Post on 03-Mar-2021
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Abordagem do paciente HIV/AIDSA visão do pneumologista
ACMLemos
Prof. Adjunto da FAMED/UFBA
Chefe Serviço Pneumologia HUPES?UFBA
Coordenado do Núcleo de Pesquisa em penumologia (NUPEP)/HEOM/SESAB
Abordagem do paciente HIV soropositivo com sintomatologia pulmonar
Objetivos:
Identificar as principais armas propedêuticas a serem usadas.
Conhecer as principais patologias.
Saber usar um algorítmo de decisão.
Conhecer as medidas de prevenção.
Número de pacientes com AIDS e a maneira de transmissão
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Arsenal propedêutico História clínicaExame físicoNível de linfócito CD4Radiograma do tóraxTomografia computorizadaMedicina nuclearExame do escarroEstudos sorológicosExame direto e cultivo do sangue periféricoAvaliação do LDH sanguíneoTestes cutâneosAvaliação fisiológica pulmonarMétodos invasivos
Infiltrado pulmonar em HIV + / História Clínica
• Sarcoma de Kaposi é mais comum em homem homossexual
• Penumonia bacteriana e tuberculose em usuários de drogas EV
• Citomegalovírus em pacientes com história de transfusão de sangue
• Aumentada incidência de doenças de áreas endêmicas, ex: histoplasmose (vale do Missisipi) coccidioidomicose (sudeste USA) e tuberculose (America Latina e África).
• Contato recente com portadores de TB.
Infiltrado pulmonar em HIV + / Exame Físico
O exame do fundo do olho pode sugerir a presença de infecção viral, fúngica ou micobactéria.
Presença de lesões de pele: Sarcoma de Kaposi e doenças granulomatosas
Linfonodos aumentados pode ser tuberculose ou linfoma.
Lesão de pele suspeita deve ser biopsiada
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MAC COMPLEXO
MAC EM GÂNGLIO
MAC COMPLEXO
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MAC COMPLEXO
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE
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Estadiamento do indivíduo HIV+ segundo o CD4/mm3
• Precoce: CD4 > 500• Intermediário: CD4 >200 até 500• Avançado: 100 a 200• Tardio: < 100
Complicações pulmonares em HIV + / nível de CD4 e Follow up 5 anos
• Bronquite aguda foi a mais comum infecção quando o CD4 > 200 cels/mm3.
• Com CD4 de 200 a 400 cels/mm3, ocorreu um aumento médio de incidência de PN bacteriana e P. Carinii de 40%/ano.
• Quando CD4 < 200 cels/mm3, bronquite aguda, pneumonia bacteriana e P. Carinii ocorreu com alta freqüência, sem diferir as tendências ao longo do tempo.
Infiltrado pulmonar em HIV + / Contagem de CD 4
• Pneumonia bacteriana e tuberculose são as infecções predominantes, quando CD4 > 500 cels/mm3
• PCP só ocorre CD 4 < 200 cels/ mm3
• Toxoplasmose, citomegalovírus e MAC complexo ocorre com CD 4 < 100 cels/ mm3
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©2008
UpToDate®
Infectious pulmonary complications in HIV infection
Patógenos mais frequentes em pacientes HIV e sua relação com CD4
• Pneumonias Adquiridas na Comunidade (PAC):
– Podem ocorrer com qualquer contagem de CD4 porém, são mais graves e tem maior mortalidade quando o CD4 < 100 céls/mm3.
Infecções Bacterianas
Pneumonia bacteriana
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Incidência de pneumonia em HIV+/100 pessoas ano (n=237)
0
2
4
6
8
10
12
>500 200-500 <200
CD4
% P
neum
onia
NEJM, 1995
Infecções Bacterianas
Em países desenvolvidos:
- HAART foi o fator mais importante na redução das PAC
- Estudos de cohort e de caso-controle mostraram que a vacina foi efetiva em reduzir PAC em certos subgrupos : > CD4 !
- Nos pacientes c/ CD4< 200, a profilaxia c/ bactrimfoi mais efetiva .
