Post on 10-Apr-2020
MONOGRAFIA DE INVESTIGAÇÃO
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA
ALTERAÇÕES OROFACIAIS NA
SÍNDROME DE KABUKI
Rita Manuela Portela de Almeida Dias
Porto, 2013
MONOGRAFIA DE INVESTIGAÇÃO
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA
ALTERAÇÕES OROFACIAIS NA
SÍNDROME DE KABUKI
Autora:
Rita Manuela Portela de Almeida Dias
rita.m.almeidadias@gmail.com
Orientador:
Prof. Doutor David José Casimiro de Andrade
Professor Associado com agregação da
Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
Porto, 2013
iii
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. David Casimiro de Andrade, orientador deste trabalho, pela disponibilidade,
conselhos sábios e criticas pertinentes, que se revelaram fulcrais para o desenvolvimento
desta monografia.
À Prof. Dra. Purificação Tavares que confiou na potencialidade deste projeto e
prontamente dispensou do seu tempo para me apoiar.
À Dra. Isabel Cordeiro e à Dra. Juliette Dupont que aceitaram colaborar comigo neste
estudo e me ajudaram a localizar e contactar portadores da Síndrome de Kabuki.
Ao Dr. Miguel Leão, pela sua simpatia e atenção, por me ter convidado para as suas
consultas sem qualquer objeção e por ter valorizado a minha ideia, ajudando-me em tudo
o que precisei.
À Dra. Micaela Guardiano que me recebeu e se interessou por este projeto,
encaminhando-me na melhor direção.
À APPACDM de Matosinhos, especialmente à Dra. Dorinda Dias por me ter encorajado,
por estar sempre presente e por me inspirar todos os dias; e à APPACDM de Gaia, em
particular à Dra. Marília Vieira que se demonstrou sempre prestável e atenciosa.
Ao Prof. Dr. Aquino Marques, Diretor da Faculdade de Medicina Dentária da
Universidade de Lisboa, pela colaboração e por ter tido a amabilidade de me permitir
usufruir da clinica da faculdade.
À Dra. Ana Coelho, à D. Isabel Bagão, à D. Conceição Garcia e ao Sr. António Ratão,
pela imensa simpatia com que me receberam em Lisboa e tornaram esse dia numa
experiencia para mais tarde recordar com um sorriso.
Aos meus amigos que me apoiaram ao longo destes 5 anos, em especial ao João Gomes e
à Liliana Abreu pela ajuda nas recolhas de dados, e à minha família que sempre me
apoiou incondicionalmente.
Um agradecimento muito especial aos participantes neste estudo e aos seus familiares
que aceitaram colaborar comigo e que sempre me receberam com carinho. Graças a
vocês foi possível realizar esta monografia, que espero venha a contribuir para um maior
conhecimento e divulgação das características da Síndrome de Kabuki. Cada um de vocês
me enriqueceu como futura médica dentista e como pessoa. Obrigada.
iv
RESUMO
INTRODUÇÃO: A Síndrome de Kabuki foi descrita pela primeira vez em 1981 pelos médicos
japoneses Kuroki e Niikawa, mas só recentemente, em 2010, se esclareceu a etiologia genética
da síndrome, quando um grupo de investigadores referiu a mutação do gene MLL2 como
principal causa do aparecimento da síndrome. Existem 5 manifestações cardinais: presença de
fácies típica, anomalias esqueléticas, alterações dermatológlificas, défice cognitivo e baixa
estatura pós-natal. Verificam-se também alterações na forma do palato, fenda palatina e
anomalias da dentição, sendo estes considerados critérios major de diagnóstico. Trata-se de uma
síndrome rara, existindo cerca de 350 casos publicados na literatura mundial.
OBJECTIVOS: Pretende-se contribuir para a descrição e divulgação da variedade de
características orofaciais encontradas na SK, alertando para a necessidade de acompanhamento
precoce destes indivíduos por profissionais da medicina dentária.
METEDOLOGIA: Descrevem-se neste estudo as características orofaciais observadas num
grupo de 8 indivíduos portugueses portadores da SK, 5 do sexo masculino e 3 do sexo feminino,
com idades compreendidas entre o 1 ano e os 27 anos. A análise compreendeu uma anamnese
inicial, exame clinico (observação da face, mão e cavidade oral), registo fotográfico e radiografia
panorâmica.
RESULTADOS: As modificações da anatomia dos olhos e orelhas descritas como típicas da SK
foram encontradas em 100% dos indivíduos estudados. Verificou-se a existência de rotação
posterior e implantação baixa da orelha, características que não se encontram descritas na
literatura existente. Foram detetadas também alterações orais como palato alto e estreito (88%),
fenda palatina (25%) e anomalias dentárias (63%), incluindo agenesias e vários tipos de más
oclusões.
CONCLUSÕES: Apesar do grupo observado ser limitado, verificou-se grande heterogeneidade
de características clinicas. Dada a prevalência de anomalias dentárias e de oclusão encontradas,
realça-se a importância destes indivíduos terem acesso precoce a cuidados de saúde oral,
devendo ser desde cedo referenciados ao médico dentista.
Palavras chave: Síndrome de Kabuki, fácies típica, medicina dentária, anomalias dentárias,
fenda palatina, agenesias, má oclusão.
v
ABSTRACT
INTRODUCTION: Kabuki syndrome was first described in 1981 by Japanese doctors Kuroki e
Niikawa, but the genetic etiology of the syndrome was only discovered recently, in 2010, when a
group of researchers referred the MLL2 gene mutation as the main cause of the syndrome. The
cardinal manifestations include the presence of a typical face, skeletal anomalies,
dermatoglyphic abnormalities, cognitive deficit and low pos natal stature. Alteration of the palate
form can be observed, as well as cleft palate and dental anomalies, these are considered major
criteria for diagnosis. It’s a rare syndrome, with about 350 cases reported.
OBJECTIVES: The goal was to describe the range of orofacial characteristics that can be found
in KS, alerting for the need of an early accompaniment of these patients by dentistry
professionals.
METEDOLOGY: Orofacial characteristics were observed in a group of 8 Portuguese
individuals, 5 males and 3 females, ranging in age from 1 to 27 years old. This analysis
comprehended an initial anamnesis, clinical exam (of the face, hand and oral cavity),
photographic record and panoramic radiography.
