Post on 22-Apr-2015
Acadêmicos: Camille Bresolin Pompeu João Victor Campos de Oliveira
José Eduardo Mainart Panini
P.K., 48a, sexo masculino, casado, nascido e residente em Cafelândia, pedreiro.
Paciente chegou ao hospital (HU) dia 08/05/2010, encaminhado de Cafelândia.
Na semana anterior, havia apresentado febre não aferida, cefaléia e dor abdominal difusa. Desde então, teve picos febris e persistiram cefaléia e mialgia, principalmente em panturrilhas. Há 3 dias, refere diarréia líquida 4-5 vezes ao dia, e vômitos de conteúdo alimentar há 5 dias.
A esposa relatou que, no dia em que chegou ao hospital, teve episódios de “crise tipo convulsiva”, apresentou oligúria e notou que estava “amarelado”. Também disse que há 15 dias o paciente foi pescar em açude.Nega colúria e acolia.
Nega internamentos prévios, nega cirurgias ou uso de medicamentos.
CHV: tabagista 30 anos/maço, nega etilismo.
RS: SP
REG, Glasgow 15, Taquidispneico (FR:40 irpm e FC:100 bpm), ictérico ++++/++++, extremidades frias, PA: 120/80 mmHg.
AR: MV+ SRA; presença de tiragem costal
ACV: BRNF/SS
ABD: RHA+ normoativo, flácido, doloroso a palpação em HCD (hepatomegalia com bordas cortantes), superficial e profunda; espaço de Träube vazio, fígado 3cm acima do RCD.
MMII: sem edema, panturrilhas livres.
Acidose metabólica grave: BIC= 100mEq em 1 hora.
Máscara de O2, monitorização, encaminhado a emergência. Sem melhora do padrão respiratório com O2, fez crise convulsiva. Foi entubado e realizado acesso venoso central em subclávia D sem intercorrências.
Hepatites; Dengue; Esquistossomose Febre Amarela; Leptospirose; Fasciolose hepática; Pancreatite; Ascaridíase Pneumonia bacteriana; Malária; Septicemia Febre Tifóide Hantavirose
Hemograma:
-Eritrograma:Eritrócitos: 2,90 mi/mm3 ref: 4,3 a 6Hemoglobina:9,2 g/dL ref:13,5 a 17,8Hematócrito: 26,9% ref: 41 a 54%
-Leucograma:
Leucócitos: 17.500/mm3 ref:3.600 a 11.000
Bastonetes: 10% ref: 0 a 5%Segmentados: 84% ref: 40 a 78%Linfócitos: 5% ref: 20 a 50%Monócitos: 1% ref: 2 a 10%Eosinófilos: 0% ref: 1 a 5%
- Plaquetas: 70.200/mm3 ref: 140.000 a 400.000
- *granulações toxicas neutrofílicas +
Ácido Láctico: 8mmol/L ref: 0,4 a 2Material: plasma fluoretado
Soro:Na+ : normalK+: 6,2 mEq/L ref: 3,5 a 5,1Uréia: 212 mg/dL ref: 15 a 39Creatinina: 8,50 mg/dL ref: 0,8 a 1,30Amilase: 364 U/L ref:25 a 115Lipase: 1793 U/L ref: 114 a 286
Gasometria Venosa:Material: sangue venosoParametros medidos:pH: 6.96 ref: 7,32 a 7,43pCO2: 69 mmHg ref: 38 a 50pO2: 41 mmHg ref: 35 a 40
Parametros derivados:HCO3: 15 mEq/L ref: 22 a 29TCO2: 17 mmol/L ref: 23 a 30BE: -16 mEq/L ref: +- 2SatO2: 43% ref: 60 a 75
Bilirrubina total e frações:Material: SoroTotal: 10,69 mg/dL ref: até 1Direta: 9,71 mg/dL ref: até 0,3Indireta: 0,98 mg/dL ref: até 0,70
TAP: Material: plasma citratadoTempo e RNI normaisAtividade: 60% ref: 70 a 100%
KPTT (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada)
Material: plasma citratadoTempo: normalRatio: 1,59 ref: 0,80 a 1,25
D-dímero: 6.478 ng/mL ref: < 500Material: soro
Urina: Proteinúria (+++/++++), Hemoglubinúria (++/++++), presença de bilirrubina(++/++
++) e urobilinogênio (+/++++); leucocitose, hematúria e presença de cilíndros proteicos.
Bacterioscoia: negativa
A prescrição incluía medidas como: Dieta zero; Dormonid® Fentanil, heparina; Plasil; Penicilina G cristalina, 2miUI, 4/4h; Bicarbonato; Noradrenalina, Adrenalina, Furosemida e
Atropina;
Ás 11h: diálise peritonialÁs 11:30h: Paciente apresentou parada
cardiorrespiratória; iniciou-se manobras de RCP sem sucesso
Ás 12:00h : Paciente evolui para óbito.
