estética
da maxila anterior que usam um implante imediatamente carregado. Nenhum
fracasso de implante foi registrado e os procedimentos terapêuticos foram
considerados prósperos em todos os casos, sem perda ao redor do implante em
análise radiográfica. Em casos em que técnicas de regeneração óssea guiada eram
aplicadas, os resultados foram considerados muito bons e os resultados estéticos
foram julgados mais satisfatórios que o esperado. O procedimento teve êxito em
todos os casos em termos de osseointegração e estética.
Degidi e Piattelli (2005), em investigações experimentais e clínicas,
acharam que implantes imediatamente carregados. obtiveram níveis
satisfatórios de osseointegração com porcentagens de sucesso altas. O objetivo
deste estudo foi analisar o sucesso, em sete anos de seguimento clínico de
radiográfico, 93 implantes dentais imediatamente carregados. Nenhum fracasso
foi observado nos seis anos seguintes e todos os outros implantes integraram
sob o ponto de vista clínico e radiográfico. A taxa de sucesso cumulativa em
sete anos foi de 93,5% e a taxa de sobrevivência de próteses foi de 98,5%. A
perda de osso marginal foi de 0,6 mm no primeiro ano e 1,1 mm em sete anos
de avaliação. Constatou-se que houve maior falha de osso de pior qualidade. Os
resultados clínicos e radiográficos demonstraram que esses implantes
imediatamente carregados permaneceram osseointegrados por um período
longo. Os resultados apontaram para a viabilidade de usar a técnica de CI em
casos selecionados.
Nkenke et al. (2005) propuseram avaliar a estabilidade e a taxa de
fracasso de implantes dentais colocados em maxilas parcialmente edêntulas
de porcos. Três meses depois da remoção do dente, foram colocados
implantes em nove porcos. O número de fracassos de implantes revelou não
haver nenhuma diferença pertinente entre carregamento funcional imediato e
Revisão da Literatura
31
prematuro para qualquer uma das duas técnicas. A estabilidade do implantes
diminuiu no período de um a três meses da cicatrização para ambas as
técnicas de colocação e aumentou depois de um período de quatro meses.
Aalam et al. (2005) estudaram a reabilitação funcional de 16
mandíbulas de edêntulas com CI por próteses aparafusadas em 16 pacientes
entre 47 e 84 anos que receberam 90 implantes Branemark Mk III.
A estabilidade e a radiografia dos implantes foram avaliadas na hora de
cirurgia, aos três meses, um ano e aos três anos. O sucesso é atribuído ao
comprimento dos implantes e à qualidade óssea: trinta e nove (43,3%)
implantes dentais colocados tinham 15 mm estavam e setenta e sete (85,5%)
dos implantes dentais foram colocados em osso de alta densidade.
Cooper et al. (2005) consideraram que carregar imediatamente
maxilas edêntulas era possível quando o osso fosse suficiente para dar
estabilidade primária onde os implantes estivessem em posições
correspondentes para a prótese ideal. Planejou-se a colocação de implantes
com instalação de provisório imediatamente após a instalação das fixações e
reabilitação final melhor integrada por um processo em que se usava a prótese
provisória imediata com guia cirúrgico e restaurador.
Gallucci. et al. (2005) propuseram técnica de CI com reabilitações
provisórias com técnica adequada à osseointegração e seus pré-requisitos.
Foram colocados seis a 10 implantes ITI por arco em 8 pacientes com um ou
dois arcos desdentados, totalizando 82 implantes em 11 arcos edêntulos;
contudo, dois implantes não foram colocados sob carga, por não estarem com
boa ancoragem primária. Os provisórios eram retirados após duas semanas
(período de cicatrização). Após 20 meses de acompanhamento, constatou-se a
perda de dois implantes, com 97,4 % de sucesso acumulado.
Casuística e Método
33
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
UNIMES, sob o número 022/2006 (Anexo 2). Todos os pacientes foram
esclarecidos sobre os objetivos deste estudo e tiveram liberdade de recusar a
sua participação, sem nenhum prejuízo no atendimento. Todos assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 3). O pesquisador manteve
o anonimato de todos os pacientes.
Para a realização deste trabalho, foram investigados prontuários de
68 pacientes, atendidos no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2005.
Todos os pacientes incluídos neste estudo foram classificados como
tendo estado físicas ASA I ou ASA II, de acordo com a classificação da
American Society of Anesthesiologists (Anexo1), ou seja, pacientes com saúde
normal, sem doença sistêmica e nenhuma limitação funcional – ASA I ou
pacientes com doença sistêmica leve – ASA II (Edward e Morgan, 1992).
3.1 Casuística
3.1.1 Critérios de inclusão
Foram considerados os seguintes critérios de inclusão:
1) Paciente com saúde geral boa, ou seja, classificado como ASA I
ou ASA II (Anexo I) e com 18 anos ou mais de idade;
2) Pacientes que sofreram intervenção cirúrgica para a colocação de
implantes na pré-maxila (bateria labial anterior-superior e região de pré-molares).
3) Os pacientes submetidos a CI tinham que ter implantes com
ancoragem primária, ou seja, travamento de 40N dados pelo aparelho Osteocare®.
3.1.2 Critérios de exclusão
1) Os pacientes tinham que não tinham espessura óssea suficiente
para se colocar implantes com diâmetro mínimo de 3,75 mm e altura mínima
de 7,0 mm. Nos casos de implantes sem incisão, a faixa mínima de gengiva
queratinizada era de sete mm para vestibular, considerando o rebordo alveolar
como referência.
Casuística e Método
34
3.1.3 Características do paciente
Foram consideradas variáveis de estudo:
Idade, em anos, no dia da colocação dos implantes; gêneros:
feminino ou masculino; tabagismo: os pacientes foram classificados em
tabagistas ou não, sem considerar-se a quantidade consumida; paciente com
histórico prévio de diabetes mellitus, classificados como presença de diabetes
sim ou não; condição oral inicial: os pacientes foram classificados em:
desdentado total superior e inferior; e outros, incluindo desdentado parcial
superior e total inferior, desdentado total superior e parcial inferior, desdentado
parcial superior e superior. Esta classificação foi assim efetuada para que se
pudesse analisar o antagonista influenciando em perdas na técnica carga
imediata e carga convencional; presença doença periodontal em qualquer
região da boca: foi classificada como presente ou não; em caso de extrações
no momento da cirurgia de implante, classificou-se como exondontia na data
da colocação do implante, em sim ou não; presença de bruxismo na data da
colocação dos implantes: sim ou não. Foi considerado bruxismo o aperto
exagerado entre os antagonistas a ponto de provocar desgaste dos dentes
naturais ou artificiais. Bruxismo pode ser definido como um hábito
parafuncional que consiste em movimentos involuntários ritmados e
espasmódicos de ranger ou apertar os dentes, ocorrendo normalmente durante
o sono (Reimão, 1982).
3.1.4 Características da cirurgia
Foram consideradas características da cirurgia:
Tipo de abordagem cirúrgica: com incisão e sem incisão; Incisão do
tipo mucoperiostal de espessura total que era efetuada sobre o rebordo
alveolar e região do implante: bateria labial anterior (dentes nas regiões 13, 12,
11, 21, 22, 23) e pré-molares (dentes nas regiões 14, 15, 24, 25); - tipo de
técnica: carga imediata e carga convencional.
Casuística e Método
35
3.1.5 Características dos implantes
Foram considerados características dos implantes:
Número total de implantes; tamanho dos implantes (apêndice 1),
avaliando-se o diâmetro (mm) em: 3,75; 4; e 5; comprimento (mm), em: 7; 8,5; 10;
11,5; 12; 13; 15; 17; 18; e 20 e marca: Conexão®, Globtec®, 3i®, SIN® e INP®.
3.1.6 Caracterização da amostra segundo técnica cirúrgico-protética (CI e CC)
Foram analisados 68 pacientes, num total de 344 implantes
instalados, sendo 148 instalados em CI e 196 em CC. Os pacientes dos dois
grupos, um com carga imediata e outro com carga convencional, foram
semelhantes em relação a distribuição por gênero, tabagismo, presença de
diabetes mellitus, de bruxismo e de doença periodontal, conforme apresentado
na tabela 1. No entanto, havia maior proporção de desdentados totais (superior
e inferior) quando comparado aos demais denominados como outros.
3.2 Método
3.2.1 Tipo de estudo
Este é um estudo do tipo Transversal, com avaliação retrospectiva.
3.2.2 População do estudo
Foram analisados pacientes com 18 anos ou mais, que usavam próteses removíveis ou totais, atendidos em consultório particular, entre janeiro de 2000 a dezembro de 2005, submetidos a terapia de implantes em região de pré-maxila.
3.2.3 Metodologia
Primeiramente, foram consultados todos os prontuários dos pacientes atendidos no consultório particular, para verificar quais haviam recebido implante em região pré-maxila. Foram identificados 68 pacientes que
Casuística e Método
36
preenchiam os critérios, sendo que 40 deles faziam acompanhamento de rotina no consultório. Os outros 28 pacientes foram contatados por telefone e convidados a voltar ao consultório para a avaliação das condições do implante. Todos eles compareceram e não houve recusa.
