Analgesia e Sedação em Analgesia e Sedação em Procedimentos em PediatriaProcedimentos em Pediatria

Monografia de conclusão da residência médica em PediatriaAutora: Flávia Watusi de Faria

Orientador: Dr. Alexandre Serafim – UTI Pediátrica / HRAS/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

5/11/2009

Secretaria de Estado de Saúde do Distrito FederalHospital Regional da Asa Sul

Programa de Residência Médica em Pediatria

IntroduçãoIntroduçãoAmbiente hospitalar: sinônimo de dor?

A dor como importante problema de saúde

Alta prevalência Impacto negativo na qualidade de vida e de assistência

JCAHO (Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations)

Dor = 5º Sinal VitalStinson JN. Paediatr Child Health, 2007.Perquin CW. J Pain, 2000.

IntroduçãoIntroduçãoRepercussões clínicas da dor

Piora do estado clínico do paciente.

Efeito psicológico extremamente danoso.

Controle da dor: objetivo de cuidado imediato!

Indicador de qualidade de assistência na perspectiva dos pais.

Diminui o sofrimento do paciente. .............

Facilita as intervenções médicas

Doyle L. Pediatr Clin N Am, 2006

ObjetivosObjetivos

Específicos

Revisar brevemente a neurofisiologia da dor.

Revisar as estratégias e princípios básicos para uma sedoanalgesia segura.

Geral

Realizar revisão da literatura sobre sedação e analgesia em procedimentos em pediatria.

Revisar a farmacologia e discutir a segurança e eficácia das drogas mais usadas em procedimentos dolorosos em pediatria.

MetodologiaMetodologiaRevisão da literatura internacional utilizando livros e os bancos de dados PUBMED-MEDLINE e LILACS-BIREME

Consulta às bibliografias referenciadas nos artigos.

Seleção das drogas mais usadas em procedimentos pediátricos

Pesquisa adicional para cada droga.

Excluídos

Estudos referentes a analgesia neonatal

Estudos com crianças em cuidados intensivos ou condições que necessitavam de anestesia geral.

Revisão de LiteraturaRevisão de LiteraturaFisiopatologiaFisiopatologia

MecanismoPeriférico

Mecanismo Medular

MecanismoCentral

•Percepção dos sinais nociceptivos;

•Aferentes primários

•Aferência e modulação dos sinais;

•Glutamato,substância P, alfa2 adrenérgicos, HT1b.

•Peptídeos opióides (mi/delta/kappa) e GABA (ácido gama-aminobutírico).

•Percepção consciente do

processo doloroso

•Sensibilização ao estímulo

nociceptivo.

•Memória.

Cavalcanti IL. Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro, 2003

Revisão de LiteraturaRevisão de LiteraturaPrincípios da Sedoanalgesia em Princípios da Sedoanalgesia em

ProcedimentosProcedimentosAnalgesia e sedação em procedimentos

Técnica farmacológica de manejar a dor e a ansiedade dos pacientes pediátricos durante procedimentos diagnósticos ou terapêuticos.

A sedoanalgesia segura resulta de processo multifatorial

•Avaliação clínica pré-procedimento ;•Monitoramento intra-procedimento;•Evolução pós- procedimento.

Mace SE. Ann Emerg Med, 2008Hoffman GM. Pediatrics, 2002Committee on Drugs. Pediatrics, 2002.

Princípios da Sedoanalgesia em Princípios da Sedoanalgesia em ProcedimentosProcedimentos

Fatores de Risco

Roncos, estridor ou apnéia do sono Pneumonia ou necessidade de

oxigênio

Malformação craniofacial Hiper-reatividade brônquica

História de obstrução de vias aéreas Hipovolemia, cardiopatia

Vômitos; obstrução intestinal Sepse

Refluxo gastrointestinal Período de jejum inadequado

Status mental alterado História de falha em sedação anterior

• História clínica e exame físico detalhados

Princípios da Sedoanalgesia em Princípios da Sedoanalgesia em ProcedimentosProcedimentos

Monitoramento intra-procedimento

Nível de consciência e qualidade da sedação.

Freqüência, ritmo cardíaco e pressão arterial........

Freqüência respiratória, padrão respiratório e oximetria de pulso

Reavaliação periódica

Antes do procedimento e imediatamente após a infusão das drogas

A cada 5 minutos durante o procedimento

Imediatamente após o término do procedimento

Pelo menos uma vez antes da liberação do paciente.

