Hipertensão Arterial SistêmicaHipertensão Arterial Sistêmica

Alterações OcularesAlterações Oculares

Eduardo França DamascenoEduardo França Damasceno

Armando Magalhães NetoArmando Magalhães Neto

Setor de Retina e VítreoSetor de Retina e Vítreo

UFRJUFRJ

HIPERTENSÃO ARTERIAL E HIPERTENSÃO ARTERIAL E ATEROSCLEROSEATEROSCLEROSE

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

FISIOPATOGENIAFISIOPATOGENIA

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

MÉTODOS DE MÉTODOS DE DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

RETINOGRAFIARETINOGRAFIA ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA

OFTALMOSCOPIAOFTALMOSCOPIA ( FUNDO DE OLHO ) ( FUNDO DE OLHO )

OBSTRUÇÕES OBSTRUÇÕES VENOSAS DA RETINAVENOSAS DA RETINA

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

““Oftalmoscopia”Oftalmoscopia”

• Helmholtz (1851) OOftalmoscópio diretoftalmoscópio direto

HAS Epidemiologia

• Prevalência

• 10% até os 40 anos• 20% até os 60 anos• 40% após 70 anos

• 60 a 80% maior em negros

Joint National Committee,1977

• Mortalidade

• 893.877 óbitos totais em 1995:

244.605 (27,36%) por D.Cardiovasculares

81.632 (8,29%) por D. Cérebro-Vasculares

80% dos casos de AVC

40% dos casos de IAM

Sociedade Brasileira de Cardiologia/Hipertensão, 2000

HAS Epidemiologia

HAS Fisiopatogenia• Resposta inicial dos vasos retinianos à

hipertensão arterial = estreitamento arteriolar havendo perda da relação de calibre artéria /

veia de 2 / 3 . • Somente observa-se estreitamento arteriolar

generalizado e difuso em formas puras de hipertensão arterial em jovens

• Em idosos ou adultos hipertensos de longa evolução, há rigidez de parede arteriolar ( esclerose involutiva ou reativa ) apresentando estreitamento arteriolar focal

Relação calibre artéria / veia

normal = 2 / 3

HAS Fisiopatogenia

• Com aumento de intensidade dos níveis tensionais, há lesão capilar com formação de hemorragias retinianas que tendem a apresentar formato fusiforme ( hemorragias em chama de vela ).

• Lesão de arteríolas pré capilares levam a formação de isquemia capilar que traduzem-se como exudatos moles ( manchas brancas alvas de bordos pouco nítidos .

RETINOPATIA HIPERTENSIVA

HEMORRAGIA

RETINIANA EM

CHAMAS DE VELA

EXUDATOSMOLES

( algodonosos )

HAS Fisiopatogenia

• Com perpetuação de altos níveis tensionais, há lesão capilar com extravasamento de plasma apresentando sobre aspecto de espessamento da retina

• A reabsorção parcial deste extravasamento ( reabsorve apenas a parte liquida solúvel deixando conteúdo lipidico e protéico sob a retina, faz-se apresentar sob outro sinal fundoscópico exudatos duros ( manchas brancas mais brilhantes de bordos mais nítidos ) .

RETINOPATIA HIPERTENSIVA

EXUDATOS

DUROS

Disposição

na mácula

( Estrela macular )

RETINOPATIA HIPERTENSIVA

EXUDATOS

DUROS

Disposição

ao redor da fóvea

( Estrela Macular

ou Circinada quando

forem confluentes )

HAS Fisiopatogenia

• Com evolução para fase de hipertensão arterial acelerada e alterações circulatórias de sistema nervoso central, há a instalação de edema de papila óptica .

• Considerado como ultimo estágio das alterações da retinopatia hipertensiva

RETINOPATIA HIPERTENSIVA

Edema de

Papila

ATEROSCLEROSE Fisiopatogenia

• Aterosclerose se traduz por espessamento da parede vascular arteriolar

• Inicialmente é indicado por alargamento do reflexo da parede arteriolar ( difícil observar-se desacompanhado de outros sinas, pois pode refletir apenas uma esclerose evolutiva senil normal )

ATEROSCLEROSE Fisiopatogenia

• Posteriormente há uma progressiva contrição e pressionamento da arteríola sobre as veias, nos locais do fundo do olho em que há cruzamentos entre estes ( Sinais de cruzamento artério-venosos, AV . )

• São classificados em magnitude : Menos intensos ( Sinal de Salus ) Mais intensos ( Sinal de Gunn )

RETINOPATIA HIPERTENSIVA

Sinal de

Cruzamento

AV .

Sinal de

Salus

RETINOPATIA HIPERTENSIVA

Sinal de

Cruzamento

AV .

Sinal de

Gunn

ATEROSCLEROSE Fisiopatogenia

• Quando muito avançada, além dos sinais descritos há uma hialinização de toda parede arteriolar ( apesar de haver fluxo sanguíneo residual não se observar a coluna de sangue no seu interior através do oftalmoscópio )

• São classificados como : • Arteriolas em fio de cobre Arteríolas em fio de prata

• Keith, Wagener e Barker (1939) - K W S ClassificaçõesClassificações

GRUPOS OFTALMOSCÓPICOSGRUPOS OFTALMOSCÓPICOS

GRUPO 1GRUPO 1 • Leve a moderado estreitamento ou esclerose das arteríolas.

GRUPO 2GRUPO 2

• Moderada a marcante esclerose das arteríolas

retinianas.