Avaliação pré-implante
A coleta das informações pré-implante foi feita, retrospectivamente, através dos prontuários dos pacientes. Os pacientes foram avaliados através de avaliação clínica com ficha com anamnese (anexo 2), preenchida pelo paciente. O paciente, então, era avaliado segundo os critérios da Society of Anesthesiologists (anexo I) e solicitava-se aos pacientes que fizessem hemograma completo. Quando o paciente era classificado como sendo ASA I ou ASA II, ele era liberado para fazer a cirurgia. Passava-se, então, aos exames clínicos, observando-se a comissura labial, suporte labial, normalmente, alterados pela perda dos dentes. Na região intra-oral, foram avaliados a região palatina, o rebordo alveolar e a região vestibular além de mucosa jugal, língua e espaço retro-molar. Solicitavam-se, então, os exames complementares: radiografia panorâmica dos maxilares, para se avaliar a anatomia dos seios maxilares e seu relacionamento com as estruturas ósseas de interesse para o implante, altura óssea, dentes remanescentes e presença de eventuais patologias (presença de foco de infecção); radiografias periapicais, para avaliar-se região dentada; teleradiografia lateral e oclusal de maxila eram solicitadas, eventualmente, para analisarem-se a altura e a espessura da maxila; tomografia computadorizada da maxila para se avaliar espessura, altura e detalhes anatômicos como forâmen incisivo e relacionamento com os seios maxilares com as estruturas de interesse a implantodontia. Os pacientes só eram indicados para este exame quando tinham pouco remanescente ósseo ou quando fossem submetidos a cirurgia sem incisão, já que a cirurgia se tornaria mais crítica e aumentaria o risco de fenestrações de tecido ósseo e sendo assim diminuiria a possibilidade de ancoragem primária.
O planejamento do procedimento cirúrgico-protético
A partir dos dados colhidos da análise extra e intra-orais e pelos
exames complementares, os pacientes eram submetidos a moldagem com
Casuística e Método
37
moldeiras pré-fabricadas, com o respectivo material (hidrocolóide irreversível),
donde se obtiveram os moldes. Estes eram vazados com gesso, gerando
modelos das arcadas superior e inferior. Os modelos em gesso eram montados
em articulador, para o planejamento reverso com dentes de estoque. Nesse
momento, o paciente era chamado novamente ao consultório e, então,
apresentava-se o planejamento. Também se explicava ao paciente que, se o
procedimento fosse carga imediata, essa técnica dependeria da ancoragem
primária com 40N com o aparelho OSTEOCARE® (Schnitman et al., 1997; Maló
et al., 2003; Degidi, Piattelli, 2003), caso contrário, o procedimento seria
revertido em carga convencional. Com a aprovação do paciente, eram
confeccionados os guias cirúrgicos e protéticos (guias multi-funcionais).
Figura 1. Guias multifuncionais e relação de mordida em silicone.
Casuística e Método
38
Descrição das técnicas cirúrgico-protéticas de carga convencional e carga imediata
Técnica de carga convencional
Após a instalação dos implantes e o período de cicatrização de, no
mínimo, cinco meses para a exposição dos implantes, iniciava-se a confecção
da peça protética final. A técnica cirúrgico-protética CC seguia a seguinte
seqüência:
1. Reabertura dos implantes (Segundo tempo cirúrgico com a finalidade de
expor os implantes ao meio oral - Figura 8).
2. Moldagem de transferência (método protético para se conseguir reproduzir
a situação dos implantes em relação a maxila)
3. Prova da estrutura metálica e dos dentes (meio para se avaliar a
passividade da estrutura metálica, adaptação e estética).
4. Instalação da peça protética.
Figura 2. Reabilitação protética final em carga convencional.
Casuística e Método
39
Técnica de carga imediata
Neste estudo, foi considerado carga imediata a prótese instalada em
até 48 horas de acordo com Aparício et al. (2003).
Após a instalação dos implantes, no mesmo dia da cirurgia, procede-
se a seguinte seqüência:
1. Moldagem de transferência (Figura 3).
2. Prova da estrutura metálica e dos dentes (Figura 4).
3. Instalação da peça protética (Figura 5).
Figura 3. Moldagem de transferência com silicone de adição e análogos posicionados.
Casuística e Método
40
Figura 4. Prova da estrutura metálica e dos dentes superiores sobre os implantes.
Figura 5. Colocação de peça protética total superior.
Casuística e Método
41
Descrição da técnica cirúrgica
Os pacientes foram pré-medicados dois dias antes da cirurgia, no dia
da cirurgia e pós-cirurgia e quatro dias depois da cirurgia com 2000 mg ao dia
de Amoxacilina (Amoxil®) e 15 mg ao dia Meloxicam (movatec®).
Descrição da técnica cirúrgica com incisão
A técnica cirúrgica com incisão ocorreu da seguinte forma: paramentação cirúrgica com campos estéreis descartáveis, anestesia local
com bloqueio infra-orbitário, pós-túber e infiltrativa na vestibular e na palatina,
com 10,8 mL de Articaine® - Articaína 4% com Epinefrina a 1:100.000 ou
1:200.000; incisão mucoperiostal, tipo retalho total sobre o rebordo alveolar;
deslocamento mucoperiostal e afastamento do retalho; instrumentação
cirúrgica seguindo o protocolo para instalação de implantes com osteotomia
através de fresas para implantes (Adell et al., 1985) conforme a figura 6;
instalação dos implantes; procedeu-se o fechamento do retalho com suturas.
Figura 6. Seqüência de osteotomia preconizada por Adell et al., 1985.
Casuística e Método
42
Figura 7. Retalho de espessura total com deslocamento do retalho e implantes instalados.
Figura 8. Carga convencional com incisão após segunda fase cirúrgica com cicatrizantes posicionados.
Casuística e Método
43
Descrição da técnica cirúrgica sem incisão
A técnica cirúrgica sem incisão ocorreu da seguinte forma:
Paramentação cirúrgica com campos estéreis descartáveis; antissepcia com
clorexidina 0,02% intra-oral e clorexidina 2% extra-oral, anestesia local com
bloqueio infra-orbitário, pós-túber e infriltativa na vestibular e na palatina, com
10,8 mL de Articaine® - Articaína a 4% com Epinefrina a 1:100.000 ou 1:200.000;
instrumentação cirúrgica seguindo o protocolo para instalação de implantes com
osteotomia através de fresas para implantes (Adell et al., 1985) conforme as
figuras 6 e 9. Faz-se, então, a instalação dos implantes conforme a figura 10.
Figura 9. Frezagem. segundo Adell et al., 1985 com a presença de osso ao seu redor na osteotomia sem incisão.
Figura 10. Procedimento de instalação dos implantes pela técnica sem incisão.
Casuística e Método
44
Avaliação dos implantes
Após um período de quatro a 18 meses, os implantes foram
novamente avaliados clinicamente. Essa analise clínica ocorreu em relação à
ossseointegração, sendo estudados os seguintes aspectos: estabilidade, dor e
sinal de infecção. Nesse momento, também foi feita a avaliação das perdas. Os
implantes foram considerados bem sucedidos ou sem perdas de acordo com os
critérios (Smith e Zarb, 1989), a saber: Implante clinicamente estável; Nenhum
sinal de dor, infecção e/ou outras reações patológicas nos tecidos duros e peri-
implantares; Nenhum sinal de radiolucência ao redor dos implantes. Se o paciente apresentasse qualquer um desses sinais, o implante
era considerado como perda.
3.2.4 Análise estatística
Primeiramente foi feita a comparação dos pacientes segundo a
técnica cirúrgica (com incisão e sem incisão) e características demográficas,
tabagismo, diabetes e características clínicas utilizando o teste t-Student
(variáveis quantitativas) e teste de associação pelo qui-quadrado ou Fisher
(variáveis qualitativas). A descrição dos implantes em relação ã abordagem
cirúrgica foi feita em termos de número absoluto e porcentagem e, quando
possível, foi feito o teste de associação pelo qui-quadrado. A análise das
perdas foi descritiva, pois o número de perdas foi muito pequeno o que
impossibilitou a aplicação de testes estatísticos.
Resultados
46
Tabela 1 – Número e porcentagem de pacientes de acordo com técnica
cirúrgico-protética
Técnica cirúrgico-protética C.I. C.C.
Total P* Variável Categoria
N (%) (%) N (%) Sim 8 18,6 0,786 16,0 12 17,6
Tabagismo Não 35 81,4 0,352 84,0 56 82,4
0,786
Sim 9 20,9 0,304 12,0 12 17,6 Diabetes Melitus Não 34 79,1 0,635 88,0 56 82,4
0,352
Sim 12 27,9 0,569 40,00 22 32,4 Bruxoma
Não 31 72,1 0,345 60,0 46 67,6 0,304
Desdentado total 5 11,6 0,110 8,0 7 10,3 Condição
Oral inicial outros 38 88,4 0,112 92,0 61 89,7
0,635
Sim 21 48,8 14 56,0 35 51,5 Presença de doença periodontal Não 22 51,2 11 44,0 33 48,5
0,569
M 14 32,6 11 44,0 25 36,8 Gênero
F 29 67,4 14 56, 43 63,2 0,345
Sim 8 18,6 9 36,0 17 25,0 Exodontias
Não 35 81,4 16 64,0 51 75,0 0,110
Sim 41 95,3 21 84,0 62 91,2 Incisão
Não 2 4,7 4 16,0 6 8,8 0,112
Total 148 100, 196 100, 344 100,0 *p: teste de associação pelo qui-quadrado
A tabela 1 apresenta a descrição dos pacientes, segundo técnica
cirúrgico-protética. Observa-se que os dois grupos (CC e CI) foram
semelhantes em relação a todas variáveis (p>0,05 para todas).
Resultados
47
Descrição das perdas
A tabela 2 apresenta a caracterização das perdas dos implantes
onde se observa que os implantes com tamanho 3,75mm x 13,00mm com mais
perdas, seguido dos implantes 4,00mm x 13,00mm. As marcas SIN® e 3i®
foram as que proporcionaram mais perdas que ocorreram com mais freqüência
com a técnica cirúrgico-protética de carga imediata, cinco no total, em relação
a carga convencional. Em relação à abordagem cirúrgica (sem incisão e com
incisão), houve duas perdas em relação seis com incisão.
