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1 INTRODUÇÃO
As denominadas infecções respiratórias são responsáveis atualmente por
uma significativa parcela de morbidade e mortalidade em pacientes de todas as
idades.
Estas enfermidades estão entre as cinco principais causas de óbito
causado por infecções, portanto, justifica-se o interesse e a importância de
investigações de todos os seus possíveis mecanismos de instauração (HARVARD
SCHOOL OF PUBLIC HEALTH, 1997).
As vias aéreas superiores são freqüentemente contaminadas por
microrganismos derivados das regiões nasal, oral e faríngea. Inversamente, as
vias aéreas inferiores, onde ocorrem às trocas gasosas são, na maioria dos
casos, mantidas livres de microrganismo por uma combinação de fatores imunes
do hospedeiro e limpeza mecânica através de reflexo tussígeno, transporte ciliar
de contaminantes aspirados e movimento de secreções das vias aéreas inferiores
para a traquéia (AHMED, NIEDERMAN, 2001).
Em contrapartida, evidências epidemiológicas indicam que infecções
bucais, particularmente a doença periodontal, podem influenciar na instalação e
progressão de processos infecciosos das vias aéreas inferiores (SCANNAPIECO,
2002).
Tem-se observado as evidências destas interrelação em pacientes
hospitalizados, que apresentam higiene bucal deficiente e, a falta de atenção aos
cuidados de higiene da cavidade bucal, parece promover o aumento da
prevalência das doenças respiratórias (POTTER et al, 1998).
Baseado em evidências clínicas, os dentes com acúmulo de biofilme
microbiano podem servir como reservatório de microrganismos envolvidos em
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infecções respiratórias e, a aspiração de secreções salivares, principalmente em
pacientes com doença periodontal já instalada, pode causar doenças respiratórias
graves no pulmão (SCANNAPIECO, STEWART, MYLOTTE, 1992).
Mesmo em condições normais, pequena quantidade de partículas de saliva
é aspirada, mas os microrganismos patogênicos acabam sendo neutralizados
pelas defesas naturais do hospedeiro.
Como forma potencializadora da infecção respiratória em pacientes
hospitalizados, a doença periodontal tem sido relatada e, os estados de
consciência alterados destes indivíduos, podem aumentar a quantidade e a
freqüência de aspiração de patógenos da cavidade bucal para as vias aéreas
inferiores, sendo que, o quadro poderá ainda ser bastante agravado se o paciente
estiver com o sistema imunológico comprometido (WENZEL, 1991).
A pneumonia é uma infecção comum em uma unidade de terapia intensiva,
podendo ser de origem comunitária ou nosocomial. O paciente pode ter infecção
de origem comunitária, isto é, já presente ou incubada na época da admissão
hospitalar; ou nosocomial, definida pelo aparecimento após 48 horas de
internação.
Cerca de 5% dos pacientes hospitalizados nos Estados Unidos adquirem
infecções nosocomiais, variando com as características do hospital e o tipo de
serviço. Estatísticas internacionais mostram que a incidência de pneumonia
nosocomial é de 5 a 10 casos, em 1000 internações hospitalares e aumenta de 6
a 20 vezes em pacientes sob ventilação mecânica.
Desta forma, medidas para diminuição da incidência e prevalência de
infecções respiratórias são necessárias e justificáveis. Dentre estas providências,
o Comitê de Serviço Dentário da Associação Americana de Odontologia (ADA)
propõe o atendimento odontológico em pacientes hospitalizados, pois várias
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pesquisas indicaram que pacientes hospitalizados submetidos a protocolo pré -
determinado de higiene oral, onde era feita a aplicação tópica de clorexidina,
apresentaram menor índice de infecção respiratória em comparação aos
pacientes que receberam placebo (DERISO et al., 1996; FOURRIER et al., 2000;
HUSTON, 2002; CRUZ e ZIVIANI, 2006).
A higienização desses indivíduos é efetuada pelo corpo de enfermagem
dos hospitais por método mecânico-químico, mas não segue um protocolo bem
definido de condutas de higiene bucal, com isto, vários tipos de substâncias
químicas são utilizados: cetilpiridínio, bicarbonato de sódio, peróxido de
hidrogênio, dentre outros.
Dentre os anti-sépticos bucais, pesquisas demonstram que a solução de
gluconato de clorexidina parecer ter melhor atividade antimicrobiana em relação
aos diversos anti-sépticos disponíveis no mercado (AXELSSON, 1993; CLARK &
GUEST, 1994; RENTON-HARPER et al., 1996; HILDEBRANDT, 1996; EMILSON,
1997; CRUZ & ZIVIANI 2006).
CRUZ e ZIVIANI (2006) utilizaram o protocolo de escovação e aplicação
tópica de clorexidina a 0,12% uma vez ao dia e procederam à análise
microbiológica do biofilme dental e da secreção traqueal de pacientes que
desenvolveram infecções respiratórias, além do levantamento da prevalência de
infecções respiratórias nosocomiais. Os resultados indicaram melhora na saúde
bucal dos pacientes e foi verificada menor prevalência de infecções respiratórias
no grupo que recebeu o protocolo, sendo o índice de 12,5%, em comparação ao
grupo que não recebeu o protocolo (29,2%).
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Pelo exposto, pesquisas in vitro e in vivo para investigar alternativas que
possam diminuir a prevalência de infecções respiratórias em pacientes
hospitalizados são úteis, pois não trazem apenas benefícios de saúde individual,
mas vantagem global ao sistema de saúde, ao considerar que o indivíduo ficará
menos tempo internado e sem complicações do seu estado geral.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Infecções Respiratórias Nosocomiais
O paciente hospitalizado pode apresentar infecção de origem comunitária,
isto é, já presente ou incubada na época da admissão hospitalar, ou nosocomial,
definida pelo aparecimento após 48 horas de internação.