• Reflexo luminoso arteriolar exagerado, alterações compressivas arteriovenosas.

• Estreitamento arteriolar generalizado ou localizado.

GRUPO 3GRUPO 3 • Estreitamento arteriolar ou constricção focal. • Esclerose arteriolar. • Edema retiniano. • Hemorragias, manchas algodonosas.

GRUPO 4GRUPO 4 • Alterações anteriores + edema de disco

TABELA 3 - DOENÇA ARTERIOLAR DIFUSA COM HIPERTENSÃOTABELA 3 - DOENÇA ARTERIOLAR DIFUSA COM HIPERTENSÃO

• Gans (1944)

ClassificaçõesClassificações

QUADRO 4QUADRO 4CLASSIFICAÇÃO PARA AVALIAÇÃO DE PACIENTES CLASSIFICAÇÃO PARA AVALIAÇÃO DE PACIENTES HIPERTENSOS TRATADOS COM SIMPATECTOMIAHIPERTENSOS TRATADOS COM SIMPATECTOMIA

Ao Ho - Normal

A1: Esclerose arteriolar branda.

A2: Esclerose arteriolar severa. ( Sinal de Gunn e Salus )

A3: Esclerose arteriolar severa com insuficiência focal.

( arteríolas em fio de prata e fio de cobre )

H1: Constricção arteriolar.

H2: Retinopatia hipertensiva.( hemorragias e exudatos )

H3: Retinopatia hipertensiva com edema de papila.

ClassificaçõesClassificações

TABELA 5 - CLASSIFICAÇÃO DE SCHEIETABELA 5 - CLASSIFICAÇÃO DE SCHEIE

• Scheie (1953)ALTERAÇÕESALTERAÇÕES HIPERTENSIVASHIPERTENSIVAS ESCLEROSEESCLEROSE ARTERIOLARARTERIOLAR

0.  Sem alterações. 0. Normal

1. Estreitamento arteriolar (particularmente em ramos secundários).

1.  Aumento do reflexo luminoso arteriolar. Mínima compressão arteriolovenular (arteriovenosa).

2. Estreitamento arteriolar mais pronunciado e irregularidades focais.

2.  Marcante aumento do reflexo luminoso. Maior compressão arteriolovenular.

3.  Adicionando hemorragias e/ou exsudatos.

3.  Arteríolas em “fio de cobre”.

Acentuada compressão arteriolovenular.

4.  Adicionando edema de papila 4.  Arteríolas em “fio de prata”.

ClassificaçõesClassificaçõesTABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMANTABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMAN

• Leishman (1957)

GRUPOSGRUPOS ALTERAÇÕES RETINIANASALTERAÇÕES RETINIANAS

1 - Esclerose Involucional

· Arteríolas retificadas e estreitadas, levemente pálidas e ramificam-se em ângulo agudo.

·  Sem alterações nos cruzamentos.

. Fundus senil, com reflexo diminuído, sem brilho e pigmentação alterada.

2 - Esclerose Involucional com Hipertensão

·  Segmento arteriolar próximo ao disco dilatado.

·  Segmento arteriolar distal estreitado.

. Fundus senil.

3 - Esclerose Involucional Avançada, com Hipertensão

·  Arteríolas maiores dilatadas (calibre como os dos jovens), ramos de 2ª ou 3ª ordens estreitados.

·  Alterações em cruzamentos A-V.

. Fundus senil.

Fonte: Leishman (1957)

Fonte: Leishman (1957)

GRUPOSGRUPOS ALTERAÇÕES RETINIANASALTERAÇÕES RETINIANAS

4 - Fundus Normal de Jovem

·  Normal, pigmentação retiniana uniforme.

·  Fundus brilhante, reflexo forte.

·  Disco róseo-avermelhado.

·  Arteríolas largas e de cor forte, cursam com curvas sinuosas, ramificam-se em ângulos moderadamente largos e suas paredes não são visíveis.

5 - Hipertensão Recente em Vasos Jovens

·  Constricção arteriolar difusa.

. Fundus “jovem”.

ClassificaçõesClassificações• Leishman (1957)

TABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMANTABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMAN

GRUPOSGRUPOS ALTERAÇÕES RETINIANASALTERAÇÕES RETINIANAS

6 - Hipertensão Fulminante

·  Arteríolas estreitadas.

·  Edema de disco e edema de retina.

·  Hemorragias retinianas.

·  Manchas algodonosas.

. Vênulas “ocultadas” em cruzamento A-V.

7 - Hipertensão Severa com Esclerose Retiniana

·  Alterações dos Grupos 2 e 5.

TABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMANTABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMAN

ClassificaçõesClassificações• Leishman (1957)

Fundo de Olho Hipertensivo

• Retinopatia Hipertensiva

• Neuropatia Óptica Hipertensiva

• Coroidopatia Hipertensiva

Hayreh et al,1986,1989

Neuropatia Óptica Hipertensiva

• Edema de Disco Óptico

Aumento da pressão intra-craniana

Similar à Encefalopatia Hipertensiva

Secundário à Retinopatia Hipertensiva

Isquêmico

Neuropatia Óptica

Retinopatia Hipertensiva

Diagnóstico diferencial

- Retinopatia diabética

- Colagenoses ( LES, Sarcoidose, etc)

- Discrasias Sanguineas .

- Complicações : Obstrução de Veia Central da Retina e Obstrução de Ramo de Veia Central de Retina