RESULTS: Anatomic variations of the eyes and ears, described as typical of KS, were found in
100% of the studied individuals. Characteristics that aren’t described in the existent literature
were observed, such as posterior rotation and low implantation of the ear. Oral characteristics
like high-arched palate (88%), cleft palate (25%) and dental anomalies, including agenesis and
various types of malocclusions were also detected.
CONCLUSIONS: Although the group was limited, there was a great heterogeneity of clinical
features reported. Given the prevalence of dental anomalies and occlusion found, we highlight
the importance of providing early access to oral health care.
Key words: Kabuki Syndrome, typical face, dentistry, dental anomalies, cleft palate, agenesis,
malocclusion.
vi
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 1
MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................................ 2
RESULTADOS ............................................................................................................................... 3
CONCLUSÃO ............................................................................................................................... 22
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................... 23
ANEXOS ....................................................................................................................................... 27
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
1
INTRODUÇÃO
A Síndrome de Kabuki (SK) é uma
síndrome rara caracterizada por múltiplas
anomalias congénitas associadas a défice
cognitivo, atraso no crescimento pós-natal e
dismorfismo da face. 1 2
Foi descrita pela
primeira vez em 1981 por dois médicos
japoneses Kuroki 1 e Niikawa
2 em estudos
independentes, sendo assim nomeada pela
semelhança facial dos indivíduos afetados
com os atores do teatro tradicional japonês
de Kabuki, sendo também conhecida como
“Síndrome da maquilhagem Kabuki”. 1 2 3
Em 1981 a síndrome foi relatada através do
estudo de 5 crianças japonesas. A etiologia
era desconhecida, não se verificando
ocorrência da mesma na família. 2
No inicio
de 1986, foi diagnosticado o primeiro caso
na Europa 4
e meses mais tarde o primeiro
caso num jovem afro-americano 5. Dois anos
mais tarde, Niikawa e Kuroki publicam
novo estudo, desta vez em 62 pacientes,
onde delinearam as manifestações principais
da síndrome, começando também a surgir as
primeiras alusões relativamente à
localização do gene mutado e ao seu modo
de transmissão. 6
Hoje existem cerca de 350 casos publicados
na literatura. A prevalência estimada no
Japão é de 1:32000 nascimentos, mas novos
casos têm sido relatados em diferentes
países e em ambos os sexos, prevendo-se
que a prevalência no resto do mundo seja
idêntica à do Japão. 6 7 8
Apesar de
considerada uma doença rara, há também a
possibilidade da prevalência ser na verdade
mais elevada devido ao subdiagnóstico, já
que os profissionais de saúde não estão
ainda muito familiarizados com as
características da síndrome.
A prevalência das diferentes anomalias é
variável, no entanto, a literatura relata que a
fácies típica está presente em 100% dos
indivíduos. 2 O espectro clínico inclui
também a presença de fenda palatina e de
alterações dentárias. 2 9 10 11
Neste estudo irão ser avaliadas e
caracterizadas as alterações orofaciais
presentes em indivíduos portadores da SK.
Pretende-se realçar a necessidade de
acompanhamento destes indivíduos por
profissionais da medicina dentária e a
importância destes cuidados para o
desenvolvimento e manutenção de uma boa
qualidade de vida.
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
2
MATERIAIS E MÉTODOS
Para a elaboração do presente estudo foi
contactado um conjunto de instituições onde
os portadores da SK pudessem estar a ser
acompanhados, para os informar da
realização desta investigação e de lhes
solicitar a sua participação. Os contactos
foram feitos por telefone, por e-mail e/ou
por carta, segundo um documento pré-
estabelecido (ANEXO I).
As instituições foram: Associação
Portuguesa de Pais e Amigos do Cidadão
Deficiente Mental (APPACDM) de
Matosinhos, Gaia, Porto, Viana do Castelo e
Braga; Associação do Porto de Paralisia
Cerebral (APPC); Instituição Raríssimas;
Centro de Genética Médica Dr.Jacinto
Magalhães; Hospital de S.João; Hospital
Pedro Hispano e Hospital Sta. Maria.
Obteve-se colaboração profícua com a
APPACDM de Matosinhos (1 caso),
APPACDM de Gaia (1 caso), Hospital de S.
João (3 casos) e Hospital de Sta. Maria (3
casos). As restantes instituições não
responderam, recomendaram contactar
outras organizações ou não acompanhavam
portadores da SK.
Dado tratar-se de uma síndrome rara, optou-
se por incluir no estudo todos os indivíduos
com SK com os quais se conseguisse
contactar e que aceitassem participar nesta
investigação.
A recolha de dados e análise dos
participantes realizou-se na clínica da
Faculdade de Medicina Dentária da
Universidade do Porto (FMDUP), num
gabinete médico das consultas externas de
genética do Hospital de S. João e na clínica
da Faculdade de Medicina Dentária da
Universidade de Lisboa (FMDUL).
A observação dos participantes foi dividida
em várias etapas, de acordo com a “ficha
clínica” previamente definida (ANEXO II).
A todos os representantes legais dos
participantes foi dada uma “explicação do
estudo” (ANEXO III) e foi obtido um
“consentimento informado” (ANEXO IV).
Começou-se por uma conversa com os
representantes legais dos participantes, para
apresentação e explicitação do tema do
estudo, seguida de um breve questionário
inicial (anamnese). O exame clinico
compreendeu a observação da face, das
mãos e da cavidade oral. Fez-se o registo
fotográfico da face (fotografias de frente e
de perfil) e da cavidade oral (fotografias
intraorais). A análise foi concluída com uma
radiografia panorâmica, nos casos em que as
condições o permitissem, com o objetivo de
complementar o exame clínico.
Este estudo foi aprovado pela Comissão de
Ética da FMDUP (ANEXO V).
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
3
RESULTADOS
Foi observado um grupo de 8 portadores de
SK (5 do sexo masculino e 3 do sexo
feminino). Os resultados obtidos encontram-
se sistematizados da seguinte forma:
História clínica geral
(tabelas I e II);
História clínica dentária
(gráfico 1);
Manifestações cardinais
(tabela III);
Mão
(tabela IV e fig. 1 e 2);
Características faciais
( tabelas V a IX e fig. 3 - 20);
Características orais
( tabelas X a XII e fig. 21 a 31).