As estatísticas demonstram que mais de 5% dos pacientes hospitalizados
desenvolvem uma infecção após sua admissão ao hospital e, a pneumonia é a
principal das infecções, chegando a atingir de 10 a 20 % dos casos (CUNHA,
1986; WENZEL, 1991).
As pneumonias adquiridas nos hospitais causam morbidade e mortalidade
significativa. Segundo TOEWS (1986), as estatísticas internacionais registram
mais de 300.000 infecções respiratórias nosocomiais por ano, causando em torno
de 20.000 óbitos.
Além disto, estas infecções aumentam o tempo das hospitalizações de 7 a
9 dias, em média, o que representa custo anual de diagnóstico e tratamento de
mais de 2 bilhões de dólares (WENZEL, 1989, 1991; BOYCE et al,1991).
A pneumonia é um dos grandes problemas do paciente grave em UTI.
Dentre os problemas da pneumonia na UTI, tem-se o diagnóstico de pneumonia,
o diagnóstico do agente etiológico, a alteração funcional e a terapêutica inicial
empírica. O diagnóstico de pneumonia no paciente na UTI depende de critérios
clínicos, radiológicos e laboratoriais (MCKELLAR, 1985; KOLLEF, 1993).
A pneumonia comunitária está geralmente associada à colonização por
Streptococcus pneumoniae e Hemophylus influenzae, com outras espécies como
Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, e uma
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variedade de anaeróbios também estão envolvidos. (OSTERGAAD, ANDERSEN,
1993; ROSENTAL; TAGER, 1975).
Já em relação à pneumonia nosocomial encontram-se os seguintes
microrganismos: bacilos Gram-negativos, incluindo bacilos entéricos como
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, espécies de Serratia, espécies de
Enterobacter, assim como, Pseudomonas aeruginosa e, Staphylococcus aureus,
que são os mais prevalentes (ROSENTAL; TAGER,1975; BENTLEY et al.,1984;
CUNHA, 1986).
As vias aéreas inferiores geralmente são estéreis no indivíduo sadio,
apesar de as secreções das vias aéreas superiores serem contaminadas por
microrganismo presentes nas regiões bucais e nasais (LAURENZI et al., 1961;
CABELLO et al., 1997).
De acordo com LEVISON (1994) e SCANNAPIECO (2002), as vias aéreas
inferiores conseguem manter intacta a sua esterilidade através de vários
mecanismos de defesa.
Dentre estes mecanismos pode-se citar: ação das secreções
traqueobronqueais, reflexo da tosse, fatores imunes e não-imunes de defesa do
hospedeiro.
Existem quatro maneiras que os microrganismos podem contaminar as
vias áreas inferiores: (1) por aspiração do conteúdo da orofaringe, (2) extensão da
infecção às aéreas contíguas, (3) inalação de aerossóis infectados e (4)
disseminação hematogênica para outras áreas do organismo. Dentre essas
formas de contaminação, a mais comum é a aspiração de conteúdo da orofaringe
(MEGRAN; CHROW, 1986; TOEWS, 1986; FIDDIAN; EVANS, 1991).
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Cerca de 50% dos adultos normais aspiram conteúdo orofaríngeo durante
o sono. Essa aspiração ocorre com maior freqüência nos indivíduos com
alteração de consciência, como por exemplo, os usuários de drogas, os
alcoólatras, epiléticos ou nas intervenções mecânicas nasogástrica ou
endotraqueal.
Esses pacientes que aspiram conteúdo orofaríngeo tendem a apresentar
maior incidência de pneumonia bacteriana do que a população em geral
(MEGRAN, CHOW, 1986, ELPERN et al., 1994).
2.2 O Biofilme Dental e as Infecções Respiratórias
Uma das maiores realizações na Medicina moderna tem sido seu
progresso contra doenças infecciosas. A maioria das infecções agudas recentes
pode ser tratada efetivamente com antibióticos. Entretanto, existem duas
exceções importantes para esta função: (1) microrganismos naturalmente
resistentes a antibióticos e (2) bactérias que residem no interior de biofilmes.
Bactérias do biofilme podem ser 1000 vezes mais resistentes ao tratamento
antibiótico que os mesmos organismos vivendo de forma planctônica.
(SCANNAPIECO, 2002).
Porque a resistência da bactéria no biofilme?
I) Dificuldade de difusão no interior do biofilme do antibiótico; essa
dificuldade se deve a presença de uma matriz de polissacarídeos
extracelulares produzida pela bactéria.
II) Alterações fenotípicas.
III) As bactérias no interior do biofilme estão agrupadas; elas não se
dividem ou se dividem em menor velocidade. Deste modo o
antibiótico só atua nas bactérias em divisão.
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O termo biofilme microbiano é empregado para designar estruturas
altamente organizadas constituídas por conglomerados de microrganismos,
unidos uns aos outros por uma matriz de polissacarídeos, aderidos a uma
superfície inerte ou viva, como estratégia universal para otimizar a sobrevivência,
ou seja, para perpetuação da espécie (SCANNAPIECO, 2002).
Microrganismos tendem a formar biofilmes em superfícies disponíveis na
cavidade bucal, ao qual se denomina placa dental, onde são criados vários micro-
ambientes com diferentes gradientes de pH, concentração de oxigênio e potencial
elétrico.
