A IMPORTÂNCIA DA

REGULAÇÃO E DA

CONTRATUALIZAÇÃO

EM SAÚDE

SUPLEMENTAR

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CONCEITOS

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SAÚDE SUPLEMENTAR: atividade que envolve a operação deplanos privados de assistência à saúde sob regulação do PoderPúblico;

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS):autarquia, sob regime especial vinculada ao Ministério daSaúde, que atua em todo o território nacional, como órgão deregulação, normatização, controle e fiscalização das atividadesque garantem a assistência suplementar à saúde, que tem comofinalidade institucional promover a defesa do interesse públicona assistência suplementar à saúde;

ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE: empresa queadministra planos de saúde, sem assumir o risco decorrente daoperação desses planos, e que se priva de rede prestadora deserviço de saúde;Nota: essas administradoras não possuem rede

própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos.

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OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA ÀSAÚDE: pessoa jurídica constituída sob a modalidadeempresarial, associação, fundação, cooperativa, ou entidadede autogestão, obrigatoriamente registrada na ANS, que operaou comercializa planos privados de assistência à saúde;

MODALIDADE DE OPERADORA: classificação dasoperadoras de planos privados de assistência à saúde deacordo com suas peculiaridades:

administradora;

autogestão;

cooperativa odontológica;

filantropia;

odontologia de grupo;

operadora de plano privado de assistência à saúde;

seguradora especializada em saúde.

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EVOLUÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS

O primeiro rol de procedimentos e eventos em saúde foi estabelecido pela

Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 10 de 03/11/1998.

√ NA MEDICINA o referido ROL foi atualizado pela Resolução da DiretoriaColegiada – RDC nº 41/2000, depois pela RDC nº 67/2001, seguida pelasResoluções Normativas 82/2004; 167/2008; 211/2010 e 262/2011 em vigor.

√ NA ODONTOLOGIA a atualização do ROL ocorreu com a edição da

Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 21/2000, seguida pelas Resoluções

Normativas – RNs nº 09/2002, 154/2007, 211/2010 e 262/2011 atualmente em

vigor.

Plano Médico & Plano Odontológico

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A REGULAÇÃO

NA SAÚDE

SUPLEMENTAR

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ANS E A SUA REGULAÇÃO

Em 03 de Junho de 1998 o Governo Federal

editou a Lei nº 9656/1998 que dispõe sobre os Planos

e Seguros privados de assistência à saúde;

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

foi criada através da Lei nº 9961, de 28.01.2000

Os planos privados de saúde se dividem em:referência, hospitalar, ambulatorial, odontológico e oscombinados (Ex: médico e odontológico)

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PRINCIPAIS MECANISMOS DE REGULAÇÃO

√ Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 08, de03/11/1998

– Dispõe sobre os mecanismos de regulação nos planos e segurosprivados de assistência á saúde.

√ TISS – Troca de Informações na Saúde Suplementar

Objetivo: Estabelecer um padrão obrigatório para as trocas eletrônicasde dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentesda Saúde Suplementar.

√ TUSS – Terminologia Unificada da Saúde Suplementar

Objetivo: Adotar uma terminologia clínica comum para troca deinformações entre os integrantes do setor. Comissão Nacional de Convênios e

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PRINCIPAIS RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS

RN 363/2014 que dispõe sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde. Obs.: (revogou as seguintes RN 42/2003, RN 54/2003, RN 60/2003, RN 71/2004, RN 79/2004, RN 91/2005, RN 108/2005, RN 241/2010, RN 286/2012, RN 346/2014 e a IN 49/2012);

RN 259/2011 que dispõe sobre a garantia de atendimento aos beneficiários, de plano de assistência à saúde;

RN 305/2012 que estabelece o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS dos dados de atenção à saúde dos beneficiários ; RN 338/2013 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde;

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PRINCIPAIS RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS

RN 319/2013 que dispõe sobre a informação aos beneficiários acerca da negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista e atualiza a RN 124/2006 que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.

RN 364/2014 que dispõe sobre a definição de índice de reajuste pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a ser aplicado pelas operadoras de planos de assistência à saúde, aos seus prestadores de serviços de atenção à saúde em situações específicas.

IN 56/2014 que dispõe sobre a disponibilização das informações relativas à substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares no Portal Corporativo das operadoras de planos privados de assistência à saúde.;

OUTROS MECANISMOS DE REGULAÇÃO

√ Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 08, de 03/11/1998

– Dispõe sobre os mecanismos de regulação nos planos e seguros privados de

assistência á saúde.

