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29/10/2013
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REABILITAÇÃO PULMONAR EM ADULTOS
Profa. Juliana Loprete Cury
CONCEITO
“Programa multiprofissional de cuidados
ao paciente com doença respiratória
crônica desenvolvido de forma individual
com propósito de aperfeiçoar o
desempenho físico e social do indivíduo e
sua autonomia”.
Nicholas Hill (ATS, 2006)
ATS 2013
Avaliação para determinação de
programas especializado para cada
paciente
Treinamento físico
Abordagem psicológica
Mudança comportamental – componente
vital no programa de reabilitação
Programa interdiscip0linar
OBJETIVOS Alívio dos sintomas;
Restabelecer as
capacidades funcionais
dentro dos limites
fisiopatológicos;
Reduzir desvantagem
física imposta pela
doença;
Melhorar a qualidade de
vida.
Reduzir exacerbações;
Maximizar performance
física;
Promover autonomia;
Melhorar participação nas
atividades de vida diária;
Melhorar QV;
Mudança comportamental
– benefício para saúde -
longo prazo.
Nicholas Hill et al ATS,/ERS 2006; Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
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Pneumologista
Nutricionista
Farmacêutico Outros
Enfermeiro
Psicólogo
Fisioterapeuta
Reabilitação
Pulmonar
COMPONENTES DE UM PROGRAMA DE RP
Treinamento físico;
Educação em saúde;
Intervenções medicamentosas ou
cirúrgicas;
Abordagem psicológica e
comportamental;
Outros.
Nicholas Hill et al ATS,/ERS 2006; Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
INDICAÇÕES PARA RP
DPOC
ASMA
ALTERAÇÕES DA CAIXA TORÁCICA
FIBROSE CÍSTICA
FIBROSE PULMONAR
Ca PULMÃO
DOENÇAS NEUROMUSCULARES
Pré e Pós-Operatório (cir. abdominal e torácica)
ATS, 1999Nicholas Hill et al ATS,/ERS 2006; Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
ATS/ERS de 2006 para 2013
Melhor conhecimento da natureza
complexa da DPOC – características
fisiopatológicas multi sistêmica e
comorbidades.
A implementação do programas de RP
deve iniciar durante a exacerbação
(hospitalização) ou imediatamente apósa a
alta.
Cuidado integrado – a RP é um dos pilares
deste processo para pacientes com
doenças pulmonares crônicas.
Reconhecimento de que a mudança de
comportamento do paciente é vital para o
sucesso de qualquer programa de
reabilitação e de que estes programas têm
desenvolvido estratégias para alcançar
essa mudança.
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Perfil de Pacientes Atendidos nos Centros de Reabilitação Pulmonar
100%
68%
52%
21%10%
42%
% de Centros
DPOC FPI NMAsma FC Outros
DPOC- Perfil de Gravidade dos Pacientes Atendidos nos Centros de
Reabilitação Pulmonar
21%
79%
VEF1<40%
VEF1>40%
42%
58%
PaO2 > 55mmHg
PaO2 < 55mmHg
FATORES LIMITANTES DO EXERCÍCIO
Dispnéia;
Limitação ventilatória; Troca gasosa;
Biomecânica respiratória;
Força muscular respiratória;
Função cardíaca;
Disfunção muscular periférica;
Estado nutricional e composição corporal;
Ansiedade e depressão.
ATS, 1999 e Dal Corso, 2000Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Limitação ventilatória
Aumento da demanda ventilatória durante
o esforço
– aumento do trabalho respiratório
– aumento da ventilação do espaço morto com
piora da troca gasosa
Amento da demanda ventilatória
secundária ao descondicionamento e
disfunção dos músculos periféricosSprint, et al ATS/ERS, 2013.
Reserva ventilatória menor por aumento
da resistência ao fluxo aéreo expiratório e
hiperinsulflação dinâmica (DPOC)
Aumento do trabalho respiratório,
desvantagem mecânica e sobrecarga para
os músculos respiratórios
DISPNÉIASprint, et al ATS/ERS, 2013.
Troca gasosa
Hipóxia como indutor de aumento da
atividade dos quimioceptores periféricos
Acidemia – ac. Lático como indutor de
fadiga em condições de alta intensidade
de exercício – aumento da demanda
ventilatória
Hipercapnia – aumento da demanda
ventilatóriaSprint, et al ATS/ERS, 2013.