Tabela 2 – Caracterização das perdas dos implantes
Nº Pac Imp diam comp reg m tipo tec
337 9 49 3,75 13,00 2 4 2 1 338 9 50 3,75 13,00 1 4 2 1 339 9 53 3,75 18,00 2 4 2 1 340 27 143 3,75 13,00 2 1 2 0 341 27 144 3,75 15,00 1 1 2 0 342 68 341 4,00 15,00 2 3 1 1 343 68 343 4,00 13,00 1 3 1 1 344 68 344 4,00 13,00 1 3 1 1
Pac = número do paciente; Imp = Número do implante; Diam = Diâmetro do implante(mm); comp = Comprimento do implante (mm); Reg = Região (1= Bateria labial anterior e 2 = Pré-molares); M = Marca; Tipo = Tipo de carga (1= carga convencional e 2= carga imediata); Tec = Abordagem cirúrgica (0=sem incisão e 1=com incisão)
Conforme a tabela 3 não houve diferença estatisticamente
significativa entre a porcentagem de perdas segundo os dois tipos de carga
(p=0,260). Demonstrando que as duas técnicas cirúrgico-protéticas têm boa
previsibilidade de sucesso.
Resultados
48
Tabela 3 – Caracterização de perdas por tipo de carga
Perdas Tipo de carga
Não Sim Total
Convencional 193(57,4) 3(37,5) 196(57,0)
Imediata 143(42,6) 5(62,5) 148(43,0)
Total 336(100,0) 8(100,0) 344(100,0)
p = 0,260
As tabelas 4 e 5 demonstraram não haver significância estatística
entre as perdas por região (p<0,776) e por marca (p<0,602).
Tabela 4 – Caracterização de perdas por região
Perdas Região
Não Sim Total
11,12,13,21.22.23 185(55,1) 4(50,0) 189(54,9)
14,15,24,25 151(44,9) 4(50,0) 155(45,1)
Total 336(100,0) 8(100,0) 344(100,0)
p = 0,776
Tabela 5 – Caracterização de perdas por marca do implante
Perdas Marca
Não Sim Total
Conexão® 40(11,9) 2(25,0) 42(12,2)
Globtec® 14(4,2) - 14(4,1)
3i® 160(47,6) 3(37,5) 163(47,4)
SIN® 89(26,5) 3(37,5) 92(26,7)
INP® 33(9,8) - 33(9,6)
Total 336(100,0) 8(100,0) 344(100,0)
p = 0,602
Discussão
50
A literatura atual é repleta de publicações que demonstram a
possibilidade de submeter implantes osseointegrados a cargas mastigatórias
antes do período preconizado, inicialmente, por Brånemark et al. (1977), que é
de três meses para o osso denso da mandíbula e seis meses para o osso
menos denso da maxila.
Nos trabalhos iniciais sobre CI, são claras as diferenças com relação
ao tempo de instalação da prótese após a cirurgia. O tempo de carregamento
varia de dias até meses. A falta de um protocolo protético no início da CI levou
a essa variação de tempo, que diminuiu consideravelmente com a evolução
das técnicas.
Aparício et al. (2003), ao relatarem os tópicos abordados em um
encontro sobre a carga imediata, discutiram a melhor terminologia para CI ou
antecipada ou tardia e estabeleceu-se a seguinte terminologia para o tempo de
carga do implante: CI: a prótese é instalada no mesmo dia dos implantes
(dentro de 24 horas); Carga antecipada ou precoce: a prótese é instalada num
segundo procedimento, antes do período convencional de três a seis meses. O
tempo de carga deve ser considerado em dias e semanas; CC: a prótese é
instalada em um segundo procedimento após o período convencional de
reparação (três a seis meses).
Em decorrência dos diferentes tipos de carga aplicada sobre os
implantes, principalmente nos implantes unitários, foi determinada, também,
uma terminologia para o tipo de carga no implante: Carga oclusal: a coroa ou
prótese fixa está em contato oclusal com o arco antagonista em relação
cêntrica; Carga não oclusal: coroa ou prótese fixa que não está em contato
oclusal em relação cêntrica com o arco antagonista. Essa terminologia é
importante para CI ou antecipada porque a maioria dos trabalhos referentes à
carga imediata em unitários não utiliza próteses em carga oclusal (Horiuchi et
al., 2000; Chaushu et al., 2001; Maló et al., 2003), o que caracteriza cirurgia
em tempo único e não CI. Assim, poucos trabalhos sobre a aplicação de CI em
implantes unitários utilizaram carga oclusal – Andreaza (2002); Francischone
Jr. (2003).
Discussão
51
Considerando, contudo, as conclusões de Aparício et al. (2003) no
tocante à terminologia de CI, antecipada e CC, grande parte dos trabalhos terá
que excluir o termo CI. Esse termo poderá ser empregado somente em alguns
trabalhos nos quais são confeccionadas próteses provisórias em resina; nos
casos de utilização do Protocolo Brånemark Novum®, técnica em que são
utilizados componentes pré-fabricados que permitem a instalação da prótese
em horas; e em alguns trabalhos onde são confeccionadas próteses
provisórias de resina e infra-estrutura pré-fabricada de metal não nobre e que
serão substituídas posteriormente (Horiuchi et al., 2000).
Nos casos onde é confeccionada uma infra-estrutura metálica
fundida, é necessário, para a maioria dos profissionais, de um a três dias para
a realização dos procedimentos, tanto protéticos como laboratoriais, para a
confecção da infra-estrutura, montagem dos dentes e acrilização da prótese.
Ainda sobre as conclusões de Aparício et al. (2003), os autores
consideram submetidos à carga antecipada os implantes colocados em função
antes do período de três a seis meses. Sendo assim, na maioria dos casos
realizados, seriam consideradas cargas antecipadas, inclusive, os implantes de
tempo único, que recebem pilares cicatrizadores que serão trocados, após
algumas semanas, por abutments definitivos e cuja prótese é confeccionada
em menos de três a seis meses. Como exemplo, podem-se citar os implantes
Straumann/ITI® que, segundo o fabricante, por causa de sua superfície,
permitem uma formação óssea mais rápida permitindo o seu carregamento em
até quatro a seis semanas.
Foi considerada CI a prótese instalada em até 48 horas (Aparício et
al., 2003) e em função mastigatória. Já a CC ou tardia, considerou-se quando
apresentava a prótese instalada e em função mastigatória a partir de seis
meses (Brånemark et al., 1977). Considera-se que a utilização da técnica de CI
possa ser utilizada até que ocorram alterações ao redor do implante recém-
instalado, a ponto de a aplicação de carga nesses implantes colocá-los em
risco ou dificultar seu prognóstico.
A remodelação óssea ao redor do implante acontece pelo trauma
gerado pela osteotomia (resposta curativa) e pelas tensões na interface osso-
Discussão
52
implante (reatividade óssea). Os dois fenômenos ocorrem ao mesmo tempo na
técnica clássica, a osseocondução e a remodelação óssea. O osso possui dois
tipos de resposta, uma frente ao trauma e, outra, frente às forças transmitidas
para a superfície do implante, portanto, há uma resposta imediata e outra
tardia (Misch e Degidi, 2003). Na CC, o tecido ósseo em torno do implante não
se transforma em uma verdadeira cortical até que as forças mastigatórias
comecem a transmitir pressões ao tecido esponjoso e suas lacunas medulares.
Deduzimos, disso, que os processos de remodelação não se iniciam até que o
implante comece a receber forças mastigatórias. A estabilidade primária
promove uma atividade osteogênica balanceada (Schinitman et al., 1997). Na
CI, o primeiro fator a ser levado em consideração são que as forças oclusais
são simultâneas à inserção do implante e, se estas produzirem deformação
elástica das trabéculas, rapidamente se estimulará o osso, desencadeando-se
o processo de osseoindução, que aumentará a qualidade do tecido peri-
implantário desde o primeiro momento (Bechelli et al., 2005).
A estabilidade primária é uma referência com certo grau de
subjetividade. Sob o ponto de vista mecânico, há relação direta entre a
resistência oferecida pelo osso ao implante e a estabilidade primária. A
alternativa mais comum de incrementar a resistência oferecida pelo osso no
momento da instalação de um implante relaciona-se ao diâmetro e ao
desempenho do preparo ósseo (diâmetro da frezagem menor do que o
diâmetro do implante). A forma mais eficiente de conseguir-se a estabilidade
primária é o desenho cônico que os implantes podem receber. O torque, no
entanto, pode causar deformações na interface protética e a compressão
óssea não causaria necrose (Constantino, 2004).
O torque de inserção é um método confiável para a análise da
estabilidade primária e eventual aplicação da CI (Bresaola et al., 2004).