A cavidade bucal tem uma das mais variadas populações microbianas
devido à diversidade de superfícies disponíveis à colonização de diferentes
espécies de microrganismos, sendo que o dorso da língua, o sulco gengival e a
superfície dentária são áreas com maior concentração microbiana, incluindo
fungos, bactérias, vírus e protozoários (BURNET,1978).
A temperatura de aproximadamente de 35º a 37ºC, a umidade, os
componentes salivares, nutrientes extrínsecos da dieta, entre outros, favorecem o
crescimento desses microrganismos.
LINDHE ET. AL. (1965) observaram que após 24 horas sem limpeza da
cavidade bucal é possível detectar clinicamente uma camada de placa dental,
portanto a ausência ou técnica de higiene bucal adotada estão intimamente
ligadas ao número e à espécie de microrganismo encontrado na boca.
Vários estudos têm documentado que indivíduos hospitalizados tendem a
apresentar higiene bucal deficiente em comparação com os pacientes
ambulatoriais e os pacientes controles da sociedade.
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A ausência de atenção com a higiene bucal resulta em aumento da
quantidade e complexidade da placa dental, que pode favorecer a interação entre
bactérias indígenas da placa e patógenos respiratórios conhecidos, como
Pseudomonas aeruginosa e bacilos entéricos, criando um reservatório de
patógenos respiratórios no biofilme dental (SINCLAIR, 1994; KOMIYAMA,
TYNAN, HABBICK, 1995; COSTERTON, LEWANDOWSKI, CALDWELL, 1995).
Alguns mecanismos têm sido propostos para explicar o mecanismo
potencial da ação de microrganismos bucais na patogênese das infecções
respiratórias, a saber: (1) patógenos da placa dental produzem enzimas proteases
que modificam os receptores de superfície, de modo a facilitar a adesão de
patógenos respiratórios, os quais podem ser aspirados e causar infecção no
pulmão; (2) enzimas presentes nos fluidos bucais, as quais estão associadas com
a presença de doença periodontal, podem degradar a película de saliva sobre a
superfície mucosa, expondo receptores para a adesão de patógenos respiratórios;
(3) microrganismos bucais produzem enzimas que degradam as moléculas de
saliva que envolvem os patógenos respiratórios, permitindo a adesão destes à
superfície mucosa e, (4) citocinas resultantes dos tecidos periodontais inflamados
podem provocar danos ao epitélio respiratório, o qual pode torna-se mais
suscetível à colonização de patógenos (SCANNAPIECO, 1998).
Scannapieco et al (1992) avaliaram a prevalência de patógenos
respiratórios colonizando a cavidade bucal de um grupo de pacientes internados
em UTI, com atenção especial a placa dental e à mucosa bucal. Neste estudo,
observaram que, em 65% dos pacientes examinados, a placa dental e a
superfície mucosa apresentavam patógenos respiratórios, entre eles,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e dez gêneros de bastonetes
Gram negativos.
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Os pacientes avaliados apresentavam higiene bucal deficiente, o que pode,
segundo o autor, influenciar na colonização da orofaringe por microrganismos
respiratórios, e também há a hipótese de que a microbiota normal da boca abriga
algumas enzimas que alterariam a superfície da mucosa, deixando-a mais
favorável à aderência desses patógenos.
Em seu estudo Limeback (1998) verificou que os patógenos respiratórios
emergem da placa bacteriana dos pacientes com higiene oral deficiente ou com
quadro de periodontite instando-se nos pulmões, especialmente os pacientes
idosos ou imunologicamente comprometidos.
Cardenosa (1999) observou a rota de colonização traqueal no
desenvolvimento da pneumonia associada à ventilação e constatou que 80 de
100 pacientes tiveram colonização durante o primeiro dia de ventilação
endotraqueal. E a cavidade oral representa a primeira fonte de organismos
patogênicos que causam pneumonia associada à ventilação.
Outra evidência importante foi descoberta por Scannapieco (2001) em um
estudo em que o Streptococcus gordonii, um microrganismo importante na
formação do biofilme dental, favoreceu a adesão de patógenos Haemophilus
Influenzae às células epiteliais de revestimento do trato respiratório inferior.
No estudo realizado por CRUZ e ZIVIANE (2006) foi detectado em
pacientes internados em UTI, patógenos respiratórios colonizando o biofilme
dental. Amostras de biofilme dental e da secreção traqueal dos pacientes que
desenvolveram infecções respiratórias foram coletadas e analisadas por meio de
cultura microbiológica, os patógenos identificados foram: Staphylococcus sp.,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter aerogenes. Além
da análise microbiológica, foi possível registrar melhor condição da saúde bucal e
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redução da prevalência de infecções respiratórias em pacientes submetidos ao
protocolo de limpeza bucal.
As espécies de Staphylococcus e a microbiota anaeróbia, em especial os
bastonetes Gram negativos, contribuem significativamente para a pneumonia em
pacientes em UTI.
Os Estreptococos anaeróbios e microaerófilos, bacterióides e
fusobacterium, bem como H. influenzae, Klebsiella pneumoniae e Staphylococus
auereus estão envolvidos com a etiopatogenia da pneumonia (BERK, 1983).
O estabelecimento da pneumonia bacteriana depende da colonização da
orofaringe por potenciais patógenos respiratórios e da aspiração desses
patógenos para as vias áreas inferiores.
E também da capacidade desses microrganismos escaparem das defesas
naturais dos organismos. Outros fatores que devem ser levados em consideração
são a freqüência e a quantidade de fluidos orais aspirados (JOHANSON, 2000).
Segundo Fitch et al. (1999), alguns medicamentos como, corticosteróides,
anti-histamínicos, antiespasmódicos, antidepressivos, diuréticos, anticolinérgicos,
opióides e altas doses de antibióticos, associados aos cuidados inadequados com
a higiene bucal e aos equipamentos utilizados na UTI como o tubo endotraqueal,
comprometem a saúde bucal de pacientes criticamente doentes.