American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology, 2002

Princípios da Sedoanalgesia em Princípios da Sedoanalgesia em ProcedimentosProcedimentos

Classificação da

Sedação

Escore da

Sedação

Descrição

Inadequada 6 Ansioso, agitado ou com dor.

Ansiólise 5 Abertura ocular espontânea.

Sedação moderada 4 Sonolento, olhos abertos ou fechados, mas

facilmente acordado com estímulo verbal.

Sedação moderada -

profunda

3 Acorda com estímulo tátil moderado ou

aumento do tom de voz.

Sedação profunda 2

1

Acorda lentamente com estímulo doloroso

sustentado.

Anestesia 0 Irresponsivo ao estímulo doloroso.

Estratificação do nível de sedação pela escala do Children`s Hospital of Wisconsin.

Hoffman GM. Pediatrics, 2002.

Princípios da Sedoanalgesia em Princípios da Sedoanalgesia em ProcedimentosProcedimentos

A sedoanalgesia para procedimentos por não-anestesiologias é um processo seguro.

A aplicação universal de práticas padronizadas tem reduzido o risco de complicações.

Para a escolha das medicações, é importante distinguir o objetivo de seu uso: alívio da dor, medida ansiolítica ou os

dois.

Os profissionais responsáveis pela assistência devem ter habilidades para promover o manejo da via aérea / ventilação e suporte

cardiovascular.

Pitetti RD. Arch Pediatr Adolesc Med, 2003 / Hoffman GM. Pediatrics, 2002Committee on Drugs. Pediatrics, 2002 / American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology, 2002

Princípios da Sedoanalgesia em Princípios da Sedoanalgesia em ProcedimentosProcedimentos

A falha em monitorar adequadamente os pacientes é a principal causa de eventos adversos graves durante a sedoanalgesia

para procedimentos.

Committee on Drugs. Pediatrics, 2002.Godwin SA. Ann Emerg Med, 2005.

Revisão de LiteraturaRevisão de LiteraturaFarmacologia da Sedoanalgesia em Farmacologia da Sedoanalgesia em

ProcedimentosProcedimentos

MIDAZOLAMMIDAZOLAM

FENTANILFENTANIL

KETAMINAKETAMINA

PROPOFOLPROPOFOL

Midazolam: farmacologiaMidazolam: farmacologia

Conceitos Ações Farmacológicas Efeitos Adversos

•Imidazobenzodia-zepínico hidrossolúvel

•Efeitos clínicos rápidos e com curta duração de ação.

•Agonista do ácido gama-aminobutírico (GABA):

•Amnésia•Ansiolítica, hipnótica•Miorrelaxante•Sedativa

•Depressão respiratória, hipóxia, apnéia)•Hipotensão

•Reações paradoxais

•Flumazenil: antídoto benzodiazepínico.

Gan TJ. Clin Pharmacokinet, 2006

Midazolam: segurança e EficáciaMidazolam: segurança e Eficácia

O midazolam, em associação apenas a anestésicos locais ou a outras drogas, como a ketamina e o fentanil, mostra manter boa eficácia e

segurança.

Melhor performance hemodinâmica quando usada com a ketamina do que quando usada isoladamente ou com o fentanil.

Somação dos efeitos de depressão cardiorrespiratória quando associada aos opióides.

•Menos alterações da FC, FR e do padrão respiratório;•Diminuição da intensidade dos episódios de hipotensão e de dessaturações de oxigênio;

Migita RT. Adolesc Med, 2006 Acworth JP. Emerg Med, 2001 Pruitt JW. J Oral Maxillofac Surg, 1995

Fentanil: farmacologiaFentanil: farmacologia

Conceitos Ações Farmacológicas Efeitos Adversos

•É o opióide mais usado em procedimentos em pediatria.

•Mais utilizado em associação ao midazolam e ao propofol.

•Agonista dos receptores opióides (, , ):

•Analgesia intensa;

•Sedação, sonolência inconsciência;

•Depressão respiratória e ação antitussígena.

•Rigidez torácica e muscular

•Naloxona: antídoto opióide.

