Abordagem clínica sobre AIDS em Gestantes, Crianças e Adolescentes

Profa. Maíra Gomes Monteiro

EPIDEMIOLOGIA

• BR 2003 a 2012:– aumento de 26,3% na taxa de detecção de HIV em

gestantes.

– redução no Sudeste de 4,3%

– aumento nas demais regiões:• 380,0% para o Norte, • 66,7% para o Nordeste, • 26,7% para o Centro-Oeste,• 23,4% para o Sul.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes. Ministério da Saúde, 2014.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes. Ministério da Saúde, 2014.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes. Ministério da Saúde, 2014.

Abordagem de Gestantes

• Direitos sexuais e reprodutivos

• Planejamento familiar

• Aconselhamento pré-concepcional

Princípios gerais da TV

• Fatores virais– Carga viral– Subtipos virais• Subtipo C

• Fatores clínicos– Manifestações clínicas– Doenças oportunistas e co-infecções– DSTs

Princípios gerais da TV

• Fatores imunológicos– Contagem de CD4– Uso de TARV– Profilaxias

• Fatores comportamentais– Drogas ilícitas (danos vasculares placentários)– Reinfecção, aumento de CV, DSTs

Princípios gerais da TV

• Fatores obstétricos• Maior transmissão no 3º trimestre• Uso de TARV• Procedimentos invasivos• Tempo de ruptura das membranas• Manobras invasivas no parto• Via de parto: CESÁREA ELETIVA

• Fatores relacionados ao RN– Prematuridade– Baixo peso

• Fatores relacionados ao aleitamento materno

TARV

• Profilaxia– Independe de CD4

– Início precoce: entre 14ª e 28ª semana

– Suspensão após o parto a ser avaliada

Definição da via de parto

Indicação Obstétrica

Cesárea eletiva • QUEM?

– Sem profilaxia– Só AZT intraparto ou– CV>=1000 ou desconhecida– >34 semanas

• QUANDO? – Agendada para a 38ª sem de gestação

No parto...

Vaginal• AZT endovenoso:– Início do trabalho de parto até clampeamento do

cordão– Occitocina evitar trabalho de parto prolongado– Não realizar ordenha de cordão– Evitar fórceps ou vácuo– Evitar episiotomia

No parto...

Cesárea• AZT endovenoso– 3horas antes da cirurgia– Até a hora do nascimento

– Dose: • 1ª hora 2mg/kg• Depois: infusão contínua de 1mg/kg/hora

Após o parto...

• Manejo da TARV

• Suspensão da amamentação

• Inibição da lactação– Cabergolina 1mg VO em DU– Não usar estrogênio! TVP/TEP

CRIANÇAS E

ADOLESCENTES

EPIDEMIOLOGIA

• Desde 2002– Decréscimo dos casos de aids por TV, – Estabilização em patamares insatisfatórios, em

torno de 500 casos/ano em < 5 anos de idade.

• Atualmente– 3,5 por 100.000 habitantes.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes. Ministério da Saúde, 2014.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes. Ministério da Saúde, 2014.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes. Ministério da Saúde, 2014.

EPIDEMIOLOGIA (BR)

Vertical: 78,3%

Transfusão de sangue: 14%

Drogas IV: 2,4%

Práticas sexuais: 0,7%

Ao nascimento

• Cuidados imediatos:

– Limpar imediatamente secreções

– Banho em água corrente

– Evitar traumatismos de mucosas em aspirações

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes. Ministério da Saúde, 2014.

Ao nascimento

• Alojamento

– Conjunto em tempo integral

Ao nascimento

• Não amamentação

– Fórmula infantil 6 ou 12m de vida

– PIG leite humano pasteurizado de banco de leite

– Contraindicados aleitamento cruzado ou pasteurização

domiciliar

Ao nascimento

• Alta da maternidade

– Consulta agendada em serviço especializado

– 1ª consulta nos primeiros 30d de vida

– Informações completas em cartão da criança e

resumo de alta da mãe

– Vacinação

– Notificação !!!