Adotamos, em nosso trabalho, o torque de inserção de 40 N com travamento
da fixação dado pelo motor Osteocare® (Schnitman et al., 1997; Malo et al.,
2003; Degidi e Piattelli, 2005); contudo, a empresa NobelBiocare® preconiza
um mínimo de 32 N para se aplicar a técnica cirúrgico-protética de CI. Implantes com dez mm de comprimento mínimo, unidos entre si e instalados
Discussão
53
em osso de boa qualidade, podem ser carregados imediatamente, caso
apresentem estabilidade inicial igual ou menor que zero, medida com
Periotest®. Tortamano et al. (2004) e Nicellis et al. (2004) relatam que a
superfície rugosa e a estabilização em 32 N dão boas condições de
estabilidade primária, conduzindo a uma boa osseointegração. A estabilidade
primária é um dos parâmetros mais importantes em implantes imediatamente
carregados porque evita micromovimentação na interface entre osso e
implante, evitando a migração de fibras para a interface (Balshi e Wolfinger,
1997; Degidi e Piatelli, 2005). Para Andersen et al. (2002), o sucesso da CI
depende de implantes ancorados em cortical e com estabilidade primária. A
estabilidade primária é dada pela bicorticalidade e tricorticalidade dos
implantes, densidade óssea, tamanho dos implantes, desenho das fixações e
habilidade do cirurgião (Hruska et al., 2002). Para Grunder et al. (1999), a
fixação mais difícil para conseguir-se boa estabilidade primária ocorre em
implantes com sete mm de altura na região posterior da maxila. Neste trabalho,
foram utilizados poucos implantes abaixo de 10 mm, contudo, não houve
perdas nessa faixa de medida. Segundo Chipiasco et al. (2001), a estabilidade
primária e ausência de movimento são consideradas fundamentais para a
osseointegração dos implantes. Quanto maior o contato ósseo com a
superfície do implante, maior é a estabilidade primária, que é determinada pela
qualidade óssea, conexão rígida entre os implantes, contato entre osso e
superfície do implante e distribuição dos implantes (Piattelli et al., 1998).
O conceito de estabilidade primária é unânime entre os autores; no
entanto, sua mensuração tem discordâncias. Se o implante não obtiver uma
boa estabilidade primária, é de consenso que ele não deva ser submetido à CI,
pois é grande a possibilidade de movimentação do mesmo, ocasionando a
formação de tecido fibroso ao seu redor e perda.
A estabilidade primária é obtida no ato cirúrgico e é resultado direto
do contato entre o tecido ósseo e a superfície do implante. Quando o implante
não tem boa ancoragem, é necessário aguardar a estabilidade secundária, que
depende do processo de reparo ósseo. A estabilidade secundária é, portanto,
de natureza biológica (Skalak, 1983; Meredith et al., 1998).
Discussão
54
A CI só é possível, portanto, quando se obtém boa estabilidade
primária e foi uma grande evolução do tratamento com implantes
osseointegrados. As melhores justificativas para a utilização de CI são: redução
de um tempo cirúrgico, diminuição nos custos do tratamento, diminuição no tempo
de tratamento e maior motivação dos pacientes (Henry e Rosenberg, 1994;
Salama et al., 1995; Schnitman et al., 1997; Chiapasco et al., 1997; Scortecci,
1999; Maló et al., 2003; e Glauser et al., 2002).
Após a comprovação dos resultados do procedimento de CI na região
anterior da mandíbula, passou-se a utilizá-lo em outras regiões, como a maxila e
a região posterior da mandíbula (Tarnow et al., 1997; Jaffin et al., 2000).
A utilização de CI em unitários tem um protocolo diferente dos casos
totais, pois não possibilita a união em bloco, como preconizado nos casos
totais e parciais. As publicações apresentadas para implantes unitários
apresentam nomenclatura incorreta, pois a grande maioria não coloca os
implantes em função, o que caracteriza ou aproxima-se mais da técnica
cirúrgica em um tempo do que realmente CI com carga oclusal (Aparício et al.,
2003). Dos trabalhos que colocam os implantes unitários em oclusão, existem
os de Andreaza (2002) e Francischone Jr. (2003), com índice de sucesso
médio de 95%. Neste trabalho, a carga para os implantes foi a não oclusal.
Na maxila, por causa da forma anatômica e qualidade óssea
diferente, a CI fica restrita a casos selecionados, pois esses fatores podem
comprometer a estabilidade primária.
Em nosso estudo, a técnica cirúrgica foi direcionada com intuito de
obter a maior estabilidade primária possível dos implantes, que foram instalados
em osso de boa qualidade, atingindo, principalmente, ancoragem apical em osso
cortical. A inclinação dos implantes, no sentido póstero-anterior, acompanhando
a parede anterior do seio maxilar, permite: a ancoragem dos implantes em
região de melhor qualidade, no pilar canino, região onde, não só a estabilidade
inicial, mas o prognóstico do implante é melhor, se comparado a implantes
instalados na região posterior de maxila; a utilização de implantes de
comprimento maior, o que também faz aumentar a previsibilidade do implante e
melhora sua estabilidade inicial; melhora no polígono de sustentação da prótese
e diminuição da extensão distal da barra; e evita a realização de procedimentos
Discussão
55
avançados, por exemplo, enxerto ósseo no seio maxilar (Krekmanov, 2000;
Krekmanov et al., 2000; Fortin et al., 2002; Vasconcelos et al., 2003). Com o
aumento do volume dos seios maxilares, há diminuição da altura e qualidade
óssea na região posterior da maxila. O osso palatino é mais cortical,
proporcionando maior ancoragem. Scortecci (1999) preconiza o uso da porção
palatal como auxiliar na ancoragem primária dos implantes, diminuindo os
micromovimentos e reduzindo a tensão do contato osso-implante. Por essas
razões, na região de pré-maxila, os implantes são inclinados para distal e as
fixações apóiam-se, em grande parte, no osso palatino, com inclinações de
canino para pré-molar para as regiões posteriores da maxila.
O sucesso dos implantes inclinados, dos componentes conectados a
eles e das próteses instaladas sobre eles, bem como a incidência de carga de
diferentes dimensões e sentidos, foram comparados longitudinalmente com os
implantes axiais (Aparício et al., 2002; Lanza, 2003). Na maxila, principalmente
na região posterior, a estabilidade inicial dos implantes pode não ser suficiente
para a utilização da técnica da CI, o que pode comprometer o prognóstico do
tratamento. A técnica de inclinar os implantes distais e a conseqüente
ancoragem dos mesmos em osso de melhor qualidade (pilar canino) podem
proporcionar a estabilidade inicial, adequada para a submissão dos implantes à
função imediata, com previsibilidade. Em nosso trabalho, não houve
preocupação em avaliarem-se implantes inclinados, mas sim a necessidade de
citá-los como técnica que foi amplamente utilizada.
Quanto à técnica da osseocompressão, muito embora a literatura
inicial questionasse a instalação dos implantes sob osseocompressão
(Brånemark et al., 1969), da forma como foram instalados os implantes neste
trabalho, os resultados demonstraram que, na maxila, essa técnica é efetiva e
auxilia na estabilidade inicial do implante.
A mensuração da estabilidade primária é fundamental para a
determinação ou não da CI. Todos os métodos medem a quantidade de osso
encontrada ao redor da superfície do implante. Quanto maior a quantidade de
osso ao redor, maior é a estabilidade primária. A estabilidade primária inicial ou
ancoragem primária, em um primeiro momento, alcança níveis altos,
diminuindo e aumentando após um período de três meses. Esse período torna-
Discussão
56
se importante na cicatrização, já que os implantes têm que estar imóveis. O
maior número de falhas nos implantes ocorre nesse período. A imobilização é
denominada estabilidade secundária. A CI é mais indicada em alguns casos
porque estabiliza os implantes rigidamente, ao contrário da técnica tradicional,
que pode sofrer com cargas da prótese removível colocada para a espera da
cicatrização dos implantes (Vasconcelos, 2005).
Ao planejar-se a colocação de fixações, deve-se considerar a
anatomia como fator fundamental. A CI depende da estabilidade primária e, por
conseguinte, da quantidade e da qualidade óssea. A maxila pode ser dividida
em região anterior e posterior. A região anterior é a que vai de canino a canino
e a região posterior vai de pré-molares a molares. A região de pré-maxila
associa a região anterior até o segundo pré-molar superior. Essa região possui
parâmetros que variam com o tempo após a exodontia, idade e presença ou
ausência de doença periodontal e tabagismo. Após a exodontia, há 40% a 60%
de reabsorção ao redor em todos os sentidos. A doença periodontal e o
tabagismo levam à perda da qualidade óssea. Quando se associa tempo de
exodontias e idade, percebe-se o aumento de volume dos seios maxilares e
diminuição das proporções em altura e espessura. Em nosso trabalho, não
foram excluídos tabagistas e pacientes com bruxismo, doença periodontal,
exodontias recentes e diabetes mellitus controlado. Segundo Maló (2003), são
contra-indicados pacientes tabagistas, diabéticos não controlados, portadores
de imunodeficiência, instáveis emocionalmente e/ou estressados, com
expectativas irreais, maus higienizadores, com bruxismo e com presença de
foco inflamatório ou infeccioso.
Na maioria dos pacientes, o osso é menos denso na região anterior
da maxila do que na região anterior da mandíbula. Nesta, está presente densa
camada de cortical em todas as dimensões vizinhas. A maxila apresenta osso
poroso no aspecto vestibular, osso compacto, muito delgado e denso na região
nasal e osso cortical espesso, no aspecto palatino. O osso trabeculado grosso
é, muitas vezes, semelhante em natureza nas regiões anteriores da maxila e
da mandíbula Scknitman et al. (1997), ao contrário de outros autores, relatam
que há melhor condição óssea entre os pré-molares superiores e inferiores.
Discussão
57
A pré-maxila é região que envolve estética, fonética, função, padrão
oclusal e percepção por parte do paciente das características que tornam
críticas a colocação da borda incisal e contorno dos dentes. Em geral, a perda
dos dentes anteriores compromete o volume ideal do osso e a posição da
inserção dos implantes. O diâmetro desses implantes, comparado ao dos
dentes naturais, resulta em desafios estéticos (Misch, 1996).