Suplementação de oxigênio durante exercícios de alta intensidade
podem minimizar estes efeitosincluindo diminuição da
pressão arterial pulmonar, menor estímulo em corpos carotídeos, menor produção de ácido lático,
criando um efeito dose-dependente que minimiza a hiperinsulflação
dinâmica.
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Limitação cardíaca
Aumento da pós carga do VD
Hipertrofia VD; Insuficiência VD
Aumento da resistência vascular pulmonar
– Vasoconstrição hipóxica
– Remodelação/injúria vascular
– Viscosidade sangue
Taquiarritmias; Aumento da pressão AD
Muitos dos benefícios do exercício físico são derivados da melhora da
função cardiovascular.
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Disfunção - músculos esqueléticos - MMII
Inatividade e descondicionamento
Inflamação sistêmica
Estresse Oxidativo
Tabagismo
Distúrbios de trocas gasosas
Estado nutricional
Reduçaõ de hormônios anabólicos
Idade
Uso de corticosteróidesSprint, et al ATS/ERS, 2013.
Fadiga como sintoma principal de
limitação em exercícios em cicloergômetro
Acidose lática em exercícios de alta
intensidade – aumento da demanda
ventilatória
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Disfunção - Músculos respiratórios
Adaptação da musculatura inspiratória ao
esforço
Desvantagem mecânica – hiperinsulflação
dinâmica e estática
Fraqueza demonstrada pela redução de Pimax
Hipercapnia, dispnéia, dessaturação de oxigênio
noturna e redução capacidade de esforço
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Treinamento físico
Principais modelos de intervenção
fisioterapêutica.
Lacasse, 1996 apud ATS, 1999
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Intervenções
Exercícios aeróbicos – cicloergômetros e esteira
rolante;
Exercícios intervalados;
Treino de força de MMII, MMSS;
Treino de força de Músculos Respiratórios;
Reeducação Respiratória – RCTP.
Exercício realizados regularmente! (ATS, 2006)
Benefícios Melhora na qualidade de vida;
Alívio da dispnéia e da fadiga;
Melhora do controle do paciente sobre a doença;
Melhora da capacidade funcional ao exercício.
Redução do hospitalização;
Motivação; redução de distúrbios de humor;
Redução de internações por exacerbação aguda;
Melhora do desempenho cardiovascular.
Lacasse, 2002Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Treinamento com exercícios
Melhora da força e endurance muscular - performance física
Independente de mudanças na
função pulmonar
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Melhora da capacidade oxidativa
redução da demanda ventilatória para uma capacidade submáxima de trabalho
Reduz a hiperinsulflação dinâmica e a dispnéia de esforço
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
PRINCÍPIOS DO TREINAMENTO
Carga total dependente das características
específicas do indivíduo
Exceder a carga das atividades de vida
diária do indivíduo para melhorar a
capacidade aeróbia e a força muscular
Progressão idividual
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Frequência
– 2x/semana com supervisão, se seguido de
orientação de exercícios para casa;
– 3x/semana com supervisão é mais utilizado e
com melhor evidência de efetividade.
– Duração de 6 a 12 semanas em média.
ATS, 1999 e ATS, 2006
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Intensidade
– 60 a 75% VO2max ou FCmax.
– 3 a 4 vezes por semana
– 20 a 30 minutos
– Dispnéia moderada (Borg 3 e 4) que consiga manutenção da atividade.
ATS, 2006Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Especificidade– Ganho de capacidades especificamente
treinadas
– Treino de endurance
– Treino de força muscular MMSS e MMII e respiratória.
ATS, 2006
Reversibilidade
– os efeitos são mantidos somente enquanto
os exercícios tiverem continuidade.
– Estudos acompanhando pacientes 18 meses
após programa de RP demonstram que o
acompanhamento semanal ou mensal têm
efeito positivo na manutenção dos benefícios
da RP.
ATS, 1999
INDIVIDUALIDADE
Otimizar a terapia medicamentosa com
broncodilatadores, oxigenoterapia e
tratamento das comorbidades.
Identificação dos fatores limitantes do
exercício
Individualidade na prescrição dos exercícios –
segurança e melhor potencialSprint, et al ATS/ERS, 2013.
MODELOS DE INTERVENÇÃO
Treinamento de endurance
– Modelo clássico de prescrição de exercício
dentro dos programas de RP
– Objetivo de melhorar a capacidade
cardiorrespiratória, diminuir a dispéia e a
fadiga dos MMII.