Após 48 horas de internação, a composição da microbiota da orofaringe,
passa a mudar de uma predominância usual de estreptococos Gram-positivos e
microrganismos dentais para a predominância de patógenos Gram negativos.
Este autor ainda afirma que a placa dental destes pacientes poderia passar a
servir de reservatório para patógenos respiratórios como Staphylococcus aureus e
Pseudomonas aeruginosa.
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2. 3 Cuidados Bucais em Pacientes Hospitalizados
A atual prática de cuidados bucais na maioria das unidades de terapia
intensiva ainda é mal definida e inconsistente, por não incluir um componente de
cuidado bucal definido e focar somente o conforto do paciente e não a remoção
de microrganismo (SILVA-MORAES, 2005).
Conforme Munro et al. (2002), em uma pesquisa feita com enfermeiras de
UTI, os cuidados com higiene bucal foram colocados em uma escala de
prioridade em 53,9 de um total de 100 pontos.
Devido ao achado de diversas pesquisas sobre o papel das bactérias que
colonizam a orofaringe na patogênese das pneumonias bacterianas, algumas
propostas têm sido feitas para tentar diminuir a carga bacteriana na orofaringe.
A Descontaminação Seletiva Digestiva (DSD) se baseia na aplicação tópica
de antibióticos sobre as superfícies do trato gastrointestinal, incluindo a cavidade
bucal para tentar diminuir a quantidade de bactérias que possam se desprender e
chegar ao trato respiratório inferior, podendo causar alguma infecção respiratória
(KERVER; ROMMES; MEVISSEN- VERHAGE, 1988; STOUTENBEEK;
HENDRIK; MIRANDA, 1987).
No entanto, apesar de conseguir diminuir a colonização de bactérias
patogênicas nos hospitais, o método DSD não parece ter efeito no índice de
mortalidade. E pode acabar por favorecer a seleção de bactéria resistente aos
antibióticos utilizados (GASTINNE; WOLFF; DELATUR, 1992).
Outro método utilizado é a aplicação tópica de anti-sépticos bucais e dentre
estes, a solução de gluconato de clorexidina parece ser mais eficaz no controle do
biofilme dental por possuir amplo espectro de ação, agindo sobre bactérias
aeróbicas e anaeróbicas Gram positivas e Gram negativas, fungos e leveduras
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(EMILSON, 1977), apresenta boa substantividade, segurança no uso (RENTON-
HARPER et al. 1996; HILDEBRANDT, 1996) e ainda reduz a habilidade de
aderência e colonização das superfícies dentais por microrganismos
(AXELSSON, 1993).
O Gluconato de Clorexidina é um bactericida oral de largo espectro,
catiônico, que foi introduzido no mercado em meados dos anos 70 na Inglaterra,
como desinfetante para bactérias Gram (-) e Gram(+). Por sua ação abrangente, é
capaz de reduzir a contaminação por aerossóis, diminuir a incidência de
complicações pós-cirúrgicas, prevenir a ocorrência de gengivite e a formação da
placa bacteriana (SIQUEIRA, UZEDA, 1997; GJERMO, 1989; LOPES, 1992).
O uso deste anti-séptico tem sido recomendado como coadjuvante no
tratamento odontológico tanto na prevenção como no controle de infecções
ligadas aos procedimentos dentários, sendo este agente químico considerado o
mais efetivo e documentado (EMILSON, 1994; ULLSFOSS et al, 1994).
O controle químico da placa bacteriana através do uso do gluconato de
clorexidina, já ocupa um lugar de destaque na literatura. Tal fato se deve a
necessidade de inibição da placa bacteriana em indivíduos com dificuldade ou
incapacidade de fazê-lo mecanicamente.
Segundo RAMOS (1997) citando LÖE, devido à acentuada ação de
inibição do desenvolvimento da placa e, conseqüentemente, da doença
periodontal, a clorexidina tem sido extensivamente utilizada em periodontia.
Inúmeras investigações têm sugerido o uso de bochechos diários de clorexidina
para a redução da placa bacteriana e gengivite (LÖE & SCHIÖTT, 1970;
GJERMO, 1974; GREENSTEIN,1986; SEGRETO, 1986), impedimento na
formação de cálculos (DAVIS, 1970; LÖE & SCHIÖTT, 1970) e degeneração de
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grandes acúmulos de placa com reversão do quadro de gengivite crônica (LÖE &
SCHIÖTT, 1970).
A clorexidina, na placa, tem uma ação desalojante de pontes de cálcio,
fator de adesividade de microorganismos, o que impede sua formação (DAVIES,
1973; HAMP & EMILSON, 1973). Uma preocupação constante com o uso regular
de agentes antimicrobianos locais é o desenvolvimento de resistência à droga e o
seu grau de toxidade e no caso específico da clorexidina, os efeitos colaterais
locais. Entretanto, como relata a literatura, os estafilococos, os estreptococos do
grupo Mutans, Escherichia coli, apresentam alta susceptibilidade a clorexidina
(EMILSON, 1977).
Os níveis de toxidade são extremamente baixos, possivelmente pelo fato
da clorexidina ser rapidamente adsorvida e pouco absorvida (LÖE, 1973). Quanto
aos efeitos colaterais como manchas nos dentes e alteração no paladar têm sido
contornados através do uso de jatos de bicarbonato de sódio ou espaçamento no
uso do fármaco.