Na região anterior da maxila, é preciso considerar a papila incisiva,
dificultando, assim, possibilidades de colocação de implantes nesta região
(Andersen et al., 2002). De forma geral, seis a oito implantes até a região pré-
molar são suficientes para a reabilitação completa com prótese fixa
aparafusada, contendo 12 a 14 elementos. Por outro lado, há situações em
que os seios maxilares estendem-se para o plano sagital mediano,
impossibilitando a fixação, pela técnica de implantes paralelos,de implantes
para suportar prótese fixa aparafusada total. Krekmanov (2000) e Vasconcelos
(2003) sugeriram modificação de posicionamento dos implantes onde as
fixações posteriores são ancoradas no pilar canino e inclinados para distal,
viabilizando as reabilitações e diminuindo, em muitos casos, a necessidade de
enxertos ósseos em de seio maxilar, já que os implantes emergiriam em pré-
molares, mas ancorariam em no pilar canino. As fixações devem ser o mais
longas possível, atingindo essa região, que tem boa densidade. Além de boa
estabilidade primária, diminui-se a extensão distal, aumentando a área do
polígono criado para melhor distribuição dos implantes. Para Andersen et al.
(2002), o risco da CI em maxila é maior que em mandíbula, contrariando
Nkenke et al. (2005), que compararam CI e CC e não observaram diferenças
de sobrevivência dos implantes entre as técnicas. Neste trabalho percebe-se
que não há diferença estatística em relação às perdas para CC e para CI,
conforme a tabela 4.
A região posterior da maxila é a de maior risco para a CI, por causa
da qualidade e da quantidade óssea (Balshi e Wolfinger, 1997). Schinitman et
al. (1997) realçam que a região posterior da maxila não é confiável. Schinitman
et al. (1990) relatam que a técnica de CI é menos indicada para a maxila
porque a região promove menos estabilidade primária.
Discussão
58
Densidade é a relação entre a massa e o volume de um corpo.
Sendo assim, um osso denso é aquele que apresenta muita massa e peso em
relação ao volume, sendo espesso e compacto. A densidade óssea é a maior
responsável pela sobrevida dos implantes dentários. De fato, taxas inaceitáveis
de fracasso e perda óssea têm sido constantes achados associados a
implantes dentários em osso de qualidade ruim (Albrektsson et al., 1987; Lynch
et al., 1991). Nesta dissertação, porém, a estabilidade primária já torna, por si
só, uma situação de exclusão de implantes em osso de má qualidade. A
solução para esses constantes problemas clínicos na Implantodontia requer
uma nova visão dos protocolos de planejamentos já aceitos. Uma regra básica
para essa mudança deve ser um planejamento que inclua uma melhor
avaliação da arquitetura óssea interna ou densidade óssea, para que se
consiga, em longo prazo, um aumento das taxas de sucesso.
Os implantes de superfície rugosa foram indicados, especialmente,
para assegurar melhor sustentação em ossos de baixa qualidade. Soballe et al.
(1992) destacou que os implantes com superfície de hidroxiapatita trazem
fracassos em longo prazo. Buser et al. (1991 e 1998) relatam que há aumento
da osseointegração à medida que a rugosidade aumenta. Para muitos autores,
a rugosidade na superfície do implante é um fator importante para aumentar a
proporção da osseointegração. Como há maior quantidade de osso ao redor
dos implantes com superfície tratada, constatou-se que há maior estabilidade
primária (Buser et al., 1998). Torna-se necessário lembrar que a superfície
tratada é bastante eficiente quando em osso de má qualidade, conforme
confirmado pelo percentual de sucesso em implantes sem superfície tratada.
Albrektsson et al. (1991) relatam 84% de sucesso em ossos tipo III e tipo IV.
A quantidade óssea disponível é descrita como a arquitetura externa
ou volume da área edêntula considerada para os implantes. Além disso, o osso
tem uma estrutura interna descrita em termos de qualidade e densidade
(Friberg et al.1991, Friberg et al.1999, Friberg et al.,1999). O termo "osso
disponível" é particularmente importante na Implantodontia e descreve a
espessura, largura, comprimento e angulação da área edêntula (Cawood e
Howell, 1988). Uma quantidade óssea suficiente é a condição primária para o
Discussão
59
uso de implantes. Além disso, o osso disponível deve ser avaliado em sua
densidade, o que irá ditar sua resistência. A densidade do osso disponível em
um sítio edêntulo tem influência no planejamento do tratamento, no desenho
do implante, no tipo de cirurgia, no tempo de cicatrização e na colocação
progressiva de carga durante a reconstrução protética. A densidade óssea é o
parâmetro mais importante para a fixação inicial do implante e ausência de
movimento durante o primeiro estágio de cicatrização cirúrgica (Misch,1988 e
1990). A densidade óssea pode ser estimada através da avaliação radiográfica
por tomografia, radiografias dentais convencionais, como periapicais e
panorâmicas, além das telerradiografias laterais. Entretanto, o meio mais fácil
e preciso de avaliar-se a densidade óssea é clinicamente, no momento da
cirurgia. A presença e espessura da crista óssea cortical e a densidade do
trabeculado ósseo são facilmente determinados durante a osteotomia. A
densidade óssea é determinada pela frezagem inicial e a avaliação continua
até a colocação final do implante. A densidade óssea também influencia a
habilidade de preparar-se uma osteotomia sem excesso de calor e danos ao
tecido duro (Glauser et al., 2000 e Glauser.et al., 2001).
Segundo Maló (2004), há certos requisitos e contra-indicações que,
sem dúvida, devem ser considerados para selecionar corretamente o paciente.
O paciente deve desenvolver higiene bucal adequada e uma condição de
volume ósseo maxilar suficiente para se colocarem seis implantes com dez mm
de comprimento (Gomes et al.,1998).
Neste trabalho, quando comparado o sucesso dos implantes
instalados logo após a extração dentária e após a cicatrização da maxila, não
foi encontrada diferença significativa. Isso pode indicar a possibilidade de que,
desde que o caso seja bem selecionado, seja possível utilizar a técnica
imediatamente após a extração dental. O mesmo também pode ser observado
se comparados os pacientes fumantes e não fumantes. Os resultados clínicos
semelhantes podem indicar a possibilidade de aplicação desta técnica em
pacientes tabagistas.
Pelos resultados observados neste trabalho e comparando-se à
literatura disponível sobre implantes instalados na maxila e que receberam
Discussão
60
prótese com CI, pode-se afirmar que, se a seleção dos pacientes e das
técnicas cirúrgica e protética é feita corretamente, este é um procedimento que
pode ser reproduzido com resultados aceitáveis. Isso é comprovado pelas
perdas de cinco implantes em 148 sob CI.
Deve-se salientar que, embora a maxila (na região posterior aos pré-
molares) tenha predominância de osso tipo III, a utilização de implantes
longos, instalados de forma inclinada, na posição distal bilateral, associada à
técnica da osseocompressão, garantiu a estabilidade inicial desses implantes
(Krekmanov, 2000). Outrossim, a união dos implantes por meio de uma infra-
estrutura metálica rígida (Huang, 2002), que impediu a micro-movimentação
acima dos limites biologicamente aceitáveis, constituiu-se em fatores que
contribuíram para o índice de sucesso apresentado neste trabalho.
Para se incluir um paciente dentro do planejamento de CI, é preciso
enquadrá-lo em um protocolo de diagnóstico e planejamento através de
avaliações clínicas, protéticas e radiográficas (Vasconcelos, 2003).
Conclusão
62
O sucesso da carga imediata é semelhante estatisticamente ao da
carga convencional conforme ficou evidenciado pelo baixo número de perdas.
Anexos
64
Anexo 1 – Classificação de acordo com ASA (American Society of anesthesiologists)
ASA I Paciente sadio normal;
ASA II Paciente com doença sistêmica leve;
ASA III Paciente com doença sistêmica severa;
ASA IV Paciente com doença sistêmica severa que é um constante risco de vida;
ASA V Moribundo que não se espera sobreviver sem cirurgia;
ASA VI Paciente com morte cerebral declarada e cujos órgãos estão sendo removidos para fins de doação;
Anexos
66
Anexo 3. Foram considerados os seguintes tamanhos de diâmetro (mm) x
comprimento (mm):
3,75 x 7,0; 3,75 x 8,5; 3,75 x 10; 3,75x11,5; 3,75x12,0; 3,75x13,0; 3,75x15,0;
3,75x18,0; 3,75x 20,0; 4,00 x 7,00; 4,00 x 8,5; 4,00 x 10,00; 4,00 x 11,5; 4,00 x
12,00; 4,00 x 13,00; 4,00 x 15,00; 4,00 x 18,00; 4,00 x 17,00; 4,00 x 20,00;
5,00 x 13,00.
Anexos
67
Anexo 4. Número de implantes por paciente, segundo técnica cirúrgico-protética
Técnica cirúrgico-protética Paciente Carga imediata Carga convencional
Total
1 4 - 4 2 - 6 6 3 2 - 2 4 6 - 6 5 4 - 4 6 - 10 10 7 6 - 6 8 8 - 8 9 - 7 7 10 6 6 11 - 4 4 12 8 8 13 - 4 4 14 6 - 6 15 4 - 4 16 - 8 8 17 - 5 5 18 3 - 3 19 6 - 6 20 4 - 4 21 - 6 6 22 - 4 4 23 - 6 6 24 5 - 5 25 6 - 6 26 4 - 4 27 - 5 5 28 4 - 4 29 - 8 8 30 5 - 5 31 6 - 6 32 - 4 4 33 3 - 3 34 5 - 5 35 4 - 4 36 4 - 4 37 3 - 3 38 4 - 4 39 3 - 3 40 - 6 6
Continua...