√ Códigos de Ética

MEDICINA – Resolução CFM nº 1931 de 17/09/2009

ODONTOLOGIA – Resolução CFO nº 118 de 11/05/2012

√ Franquia

√ Coparticipação

√ Limites Legais

√ Operadoras e suas regulações próprias

√ Negativa de cobertura por o prestador não ser da rede credenciada.Comissão Nacional de Convênios e

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CONTRATUALIZAÇÃO

NA SAÚDE

SUPLEMENTAR

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ITENS GERAIS OBRIGATÓRIOS NOS CONTRATOS FIRMADOS ENTRE AS PARTES DE ACORDO COM A LEI 13.003 DE 2014

1 – Endereço das partes: contratante e do contratado;

2 – CPF ou CNPJ das partes;

3 – Registro na ANS da Operadora;

4 – Registro da Operadora e do Prestador no CRO do Estado onde for ser

prestado o serviço ao beneficiário;

5 – CNES do Prestador;

6 – O objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços

contratados;

7 - A definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e

da periodicidade do seu reajuste e dos prazos; Comissão Nacional de Convênios e

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8 – Especialidade do Prestador;

9 – Área de atuação do contratado;

10 - As rotinas administrativas, técnicas e aspectos da glosa;

11 – A identificação dos atos, eventos e procedimentos que necessitem de autorização

administrativa da operadora;

12 – a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e

rescisão e as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas;

13 - Não poderá haver cláusula de exclusividade ou solicitação de comprovante de

pagamento atualizado ao beneficiário;

14 – Deve seguir as normas vigentes de prioridades de urgência e emergência, Lei do

Consumidor, Idosos e outros;

15 - O foro eleito no contrato, deverá ser obrigatoriamente o da comarca de prestação de

serviço ao beneficiário. Comissão Nacional de Convênios e

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COMO FICAM ESPECIFICAMENTE OS CONTRATOS JÁ ASSINADOS, ANTES DA ENTRADA EM VIGOR DA LEI 13.003, DAS RN: 363, 364, 365 e a IN 56 da ANS (dezembro de 2014)?

Os Contratos novos terão que serem ajustados, de forma a cumprirem o que prevê a Lei, uma vez que ela entrou em vigor em 21/12/2014;

As cláusulas de contratos escritos celebrados anteriormente à vigência da regulamentação pela RN 363/14 da ANS, que estiverem em desacordo com suas disposições devem ser ajustadas em até doze meses da regulamentação (até 22/12/2015);

Os instrumentos contratuais que foram celebrados antes da vigência da regulamentação, que estão em desacordo com as demais legislações e normas, inclusive as expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, permanecem sujeitos à aplicação de penalidades cabíveis;

As infrações praticadas durante a vigência das normas previstas no caput permanecem sujeitas à aplicação de penalidades.

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QUAIS AS PRINCIPAIS PRÁTICAS E CONDUTAS QUE SÃO VEDADAS NACONTRATUALIZAÇÃO ENTRE OPERADORAS E PRESTADORES, AGORA COM AREGULAMENTAÇÃO ATRAVÉS DA RN 363/14?

Qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ouocupações regulamentadas na área da saúde;

Exigir exclusividade na relação contratual;

Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissionaldo Prestador;

Estabelecer regras que impeçam o acesso do Prestador, às rotinas de auditoriatécnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas;

Estabelecer quaisquer regras que impeçam o Prestador de contestar as glosas,respeitado o disposto nesta norma;

Estabelecer formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora e

Estabelecer formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal doserviço contratado.

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COMO FICAM OS REAJUSTES DOS NOVOS CONTRATOS COM ANOVA LEI E A REGULAMENTAÇÃO DA ANS?

A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa demodo claro e objetivo;

O reajuste deve ser aplicado anualmente na data de aniversáriodo contrato escrito;

Existe a previsão de livre negociação como forma de reajuste,sendo que o período de negociação será de 90 (noventa) diascorridos, improrrogáveis, contados a partir de 1º (primeiro) dejaneiro de cada ano;

Quando não houver consenso entre as operadoras e osprestadores sobre os índices de correção aos serviços contratados, oíndice estabelecido pela Agência será o Índice Nacional de Preços aoConsumidor Amplo (IPCA) acumulado nos 12 meses anteriores àdata do aniversário do contrato;

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COMO FICAM OS REAJUSTES DOS CONTRATOS ASSINADOSANTES DE DEZEMBRO DE 2014?