– Uso em esteira rolante ou cicloergômetro
– Treino de alta intensidade ou baixa
intensidade ou intervbaladoSprint, et al ATS/ERS, 2013.
Treinamento de
MMII ACSM – FITT
– 3 a 5x/semana
– >60% VO2max; 75-80%
FCmax
– 20 a 60 min/sessão
– Escala de Borg 4 a 6; Fadiga
de 12 a 14
– Bicicleta: melhora a força do
quadríceps mais que
caminhada e menor
dessaturação de oxigênio
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Principais resultados do treino aeróbio:
– Aumento da performance máxima do
exercício
– -Adaptações da musculatura periférica
Aumento das enzimas oxidativas mitocondriais
aumento da capilarização e nível de mioglobina
Aumento do limiar anaeróbio e VO2max
Diminuição tempo recuperação creatina-fosfato.
- Aumento da função cardíacaDOURADO, 2004Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Apresenta comprovação científica bem
estabelecida que aumenta a capacidade física, a
qualidade de vida e diminui a dispnéia.
Grau de evidência A.
Para este fim tem-se usado treino na bicicleta
estacionária, esteira e mesmo caminhada, treino
de força muscular específico.
Modalidade de caminhada – melhor desempenho
em tewtes de endurance (SWT) e DP6min e na
capacidade de permanecer andando e em pé. Nas
AFVD
(GODSTEIN, 1994; BERRY, 1996; STRIJBOS, 1996; ACCP/AACVPR, 1997
E ATS, 2006) Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Treinamento intervalado
– Indicado para pacientes com dificuldade em
atingir carga ou duração adequada do
treinamento de endurance (dispnéia, fadiga)
– Intercala treino de endurance na intensidade
prescrita com repouso ou treino de baixa
intensidade
– Menor escore para sintomas durante o treino
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
– Sem diferenças nos benefícios quando
comparado com treinamento contínuo de
endurance
– Sugere-se que o treino intervalado possa ser
melhor para pacientes com comorbidades
cardíacas – melhores resultados em pacientes
com insuficiência cardíaca
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Treinamento de
força para MMII
Melhora da qualidade
muscular (massa
muscular e força)
Redução de quedas em
idosos
Densidade óssea x
força muscular
Menor dispnéia durante
o treino
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Treinamento de
MMSS
Envolvem exercícios
com carga para
MMSS, melhorando a
endurance e Força.
É importante nas
AVDs que envolvem
atividades dessa
musculatura.
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
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Evidências sugerem que melhora a capacidade
de exercício dos MMSS, diminuindo a demanda
ventilatória nas AVDs.
Não é claro na literatura o benefício específico
do treino de MMII.
Utiliza-se cicloergômetro de MMSS ou treino de
músculo específico com resistência.
Músculos comumente estudados: bíceps, tríceps,
deltóide, grande dorsal e peitoral maior.
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Menor dispnéia durante os exercícios de
endurance
ACSM - prescrição não especificada
– 1 a 3 séries; 8 a 12 repetições; 2 a 3 x/sem
– Carga de 60ª 70% de 1RM
– Incrementos de carga
Peso x série x repetição x repouso
– Evidências para treino conjgado com
endurance
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Treino de força específico:
– Simpson, 1992: 34 pacientes
3x/10 repetições com 50% 1RM, evoluindo para
85% 1RM ao final do treinamento.
8 semanas – 3x/semana.
Melhora da resistência muscular e qualidade de
vida.
– Troosters, 2000: 100 pacientes que
realizaram 6 semanas de exercícios de força –
melhora na qualidade de vida, DP6min e na
força muscular periférica.
Treino de força:
– 2 a 3x/semana
– 1 a 3 séries de 08 a 12 repetições para cada grupo
muscular escolhido
– Intervalo de 2 a 3 minutos entre as séries
– 50 a 85% 1Rm de carga com ajustes a cada 03 a 4
semanas.
Treino de força deve ser associado ao treino aeróbio
para conseguir melhora efetiva de todas as
capacidades musculares e melhorar o desempenho
o paciente.Dourado, 2004Bernard et al, 1999
Indicação para uso durante as
exacerbações
Indicação quando o treino aeróbio ou
intervalado desencadeiam intolerância
extrema ao exercício
Associação do treino de força, com o
treino aeróbio contínuo e/ou intervalado é
melhor que uma modalidade isoladaSprint, et al ATS/ERS, 2013.