Anexos
68
...continuação
Técnica cirúrgico-protética Paciente Carga imediata Carga convencional
Total
41 2 - 2 42 6 - 6 43 - 6 6 44 3 - 3 45 - 7 7 46 - 6 6 47 5 - 5 48 5 - 5 49 4 - 4 50 6 - 6 51 - 6 6 52 2 - 2 53 3 - 3 54 - 6 6 55 - 8 8 56 6 - 6 57 4 - 4 58 4 - 4 59 6 - 6 60 - 6 6 61 3 - 3 62 2 - 2 63 - 4 4 64 - 5 5 65 6 - 6 66 - 6 6 67 - 5 5 68 6 - 6 TOTAL 196 148 344
Referências
70
Aalam AA, Nowzari H, Krivitsky A. Functional restoration of implants on the day of surgical placement in the fully edentulous mandible: a case series. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7(1):10-6.
Adell R, Lekholm U, Branemark PI, Lindhe J, Rockler B, Eriksson B, et al. Marginal tissue reactions at osseointegrated titanium fixtures. Swed Dent J Suppl. 1985;28:175-81.
Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. 1981;10(6):387-416.
Albrektsson T, Branemark PI, Hansson HA, Lindstrom J. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand. 1981;52(2):155-70.
Albrektsson T, Brånemark PI, Jacobsson M, Tjellström A. Present clinical applications of osseointegrated percutaneous implants. Plast Reconstr Surg. 1987;79(5):721-31.
Albrektsson T, Sennerby L. State of the art in oral implants.J Clin Periodontol. 1991 Jul;18(6):474-81.
Andersen E, Haanaes HR, Knutsen BM. Immediate loading of single-tooth ITI implants in the anterior maxilla: a prospective 5-year pilot study. Clin Oral Implants Res. 2002;13(3):281-7.
Andreaza HC. Comparação entre torque de inserção e freqüência de ressonância, em implantes unitários standard e TiUnite, submetidos à carga imediata [dissertação]. Bauru: Universidade do Sagrado Coração de Jesus; 2002.
Aparicio C, Arévalo JX, Ouzzani W, Granados C. A retrospective clinical and radiographic evaluation of tilted implants used in the treatment of the severely resorbed edentulous maxilla. Appl Osseoin Res. 2002;3(1):17-21.
Aparicio C, Rangert B, Sennerby L. Immediate/early loading of dental implants: a report from the Sociedad Española de Implantes World Congress consensus meeting, Barcelona, Spain, 2002. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):57-60.
Babbush CA. Endosteal blade-vent implants. Dent Clin North Am. 1986;30(1):97-115.
Balshi SF, Wolfinger GJ. Immediate loading of Branemark implants in edentulous mandible: a preliminary report. Implant Dent. 1997;6(2):83-8.
Balshi SF, Wolfinger GJ. Immediate loading of dental implants in the edentulous maxilla: case study of a unique protocol. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003;23(1):37-45.
Referências
71
Balshi TJ, Wolfinger GJ. Teeth in a day for the maxilla and mandible: case report. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):11-6.
Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A prospective study of immediate functional loading, following the teeth in a day protocol: a case series of 55 consecutive edentulous maxillas. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7(1):24-31.
Bechelli AH. Carga imediata em implantologia oral: protocolos diagnósticos, cirúrgicos e protéticos - casos clínicos. São Paulo: Santos; 2006.
Becker W, Becker BE, Huffstetlert S. Early functional loading at 5 days for Branemark implants placed into edentulous mandibles: a prospective, open-ended, longitudinal study. J Periodontol. 2003;74(5):695-702.
Bergkvist G, Sahlholm S, Karlsson U, Nilner K, Lindh C. Immediately loaded implants supporting fixed prostheses in the edentulous maxilla: a preliminary clinical and radiologic report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(3):399-405.
Bocklage R. Rehabilitation of the edentulous maxilla and mandible with fixed implant-supported restorations applying immediate functional loading: a treatment. Implant Dent. 2002;11(2):154-8.
Branemark PI, Adell R, Albrektsson T, Lekholm U, Lundkvist S, Rockler B. Osseointegrated titanium fixtures in the treatment of edentulousness. Biomaterials. 1983;4(1):25-8.
Branemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindstrom J, Ohlsson A. Intraosseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg. 1969;3(2):81-100.
Branemark PI, Engstrand P, Ohrnell LO, Grondhl K, Nilsson P, Hagberg K, et al. Branemark Novum: a new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res. 1999;1(1):2-16.
Branemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallem O, Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg. 1977;16:1-132.
Branemark PI, Svensson B, Van Steenberghe D. Ten year survival rates of fixed on four or six implants ad modum Branemark in full edentulism. Clin. Oral Implants Res. 1995;6(4):227-31.
Branemark PI. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent. 1983;50(3):399-410.
Branemark R, Ohrnell LO, Nilsson P, Thomsen P. Biomechanical characterization of the osseointegration during healing: an experimental in vivo study in the rat. Biomaterials. 1997;18(14):969-78.
Referências
72
Branemark R, Ohrnell LO, Skalak R, Carlsson L, Branemark PI. Biomechanical characterization of osseointegration: an experimental in vivo investigation in the beagle dog. J Orthop Res. 1998;16(1):61-9.
Brånemark R, Brånemark PI, Rydevik B, Myers RR. Osseointegration in skeletal reconstruction and rehabilitation: a review. J Rehabil Res Dev. 2001;38(2):175-81.
Breine U, Johansson B, Roylance BJ, Rollkert H, Yoffey JM. Regeneration of bone marrow: A clinical and experimental study following removal of bone marrow by curettage. Acta Anat (Basel). 1964;59:1-46.
Bresaola MD, Hernandes DS, Nary Filho UH, Francischone Junior CE, Cunha HA, Nary PE, et al. Análise comparativa entre resistência ao torque de inserção e análise de freqüência de ressonância aferidas durante a instalação de implantes na mandíbula. ImplantNews, 2004;1(6):489-96.
Buser D, Nydegger T, Hirt HP, Cochran DL, Nolte LP. Removal torque values of titanium implants in the maxilla of miniature pigs. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13(5):611-9.
Buser D, Mericske-Stern R, Dula K, Lang NP. Clinical experience with one-stage, non-submerged dental implants. Adv Dent Res. 1999;13:153-61.
Calandriello R, Tomatis M, Vallone R, Rangert B, Gottlow J. Immediate occlusal loading of single lower molars using Branemark System Wide-Platform TiUnite implants: an interim report of a prospective open-ended clinical multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:74-80.
Carr AB, Papazoglou E, Larsen PE. The relationship of Periotest values, biomaterial, and torque to failure in adult baboons. Int J Prosthodont. 1995;8(1):15-20.
Cawley P, Pavlakovic B, Alleyne DN, George R, Back T, Meredith N. The design of a vibration transducer to monitor the integrity of dental implants. Proc Inst Mech Eng [H]. 1998;212(4):265-72.
Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg. 1988;17(4):232-6.
Celletti R, Pameijer CH, Bracchetti G, Donath K, Persichetti G, Visani I. Histologic evaluation of osseointegrated implants restored in non-axial functional occlusion with pre-angled abutments. Int J Periodontics Restorative Dent. 1995;15(6):562-73.
Chaushu G, Chaushu S, Tzohar A, Dayan D. Immediate loading of single-tooth loading: immediate versus non-immediate implantation. A clinical report. Int J Oral Maxillofac Impl. 2001;16(2):267-72.
Referências
73
Chavez H, Ortman LF, Defranco RL, Medige J. Assessment of oral implant mobility. J Prosthet Dent. 1993;70(5):421-6.
Chee W, Jivraj S. Efficiency of immediately loaded mandibular full-arch implant restorations. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):52-6.
Chee W, Jivraj S. Efficiency of immediately loaded mandibular full-arch implant restorations. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):52-6.
Chiapasco M, Abati S, Romeo E, Vogel G. Implant-retained mandibular overdentures with Branemark System MKII implants: a prospective comparative study between delayed and immediate loading. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001;16(4):537-46.
Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder TH. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading. A retrospective multi-center study on 226 consecutive cases. Clin Oral Implants Res. 1997;8(1):48-57.
Chiapasco M. Early and immediate restoration and loading of implants in completely edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:76-91.
Chow J, Hui E, Li D, Liu J. Immediate loading of Brånemark System fixtures in the mandible with a fixed provisional prosthesis. Appl Osseoint Res. 2001;2(1):30-5.
Constantino A. Osseocompressão. Otimizando a estabilidade primária para a ativação imediata de implantes ImplantNews. 2004;1(3):219-26.
Cooper L, De Kok IJ, Residem GJ, Pungpapong P, Rojas-Vizcaya F. Immediate fixed restoration of the edentulous maxilla after implant placement. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63(9 Suppl 2):97-110.
Cunha HA, Francischone CE, Filho HN, de Oliveira RC. A comparison between cutting torque and resonance frequency in the assessment of primary stability and final torque capacity of standard and TiUnite single-tooth implants under immediate loading. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(4):578-85.
Degidi M, Piattelli A, Felice P, Carinci F. Immediate functional loading of edentulous maxilla: a 5-year retrospective study of 388 titanium implants. J Periodontol. 2005;76(6):1016-24.
Degidi M, Piattelli A. 7-year follow-up of 93 immediately loaded titanium dental implants. Oral Implantol. 2005;31(1):25-31.
Engstrand P, Grondahl K, Ohrnell LO, Nilsson P, Nannmark U, Branemark PI. Prospective follow-up study of 95 patients with edentulous mandibles treated according to the Branemark Novum concept. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):3-10.