Após 4 semanas

• Profilaxia para P. jiroveci

– Oportunista mais frequente no 1º ano de vida

– Alta letalidade

Rotina de acompanhamento

• Consultas:– 1º semestre: mensal– 2º semestre: bimestral

• Análise biométrica

• Investigação de TORCHs, hepatites, sífilis, HTLV e Tuberculose

Rotina de acompanhamento

• Anamnese

• Exame físico detalhado

• Consultas com especialistas

• Acompanhamento laboratorial

Diagnóstico

Diagnóstico em crianças com menos de 18 meses

Diagnóstico em crianças com mais de 18 meses

Diagnóstico em > de 18 meses

Portaria nº 151, de 14 de outubro de 2009.

• Criança “não-infectada”– 1 amostra NR, ao se utilizar uma das metodologias da “Etapa I

– Triagem” (acs anti-HIV 1 e anti-HIV 2)

• Criança “infectada”– 1 amostra R na “Etapa I–Triagem” +

1 teste R da “Etapa II–complementar”– No caso de resultado reagente nas duas etapas, uma segunda

amostra devera ser submetida a Etapa I, para comprovação do diagnostico laboratorial.

Diagnóstico em > de 18 meses

• Teste Rápido– Situações especiais– Impossibilidade de realização de diagnóstico

laboratorial convencional

– 1 amostra NR = “não infectadas”– 2 amostras sequenciais R = “infectada”– 1 amostra R e 1 amostra NR = testar a 3º amostra

Questões éticas

• Quem autoriza o teste?

• Realizar o teste em adolescentes desacompanhados?

• Quando revelar o diagnóstico?

• Como revelar o diagnóstico?

• Como se relacionar na escola?

Quadro Clínico

Quadro Clínico

• Sinais precoces– Alterações no DNPM– Padrões distintos:• Assintomáticas até 12m• Doença súbita e grave entre 3-6m• Doença insidiosa entre 8-24m com progressão lenta• Doença apenas após 12a???

Progressor rápido 20%

Progressor lento 80%

Quando suspeitar?APRESENTAÇÕES

Infecções recorrentes de VAS (sinusite, otite)Pneumonias de repetiçãoMonilíase oral persistente

Diarréia recorrente ou crônicaDéficit ponderal e de estatura

Atraso no DNPMAdenomegalia generalizada

FOIHepatoesplenomegalia

IVAS 80%

Perda de peso ou desnu-trição 40%

Hepatomegalia 39%

PNM de repetição 33%

Monilíase oral recorrente 26%

Esplenomegalia 25%

Febre intermitente 23%

Parotidite crônica 8% Púrpura 5%

Classificação da Infecção pelo HIV em crianças

Categorias Imunológicas

Principais Apresentações Clínicas

PNM Intersticial Linfóide (PIL)

• Rara em adultos• Etiologia duvidosa e patogenia não esclarecida– EBV? – HIV?

• Sintomas: – Oligo ou assintomáticos– Tosse persistente, febre, hipersecreção pulmonar, alterações

do ritmo respiratório, hipóxia, cianose progressivas– Baqueteamento digital

PNM Intersticial Linfóide (PIL)

• CD4 médio = 200

• Rx– Infiltrado reticulo-nodular difuso

• Diagnóstico – Histológico – Broncoscopia ou biópsia a céu aberto

PNM Intersticial Linfóide (PIL)

• Tratamento

– Indicado se PO2< 65mmHg

– ARV

– Ataque: Prednisona 1-2mg/kg/dia por 3-4sem

– Manutenção: Cloroquina 1-5mg/kg 1x/dia

Encefalopatia pelo HIV• Doença progressiva

• Um ou mais dos seguintes achados:– ↓DNPM ou habilidade intelectual;– ↓ crescimento cerebral (microcefalia e/ou atrofia cerebral);– ↓ déficits motores simétricos progressivos manifestos por dois ou mais dos

seguintes achados: paresia, tônus anormal, reflexos patológicos, ataxia ou distúrbio de marcha.