Idade
Diagnóstico
de SK
Método de
diagnóstico
1a
1a
DC
3a e 10m 2a TG
4a e 5m RN DC
5a 2a DC
10a e 9m 7a DC
12a e 5m 10a TG
23a 6a DC
27a 3a TG
Tabela I: Distribuição dos 8 casos analisados por ordem crescente de idade cronológica. Pode
observar-se também a idade em que lhes foi diagnosticada a SK e se o diagnóstico foi confirmado
com teste genético positivo para a SK.
Legenda:
a – anos;
m – meses; RN – recém nascido;
DC – diagnóstico clinico;
TG – diagnóstico clinico confirmado por teste genético
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
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4
Casos TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8
Infeções recorrentes 8/8 100%
- Otites + + +
- Pneumonias + + + +
- Bronquiolites + +
- Rinofaringites
- Sinusite +
- Urinárias/Renais + + +
Défice oftalmológico + - + + + + + + 7/8 88%
Patologia cardíaca - - + 6/8 75%
- Cardiopatia hipertrófica +
- Ventriculostomia +
- Coartação da aorta + +
- Duplicação da veia cava +
- Hipertensão arterial +
- Hipoplasia do arco aórtico +
Défice auditivo + + + - + - - + 5/8 63%
Malformações renais + - - + + - + - 4/8 50%
Anomalias gastrointestinais - + - - + - - - 2/8 25%
Anomalias genitais - - - - - - - 1/8 13%
- Criptoquidia +
Tabela II: História clínica geral. Registo da história de patologias sistémicas dos participantes por
ondem decrescente de prevalência verificada.
Gráfico 1: História clinica dentária. Registo das
experiências dos participantes relativamente à medicina
dentária.
Legenda: MD – médico dentista
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
5
Casos TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8
Fácies típica + + + + + + + + 8/8 100%
Anomalias dermatoglíficas + + + + + + + + 8/8 100%
Défice cognitivo + + + + + + + + 8/8 100%
Anomalias esqueléticas - + - + + + + + 6/8 75%
Baixa estatura pós-natal + - + + + - - + 5/8 63%
Casos TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8
Persistência das pontas dos dedos “fetais” + + + + + + + + 8/8 100%
Clinodactilia do 5º dedo + + + + + - + - 6/8 75%
Braquidactilia + + - + - + - - 4/8 50%
Tabela III: Manifestações cardinais da Síndrome de Kabuki.
Tabela IV: Alterações observadas nas mãos.
Fig. 1: Fotografia dorsal da mão ilustrativa
da braquidactilia, clinodactilia do 5º dedo e
alterações na forma das unhas.
Fig. 2: Fotografia ventral da mão
ilustrativa da persistência das pontas dos
dedos “fetais”, também denominadas
“almofadas fetais” ou “fetal pads”.
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
6
Casos
TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8
Fendas palpebrais longas + + + + + + + + 8/8 100%
Eversão do terço lateral
da pálpebra inferior + + + + + + + + 8/8 100%
Sobrancelhas arqueadas
e esparsas no terço lateral + + + + + + + + 8/8 100%
Orelhas protrusas e/ou com
pavilhões auriculares aumentados + + + + + + + + 8/8 100%
Lábio inferior proeminente - + + + + + + + 7/8 88%
Lábio superior fino + + + + + - - + 6/8 75%
Boca em “forma de tenda” + - + + + - + + 6/8 75%
Micrognatia/Retrognatia + - - - + + + + 5/8 63%
Ponta do nariz deprimida - + + - - - + + 4/8 50%
Pits pré-auriculares ou similares - - + - + - + + 4/8 50%
Estrabismo - - + - - + + + 4/8 50%
Ptose palpebral - - - + + - + - 3/8 38%
Esclera azulada - - - + - - - - 1/8 13%
Fossetas no lábio inferior - + - - - - - - 1/8 13%
Tabela V: Características faciais típicas, por ordem decrescente de prevalência verificada.
Fig. 3: Fotografia da zona ocular, de notar as
fissuras palpebrais largas e a eversão do terço
lateral da pálpebra inferior.
Fig. 4: Escleróticas azuladas e alterações pupilares,
encontradas num dos casos estudados.
Fig. 5: Boca em “forma de tenda” com
lábio superior fino e lábio inferior
proeminente.
Fig. 6: Fossetas no lábio inferior.
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
7
Fig. 7 – 11: Fotografias ilustrativas de alterações auriculares.
Fig. 12 – 15: Fotografias de perfil, ilustrando a micromandibulia ou retromandibulia.
Fig. 6: Fossetas no lábio inferior
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
8
Fig
.16
: F
oto
gra
fia
s fr
on
tais
do
s 8
ca
sos
ob
serv
ad
os.
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
9
Assimetria
facial
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
Caso 8
+ + + + + - + +
Hipodesenvolvimento
maxilar (terço médio)
Hipodesenvolvimento
mandibular (terço inferior)
Perfil
retrusivo
Perfil
progénico
Perfil
equilibrado
Caso 1
*
*
Caso 2 * *
Caso 3 * * *
Caso 4 *
Caso 5 * * *
Caso 6 * *
Caso 7 * * *
Caso 8 * * *
Implantação
baixa
Ângulo de
rotação
Caso 1
*
53,42º
Caso 2 * 59,07º
Caso 3 * 59,17º
Caso 4 41,57º
Tabela VII: Características maxilomandibulares registadas pela observação subjetiva da face.
Tabela VI: Análise da simetria facial.
Tabela IX: Alterações observadas no
posicionamento das orelhas - implantação
baixa e rotação posterior.
Fig. 17 - 20: Análise do nível de implantação da orelha face à referencia horizontal (secante ao canto
externo do olho) e do ângulo de rotação da orelha em relação à linha vertical (que passa pelo longo eixo da
orelha e é perpendicular à referencia horizontal). Observa-se a existência de rotação posterior da orelha
nos 4 casos e a implantação da orelha baixa em 3 desses casos.