O anti-séptico se liga fortemente às membranas das células bacterianas e
em baixa concentração, isso resulta no aumento da permeabilidade com perda de
componentes intracelulares, inclusive potássio (HUGO & LONGWORTH
1964,1965).
Em alta concentração, a clorexidina causa precipitação do citoplasma
bacteriano e morte celular (HUGO & LONGWORTH, 1966). Na boca, a clorexidina
adsorve imediatamente às superfícies, incluindo a película que cobre os dentes;
uma vez adsorvida, e diferentemente de alguns anti-sépticos, a clorexidina mostra
uma ação bacteriostática persistente durando em um excesso de 12 horas
(SCHIOTT et al. 1970).
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Estudos sobre a clorexidina marcados com o rádio sugerem que ocorre
uma lenta liberação do anti-séptico das superfícies (BONESVOLL et al. 1974a,b),
e isso parece produzir um ambiente bacteriano prolongado na boca (GJERMO et
al. 1974).
A inibição da placa dental pelos enxaguatórios de gluconato de clorexidina
parece estar relacionada à dose (Cancro et al. 1973,1974, Jenkins et al. 1994),
tanto que efeitos similares aos que são vistos com a solução mais comum de
10ml e concentração de 0,2%, podem ser obtidos com soluções de volumes mais
altos (20ml) e concentrações mais baixas 0,12% (Cumming & Löe 1973, Lang &
Ramseier- Grossman 1981).
No entanto, é importante ressaltar que uma inibição de placa não
desprezível é obtida com uma dose tão baixa quanto 1 a 5 mg (0,01% a 0,05%)
duas vezes ao dia (Jenkins et al.1994). Também é relevante para o provável
mecanismo de ação que a aplicação tópica de soluções de clorexidina com a
dose 20mg (0,2%) somente nas superfícies dos dentes, incluindo o uso de sprays,
produza o mesmo nível de inibição de placa que o enxágüe com a dose de 20mg
(0,2%) (Addy & Moran 1983, Francis et al. 1987 a, Jenkins et al. 1988, Kalaga et
al. 1989a).
Estudos revelaram a mesma eficácia para os enxaguatórios a 0,2% e a
0,12% quando usados em doses similares e apropriados (Segreto et al. 1986). A
clorexidina 0,1% e 0,2% em spray é encontrada comercialmente em alguns
países.
Estudos com o spray a 0,2% revelaram que pequenas doses de
aproximadamente 1-2 mg administradas às superfícies dentárias produzem
inibição da placa dental semelhante à dos enxaguatórios bucais a 0,2% (Kalaga et
al. 1989a).
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Os sprays parecem particularmente úteis para os grupos de incapacitados
físicos e mentais, sendo bem recebidos pelos indivíduos e seus cuidadores.
(Francis et al. 1987 a,b, Kalaga et al. 1989 b).
CLARK e GUEST (1994) afirmaram ainda que um bochecho diário com
clorexidina pudesse ser suficiente para manter baixos níveis de microorganismos
na cavidade oral.
DERISO et al. (1996) sugeriram que o procedimento de bochecho com
gluconato de clorexidina a 0,12% reduziu o índice de pneumonia nosocomial em
65% em 353 pacientes admitidos nas UTI`s cardiovasculares e a incidência total
de infecções do trato respiratório em 69%.
Deriso et al. (1996), F0URRIER et al. (2000) e HUSTON (2002), Cruz e
Ziviani (2006) observaram que pacientes hospitalizados submetidos a protocolo
pré- determinado de higiene bucal, onde era feita a aplicação tópica de
clorexidina, tiveram menor índice de infecção respiratória em comparação aos
pacientes que receberam placebo.
Pelo exposto, o desenvolvimento de pesquisas que buscam melhor
compreensão nos mecanismos de prevenção de infecções hospitalares parece
válido e justificável. Neste contexto, estudos atuais mostram que os cuidados
definidos e consistentes com a cavidade bucal de pacientes hospitalizados
tornam-se necessários, pois significam mudanças na taxa de morbidade e
mortalidade causada por infecções respiratórias nosocomiais.
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3 PROPOSIÇÃO
O objetivo do presente estudo foi:
• Avaliar e comparar in vitro a eficácia antimicrobiana da solução de
gluconato de clorexidina sobre isolados de Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia coli e Staphylococcus aureus com relação à solução de
cetilpiridínio,
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4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Espécies Bacterianas
Os microrganismos utilizados foram isolados de amostras clínicas e
identificados no Laboratório de Patologia Clínica Dr. Paulo C. Azevedo e
gentilmente cedidos para este trabalho. As cepas ATCC, compradas da Biolab
Farmacêutica, foram utilizadas na presença de clorexidina nas diversas
concentrações – 0,2%; 0,5%; 0,12%; 1% e 2%.
As espécies foram: (1) Klebsiella pneumoniae, (2) Pseudomonas
aeruginosa, (3) Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 (4) Escherichia coli ATCC
25922 e 35218 e (5) Stafilococos aureus ATCC 29213. São isolados clínicos com
perfil de resistência a vários antibióticos e produtores de enzimas que inativam
substâncias antimicrobianas (TABELAS 1 e 2).
4.2 Determinação da Atividade Antimicrobiana e da Concentração
Inibitória Mínima de Solução de Gluconato de Clorex idina
4.2.1 Inóculo
Inicialmente, as espécies bacterianas foram repicadas para o meio de
cultura ágar Cled e ágar Mac-Conckey (Difco®). Em seguida, as placas foram
incubadas em estufa bacteriológica a 37°C por 24 ho ras.