Excepcionalmente no primeiro ano de vigência destaResolução, o contrato com data de aniversário quecompreenda os primeiros noventa dias, contados a partir de1º de janeiro de 2015, o valor do reajuste seráproporcionalmente estabelecido considerando este período;

Terá direito ao reajuste a relação contratual, que existapelo período mínimo de 12 meses;

A aplicação do índice será na data de aniversário docontrato, para os contratos escritos, ou na data deaniversário do inicio da prestação de serviço, para oscontratos não escritos.

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COM A REGULAMENTAÇÃO CONTRATUAL DAS GLOSAS, OQUE DEVE ESTAR PREVISTO NOS CONTRATOS?

A rotina de auditoria administrativa e técnica de formaclara;

As hipóteses em que o Prestador poderá incorrer em glosasobre o faturamento apresentado;

Os prazos para contestação da glosa, para resposta daoperadora e para pagamento dos serviços em caso derevogação da glosa aplicada;

A conformidade com a legislação específica dos conselhosprofissionais sobre o exercício da função de auditor;

O prazo acordado para contestação da glosa deve ser igualao prazo acordado para resposta da operadora.

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O DISPOSTO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 363/14 SE APLICA A TODOS OS PRESTADORES E OPERADORAS?

NÃO SE APLICA AOS SEGUINTES CASOS:

Na relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa, médica ou odontológica, a qual está associado;

Aos profissionais de saúde com vínculo empregatício com as operadoras;

As administradoras de benefícios.

CONSELHO FEDERAL E CONSELHOS REGIONAIS DE ODONTOLOGIA

Criados pela Lei 4324.1964. Poder Delegado. Constituídos como Autarquias Federais.

PRINCIPAIS FUNÇÕES do CFO:

√ Legislar sobre o exercício da Odontologia em todo o territórionacional;

√ Zelar pelos interesses da sociedade e da Odontologia no País;

√ Defender o perfeito desempenho ético da odontologia;

√ Funcionar como segunda instância nos processos geradosnos Conselhos Regionais;

√ Regular os cursos de especialização no que diz respeito oregistro e a publicidade.

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CONSELHO FEDERAL E CONSELHOS REGIONAIS DE ODONTOLOGIA

NORMAS EDITADAS PELO CFO QUE MERECEM DESTAQUE EM RAZÃO DO

TEMA:

RESOLUÇÃO CFO-20/2001

Normatiza Perícias e Auditorias Odontológicas em Sede Administrativa.

RESOLUÇÃO CFO -19/2001

Regulamenta o desligamento de cirurgião-dentista vinculado à

operadora de plano de saúde.

RESOLUÇÃO CFO-102/2010

Proíbe o uso indiscriminado de Raio X.

RESOLUÇÃO CFO-53/2004

Estabelece documentação para fins de registro e inscrição de empresas que comercializam produtos odontológicos. Comissão Nacional de Convênios e

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CONSELHO FEDERAL E CONSELHOS REGIONAIS DE ODONTOLOGIA

Essencialmente, compete aos CRO´S inclusive com relação as

operadoras de planos e seus profissionais:

√ Fiscalizar o exercício legal da Odontologia, ;

√ Supervisionar a ética profissional em sua jurisdição;

√ Executar a legislação federal;

√ Legislar dentro dos limites legais.Comissão Nacional de Convênios e

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AÇÕES DO CFO E DOS CROS NA FISCALIZAÇÃO DAS OPERADORAS

√ Cobrar e exigir das operadoras o devido registro e inscrição junto ao CFO e CRO

onde possua rede credenciada – artigo 8º da Lei 9656/1998;

√ Defender o fiel cumprimento pelas partes do disposto no Código de Ética

Odontológica;

√ Instaurar processo ético odontológico contra a operadora e respectivo responsável

técnico;

√ Observar e zelar pela estrita legalidade dos contratos firmados entre as partes;

√ Suspender o registro e/ou atividades da operadora;

√ Comunicar as irregularidades e/ou ilegalidades à ANS.

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25

“A única coisa que você

pode controlar, antes que

o dia termine, são suas

escolhas.”

Obrigado

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