TC / HIV+/ CD4 < 200
• Modelo PCP/Jiroveci: infiltrado difuso e/ou vidro fosco envolvendo lobos superiores
• Modelo N/PCP: árvore brotamento, consolidação, bronquiectasia e adenomegalia
S: 100%; E: 83,3%; VPP:90,5%; VPN: 100%Hidalgo, A et al, Eur Radiol 2003;13(5):1197
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Strep. pneumoniae
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P. carinii (jiroveci)Pneumotórax
Linfoma (NHL e especialmente primário e)Sarcoma de Kaposi
Bactérias (Para-pneumônico)TuberculoseEmiema
Derrame pleural
LinfomaSarcoma de KaposiDoença deCastlemanCâncer pulmão
TuberculoseAdenopatia
Nocardia, ActinomycosesFungosSarcoma de KaposiOutros tumores (especialmente do cancro do pulmão)Castleman's Disease
BactériasFungos (especialmente aspergillus)
Infiltrado nodular
MicrobactériasToxicidade de drogasPneumonia intersticial linfocíticaDoenças metastáticaPulmonar alveolar proteinosis
P. carinii (jiroveci)Bactérias (especialmente H. influenza)Vírus (Influenza, CMV)Edema pulmonarARDS
Infiltrado intersticial difuso
FungosNocardia, ActinomycosesMicobactériasCa Bronquiolo alveolarBOOP
Qualquer organismo (principalmente bactérias)
Consolidação
CrônicaAguda <24 hrs*
Etiologia Pela taxa de progressão da doençaEtiologia Pela taxa de progressão da doençaRX tórax ou TC
anormal
Correlalação entre o achado de imagem e o(s) patógenos mais prováveis
* Algumas infecções “crônica” podem aparecer agudamente com recuperação / reconstituição imune
Radiograma do tórax
Qualquer alteração deve ser investigadaConsolidação alveolar característica de pneumonia pode ser tuberculoseForma de TP primária evolutiva é comum com nível de CD4 <de 200 célulasRadiograma normal pode ser observado em pneumocistose e tuberculoseApresentações típicas e atípicas em P. cariniidevem ser consideradas
Radiograma do tórax
Qualquer alteração deve ser investigadaConsolidação alveolar característica de pneumonia pode ser tuberculoseForma de TP primária evolutiva é comum com nível de CD4 <de 200 célulasRadiograma normal pode ser observado em pneumocistose e tuberculoseApresentações atípicas em P. carinii devem ser consideradas
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Radiograma do tórax
Qualquer alteração deve ser investigadaConsolidação alveolar característica de pneumonia pode ser tuberculoseForma de TP primária evolutiva é comum com nível de CD4 <de 200 célulasRadiograma normal pode ser observado em pneumocistose e tuberculoseApresentações atípicas em P. carinii devem ser consideradas
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TUBERCULOSE
Radiograma do tórax
Qualquer alteração deve ser investigadaConsolidação alveolar característica de pneumonia pode ser tuberculoseForma de TP primária evolutiva é comum com nível de CD4 <de 200 célulasRadiograma normal pode ser observado em pneumocistose e tuberculoseApresentações atípicas em P. carinii devem ser consideradas
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Radiograma do tórax
Qualquer alteração deve ser investigadaConsolidação alveolar característica de pneumonia pode ser tuberculoseForma de TP primária evolutiva é comum com nível de CD4 <de 200 célulasRadiograma normal pode ser observado em pneumocistose e tuberculoseApresentações atípicas em P. carinii devem ser consideradas
PCP/jiroveci
Radiograma do tórax
Qualquer alteração deve ser investigadaConsolidação alveolar característica de pneumonia pode ser tuberculoseForma de TP primária evolutiva é comum com nível de CD4 <de 200 célulasRadiograma normal pode ser observado em pneumocistose e tuberculoseApresentações típicas e atípicas em P. cariniidevem ser consideradas
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PPC: Rx freqüentemente característico
Tomografia Computadorizadaem HIV +
• PCP (Jiroverci) pode ter RX torax normal, mas a TCAR é anormal.
• Imagens císticas em P. carinii foi achado em 38% na Tomografia Computadorizada mas somente em 10% no RX tórax.
• TC com contraste evidencia, se presente, a borda característica do gânglio aumentado devido a necrose central observado na tuberculose.