As colônias re-identificadas foram suspensas em solução salina a 0,45 %,
padronizada em colorímetro (bioMérieux®) até concentração equivalente ao tubo
0,5 da escala de Mac-Farland e inoculadas em cartão GN e cartão AST-9
(bioMériux®) e incubadas no equipamento VITEK 2 compact para realização do
perfil de sensibilidade, assim como o perfil bioquímico.
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4.2.2 Soluções Antimicrobianas
• Gluconato de clorexidina
A solução de gluconato de clorexidina foi obtida em farmácia de
manipulação (Artesanal LTDA) em diferentes concentrações: 0,12% (T1), 0,2%
(T2), 0,5% (T3), 1% (T4) e 2% (T5).
Essas concentrações testadas foram baseadas nas concentrações de
clorexidina encontrada em dentifrícios, enxaguatórios bucais e soluções de
limpeza de preparo cavitário disponíveis comercialmente.
• Cloreto de cetilpiridínio
A outra solução antimicrobiana testada foi o anti-séptico a base de Cepacol
(0,5mg/mL) devido sua utilização em hospitais da cidade de Belém-PA.
4.2.3 Método de Difusão em Meio Sólido
Para avaliação da ação bactericida e comparação entre as soluções de
gluconato de clorexidina e cloreto de cetilpiridínio e, para determinação da
concentração inibitória mínima de gluconato de clorexidina, as amostras de
microrganismos foram suspensas em tubos contendo caldo Casoy até
concentração equivalente ao tubo 0,5 da escala de Mac Farland, aferidas no
colorímetro (bioMérieux®) e, semeadas com auxílio de swab, em toda extensão da
placa de Petri (15/90mm), contendo meio de cultura Agar Muller-Hinton (Difco®).
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4.3 Leitura dos Resultados
Terminado o período de incubação, foi analisado e medido, com auxílio de
régua milimetrada, a formação do halo de inibição nas placas com atividade
antimicrobiana positiva.
O tamanho da zona de inibição (expresso em mm) reflete a ação
bactericida das soluções testadas sobre o microrganismo. A leitura foi realizada
da seguinte forma: (1) halo com diâmetro menor que 10 mm, não inibiu o
crescimento bacteriano e, (2) halo igual ou maior que 10mm, inibiu crescimento,
em analogia às regras ditadas pelo Comitê Nacional para Padrões Clínicos
Laboratoriais (National Committee for Clinical Laboratory Standards - NCCLS),
para testes com antibióticos.
Foi considerado como concentração inibitória (CIM) àquela de menor
concentração da solução de gluconato de clorexidina capaz de desenvolver um
halo de inibição do crescimento bacteriano maior ou igual a 10 mm (NCCLS).
31
TABELA 1. Perfil do Antibiograma da bactéria Pseudomona aeruginosa112947-54
Sítio de isolamento Urina
Antibiograma (CIM)
Ampicilina R ≥ 32
Ampicilina /Sulbactam R ≥ 32
Piperacillina R ≥ 128
Piperacillina / Tazobactam S 64
Cefazolina R ≥64
Cefuroxima R ≥64
Cefuroxima axetil R ≥64
Cefotetan R ≥64
Ceftazidima R ≥64
Ceftriaxona R ≥64
Cefepima R ≥64
Aztreonam R ≥32
Imipenem R ≥32
Meropenem R ≥32
Amicacina R ≥32
Gentamicina R ≥32
Tobramicina R ≥32
Ciprofloxacina R ≥32
Levofloxacina R ≥32
Nitrofurantoína R ≥32
Trimethoprim/Sulfa R ≥32
Produção de Metalo - ß –
Lactamase
Positiva
R = resistente ao antibiótico; S = sensível ao antibiótico.
32
TABELA 2. Perfil do Antibiograma da bactéria Klebsiela pneumoniae 41669-52.
Sítio de isolamento Sangue
Antibiograma (CIM)
Ampicilina R ≥ 32
Ampicilina /Sulbactam I 16
Piperacillina R ≥128
Piperacillina / Tazobactam S ≤4
Cefazolina R 32
Cefuroxima R 16
Cefuroxima axetil R 16
Cefotetan R ≤4
Ceftazidima R ≥64
Ceftriaxona R 4
Cefepima R ≤1
Aztreonam R ≥64
Imipenem S ≤1
Meropenem S ≤0,25
Amicacina R ≥64
Gentamicina R ≥16
Tobramicina R ≥16
Ciprofloxacina R ≥4
Levofloxacina I 4
Nitrofurantoína S 32
Trimethoprim/Sulfa R ≥320
Ertapenem S
Produção de ESBL Positiva
R = resistente ao antibiótico; S = sensível ao antibiótico; I= status intermediário; ESBL= beta-lactamase de espectro estendido.
33
5 RESULTADO
No presente estudo, todas as concentrações testes de gluconato de
clorexidina revelaram eficácia contra as cepas de bactérias utilizadas. A solução
de cloreto de cetilpiridínio revelou inibir crescimento apenas sobre uma espécie
bacteriana (Tabela 03 e Figura 1, 2, 3, 4 e 5).
Com relação à determinação da concentração inibitória mínima, a
concentração de 0,12% foi capaz de inibir todas as cepas de bactérias testadas
(Tabela 03 e Gráfico 1).
Tabela 03 . Efeito antimicrobiano de diferentes concentrações de clorexidina e de
cetilpiridínio sobre o crescimento bacteriano (halo de inibição em mm).