Referências
74
Ericsson I, Nilner K, Klinge B, Glantz PO. Radiographical and histological characteristics of submerged and non-submerged titanium implants. An experimental study in the labrador dog. Clin Oral Implants Res. 1996;7(1):20-6.
Ericsson I, Randow K, Nilner K, Petersson A. Some clinical and radiographical features of submerged and non submerged titanium implants: a 5-year follow-up study. Clin Oral Implants Res. 1997;8(5):422-6.
Fischer K, Stenberg T. Early loading of ITI implants supporting a maxillary full-arch prosthesis: 1-year data of a prospective, randomized study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 May-Jun;19(3):374-81.
Fortin Y, Sullivan RM, Rangert BR. The Marius implant bridge: surgical and prosthetic rehabilitation for the completely edentulous upper jaw with moderate to severe resorption: a 5-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2002;4(2):69-77.
Francischone Junior. CE. Análise da freqüência de ressonância de implantes unitários Branemark Standard e MK III TiUnite, submetidos à carga imediata [dissertação]. Bauru: Universidade Sagrado Coração de Jesus; 2003.
Friberg B, Jemt T, Lekholm U. Early failures in 4,641 consecutively placed Branemark dental implants: a study from stage 1 surgery to the connection of complete prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991;6(2):142–6.
Friberg B, Sennerby L, Linden B, Grondahl K, Lekholm U. Stability measurements of one-stage Branemark implants during healing in mandibles. A clinical resonance frequency analysis study. Int J Oral Maxillofac Surg. 1999b;28(4):266-72.
Friberg B, Sennerby L, Meredith N, Lekholm U. A comparison between cutting torque and resonance frequency measurements of maxillary implants. A 20-month clinical study. Int J Oral Maxillofac Surg. 1999a;28(4):297-303.
Gallucci GO, Bernard JP, Bertosa M, Belser UC. Immediate loading with fixed screw-retained provisional restorations in edentulous jaws: the pickup technique. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(4):524-33.
Gallucci GO, Bernard JP, Belser UC. Treatment of completely edentulous patients with fixed implant-supported restorations: three consecutive cases of simultaneous immediate loading in both maxilla and mandible. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005;25(1):27-37.
Ganeles J, Rosenbeerg MM, Holt RL, Reichman LH. Immediate loading of implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: report of 27 patients from a privative practice. Int J Oral Maxillofac Impl. 2001;16(3):418-26.
Glauser R, Gottlow J, Lundgren AK, Sennerby L, Portmann M, Ruhstaller P, et al. Immediate occlusal loading of Branemark MkIV TiUnite implants placed in bone quality type 4. Appl Osseoint Res. 2002;3(1):22-4.
Referências
75
Glauser R, Portmann M, Ruhstaller P, Gottlow J, Schärer P. Initial implant stability using different implants designs and surgical techniques. A comparative clinical study using insertion torque and resonance frequency analysis. Appl Osseoint Res. 2001;2(1):6-8.
Glauser R, Ree A, Lundgren AK, Meredith N, Scharer P. Immediate loading of branemark implants in all oral regions: preliminary results of a prospective clinical study. [Presented at Resonance Frequency Analysis Symposium; 2000 July 6; Gothenburg, Sweden].
Gomes A, Lozada JL, Caplanis N, Kleinman A. Immediate loading of a single hydroxyapatite-coated threaded root form implant: a clinical report. J Oral Implantol. 1998;24(3):159-66.
Grunder U, Polizzi G, Goene R, Hatano N, Henry P, Jackson WJ, et al. A 3-year prospective multicenter follow-up report on the immediate and delayed-immediate placement of implants.Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14(2):210-6.
Henry P, Rosenberg I. Single stage surgery for rehabilitation of the edentulous mandible: preliminary results. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1994;6(9):15-22.
Hildebrand D, Immediate loading of implants in edentulous jaws: a series of cases reports. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001;30 Suppl A:S14.
Horiuchi K, Uchida H, Yamamoto K, Sugimura M. Immediate loading of Branemark system implants following placement in edentulous patients: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(6):824-30.
Hruska A, Borelli P, Bordanaro AC, Marzaduri E, Hruska KL. Immediate loading implants: a clinical report of 1301 implants. J Oral Implantol. 2002;28(4):200-9.
Huang HM, Lee SY, Yeh CY, Lin CT. Resonance frequency assessment of dental implant stability with various bone qualities: a numerical approach. Clin Oral Implants Res. 2002;13(1):65-74.
Ibanez JC, Jalbout ZN. Immediate loading of osseotite implants: two-year results. Implant Dent. 2002;11(2):128-36.
Jaffin RA, Kumar A, Berman CL. Immediate loading of implants in partially and fully edentulous jaws: a series of 27 case reports. J Periodontol. 2000;71(5):833-8.
Jungner M, Lundqvist P, Lundgren S. Oxidized titanium implants (Nobel Biocare TiUnite) compared with turned titanium implants (Nobel Biocare mark III) with respect to implant failure in a group of consecutive patients treated with early functional loading and two-stage protocol. Clin Oral Implants Res. 2005;16(3):308-12.
Referências
76
Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindstrom H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(3):405-14.
Krekmanov L. Placement of posterior mandibular and maxillary implants in patients with severe bone deficiency: a clinical report of procedure. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(5):722-30.
Kronstrom M, Widbom T, Lofquist LE, Henningson C, Widbom C, Lundberg T. Early functional loading of conical Branemark implants in the edentulous mandible: a 12-month follow-up clinical report. J Prosthet Dent. 2003;89(4):335-40.
Lanza MD. Análise tridimensional das tensões de implantes inclinados à parede anterior do seio maxilar, pelo método dos elementos finitos (MEF), em prótese fixa implanto-suportada [dissertação]. Bauru: Universidade Sagrado Coração de Jesus; 2003.
Lazarra RJ, Porter SS, Testori T, Galante J, Zetterquist L. A prospective multi-center study evaluating loading of osseotite implants two months after placement: one year results. J Esthet Dent. 1998;10(6):280-9.
Ledermann PD. Complete denture provision of atrophic problem mandible with aid of CBS-implants. Quintessenz. 1977 Dec;28(12):21-6.
Lekholm U, Zarb G. Patient selection and preparation. In: Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence; 1985. p.199-209.
Lima EG. Avaliação da estabilidade de implantes submetidos a carga imediata através da análise de freqüência de ressonância [dissertação]. Bauru: Universidade Sagrado Coração de Jesus; 2002.
Lynch SE, Buser D, Hernandez RA, Weber HP, Stich H, Fox CH, Williams RC. Effects of the platelet-derived growth factor/insulin-like growth factor-I combination on bone regeneration around titanium dental implants. Results of a pilot study in beagle dogs. J Periodontol. 1991;62(11):710-6.
Lorenzoni M, Pertl C, Zhang K, Wimmer G, Wegscheider WA. Immediate loading of single-tooth implants in the anterior maxilla. Preliminary results after one year. Clin Oral Implants Res. 2003;14(2):180-7.
Maló P, Friberg B, Polizzi G, Gualini F, Vighagen T, Rangert B. Immediate and early function of Branemark System implants placed in the esthetic zone: a 1-year prospective clinical multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:37-46.
Maló P, Rangert B, Dvarsater L. Immediate function of Branemark implants in the esthetic zone: a retrospective clinical study with 6 months to 4 year follow-up. Clin Implants Dent Relat Res. 2000;2(3):138-46.
Referências
77
McNutt MD, Chou CH. Current trends in immediate osseous dental implant case selection criteria. J Dental Educ. 2003;67(8):850-9.
Meredith N, Alleyne D, Cawley P. Quantitative determination of the stability of the implant-tissue interface using resonance frequency analysis. Clin Oral Implants Res. 1996;7(3):261-7.
Meredith N, Book K, Friberg B, Jemt T, Sennerby L. Resonance frequency measurements of implant stability in vivo. A cross-sectional and longitudinal study of resonance frequency measurements on implants in the edentulous and partially dentate maxilla. Clin Oral Implants Res. 1997a:8(3):226-33.
Meredith N, Cawley P, Alleyne D. The application of modal vibration analysis to study bone healing in vivo. J Dent Res. 1994;73(4):793-99.
Meredith N, Friberg B, Sennerby L, Aparicio C. Relationship between contact time measurements and PTV values when using the Periostest to measure implant stability. Int J Prosthodont. 1998a;11(3):269-75.
Meredith N, Rasmussen L, Sennerby L, Alleyne D. Mapping implant stability by resonance frequency analysis. Med Sci Res. 1996;24:191-3.
Meredith N, Shagaldi F, Alleyne D, Sennerby L, Cawley P. The application of resonance frequency measurements to study the stability of titanium implants during healing in the rabbit tibia. Clin Oral Implants Res. 1997b;8(3):234-43.
Meredith N. Assessment of implant stability as a prognostic determinant. Int J Prosthodont. 1998;11(5):491-501.
Misch CE. Osteintegration and the submerged blade-vent implant. J Houston Dist Dent Soc. 1988;:12-6.
Misch CE. Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing, and progressive boen loading. Int J Oral Implantol. 1990;6(2):23-31.
Misch CE. Early bone loss etiology and its effect on treatment planning. Dent Today. 1996;15(6):44-51.
Misch CE, Degidi M. Five-year prospective study of immediate/early loading of fixed prostheses in completely edentulous jaws with a bone quality-based implant system. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):17-28.
Misch CE, Wang HL. Immediate occlusal loading for fixed prostheses in implant dentistry. Dent Today. 2003;22(8):50-6.
Nikellis I, Levi A, Nicolopoulos C. Immediate loading of 190 endosseous dental implants: a prospective observational study of 40 patient treatments with up to 2-year data. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(1):116-23.