PCP/jiroveci
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Pneumonia por Pneumocystis
Tomografia Computadorizadaem HIV +
• PCP (Jiroverci) pode ter RX torax normal, mas a TCAR é anormal.
• Imagens císticas em P. carinii foi achado em 38% na Tomografia Computadorizada mas somente em 10% no RX tórax.
• TC com contraste evidencia, se presente, a borda característica do gânglio aumentado devido a necrose central observado na tuberculose.
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Pneumonia por Pneumocystis
Tomografia Computadorizadaem HIV +
• Até 25% das Pneumonia por P. carinii pode ter RX torax normal, mas a TCAR é anormal.
• Imagens císticas em P. carinii foi achado em 38% na Tomografia Computadorizada mas somente em 10% no RX tórax.
• TC com contraste evidencia, se presente, a borda característica do gânglio aumentado devido a necrose central observado na tuberculose.
Tuberculose em SIDA – CD4 <200
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TC e adenomegalia em indivíduos HIV+
• 318 pacientes, 111 (35%) apresentavam adenomegalia
• 31casos (27,9%) de micobacteriose, 26 (23,4%) de pneumonias e 21 (18,9%) de linfomas
Jasner, RM et al, J Acquired Immune Defic Syndr 2002;31:291
TC e adenomegalia em indivíduos HIV+
_+_Sintomas < 7 dias
_++Infiltrado pulmonar
_++Necrose no gânglio
_++TosseTuberculose Pneumonia Linfoma
Jasner, RM et al, J Acquired Immune Defic Syndr 2002;31:291
Sarcoma de Kaposi
• Nódulos irregulares, aspecto em chama• Distribuição peribroncovascular• Derrame pleural em 30%• Linfonodomegalia em 40%
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Sarcoma de Kaposi
Linfoma em SIDA
• Nódulos com 1-5 cm de diâmetro• Múltiplos e bem definidos• Derrame pleural comum• Linfonodomegalia em 25 – 50%
Linfoma em SIDA
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LINFOMA
LINFOMA
Tuberculose pulmonar em HIV + / Radiografia de Tórax
Consolidação do lobo superior e ou cavitação (forma pós-primária) é observado em 20 a 30% dos pacientes - CD4 maior 200 cels/mm3
Adenopatia intratorácica, infiltrado de lobo inferior e ou derrame pleural (forma primária evolutiva) é observado em 35% dos pacientes com CD4 menor de 200 cels/mm3.
Consolidação alveolar com broncograma aéreo, que é observado em até 90% dos casos de pneumonia bacteriana, pode ser encontrado em TP.
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Forma Clínica e radiológica de TB em pacientes com TB/HIV: 124 casos
4,2Indeterminada
8,4Miliar
40Pós-primária
44,2Primária evolutiva
Forma de TB %
Dois pacientes tiveram RX de tórax normal com BAAR positivo
HOEM/SESAB/NUPEP/UFBA
Tipo de apresentação da TB na co-infecção TB/HIV (n=124)
8,8Extrapulmonar
38,8Pulmonar + extrapulmonar
52,4Pulmonar exclusiva
Apresentação %
Lemos, ACM
TB CD4 < 200
20
Tuberculose em SIDA – CD4 >200
Tuberculose miliar
21
22
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Rodococus
Rodococus
Rodococus
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Nocárdia
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MAC COMPLEXO
MAC EM GÂNGLIO
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TUBERCULOSE
Nocárdia
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Rodococus
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Outros examesMedicina nuclear: cara, baixa especificidade e há pouca experiência.Escarro: se expontâneo é útil para TB, pneumonias e algumas micoses; se induzido, é útil pricipalmente em PCP (>90 %) e em TB e doenças fúngicas.Microbiologia do sangue periférico: útil para piogênicos. Mas pode ser positivo em histoplasmose e micobactérias.LDH: se normal PCP é improvável; se eleva-do >2 do normal pode ser PCP. TB, linfoma e proteionose são dignósticos a serem excluídos.