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
10
Casos TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8
Fenda palatina/labial - + - - + - - - 2/8 25%
Palato alto e estreito + + + + + - + + 7/8 88%
Anomalias dentárias e de oclusão - NR + NR + + + + 5/8 63%
Casos TOTAL
1 3 5 6 7 8
Diastemas + + + + + - 5/6
Agenesia ILS - + + - - + 3/6
Agenesia ILI - - - - - + 1/6
Agenesia 3º M - - - + - + 2/6
Mordida cruzada posterior - - - 3/6
- unilateral +
- bilateral + +
Mordida cruzada anterior - + - - - - 1/6
Mordida aberta anterior - - - - + - 1/6
Mordida coberta - - - + - - 1/6
Desvio da linha média dentária - - - - + - 1/6
Higiene oral
satisfatória
Gengivite
(inflamação gengival)
Acumulação
de tártaro CPO
Caso 1
+
-
- 0
Caso 3 + - - 0
Caso 5 + + - 6 + 0 + 2 = 8
Caso 6 + - - 0 + 0 + 2 = 2
Caso 7 - + + 8 + 12 + 0 = 20
Caso 8 + - + 0 + 0 + 1 = 1
Tabela X: Características orais gerais.
Legenda: NR – não registado
Tabela XII: Avaliação do estado de higiene oral e calculo do índice de dentes cariados, perdidos e
obturados (Índice CPO), excluindo os casos 2 e 4.
Tabela XI: Características orais específicas – alterações dentárias e de oclusão (excluídos os casos 2 e 4).
Legenda: ILS - incisivos laterais superiores; ILI – incisivos laterais inferiores; 3ºM – terceiros molares
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
11
Fig. 22: Radiografia panorâmica correspondente ao caso 5. Pode confirmar-se a
agenesia dos incisivos laterais superiores (12 e 22) e várias lesões de cárie. Verifica-se
compressão das raízes do bloco incisivo inferior causada pressão eruptiva dos dentes
permanentes. Prevê-se falta de espaço para erupção correta dos dentes permanentes.
Fig. 21: Fotografia intraoral correspondente ao caso 5 (idade: 10 anos e 9 meses).
Observam-se a agenesia dos incisivos laterais superiores (12 e 22).
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
12
Fig. 23: Fotografia intraoral correspondente ao caso 6 (idade:
12 anos). Pode verificar-se que em intercuspidação máxima
os incisivos superiores cobrem quase a totalidade dos
incisivos inferiores.
Fig. 24: Overjet de 5mm.
Fig. 25: Radiografia panorâmica correspondente ao caso 6. Pode observar-se a
agenesia dos terceiros molares (28, 38 e 48) e restaurações oclusais em dois
molares (26 e 36).
Fig. 26 – 28: Fotografias intraorais correspondentes ao caso 7 (idade: 23 anos). Pode observar-se a
higiene oral deficiente, com placa bacteriana e tártaro bem visíveis. Todos os 12 molares sofreram
exodontia numa intervenção cirúrgica de urgência por infeção na cavidade oral. Posteriormente à
cirurgia ocorreu fratura incisivos centrais inferiores (31 e 41). As fotografias não retratam a posição de
intercuspidação máxima.
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
13
Fig. 31: Radiografia panorâmica correspondente ao caso 8 . Pode confirmar-se a agenesia
dos incisivos laterais superiores (12 e 22), de um incisivo lateral inferior (42) e dos
terceiros molares (18, 28, 38). Pode ainda ver-se a existência de tratamento endodôntico
radical (TER) do primeiro molar inferior direito (46).
Fig. 29: Fotografia intraoral
correspondente ao caso 8 (idade 27
anos). Verifica-se a agenesia dos
incisivos laterais superiores (12 e
22) e de um incisivo lateral inferior
(42).
Fig.30: Observar a presença de
mordida cruzada no sector posterior
direito.
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
14
DISCUSSÃO
Depois de a Síndrome de Kabuki ser
descrita pela primeira vez em 1981,
sucessivas investigações tentaram perceber
quais os mecanismos biológicos que levam
ao seu aparecimento, mas sem chegar a
dados conclusivos. 12 13 14 15 16
Sabe-se que a
SK surge geralmente de forma esporádica,
havendo porém relatos de transmissão
vertical em algumas famílias, sugerindo um
modo de transmissão autossómica
dominante. Se os pais não apresentarem
manifestações da síndrome, considera-se
que a mutação surgiu ‘de novo’. No caso de
um individuo afetado, este apresenta 50%
de probabilidade transmitir a condição à
descendência.7 No entanto, só muito
recentemente, em 2010, um grupo de
investigadores da Universidade de
Washington referiram a mutação do gene
MLL2 como principal causa do
aparecimento da SK. 17
Nesse mesmo ano,
vários autores verificaram mutações no gene
MLL2 em aproximadamente 70% dos
indivíduos afetados.18
As características
clinicas dos casos com mutação do MLL2,
no entanto, não diferem significativamente
dos casos sem a mutação. 19
A proteína codificada pelo MLL2 faz parte
do grupo das Mixed Lineage Leukemia
(MLL) da família das histone methyl
transferases (HMT) 20
, contribuindo para o
controlo epigenético dos estados da
cromatina. As MLL atuam assim como co-
ativadores da transcrição e estão envolvidas
dos processos embriogénicos. 21 22 23
O teste
genético do gene MLL2 para confirmação
de diagnóstico pode agora ser feito em
alguns laboratórios especializados. Porém,
antes de 2010, na impossibilidade de
verificar geneticamente a presença de
mutação, o diagnóstico da SK era feito
clinicamente, já que os indivíduos
apresentam alterações congénitas passiveis
de identificação e reconhecimento como
típicas da síndrome. Dos 8 indivíduos
estudados, apenas 3 realizaram o teste
genético, em 2011, para confirmação do
diagnóstico que lhes tinha sido feito
clinicamente.
Em 1988 os autores Niikawa et al 2
estabelecem os primeiros critérios para o
diagnóstico clínico da SK, definindo 5
manifestações cardinais: características
faciais, anomalias esqueléticas, alterações
dermatológlificas, défice cognitivo e baixa
estatura pós-natal. Em 2003, Matsutmoto et
al 24
, dividiram estas características em
major e minor de modo a orientar melhor a
sua identificação. Dentro das características
major encontram-se, entre outras, as
alterações da fáceis, da forma do palato e da
dentição. Os casos analisados neste estudo
ilustram a grande heterogeneidade das
características clínicas e de severidade dos
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
15
sintomas, sendo possível observar diferentes
graus de penetrância da síndrome. As
características clinicas típicas da síndrome
tornam-se mais evidentes desde o
nascimento até aos primeiros anos de vida
da criança. 25
Observou-se, de facto, que a
mediana das idade de diagnostico se
aproximou dos 2 anos e meio, nos casos
estudados.