Klebsiella
pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
Pseudomonas
aeruginosa
ATCC 27853
Escherichia
coli
ATCC 25922
Escherichia
coli
ATCC 35218
Staphylococcus
aureus ATCC
29213
T1
(0,12%)
I
(18mm)
I
(16mm)
I
(17mm)
I
(22mm)
I
(21mm)
I
(24mm)
T2
(0,2%)
I
(18mm)
I
(17mm)
I
(17mm)
I
(22mm)
I
(22mm)
I
(24mm)
T3
(0,5%)
I
(20mm)
I
(20mm)
I
(21mm)
I
(24mm)
I
(23mm)
I
(26mm)
T4 (1%) I
(21mm)
I
(21mm)
I
(22mm)
I
(25mm)
I
(24mm)
I
(27mm)
T5 (2%) I
(23mm)
I
(23mm)
I
(23mm)
I
(26mm)
I
(25mm)
I
(28mm)
Cepacol NI
(0mm)
NI
(0mm)
NI
(0 mm)
NI
(8mm)
NI
(8mm)
I
(13mm)
I= Inibiu; NI= não inibiu crescimento.
34
FIGURA 1 – Placa com inoculo e clorexidina Fonte: Arquivo pessoal Arnaldo Zúniga
FOTOGRAFIA 2 –Klebsiella pneumoniae (ESBL +) (da rotina do laboratório) Fonte: Arquivo pessoal Arnaldo Zúniga
0,12%
CEPACOL 0,05%
0,5%
2%
0,2%
1%
18mm 20 mm 18mm
21mm 23mm
35
FOTOGRAFIA 3 – Pseudomonas aeruginosa (MBL +) ( da rotina do laboratório) Fonte: Arquivo pessoal Arnaldo Zúniga
FOTOGRAFIA 4 – Psudomonas aeruginosa ATCC 27853 Fonte: Arquivo pessoal Arnaldo Zúniga
16mm 20mm 17mm
23mm 21mm
17mm 21mm 17mm
22mm 23mm
36
FOTOGRAFIA 5 – E. coli ATCC 25922 Fonte: Arquivo pessoal Arnaldo Zúniga
FOTOGRAFIA 6 – E.coli ATCC 35218 Fonte: Arquivo pessoal Arnaldo Zúniga
22mm 24mm 22mm
8mm 26mm 25mm
21mm 23mm 22mm
8mm 25mm 24mm
37
FOTOGRAFIA 7 – S aureus ATCC 29213 Fonte: Arquivo pessoal Arnaldo Zúniga
FIGURA 1
0
5
10
15
20
25
30
K. p
neu m
o nia
e
P. a
e ru g
inos
a
P. a
e rug
ino s
a 2
7853
E.c
oli 2
5922
E. c
oli
3521
8
S. a
ure
u s
Clorexidina 0,12% Cloreto cetilpiridínio
Efeito antimicrobiano das soluções de gluconato de clorexidina a 0,12%
(concentração inibitória mínima) e de cloreto de cetilpiridínio sobre as cepas bacterianas testadas.
mm
24mm 26mm 24mm
13mm 28mm 27mm
38
FIGURA 2
0
5
10
15
20
25
30
K. p
neum
onia
e
P. a
erug
i nos
a
P. a
erug
inos
a 27
8 53
E. c
oli
2592
2
E. c
oli
352 1
8
S. a
ure
us
Clorexidina 0,2% Cloreto cetilpiridínio
Efeito antimicrobiano das soluções de gluconato de clorexidina a 0,2% e de
cloreto de cetilpiridínio sobre as cepas bacterianas testadas.
FIGURA 3
0
5
10
15
20
25
30
K. p
neum
onia
e
P. a
e rug
ino s
a
P. a
eru g
inos
a 2 7
853
E c
oli 2
5922
E. c
oli
3521
8
S. a
ure
us
Clorexidina 0,5% Cloreto cetilpiridínio
Efeito antimicrobiano das soluções de gluconato de clorexidina a 0,5% e de cloreto de cetilpiridínio sobre as cepas bacterianas testadas.
mm
mm
39
GRÁFICO 4
0
5
10
15
20
25
30
K. p
neu
mon
iae
P. a
eru g
inos
a
P. a
e rug
ino
sa 2
785
3
E. c
oli
2592
2
E. c
oli
352 1
8
S. a
ure
us
Clorex idina 1% Cloreto cetilpiridínio
Efeito antimicrobiano das soluções de gluconato de clorexidina a 1% e de
cloreto de cetilpiridínio sobre as cepas bacterianas testadas.
GRÁFICO 5
0
5
10
15
20
25
30
K. p
n eum
oni a
e
P. a
e ru g
ino s
a
P. a
erug
inos
a 27
853
E. c
oli
259 2
2
E. c
oli
3521
8
S. a
ure
us
Clorexidina 2% Cloreto cetilpiridínio
Efeito antimicrobiano das soluções de gluconato de clorexidina a 2% e de cloreto de cetilpiridínio sobre as cepas bacterianas testadas.
mm
mm
40
6 DISCUSSÃO
As pneumonias adquiridas nos hospitais causam morbidade e mortalidade
significativa, com mais de 300.000 infecções respiratórias nosocomiais por ano,
causando em torno de 20.000 óbitos, isto representa custo anual de diagnóstico e
tratamento de mais de 2 bilhões de dólares (WENZEL, 1989, 1991; BOYCE et
al,1991).
Devido a este quadro alarmante, atualmente, bastante atenção tem sido
dada ao potencial da ação de microrganismos bucais na patogênese das
infecções respiratórias em pacientes hospitalizados, buscando-se alternativas de
transformação desta realidade.
Esses indivíduos apresentam higiene bucal deficiente, o que pode
influenciar na colonização da orofaringe por microrganismos respiratórios, e
também a microbiota normal da boca parece alterar a superfície da mucosa bucal,
deixando-a mais favorável à aderência desses patógenos.