Referências
78
Nkenke E, Lehner B, Fenner M, Roman FS, Thams U, Neukam FW, et al. Immediate versus delayed loading of dental implants in the maxillae of minipigs: follow-up of implant stability and implant failures. J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(1):39-47.
O'Brien GR, Gonshor A, Balfour A. A 6-year prospective study of 620 stress-diversion surface (SDS) dental implants. J Oral Implantol. 2004;30(6):350-7.
Olive J, Aparicio C. The Periotest meted as a measure of osseointegrated oral implant stability. Int J Oral Maxillofac Implants. 1990;5(4):390-400.
Olsson M, Urde G, Andersen JB, Sennerby L. Early loading of maxillary fixed cross-arch dental prostheses supported by six or eight oxidized titanium implants: results after 1 year of loading, case series. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:81-7.
Payne AG, Tawse-Smith A, Thomson WM, Duncan WD, Kumara R. One-stage surgery and early loading of three implants for maxillary overdentures: a 1-year report. Clin Implant Dent Relat Res. 2004;6(2):61-74.
Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Costigliola G, Paolantonio M. Immediate loading of titanium plasma-sprayed implants: an histologic analysis in monkeys. J Periodontol. 1998;69(3):321-7.
Piattelli A, Paolantonio M, Corigliano M, Scarano A. Immediate loading of titanium plasma-sprayed screw-shaped implants in man: A clinical and histological report of 2 cases. J Periodontol. 1997;68(6):591-7.
Raghoebar GM, Friberg B, Grunert I, Hobkirk JA, Tepper G, Wendelhag I. 3-year prospective multicenter study on one-stage implant surgery and early loading in the edentulous mandible. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):39-46.
Rahal MD, Branemark PI, Osmond DG. Response of bone marrow to titanium implants: osseointegration and the establishment of bone marrow-titanium interface in mice. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8(5):573-9.
Randow K, Ericsson I, Nilner K, Petersson A, Glantz PO. Immediate functional loading of Branemark dental implants. An 18-month clinical follow-up study. Clin Oral Implants Res. 1999;10(1):8-15.
Reimão R, Lefevre AB. Prevalência do bruxismo noturno na infância. Rev Hosp Clin Fac Med Univ São Paulo. 1982;37(5):228-32.
Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional restorations: a retrospective 3-year clinical study. Clin Implants Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:29-36.
Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional restorations: a retrospective 3-year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:29-36.
Referências
79
Rocci, Martignoni M, Gottlow J, Rangert B. Immediate function of single and partial reconstructions in the maxilla using MKIV fixtures. A retrospective analysis. Appl Osseoint Res. 2001;2(1):22-6.
Romanos GE. Present status of immediate loading of oral implants J Oral Implantol. 2004;30(3):189-97.
Romanos GE. Surgical and prosthetic concepts for predictable immediate loading of oral implants. J Calif Dent Assoc. 2004;32(12):991-1001.
Romeo E, Chipiasco M, Lazza A, Casentini P, Ghisolfi M, Iorio M, et al. Implant-retained mandibular overdentures with ITI implants. Clin Oral Implants Res. 2002;13(5):495-501.
Rompen E, Da Silva D, Hockers T, Lundgren A-K. Influence of implant design on primary fit and stability. A resonance frequency analysis comparison of MKIII and MKIV Branemark implants in the dog mandible. Appl Osseoint Res. 2001;2(1):9-11.
Salama H, Rose LF, Salama M, Betts NJ. Immediate loading of bilaterally splinted titanium root-formed implants in fixed prosthodontics: A technique re-examined. Two cases reports. Int J Periodontics Restorative Dent. 1995;15(4):344-61.
Schnitman PA, Wöhrle PS, Rubenstein JA. Immediate fixed interim prostheses supported by two-stage threaded implants: methodology and results. J Oral Implantol. 1990;16(2):96-115.
Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE, DaSilva JD, Wang NH. Ten years results for Branemark implants immediately loaded with fixed prosthesis at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12:495-503.
Schulte W. The new periotest method. Compend Contin Educ Dent. 1988;Suppl 1(12)410-7.
Schwartz-Arad D, Levin L. Post-traumatic use of dental implants to rehabilitate anterior maxillary teeth. Dent Traumatol. 2004;20(6):344-7.
Scortecci G. Immediate function of cortically anchored disk-design implants without bone augmentation in moderately to severely resorbed completely edentulous maxillae. J Oral Implantol. 1999;25(2):70-9.
Sennerby L, Friberg B, Linden B, Jemt T, Meredith NA. A comparison of implant stability in mandibular and maxillary bone using RFA. [Presented at Resonance Frequency Analysis Symposium; 2000 July 6; Gothenburg, Sweden].
Sennerby L, Meredith N. Resonance frequency analysis: measuring implant stability and osseointegration. Compend Contin Educ Dent. 1998;19(5):493-504.
Referências
80
Skalak R. A brief essay on the philosophy of a one-step versus a two-step procedure for osseointegrated fixture-supported dental prostheses. In: Branemark PI, Svesson B. The Branemark Novum protocol for same day teeth: a global perspective. Chicago: Quintessence; 2001.p.16-20.
Skalak R. Biomechanical considerations in osseointegrated prosthesis. J Prosthet Dent. 1983;49(6):843-8.
Smith DE, Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated prostheses. J Prosthet Dent. 1989;62(5):567-72.
Soballe K, Toksvig-Larsen S, Gelineck J, Fruensgaard S, Hansen ES, Ryd L, Lucht U, Bünger C. Migration of hydroxyapatite coated femoral prostheses. A Roentgen Stereophotogrammetric study. J Bone Joint Surg Br. 1993;75(5):681-7.
Soballe K, Hansen ES, Brockstedt-Rasmussen H, Bünger C. Hydroxyapatite coating converts fibrous tissue to bone around loaded implants. J Bone Joint Surg Br. 1993;75(2):270-8.
Szmukler-Moncler S, Salama H, Reingewirtz Y, Dubruille JH. Timing of loading and effect of micro-motion on bone-dental implant interface: review of experimental literature. J Biomed Mat Res. 1998;43(2):192-203.
Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wears: a mixed-longitudinal study covering 25 years. 1972. J Prosthet Dent. 2003:89(5):427-35.
Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12(3):319-24.
Testori T, Del Fabbro M, Szmukler-Moncler S, Francetti L, Weinstein RL. Immediate occlusal loading of osseotite implants in the completely edentulous mandible. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18(4):544-51.
Tortamano Neto P, Camargo LOA, Veiga JL. Critérios clínicos de estabilidade inicial e qualidade inicial e qualidade óssea para o carregamento imediato de implantes osteointegragos ImplantNews 2004;1(1):61-6.
Tsirlis AT. Clinical evaluation of immediate loaded upper anterior single implants. Implant Dent. 2005;14(1):94-103.
Tuller RF. Avaliação da aplicabilidade de prótese modificada sobre reabilitações totais inferiores, tipo protocolo, implanto-suportadas, em sistema de carga imediata. Estudo clínico e radiográfico [dissertação]. Bauru: Universidade Coração de Jesus; 2002.
van Steenberghe D, Tricio J, Naert I, Nys M. Damping characteristics of bone-to-implant interfaces. A clinical study with the Periotest device. Clin Oral Implants Res. 1995;6(1):31-9.
Referências
81
Vanden Bogaerte L, Pedretti G, Dellacasa P, Mozzati M, Rangert B. Early function of splinted implants in maxillas and posterior mandibles using Branemark System machined-surface implants: an 18-month prospective clinical multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl.1:21-8.
Vasconcelos LW, Petrilli G, Paleckis LP, Ueno RMT. Implantes inclinados no sentido póstero-anterior da maxila: Apresentação de caso clínico. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2003;57(6):434-8.
Vasconcelos LW. Avaliação clínica e da freqüência de ressonância, de implantes instalados por meio de técnica cirúrgica modificada na maxila e submetidos à função imediata [tese]. Araçatuba: Universidade Estadual Paulista; 2005.
Wöhrle PS, Brånemark implants placed into immediate function: 5-year results. J Oral Implantol. 1992;18(3):282.
Wood GD, Hajjar A. A retrospective surgery of patients treated with one stage (ITI) implants. Dent Update. 1997;24(1):19-23.
Abstract
Objective: Evaluate the implants success according to prosthetic-surgical
techniques of immediate and conventional loading in the daily pay-jaw region. .
Materials and Methods: retrospective study of patients attended in private
office, from January / 2000 to December / 2005, undergone implants therapy.
68 patients were evaluated, carrying out 344 implants altogether. Prosthetic-
surgical techniques of immediate and conventional loading were evaluated in
the implants and considered according to the variables, age, gender, smoking
habits, diabetes mellitus, bruxism, initial oral condition (teeth presence) and
periodontium disorders, exodontics presence, the kind of surgical approach
(with or without incision), the implant area (pre-maxilla), the total number of
implants and their characteristics. Results: The groups had been studied how
much to the sort, tobaccoism, diabetes mellitus, bruxismo, periodontal illness
and boarding surgical and related how much the surgical-prosthetic technique
(p>0.05 for all). The surgical-prosthetic technique was evaluated and had been
described five losses for the immediate load technique in a total of 143
implantations and three for the conventional technique in a total of 193
implantations (p=0.260). The characterization of losses for e region mark of the
implantation had demonstrated not to have statistical significance respectively,
for region (p<0.776) and mark (p<0,602). Conclusion: The immediate loading
success is statistically similar to the conventional loading according to what was
showed through the low number of losses.
Key-words: osseointegrated implants, immediate loading, conventional loading,
osseointegration.