Tal como referido na literatura 2 7 26
, a fácies
típica foi encontrada em todos os
participantes neste estudo. De todas as
características faciais observadas, destacou-
se a anatomia dos olhos e das orelhas,
característica da SK, estando presente em
100% dos casos. Pode observar-se na tabela
XIII uma comparação da prevalência das
principais características faciais encontradas
neste estudo com a que está descrita em
estudos anteriores. 6 24 26 27 28
No entanto,
apesar das modificações auriculares serem
bastante prevalentes e estarem bem descritas
na literatura existente, não se encontram
registos relativamente ao nível de
implantação e rotação das orelhas. Nesta
investigação, observou-se uma rotação
posterior em 4 dos 8 casos analisados,
acompanhada de uma implantação baixa em
3 desses casos.
As alterações dermatoglíficas, correspondem
à presença das “almofadas fetais” na ponta
dos dedos, estando presentes em 82% dos
casos na literatura e em 100% dos casos
estudados, constituem um forte indicador
para o diagnóstico, porém não são
exclusivas da SK. 9 26
O défice cognitivo está também presente na
grande maioria dos indivíduos (87% na
literatura e 100% nos casos estudados)
sendo geralmente ligeiro a moderado. 9 26
Nos casos estudados foi encontrado um
défice ligeiro em todos os participantes,
excetuando o caso 7 que apresentava um
défice grave (desenvolvido nos últimos
anos). As anomalias esqueléticas referem-se
a defeitos vertebrais, hiperlaxidez articular,
braquidactilia, clinodactilia e
braquimesofalangia do 5º dedo,
comummente associadas à SK. 7 9 11
O crescimento pós natal, apresenta-se
geralmente atrasado (64% na literatura 26
e
63% nos casos estudados). Os resultados da
prescrição de hormona de crescimento não
são claros, podendo revelar efeitos positivos
9, como se verificou no caso 2 ou não ter
qualquer resultado, como no caso 5. O
individuo adulto mantém geralmente a
estatura baixa, cabeça proporcionalmente
grande e perfil facial plano 10
, tal como foi
verificado no caso 8, correspondente ao
participante mais velho (27 anos), mas não
no caso 7 (23 anos) que apresentava estatura
alta (1,85m).
A fenda palatina, verificada em 25% dos
indivíduos analisados, tem sido referida por
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
16
Tabela XIII: Prevalência das características faciais encontradas nos indivíduos estudados comparada
com a prevalência registada em estudos anteriores. 6 24 26 27 28
Tabela XIV: Prevalência das características orais gerais encontradas nos indivíduos estudados
comparada com a prevalência registada em estudos anteriores. 6 24 26 27 28
Legenda: NR – não registado
Legenda: NR – não registado
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
17
variados autores em associação à SK. 29 30 31
Pode observar-se na tabela XIV uma
comparação da prevalência das alterações no
palato encontradas neste estudo com a que
está descrita em estudos anteriores. 6 24 26 27 28
Um dos casos analisados (caso 2)
apresentava fossetas na superfície externa do
lábio inferior. Este sinal já foi registado
anteriormente em portadores da SK, apesar
de ser mais associado a outras síndromes.32
33 34 Estas fossetas representam alterações
congénitas que ocorrem entre os 40 e os 50
dias do desenvolvimento embrionário e
apresentam relação com a ocorrência de
fenda palatina.35
A úvula bífida, embora não
encontrada em nenhum caso, também está
relatada em indivíduos com SK e, assim
como as fossetas labiais, constitui um
fenótipo atenuado dos genes associados à
fenda palatina. 31 36
A fenda palatina pode
ser corrigida numa série de fases ou a numa
única intervenção cirúrgica. No caso 5 a
fenda palatina foi corrida aos 10 meses de
forma definitiva, enquanto que no caso 2 a
correção da fenda lábiopalatina envolverá
múltiplas cirurgias. Apesar de a fenda ser
corrigida, a completa e funcional
reabilitação requer quase sempre uma
intervenção ortodôntica e/ou protética, no
sentido de equilibrar o maxilar
hipodesenvolvido com a mandibula e
reajustar a oclusão. 30
O médico dentista
deve ter um papel ativo e acompanhar estes
indivíduos desde cedo. Intervenções
precoces para centrar o a linha média ou
descruzar mordidas são essenciais e não
devem ser adiadas, pois poderão facilitar e
otimizar o tratamento ortodôntico na fase
corretiva.
O hipodesenvolvimento do maxilar está
descrito em indivíduos com SK. Na face esta
característica revela-se por um frequente
aplanamento da região infraorbitária. Numa
análise intraoral, este défice pode traduzir-se
na compressão maxilar e no aparecimento de
mordidas cruzadas posteriores e/ou
anteriores. As referências às más oclusões
na literatura são muito escassas. Os
resultados dos 3 estudos existentes que
abordam a má oclusão na SK encontram-se
esquematizados na tabela XV. 36 37 38
Nos
casos estudados as mordidas cruzadas
posteriores foram, tal como nos estudos
anteriores, as mais frequentes (3/6). O caso
mais atípico encontrado foi a mordida
coberta e overjet aumentado (caso 6),
característica relatada anteriormente em
apenas 1 portador de SK.
No primeiro estudo publicado com análise
cefalométrica em indivíduos com SK 37
verificou-se que o ângulo de convexidade
facial (N-A a A-Pog), que indica a posição
da maxila, e o SNA (S-N a N-A), que
representa a posição relativa da maxila em
relação ao crânio, estavam ambos
diminuídos. Concluiu-se que era comum
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
18
nestes indivíduos a atrofia do maxilar e
consequentemente hipoplasia do terço médio
da face. No mesmo ano, foi publicado um
relato de caso também com análise
cefalométrica que também verificou um
acentuado défice na posição ântero-posterior
da maxila. 38
Para além dos fatores genéticos
provavelmente associados, foi referido que a
posição baixa da língua, devido ao arco
palatino alto e estreito, pode também ser um
fator contribuinte para o
hipodesenvolvimento maxilar no sentido
transversal, no entanto este pode não ser um
fator extrapolavel para todos os casos. 38
Apesar do hipodesenvolvimento maxilar
poder estar presente, está também associada
à SK uma micro/retromandibulia. 24
Sendo
assim, justifica-se a grande variabilidade dos
casos estudados, não sendo possível com
este número casos e apenas análise subjetiva
obter dados válidos. Encontraram-se tanto
perfis retrusivos como protrusivos, assim
como hipodesenvolvimento mais marcado
da maxila ou da mandibula.