Tipos de Treinamento de MMII em Centros de Reabilitação Pulmonar na
América Latina
80%68%
42%
26%
Quant. de Centros (%)
Esteira Bicicleta Caminhada Outros
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80 % TI Outros FCLA
80 % FC Max 70 % VO2
Intensidade de Treinamento de MMII nos Centros da A.L.
53%
37%
21%16%
5%
% dos centros
Tipos de Treinamento de MMSS Realizados nos Centros
84%
31%
16%
5%
Peso Bastões Cicloerg Não Real
Treinamento dos músculos Respiratórios
Desvantagem
mecânica do
diafragma por
hiperinsulflação
Menor capacidade de
gerar pressão
Menor desempenho
ventilatório e maior
dispnéiaSprint, et al ATS/ERS, 2013.
Evidências científicas não apóiam o uso rotineiro
do TMR na Reabilitação Pulmonar em DPOC;
Deve ser considerado em pacientes selecionados
com diminuição da força muscular respiratória e
dispnéia.
Interesse de ganho da Pimax, pois as outras
modalidades não obtiveram resultados
satisfatórios
ACCP/AACVPR, 1997 E dourado, 2004
Indicação para pacientes com fraqueza
muscular inspiratória
Prescrição de carga: igual ou > 30% Pimax
Evidências de redução de dispnéia NAS AVDs
apenas com TMI; melhora do PIF e DP6min.
TMI associado com outras modalidades
Busca por protocolos e evidências
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Treinamento de Músculos RespiratóriosCentros de Reabilitação da A.L.
Situação Especial 36 %
Sempre28 %
Nunca36 %
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Readequação do Complexo Tóraco-Pulmonar (RCTP)
Série de exercícios progressivos, que tem como
principal objetivo aumentar a mobilidade da
caixa torácica, através de intervenções diretas
no complexo tóraco-pulmonar.
Atuam na elastância da caixa torácica e na força
muscular.
BRUNETTO, 1997; PAULIN, 2003; BRUNETTO, 2009.
RCTP
RCTP(Brunetto,1997)
Reeducação diafragmática
mobilidade da caixa
torácica
Fortalecer musculatura
expiratória
Renovação
do ar
Relaxamento dos músculos
acessórios
Padrão respiratório mais harmônico
Melhora do padrão respiratório
Aumento da capacidade exercício
PAULIN, E. J Pneumol 2003:
– Objetivos: Verificar o efeito de um programa de exercício
(RCTP) na dispnéia, capacidade de exercício e qualidade
de vida em pacientes com DPOC.
– Métodos:30 pacientes divididos em grupo controle e
tratado. Avaliados no inicio e após 20 sessões:
espirometria, DP6, QQV, FMR, dispnéia, níveis de
ansiedade e depressão, e cirtometria torácica.
Os resultados mostraram que os pacientes
submetidos a RCTP apresentaram uma
melhora na mobilidade torácica, na dispnéia,
na qualidade de vida e nos níveis de
depressão, nos valores da CVF (sem alterar o
VEF1) e na capacidade submáxima de
exercício.
Não foram observadas mudanças nos valores
das pressões respiratórias máximas.
Brunetto, A.F., Paulin, E., Cury, J.L., Ohara, D.A.
Rev. Bras. Fisioter., 2000:
– Objetivos: Verificar a melhora da força muscular
respiratória em portadores de DPOC após 50 sessões
de RCTP.
– Métodos: Espirometria e mensuração da PImáx e
PEmáx, sendo a primeira sem tratamento e outras 5 a
cada 10 sessões.
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A RCTP possibilitou uma melhora da força
muscular tanto inspiratória quanto
expiratória.
A força muscular expiratória apresentou
melhora a partir da 10ª sessão.
A força muscular inspiratória apresentou
melhora a partir da 30ª sessão.
Flexibilidade
É um componente que faz parte dos programas de
RP
Não existem ensaios clínicos específicos para este
tema em RP.
Resultados de exercícios para melhora da
mobilidade torácia e postura que mostraram
melhora da CV.
Associação entre postura e distúrbios respiratórios.