Devlin JW. Crit Care Clin, 2009 / Gan TJ. Clin Pharmacokinet, 2006 Doyle L. Pediatr Clin N Am, 2006 / Pitetti RD. Arch Pediatr Adolesc Med, 2003.

Fentanil: segurança e eficáciaFentanil: segurança e eficácia

A associação do midazolam com fentanil para procedimentos é eficaz e segura em pediatria.

As complicações graves são relativamente raras.

Considerado o mais provável agente responsável por complicações cardiorrespiratórias, quando associado ao midazolam.

•Pena and Krauss, 1999 1180 pacientes : sem risco aumentado de complicações respiratórias ou hemodinâmicas, em relação a outros esquemas.

Mace S. Ann Emerg Med, 2004.Peña B. Ann Emerg Med, 1999.

Ketamina: farmacologiaKetamina: farmacologia

Conceitos Ações Farmacológicas Efeitos Adversos

•Sedativo/hipnótico dissociativo.

•Produz um tipo único de anestesia.

•Qualidades de um agente sedativo ideal: rápido início de ação, curta duração, rápido retorno ao nível basal de consciência

•Bloqueador do receptor NMDA:

•Analgesia profunda;•Sedação, sonolência inconsciência;•Estimula o sistema cardiovascular;•Reflexos de proteção das vias aéreas são mantidos.•Broncodilatador.

•Náuseas e vômitos

•Nistagmos

•Sialorréia

•Aumento da pressão intracraniana

•Não tem antídoto.

Bergman SA. Anesth Prog, 1999.White PF. Anesthesiolology, 1982.

Ketamina: farmacologiaKetamina: farmacologia

Contra-Indicações

Lesões ou doenças intracranianas.

Cardiopatias com hipertensão arterial.

Glaucoma ou outras doenças agudas do globo ocular.

Psicoses.

Porfiria.

Desordens tireoidianas.

Crianças abaixo de 3 meses.

Contra-indicações ao uso da Ketamina.

Green SM. Ann Emerg Med, 1998.

Ketamina: segurança e eficáciaKetamina: segurança e eficácia

A droga mostra ser segura para administração em procedimentos em pediatria

A ketamina, isoladamente ou em associação ao propofol e midazolam, vem sendo cada vez mais usada, com altos índices de sucesso.

Excelente efeito analgésico, amnéstico e boa margem de segurança por manter estabilidade hemodinâmica.

•Green SM, 1998 – 1022 pacientes : ketamina como droga altamente efetiva e com grande margem de segurança.•Green SM, 1999 – 9 casos de superdosagem: nenhum desfecho adverso.

Gliger MA. Gastrointest Endosc, 2004

Propofol: farmacologiaPropofol: farmacologia

Conceitos Ações Farmacológicas Efeitos Adversos

•É um agente sedativo-hipnótico não-opióide, não-barbitúrico.• Usada na Emergência, em eco –transesofágicos, em injeções intratecais, broncoscopias.

•Mais rápido início de ação e de recuperação.

•Potencializa a ação neurônios gabaérgicos:

•Potente sedativo.•Anticonvulsivante e amnéstico.•Protetor do sistema nervoso central.

•Hipotensão.

•Dor no local de injeção Lidocaína•Não tem antídoto.

Havel CJ. Acad Emerg Med, 1999. / Devlin JW. Crit Care Clin, 2009.Guenther E. Ann Emerg Med, 2003.

Propofol: segurança e eficáciaPropofol: segurança e eficácia

Propofol como agente altamente efetivo e seguro para uso em procedimentos de emergência e por não-anestesiologistas.

As descrições da associação à ketamina, ao midazolam e ao fentanil mostram boa segurança.

A vigilância e monitorização constantes do paciente, além da necessidade de habilidades para estabilização hemodinâmica limitariam o seu uso por não-anestesiologistas.

•Guenther, 2003 e Bassett, 2003.•Não há estudos de grande porte que comprovem sua segurança.• Vários estudos randomizados conduzidos em UTIs pediátricas mostraram que a droga é segura para procedimentos menores.

•Godambe, 2003 - ECR: propofol / fentanil x ketamina / midazolam.

ConclusãoConclusão

A analgesia e sedação para procedimentos , por médicos não-anestesiologistas, é uma técnica segura.

As drogas mais usadas para a sedoanalgesia são eficazes e seguras.

OBRIGADA!