Em 1999, surge o primeiro relato de
anomalias dentárias na SK. 39
Mais tarde,
em 2003, é feita uma revisão dos 300 casos,
concluindo-se que aproximadamente metade
apresentavam uma dentição anormal. 26
As
alterações mais referidas na literatura são a
agenesia dos incisivos laterais superiores, a
presença de dentes conoides e a consequente
formação de espaços entre os dentes
(diastemas). 24 29 36
Num estudo de 2009, no
qual se observaram 9 indivíduos , a
hipodontia foi a alteração mais frequente,
nomeadamente dos incisivos laterais
superiores e incisivos inferiores.31
Nos 8
casos analisados os diastemas e agenesias
foram também frequentes. Os incisivos
centrais superiores em forma de “chave de
fenda” foram referidos como típicos da SK,
29 no entanto, nos indivíduos observados não
se encontraram evidencias desta associação.
Outras alterações relatadas na literatura
incluem: atraso na cronologia de erupção,
molares ectópicos, reabsorções radiculares
externas, raízes curtas, dentes retidos, dentes
neonatais, taurodontia e microdontia.
Existem também registos de um caso de
geminação/fusão dos incisivos inferiores
temporários. 29 30 31
Na tabela XVI, pode
comparar-se a prevalência das alterações
dentárias encontradas nos 8 casos estudados
comparativamente com o descrito na
literatura (conjunto de estudos de 1981 a
2006). 1 2 9 10 28 29 36 39 40 41 42 43
De entre as variadas manifestações
sistémicas que podem estar presentes, o
médico dentista deve ter especial atenção às
anomalias cardíacas, que se manifestam em
cerca de 30 a 50% dos indivíduos na
literatura e em 75% dos casos estudados. O
risco dos tratamentos dentários propostos
deve ser devidamente equacionado durante a
fase de planeamento.44
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
19
Casos
analisados
neste estudo
Matsune et al
2001
(6 indivíduos)
Kobayashi et al
2001
(1 indivíduo)
Santos et al
2006
(1 indivíduo)
Total
de casos
reportados
Mordida cruzada posterior 3/6 5/6 1/1 - 9
Mordida aberta anterior 1/6 4/6 1/1 1/1 7
Mordida cruzada anterior 1/6 1/6 1/1 - 3
Mordida coberta 1/6 1/6 - - 2
Casos
TOTAL
Nº casos
registados na
literatura
(1981 – 2006)
1 3 5 6 7 8
Diastemas + + + + + - 5 14
Agenesia ILS - + + - - + 3 21
Agenesia ILI - - - - - + 1 6
Agenesia 3º M - - - + - + 2 NR
Tabela XV: Prevalência das alterações de oclusão encontradas nos indivíduos estudados comparada com a
prevalência registada na literatura. 36 37 38
Tabela XVI: Prevalência das alterações dentárias encontradas nos indivíduos estudados comparada com a
prevalência registada na literatura (casos reportados de 1981 a 2006). 1 2 9 10 28 29 36 39 40-43
Legenda: ILS - incisivos laterais superiores; ILI – incisivos laterais inferiores; 3ºM – terceiros molares; NR – não registado
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
20
Para certos procedimentos pode ser
necessário realizar profilaxia antibiótica.
Atender ainda a que estes indivíduos
apresentam tendência para infeções
recorrentes, o que se verificou em 100%
dos casos analisados neste estudo, valor
superior ao registado na literatura. 11 26
Devido ao défice cognitivo há, em alguns
casos, dificuldade em realizar uma higiene
oral adequada. Nos casos observados a
higiene oral era em geral satisfatória, no
entanto os casos 5 e 7 apresentaram índices
CPO particularmente elevados e gengivite
associada. Não há registos de doença
periodontal nestes indivíduos na literatura.
Devem ser dadas detalhadas instruções de
higiene oral e agendar consultas de rotina
periódicas, de forma a garantir que estas
estão a ser corretamente aplicadas. Desta
forma conseguir-se-á potenciar uma saúde
oral satisfatória e minimizar os
procedimentos invasivos, que podem
apresentar dificuldades adicionais nestes
pacientes.
Relativamente às anomalias dentárias
presentes, o medico dentista possui uma
ampla variedade de soluções que deve
discutir com o paciente e a família. Em
muitos casos é possível atender estes
pacientes num consultório de medicina
dentária convencional e obter tratamentos
satisfatórios, como se verificou nos casos 6 e
8 (restaurações a compósito e TER com
bons resultados). No entanto, verifica-se que
a maioria dos indivíduos nunca tinha
visitado um médico dentista e num dos
casos a experiência foi insatisfatória. Estes
dados podem significar que há uma
desvalorização dos cuidados médico
dentários por parte dos pais, dos médicos
que não os reencaminham ou o problema
pode residir nos médicos dentistas em si que
não se sentem preparados para atender estes
casos de pacientes com défice cognitivo. 45
Ao longo da realização desta investigação
foram encontradas algumas limitações. O
obstáculo inicial prendeu-se essencialmente
com a dificuldade em obter a cooperação
das instituições contactadas, limitando desde
logo a possível amostra que poderia ter sido
conseguida. Não foi possível observar todos
os participantes em cadeira de médico
dentista, tendo sido feitas duas observações
no consultório médico e uma na residência
da participante, por esta se encontrar
acamada. A falta de condições ideais de
posicionamento e luminosidade limitou
desta forma a qualidade dos resultados.
Devido à idade e ao défice cognitivo não foi
possível obter a colaboração de todos os
indivíduos nos procedimentos planeados,
nomeadamente na análise da cavidade oral,
fotos intraorais e radiografia panorâmica. No
entanto, devido ao grupo ser reduzido e à
raridade da síndrome, optou-se por não
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
21
excluir esses indivíduos do estudo, ainda
que analisados de forma incompleta.