Pesquisa de BAARno EI
163 casos cultura positiva
Laboratório Micobacteriologia IDT UFRJ (setembro 2001 a janeiro de 2002)
12 casos (7%) MNtb
151 casos (93%) Mtb
6 casos (50%) baar positivo
76 casos (50%) baar positivo
Rendimento da BFB em pacientes com HIV Soropositivos
Doença Procedimento LB/escovado LBA BTB
• PCP 0 - 1 3 3• Tuberculose 2 -3 2 2• Bactérias 2 - 3* 2 - 3* NA• Fungos 1 - 2 2 1• Sarcoma de Kaposi 0 - 1 0 0• PN intersticial linfocítica 0 0 1-2
ou não específica
* Escovado protegido/LBA com paciente sem usar antibióticos Escala: 0 = muito baixo; 1= baixo; 2= moderado; 3= alto; NA= não aplica
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HISTOPLASMOSE
HISTOPLASMOSE
S. KAPOSI
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EI versus LBA Pesquisa de BAAR
• N = 207 HIV (-)
sens EI: 33,8%sens LBA: 38,1%
Kappa = 0.92
• N = 25 HIV (+)
sens EI: 36%sens LBA: 40%
Kappa = 0.93
Conde MB e cols AJRCCM 2000; 162: 2238-40
EI versus LBA Cultura para micobactéria
• N = 207 HIV (-)
sens EI: 66,9%sens LBA: 74,5%
Kappa = 0.78
• N = 25 HIV (+)
sens EI: 60%sens LBA: 60%
Kappa = 0.69
Conde MB e cols AJRCCM 2000; 162: 2238-40
Custo-efetividade de diferentes estratégias
07.48227Bronco se 2 EI negativos
11.83626EI (3)
1311.02014Bronco
Casos perdidos
U$ por caso diagnóstico
Diagnóstico(N)
Estratégia
McWilliams T e cols. Thorax 2002;57:1010 -14
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Infiltrado pulmonar pós HAART: síndrome de reconstituição imune
• Associado a linfoadenopatia: MicobacterioseAids patients care SIDS, 2003;17:99
• Lesões sarcoide-likeHaranat, LB et al, Radiology 2001;218:242
• Pré-HAART 25% pós-primário X 45% pós- HAART
Long, R et al Chest 1991;99:123Barne, PF et al NEJM 1991;324:1644
• Terapia antiretroviral altamente ativa • Baixa frequência de infecções oportunistas• Melhor sobrevida em pacientes com SIDA• Alguns pacientes desenvolvem SRI• Resposta inflamatória exuberante com
diagnóstico prévio ou patógenos incubados
Síndrome de Recuperação ImunológicaSíndrome Inflamatória de Recuperação Imunológica
• Exacerbação paradoxal da tuberculose• Linfadenite (complexo Micobacterium avium)• Exacerbação paradoxal com meningite
criptocóccica• Tratamento: agentes antiinflamatórios
Síndrome de Recuperação ImunológicaSíndrome inflamatória de Recuperação Imunológica
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Tuberculose 46 M SIDA
Tuberculose HAART SRITuberculose 46 M SIDA
Algorítmo para pacientes HIV soropositivos com sintomas pulmonares
Radiografia de Tórax
Anormal Normal
Exame de Escarro *
Exame de Escarro *
Tratamento
Patógeno Identificado
Tratamento Empírico **
Patógeno não identificado
Patógeno identificado Patógeno não
identificadoProcedimento“ Screenning ” ** *
Tratamento
Positivo Negativo
BFB Observação
Diagnóstico Não diagnóstico
Tratamento Empírico Observação
Biópsia Pulmonar abertaTratamento
* escarro expectorado ou induzido
** para PN bacteriana, bronquite, TB e PCP é a suspeita. Aguarda cultura
** se paciente muito sintomático** *TCAR, oximetria em exercício, TFP
**
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Recomendações para indivíduos HIV+ com infiltrado pulmonar
Aumentado risco de doenças infecciosas e não infecciosasCuidadosa história clínica e exame físicoAbordagem racional de testes não invasivosTerapia empirica pode ser iniciada em algumas situaçõesBFB ou biópsia aberta se requrendo diagnóstico rápido ou falhando a terapia empírica
OBRIGADO PELA ATENÇÃO