• Apresentação não progressiva

• TC de crânio: atrofia cortical com calcificações de gânglios da base e substância branca.

• LCR e EEG: sem alterações significativas.

Toxoplasma gondii • Doença rara em crianças (mais frequente em adolescentes)

• Quadro clínico:– Sinais neurológicos focais, convulsões e cefaléia.

• TC de crânio:– Lesões inflamatórias isoladas ou múltiplas, com aspecto em anel

após injeção de contraste.

• Sorologia:– Em sangue e líquor pode auxiliar o diagnóstico.

• Diagnóstico de certeza: anatomopatológico

Meningite por Cryptococcus neoformans

• Raro em pré-escolares

• Causa cefaléia de intensidade variável e mais raramente febre e sinais de localização.

• LCR é não-inflamatório, e a Tinta da China mostra o fungo em 80% dos casos.

Meningoencefalite tuberculosa

• Início insidioso e curso progressivo

• Caracteriza-se por:– irritabilidade, convulsões, sintomas de HIC.

• LCR:– ↓Glic, ↑Prot e ↑linfócitos– Pesquisa direta e cultura de BAAR pode ou não ser positiva.

• A incidência nos pacientes HIV não tem se mostrado diferente da população em geral da mesma faixa etária.

Meningites Bacterianas

• Quadro clínico:– febre, queda do estado geral, vômitos, convulsões,

irritabilidade e abaulamento da fontanela.

• LCR:– Neutrofilia, Glic, Prot↑. – Bacterioscopia associada a cultura e prova do látex

para meningococo, Haemophillus e pneumococo é bastante sensível.

Tumores

• Mesma incidência que em crianças soronegativas para HIV da mesma faixa etária.

• Tumor mais encontrado, definidor de AIDS:– Linfoma primário de SNC– QC: convulsões, hemiparesia e perda de memória. – TC de crânio mostra lesão geralmente solitária de

+- 3cm, com captação de contraste variável.

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

Objetivos da terapia

Reduzir a morbimortalidade e

melhorar a qualidade devida de crianças infectadas

Assegurar crescimento e desenvolvimento

adequados

Preservar, melhorar ou reconstituir o

funcionamento do sistema imunológico, reduzindo a ocorrência de infecções

oportunistas

Proporcionar supressão máxima e prolongada da

replicação do HIV, reduzindo o risco de

resistência aos ARVs, aliada a menor toxicidade

Considerações

Promover adesão satisfatória em longo prazo e monitorá-la sistematicamente

Assegurar o menor impacto possível sobre

o bem-estar e a qualidade de vida do

paciente

Escolher esquemas potentes, com atividade

farmacológica conhecida em crianças

e adolescentes

Boa palatabilidade, boa tolerância e menor

toxicidade possível

Promover a integração dos pais e irmãos

infectados ao tratamento.

A boa saúde dos cuidadores é ponto

crítico para a saúde da criança infectada.

?

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes. Ministério da Saúde, 2014.

QUEM INICIAR TARV?

Qual esquema inicial?

2009

2014

Avaliação da Terapia• Adesão • Eventos Adversos– Anemia– Alteração de função hepática– Acidose lactica– Lipodistrofia– Dislipidemias– Alterações do metabolismo da glicose– Alterações ósseas

Avaliação da Terapia

Sucesso terapêutico

•CV indetectável após 6 meses de tratamento.

Lactentes podem demorar 12 meses para conseguir a indetecção.

Falha terapêutica

Rebote na replicação viral Associada ou não a falha imunológica e/ou falha clínica.

Falha Terapêutica

OBRIGADA!

Cada doença pertence a um doente. Cada doente tem uma mente. Cada mente é um universo infinito.

Augusto Cury em O vendedor de Sonhos