Tais observações são sustentadas por achados de estudos de
Scannapieco et al (1992), Limeback (1998), Cardenosa (1999), Scannapieco
(2001) e Cruz & Ziviane (2006) os quais isolaram importantes patógenos
envolvidos em infecções respiratórias como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae e Staphylococcus aureus de biofilme dental de pacientes
hospitalizados.
Desta maneira, é fato concreto que os novos conceitos de biofilme
microbiano levam à constatação que a saúde bucal do paciente está
intrinsecamente envolvida na saúde geral desse indivíduo. De modo que a
diminuição dos índices de infecções respiratórias foi constatada após a adoção de
41
protocolos de limpeza bucal de pacientes em estudos realizados por Deriso et al.
(1996), F0URRIER et al. (2000), HUSTON (2002) e Cruz e Ziviani (2006).
Portanto, o estabelecimento de um protocolo de cuidados bucais de
pacientes hospitalizados torna-se necessário para que sejam estabelecidas
soluções para os quadros existentes.
A aplicação tópica de antibióticos na orofaringe foi sugerida como meio
para reduzir a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica. Abele-
Horn, Dauber, Bauernfeind (1997) e Pugin et al. (1991) verificaram que o grupo de
pacientes que recebeu a aplicação tópica de antibióticos teve o índice de infecção
respiratória reduzido, em comparação aos pacientes que não receberam esse
cuidado.
No entanto, restou comprovado, que o uso de antibióticos dessa forma não
é muito indicado, pois pode selecionar cepas resistentes aos mesmos (GASTINE;
WOLFF; DELATUR, 1992).
Neste contexto, a investigação de produtos químicos que não levem ao
surgimento de espécies resistentes e que auxiliem com eficiência a limpeza bucal
parece válida.
Deriso et al. (1996), Fourrier et al (2000), Hauston (2002) observaram que
pacientes submetidos ao protocolo pré-determinado de higiene bucal, onde era
feita a aplicação tópica de clorexidina, tiveram menor índice de infecção
respiratória em comparação com os pacientes que receberam placebo.
Em concordância se observa os resultados de Cruz e Ziviani (2006) que
utilizaram a aplicação tópica de clorexidina a 0,12% e escovação dentária uma
vez ao dia e observaram menor índice de infecções respiratórias nos pacientes
que receberam tais cuidados em comparação com o grupo controle, que foram
42
submetidos ao protocolo de limpeza estipulado pelo hospital usando antisséptico
a base de acetilpiridínio.
A clorexidina tem sido apontada como o agente que mais se aproxima do
ideal no controle do biofilme bucal por possuir amplo espectro de ação, ao agir
sobre bactérias Gram positivas e Gram negativas, aeróbicas e anaeróbicas,
fungos e leveduras (EMILSON, 1977).
Além desta capacidade, esta substancia tem uso muito seguro quando
usado na mucosa oral (RETON –HAPPER et al. 1996); (HILDEBRANDT, 1996), e
ainda reduzir a habilidade de aderência e colonização das superfícies dentais por
microrganismos (AXELS, 1993).
Esta pesquisa foi fundamentada na eficácia do gluconato de clorexidina
como preventivo de infecções nosocomiais, verificando-se in vitro a eficácia
antimicrobiana especificamente sobre alguns dos principais microrganismos
causadores das infecções nos pacientes internados nos hospitais, principalmente,
nas unidades de terapia intensiva, que é de dez a vinte vezes maiores a sua
incidência.
Todos os isolados avaliados frente à clorexidina mostraram-se suscetível a
solução. Até mesmo as amostras de Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas
aeruginosa que foram isoladas e cedidas pelo laboratório que eram resistentes a
vários antibióticos, foram sucessíveis a clorexidina.
O cetilpiridínio – uma das substâncias testadas não foi suficiente,
surpreendendo o resultado da pesquisa, uma vez que a cetilpiridina é a mais
utilizada como protocolo de higiene nos hospitais da região.
43
Após a realização da pesquisa e da conseqüente análise dos resultados,
foi possível afirmar que a solução de clorexidina revelou eficácia contra bactérias
que participam da etiopatogenia das infecções respiratórias.
O mesmo não se pode afirmar em relação à solução de cetilpiridínio, que
durante a pesquisa revelou inibir o crescimento apenas de uma espécie
bacteriana, Staphylococcus aureus.
Frente aos experimentos realizados, pode-se indicar que a clorexidina é um
agente que muito se aproxima do ideal no controle do biofilme bucal por possuir
amplo espectro de ação, devendo ser incentivado o seu uso na higiene bucal
como forma de coibir o surgimento de infecções respiratórias em pacientes
internados em estabelecimentos hospitalares.
Estes achados in vitro encontrados nesta pesquisa estão de acordo com os
resultados das pesquisas clínicas as quais revelaram que a higienização dos
pacientes que utilizam a clorexidina como meio preventivo, houve uma diminuição
das infecções respiratórias.
A concentração inibitória mínima foi a solução de gluconato de clorexidina
a 0,12%. Este foi um interessante achado, pois esta concentração, além de inibir
o crescimento bacteriano, é a mais disponível no mercado e utilizada na clínica
odontológica.
44
7 CONCLUSÃO
A análise e a discussão dos resultados obtidos no presente trabalho
permitem concluir:
1. A solução de gluconato de clorexidina foi eficaz contra o
crescimento de bactérias relacionadas com as infecções
respiratórias;
2. A menor concentração testada da solução de gluconato de
clorexidina foi capaz de inibir com eficácia o crescimento bacteriano,
3. A solução de cloreto de cetilpiridínio não demonstrou atividade
antimicrobiana adequada sobre as cepas bacterianas testadas.
45
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