Sugestão de inclusão de treino de flexibilidade geral
em penumopatas.Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Estimulação elétrica
Alternativa para fortalecimento muscular
Mínima sobrecarga cardiorrespiratória
Não dependente da motivação
Indicado para limitação ventilatória e/ou
cardíaca muito severa; exacerbação aguda com
hospitalização; uso domiciliar em dependentes
de VPM; associação com outras modalidades
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Estudos apontam melhora da força muscular e
capacidade de exercício; menor dispnéia nas
AFVD
Frequência > 10 Hz – fibras lentas (melhora
resistência à fadiga)
Frequência de > 30 Hz – fibras rápidas (melhora
da potência)
Intolerância à amplitudes > 100mA
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Outras técnicas
Técnicas de controle respiratório como
frenolabial e respiração diafragmática, técnicas
de yoga e feddback visual são itens incluído nos
programas de RP.
Controle respiratório
– Diminui FR e aumenta o tempo expiratório
– Reduz a dispnéia durante o esforço
Faltam evidências científicas para melhor
esclarecimento dos benefícios.
ATS, 2006Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Auxiliares de marcha
– Metas para atividade
física na vida diária
– Evidências de melhora
da capacidade de
exercício e dispnéia
– Indivíduos com doença
grave (caminham
menos de 300mna
DP6min ou que param
durante o testeSprint, et al ATS/ERS, 2013.
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Técnicas de Fisioterapia Desobstrutivas
como CPT e Flutter são associadas à RP
em pacientes que apresentem
necessidade de expectoração (como FC e
Bronquiectasias) ou ainda nas
exacerbações da DPOC.
Não são citados no documento de 2013
para DPOC.Sprint, et al ATS/ERS, 2013.ATS, 2006
Otimização dos programas de RP
Oxigenoterapia durante atividade física:
– Fluxos baixos (2 a 3 L/min) para
manutenção da SaO2 > 88%.
– Segurança em pacientes que dessaturam
durante o esforço ou em repouso
– Não há evidências claras da
suplementaçaõ em pacientes que não
dessaturam
ATS, 2006Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Uso de Oxigênio em Pacientes sob Reabilitação Pulmonar na América
Latina
Sim
44%
Não 56%
Domiciliar Durante Exercício
Não 80 %
Sim 20 %
Ventilação não-invasiva durante a atividade física:
– Redução da hiperinsulflação dinâmica; pressão
superior a 10 cmH2O
– Redução da sobrecarga dos músculos
respiratórios e do trabalho respiratório
– Redução da dispnéia, melhora da troca gasosa,
do volume minuto e do tempo de exercício
– consegue treino com maior carga (85%). Porém
não é claro se os benefícios são transferidos para
atividades funcionais.
– Auxiliar na aplicação das outras modalidades
– Pacientes mais graves; uso durante o exercício ou
durante o sono
– Uso durante a hospitalização Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Terapia de reposição hormonal
– Testosterona
– Hormônio do crescimento
Outros
– Anabolizantes
– Creatina
– L-carnitina
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Avaliação Fisioterapêutica Testes de capacidade máxima de exercício:
esteira/bicicleta
Teste incremental submáximo na esteira e bicicleta.
Testes de capacidade funcional: walking tests
Espirometria
Força dos mm respiratórios
Mobilidade torácica (Cirtometria)
Composição corporal (Bioimpedância elétrica, Pregas cutâneas, IMC)
Dispnéia (Escala de Borg, EAV, MRC)
Questionários de qualidade de vida (SGRQ e CRQ)Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
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Considerações
Consenso discute resultados positivos e cuidados
para doenças pulmonares diferentes da DPOC
Destaca a importância da mudança de
comportamento do paciente frente à doença
– Terapia cognitiva, comportamental e social
– Enfrentamento da doença e o auto-conhecimento
– Habilidades operacionais; motivaçaõ
Discute uma abordagem dentro do conceito
psicossocial de saúdeSprint, et al ATS/ERS, 2013.
Destaca a importância de uma rede de
cuidados para doenças pulmonares
– Mecanismos de solução de problemas
– Rede de assistência nas exacerbações e no
acompanhamento do processo de RP
– Plano de cuidados que incentiva a autonomia
do paciente em lidar com a doença
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
Inclui
– Diagnóstico e prescrição medicamentosa
– Cuidado com a composição corporal
– Prática de atividade física regular
– Acesso a acompanhamento psicológico e
social
– Tratamento das exacerbações (inclui exercício
físico na falência respiratória)
– Atividade física na doença em estado inicial
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
PROGRAMA VOLTADO PARA O BENEFÍCIO DO
PACIENTE EM SUAS DECISÕES
OBRIGADA!