A caracterização sistematizada das diversas
alterações orais e craniofaciais da SK por
profissionais da medicina dentária pode ser
um importante auxiliar na descrição
pormenorizada do fenótipo destes
indivíduos, podendo vir a constituir, no
futuro, mais um conjunto de dados para o
estabelecimento de diagnósticos
diferenciais. Desta forma, o médico dentista
poderá não só colaborar na identificação
precoce da síndrome, mas também
contribuir para que o médico generalista
reconheça o valor da medicina dentária
como elemento chave na reabilitação e
acompanhamento dos indivíduos SK.
Idealmente, estes pacientes deveriam ser
regularmente acompanhados ao longo do
seu desenvolvimento, sempre numa
abordagem multidisciplinar. O médico que
os acompanha deve referenciá-los
precocemente ao médico dentista,
reconhecendo-o como elemento chave na
reabilitação e acompanhamento destes
indivíduos.
De entre os trabalhos publicados, verificou-
se que a maioria são de índole genética ou
de medicina geral, escanceando estudos na
área da medicina dentária ou dedicados
especialmente a médicos dentistas.
Pretende-se assim realçar a importância da
descrição e estudo de mais casos, de forma
a que os dados orofaciais observados
possam adquirir valores estatisticamente
significativos.
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
22
CONCLUSÃO
Os casos analisados neste estudo ilustram a
grande heterogeneidade das características
clínicas que podem estar associadas à SK.
Características faciais típicas foram
identificadas em todos os casos, realçando a
grande importância da sua análise para o
diagnostico da SK. A rotação posterior e
implantação baixa da orelha, não descritas
na literatura, foram observadas em cerca de
metade dos casos.
A presença de diastemas e agenesias foram
as alterações orais mais frequentes, seguidas
das mordidas cruzadas posteriores.
Observou-se um caso de mordida aberta e
um caso de mordida coberta.
Apesar de alguns indivíduos apresentarem
boas experiencias com tratamentos de
medicina dentária, a maioria nunca tinha
visitado um médico dentista. Realça-se que
os pacientes com necessidades especiais, em
particular os portadores de síndromes que
englobam alterações dentárias e de oclusão,
como a SK, devem ter acesso precoce a
cuidados de saúde oral, devendo ser tratados
por profissionais que conheçam as suas
necessidades especificas e que os possam
indicar tratamentos assertivos, maximizando
o seu bem-estar, autoestima e integração na
sociedade.
Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki
Rita Dias
23
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27
ANEXOS
ANEXO I
PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO
PARA DESENVOLVIMENTO DE PROJETO DE INVESTIGAÇÃO
“ALTERAÇÕES OROFACIAIS NA SÍNDROME DE KABUKI”
Exmo.(a) Sr.(a) Diretor(a)
do(a) ______________________________________
A aluna do último ano do Mestrado Integrado de Medicina Dentária da Faculdade de Medicina
Dentária da Universidade do Porto, Rita Manuela Portela Almeida Dias, está a efetuar uma monografia
de investigação cujo tema é “Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki”.
Com este estudo pretende-se avaliar e caracterizar as alterações orofaciais presentes nos indivíduos
portadores da Síndrome de Kabuki.
Venho assim por este meio avaliar a possibilidade de colaboração com a instituição e pedir
autorização a Vossa Excelência para incluir no estudo o(s) paciente(s) acompanhado(s) pela
instituição e que sejam portadores desta síndrome.
Junto segue em anexo a “explicação do estudo” e o “consentimento informado” que serão
apresentados ao representante legal do participante.
Antecipadamente grato, encontro-me disponível para prestar as informações que V. Exª considere
importantes. Aguardo pelo seu contacto.
Respeitosos cumprimentos,
O Orientador:
_______________________________
Prof. Doutor David Casimiro de Andrade (dandrade@fmd.up.pt)
A Investigadora:
_______________________________
Rita Manuela P.Almeida Dias (tlm: 914522025; rita.m.almeidadias@gmail.com)
ANEXO II
CASO Nº______ DATA DO EXAME: ____/____/______
1. HISTÓRIA CLÍNICA GERAL: Dados pessoais:
Nome:__________________________________________________________________________
Data de nascimento:_____/_____/________
Data de diagnóstico:____/_____/_________
Onde:___________________________________________________________________________
Método de diagnóstico:___________________________________________________________
Fez teste genético para SK?________________________________________________________
Antecedentes médicos:
Patologias e Intervenções cirúrgicas:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Manifestações cardinais:
fácies típica
anomalias esqueléticas
alterações dermatológlificas
défice cognitivo
baixa estatura pós-natal
Outras:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. HISTÓRIA CLÍNICA DENTÁRIA: Visitas ao dentista:
Primeira vez que visitou o dentista:_________________________________________________________
Motivo da consulta:________________________________________________________________________
Experiência no médico
dentista:_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3. EXAME CLÍNICO:
a. Mão
clinodactilia do 5º dedo
braquidactilia
persistência das polpas dos dedos
“fetais”
b. Características faciais
sobrancelhas arqueadas e esparsas no
1/3 lateral
fendas palpebrais longas
eversão do terço lateral da pálpebra
inferior
hipertelorismo/telecanto
ptose palpebral
prega do epicanto
esclera azul
estrabismo
ponte nasal deprimida (nariz plano)
lábio superior fino
lábio inferior proeminente
boca em “forma de tenda”
lábio inferior com depressões centrais
(fossetas)
micrognatia ou retrognatia
orelhas grandes e protrusas
pits pré auriculares
c. Características Orais:
Higiene oral:
Satisfatória
Inflamação gengival
Placa bacteriana ou cálculo acumulados
Palato:
Geometria do palato:
forma oval
forma triangular
forma plana
Profundidade do palato:
arco palatino alto e estreito
arco palatino plano e largo
Fenda palatina:
ausente
parcial
total
acompanhada
de fenda labial
fenda labial isolada
fenda palatina
submucosa
já realizou
cirurgia corretiva
Notas:_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Más oclusões:
Mordida aberta anterior
Mordida cruzada anterior
Mordida cruzada posterior direita
Mordida cruzada posterior esquerda
Outras:______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Cronologia de erupção:
Normal
Alterada:_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Índice CPO:
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Anomalias dentárias:
Dente(s):
Anomalias morfológicas de forma:
Incisivos em forma de chave de fenda…………………….……_____________________