Zoonose Agente etiológico: Leptospira sp. Infecta diversos animais e humanos Infecção através de contato direto ou agua
ou solo contaminado com urina Doença febril aguda Conseqüências graves podem ocorrer
1886: Doença de Weil Descobrimento da Leptospira em 1914 por
um grupo japonês Entre 1914 e 1940 foram descritas as
diversas apresentações clinicas relacionadas a Leptospira
Espiroqueta, gram-negativa Motilidade Aeróbia obrigatória Parede bacteriana, coberta pelo
lipopolissacarideo (LPS)
Microscopia por técnica de campo escuro
Leptospira
Borrelia
Spirillum
Flagelos internos Corte transversal
Flagelo interno
Membranaexterna
Cilindro espiralda espiroqueta
Classificação clássica: sorovariedadeL. interrogans: 23 sorogrupos, 218
serovarsL. biflexa: 28 sorogrupos, 60 serovars
Por exemplo: L. interrogans, serovar
icterohaemorrhagiae
Ocorrência mundial Preferência por clima temperado e tropical Pico de ocorrência: apos época de chuvas Afeta diversos animais selvagens e
domesticados Excretada na urina Sobrevive por semanas ou meses apos
excreção Humanos: hospedeiros acidentais
Pessoas que trabalham com animais, produtos animais ou solo ou água contaminadosCaçadores, amestradores, etc…Trabalhadores de fazendas de leite e
derivadosCriadores de animais de abateVeterináriosTrabalhadores de fazendas de arrozMilitaresBombeirosTrabalhadores em esgotos
Porta de entrada
Conjuntivas
Aerossolou ingestão
Lesões em pele ou mucosas
Alteração tóxica-inflamatória: toxinasAlterações patológicas sugestivas
Vasculite generalizada Muita inflamação e poucas bactérias visíveis Deposição de antígenos em tecidos afetados
Mediadores inflamatórios Citocinas: fator de necrose tumoral alfa (TNF-)
Incubação: 5 a 14 dias (extremos de 2 a 30 dias)
Cerca de 90%: doença auto-limitada Minoria: Manifestações graves, até doença
de Wiel (relação com a serovar?) Primeira fase: leptospiremia Segunda fase: resposta imunológica
Porta de entrada
Disseminação
Excreção
Meningite(primeira e segunda fases)
Hepatite(principalmte canalicular)
Nefrite(hipocalemia)
Exantema(vasculite e ictericia)
Febre(início subito)
Mialgias(panturrilhas e lombar)
Sinais e sintomas em 18 pacientes
n %
Mialgia 17 94
Icterícia 15 83
Febre 14 78
Cefaléia 11 61
Dispnéia 10 56
Hepatomegalia 7 39
Alteração do volume urinário 3 17
Vômitos 3 17
Dor abdominal 2 11
Tosse 2 11
Diarréia 1 6
Tajiki M., Tese, 1996
Lomar, Veronesi, Brito, Diament, 1996
Lomar, Veronesi, Brito, Diament, 1996
Doença de Wiel
Lomar, Veronesi, Brito, Diament, 1996
Isolamento e identificaçãoSangue e líquor: 7 a 10 diasUrina: 2 a 3 semanasMeios de cultura especiais Inoculação em animais (seguida de testes
sorológicos)
Métodos de detecção indiretaTeste de aglutinação (permite chegar a
serovar). Painel com antigenos de 21 serovars. Aumento em 4x o título ou título de pelo menos 1:800 na presença de sintomas é indicativo de doença
Hemaglutinação indiretaELISA (IgM)
Métodos de detecção diretaMicroscopia de campo escuro: depende de
muita experiencia Imuno-histoquimicaPCR para detecção de DNA bacteriano
Suporte e hidratação Antimicrobianos: ate o quarto dia de
doençaPenicilina G cristalina
Reação de Jarisch-Herxheimer pode acontecerAmoxicilina, tetraciclina, doxiciclina
Profilaxia: situações de risco
Indicação Droga Dose
Quimioprofilaxia Doxiciclina 200 mg semanal
Tratamento de doença leve
Doxiciclina 100 mg 2x ao dia
Ampicilina 500 a 750 mg 4x ao dia
Amoxicilina 500 mg 4x ao dia
Tratamento de doença moderada ou grave
Penicilina 20 a 24 MUI ao dia, 4 ou 6x ao dia
Ampicilina 0,5 a 1,0 g 4x ao dia
Disponível para animais (especialmente gado), porém com imunogenicidade limitada a alguns meses (necessita de duas doses por ano)
Imunidade serovar-específica dificulta o desenvolvimento de vacinas para humanos
Menos comum e mais severa Pode progredir para IRA (oligúrica é
pior), falência hepática, pneumonite hemorrágica e arritmias
Icterícia e hepatoesplenomegalia Transaminases em geral menor que
200U/L
O mecanismo principal de IRA é a Necrose Tubular Aguda
Na Leptospirose, pode ocorrer por nefrite tubulointersticiail
Contudo, a função renal retorna ao normal em cerca de 2 meses.
K+: cardiotóxico!
Veronesi, R.; Focaccia, R. - "Tratado de Infectologia" . Rio de Janeiro: Atheneu, 1996.
Bennet, J.C; Plum, F. "CECIL: “Tratado de Medicina Interna". Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
[www.unifesp.br/dmed/dipa/imuno/downloads/Leptospirose]. Acesso em 27/06/2010, às 02:35.
Arquivo pessoal: informações obtidas na aula de "Doenças Tranmissíveis", ministrada pela Dra. Carla Sakuma de Oliveira Bredt, no 3° Ano de Medicina da Universidade Estadual do Oeste do Paraná-UNIOESTE