Dente
conoide………………………………………………………………_____________________
Geminação dentária……………………………………….………._____________________
Fusão dentária ……………………………………………………..._____________________
Anomalias morfológicas de tamanho:
Microdontia…………………………….…………..…………………._____________________
Macrodontia……………………………………..……………………._____________________
Anomalias de número:
Agenesias.…………………………………………………………….._____________________
Supranumerários ………………………………………….…………._____________________
Alterações diversas:
Diastemas………………………………………………………………_____________________
Ectopia…………………………………………………………………._____________________
Transposição……………………………………….…………………._____________________
Defeitos de mineralização do esmalte……………………………._____________________
Outras:____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
0(A) – são
1(B) – cariado
2(C) – obturado c/cárie
3(D) – obturado s/cárie
4(E) – perdido por cárie
5 – perdido por outros motivos
6(F) – selante
7(G) – pilar ou coroa
8 – não erupcionado
T – fratura
9 – excluído
4. EXAME RADIOGRÁFICO:
3.1. Estruturas ósseas (seios, côndilos, …):
Normais
Alteradas:____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.2.Estruturas periodontais:
Normais
Alteradas:____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3.3.Estruturas dentárias:
Dente(s):
agenesias……………….…………………….…………………………………_____________________
dentes supranumerários………………………………………………………_____________________
dentes retidos ……………………………….…………………………………_____________________
dentes inclusos……………………….…………………………………………_____________________
defeitos na mineralização das estruturas dentárias…………………….…_____________________
alteração da morfologia das raízes
o dilaceração radicular…………………………………………………_____________________
o flexão radicular…………...……………………...……………………_____________________
taurodontia……………………………….………………………………………_____________________
Outras:______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ANEXO III
EXPLICAÇÃO DO ESTUDO
Exmo.(a) Sr.(a),
A aluna do Mestrado Integrado de Medicina Dentária, da Faculdade de Medicina Dentária da
Universidade do Porto, Rita Manuela Portela Almeida Dias, está a efetuar uma monografia de
investigação, cujo tema é “Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki”.
Objetivos: Com este estudo pretende-se avaliar e caracterizar as alterações orofaciais presentes nos
indivíduos portadores da Síndrome de Kabuki.
Metodologia: O estudo das características orofaciais será feito através de um exame visual não
invasivo e de um Rx panorâmico nas instalações da FMDUP. Será elaborada uma história clinica
simples e feito o registo fotográfico das características analisadas.
Benefícios: Espera-se obter uma caracterização detalhada dos aspetos crânio-oro-faciais associados
à SK, de forma a despertar a atenção dos médicos dentistas para a importância da observação destas
características no consultório dentário. A sistematização destas alterações pode ser um importante
auxiliar na deteção precoce de portadores, especialmente dos indivíduos com forma intermédias.
Pretende-se ainda realçar a relevância do trabalho do médico dentista para a qualidade de vida
destes pacientes e a sua integração numa equipa médica pluridisciplinar de acompanhamento
terapêutico regular e contínuo.
Riscos/Desconfortos: O presente estudo não apresenta qualquer risco para os participante. Não se
prevê desconforto para o utente já que exame oral é não-invasivo. Se for percebido algum
desconforto ou fragilidade em especial serão feitas as pausas consideradas necessárias.
Relativamente ao Rx panorâmico, este justifica-se dado o potencial beneficio decorrente da
intervenção terapêutica ser, previsivelmente, muito superior ao potencial prejuízo a produzir pela
irradiação.
Características Éticas: Este projeto de investigação tem a aprovação da Comissão de Ética da
FMDUP. Durante a sua realização, serão consideradas todas as regras éticas descritas na legislação
em vigor, nomeadamente quanto ao tratamento e armazenamento de dados. Será garantido o
anonimato de toda a informação e dos registos fotográficos.
Muito obrigado pela disponibilidade e colaboração.
O Orientador:
Prof. Doutor David Casimiro de Andrade (dandrade@fmd.up.pt)
A Investigadora:
Rita Manuela Dias (tlm: 914522025; rita.m.almeidadias@gmail.com)
Declaro que recebi, li e compreendi a informação sobre o estudo
Assinatura do representante legal do participante:
_________________________________________________________________
ANEXO IV
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Considerando a “Declaração de Helsínquia” da Associação Médica Mundial
Título:
“Alterações orofaciais na Síndrome de Kabuki”
____________________________________________________________(nome completo), representante
legal de ________________________________(nome completo) compreendi a explicação que me foi
fornecida, por escrito e verbalmente, da investigação que se tenciona realizar, para qual é pedida a
sua participação. Foi-me dada oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessárias, e para
todas obtive resposta satisfatória.
Tomei conhecimento de que, de acordo com as recomendações da Declaração de Helsínquia, a
informação que me foi prestada versou os objectivos, os métodos, os benefícios previstos, os riscos
potenciais e o eventual desconforto. Foi-me explicado que será realizado um Rx panorâmico com o
objetivo de estudar as alterações dentárias não visíveis clinicamente, o qual se justifica dado o
potencial beneficio decorrente da intervenção terapêutica ser, previsivelmente, muito superior ao
potencial prejuízo a produzir pela irradiação. Além disso, foi-me afirmado que tenho o direito de
decidir livremente aceitar ou recusar a todo o tempo a sua participação no estudo. Sei que se recusar
não haverá qualquer prejuízo na assistência que lhe é prestada.
Foi-me dado todo o tempo de que necessitei para reflectir sobre esta proposta de participação.
Nestas circunstâncias, decido livremente aceitar participar neste projecto de investigação, tal como
me foi apresentado pela investigadora, sabendo que a confidencialidade dos dados se encontra
assegurada. Mais autorizo que os dados deste estudo sejam utilizados para este e outros trabalhos
científicos desde que irreversivelmente anonimizados.
Data: ____ / __________/ 20____
Assinatura do representante legal do participante:
______________________________________________
A Investigadora:
___________________________________________________
Rita Manuela Dias (tlm: 914522025; rita.m.almeidadias@gmail.com)
O Orientador:
____________________________________________________
Prof.ª Doutor David Casimiro de Andrade (dandrade@fmd.up.pt)
ANEXO V